Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2020. Mayo. nº 94
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Cómo pasar de la teoría a la práctica en políticas sanitarias



María Jesús Pueyo Sánchez
Coordinadora de evaluación de la Gerencia de Servicios asistenciales
Área de atención sanitaria del Catsalut
E-mail: mjpueyo@gencat.cat
Twitter: @MariaPueyo2

 

Tesis doctoral titulada “Evaluación de tres propuestas de planificación sanitaria” defendida el 18 de julio de 2018 en el Departamento de Ciencias Experimentales y Biomedicina de la Universidad Pompeu Fabra, dirigida por el Profesor Vicente Ortún (Universidad Pompeu Fabra). Obtuvo la calificación de Excelente Cum Laude. Tribunal: Carmen Cabezas (Dirección General de Salud Pública, Departamento de Salud), Ramón Escuriet (Universidad Pompeu Fabra), y Ricard Tresserras (Universidad Pompeu Fabra).

 

Resumen

Esta tesis recoge la experiencia de 10 años en planificación sanitaria e intenta responder a la pregunta: ¿cuáles son los elementos clave que favorecen la implementación de las propuestas de planificación?

El análisis de las propuestas siguió el guión establecido por Buse en situación, contenido, actores y contexto. La revisión de los elementos clave para la implementación de cambios de práctica asistencial se realizó siguiendo el marco teórico del Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), que identifica factores relacionados con la intervención, la organización, los individuos, el proceso de implementación y el entorno. La identificación de los elementos clave fue consensuada entre los diferentes actores de cada una de las propuestas analizadas mediante entrevistas. La discusión se organizó siguiendo el esquema de Kingdon.

La primera propuesta analizada fue la recomendación, publicada en 2010 por el Plan director de enfermedades reumáticas y aparato locomotor, sobre el tratamiento farmacológico preventivo de las fracturas osteoporóticas en pacientes con alto riesgo. Se recomendaba el inicio del tratamiento antiosteoporótico en los pacientes con una primera fractura de cadera (FC) y buena esperanza de vida (alrededor del 60% de los pacientes ingresados).

Se realizó un análisis de la evolución epidemiológica de las FC entre el 2003 (previo a la publicación) y el 2014 (4 años post-recomendación) mediante modelos de regresión de Poisson o binomial y cálculo de la Incidence Rate Ratio ajustado. Los resultados se publicaron en Pueyo-Sánchez et al. (2017). Las FC habían aumentado un 17% en el período debido al envejecimiento de la población. Sin embargo, la tasa de incidencia estandarizada presentó una tendencia decreciente (-1% anual), más marcada en mujeres y en el grupo de población menor de 85 años. En el 2013, solo el 11% de los pacientes ingresados por FC recibieron tratamiento antiosteoporótico, por lo que se pudo asegurar que la recomendación no había sido implementada.

De acuerdo con CFIR los principales elementos que explicaban el fracaso fueron: la falta de una estrategia de difusión y formación sobre la evidencia de la recomendación, elemento imprescindible en un cambio de práctica clínica; un contexto cultural de reticencia hacia este tipo de medicación entre los profesionales; y la falta de alineación entre los principales actores (plan director y gerencia de farmacia de Catsalut) agravada por la crisis económica que provocó la supresión de muchos tratamientos farmacológicos.

La segunda propuesta fue la extensión entre los hospitales del abordaje integral durante el ingreso por FC. Se recomendaba que desde el inicio del ingreso, el paciente fuera atendido por un geriatra o internista ya que había evidencia de la disminución de complicaciones, mortalidad hospitalaria y estancias medias.

Tres años después de la publicación de la propuesta, se realizó una encuesta entre los hospitales que atendían FC y se compararon los resultados (estancia media y mortalidad) entre los dos modelos de atención (modelo integral versus modelo habitual) ajustado por edad, sexo, índice de Charlson y tipo de fractura mediante regresión logística multivariada y análisis de la supervivencia. Los resultados se publicaron en Pueyo-Sánchez et al. (2018a). El modelo de atención integral se había implementado en 12 centros (de los 32 que contestaron), que en conjunto atendían al 24% de los pacientes con FC. Los pacientes atendidos en los hospitales con modelo de atención integral tuvieron estancias más cortas y una disminución de la mortalidad a largo plazo (a 24 meses: OR 0,84 (IC 0,76-0,92); p<0,001).

La lentitud en la adopción de la propuesta se debió a la ausencia de una estrategia de difusión de buenas prácticas y a que la adopción en cada hospital quedó condicionada a la negociación entre la dirección y los geriatras. La contratación, en función de las altas con un componente de marginalidad, no permitió que la disminución de estancias actuara como un incentivo.

La tercera propuesta analizada revisó el efecto de dos estrategias que se pusieron en marcha en el período 2010-2014 para mantener el porcentaje de cesáreas inferior al 21% del total de partos Las estrategias fueron la inclusión del objetivo en el esquema de pago por resultados (P4P, por sus siglas en inglés), y el desarrollo de la Estrategia de atención natural al parto (EANP) a partir de 2007, que supuso adaptar algunas estructuras físicas en los hospitales para atender partos no medicalizados, además de la formación-difusión de la atención natural al parto.

Se realizó un análisis de la evolución epidemiológica de las intervenciones obstétricas en los partos únicos a término en el período 2010-2014 mediante modelos de regresión de Poisson o binomial y cálculo de la Incidence Rate Ratio ajustado por tipo de hospital, volumen de partos atendidos y la adopción o no de la EANP. Los resultados se publicaron en Pueyo-Sánchez et al. (2018b). Sobre 236.136 partos únicos a término hubo un 35,0% de intervenciones obstétricas y un 20,6% de cesáreas. La tasa de cesáreas se mantuvo estable sin diferencias en función de la adopción de PFP. La adopción de la EANP supuso una disminución significativa de las cesáreas de un 9% durante los tres años posteriores a la implementación, desapareciendo el efecto después.

Los elementos asociados a la baja implementación fueron la falta de complicidad de los profesionales y un entorno cultural que acepta las cesáreas sin dificultad. En el caso de PFP, el incentivo se repartía entre la consecución de 10-12 objetivos por lo que el valor monetario era bajo. En contraposición el pago por tarifa asociada a complejidad no favorecía la realización de partos vaginales de menor complejidad. La adopción de la EANP, con cambios estructurales y formación de profesionales, fue efectiva durante los primeros años.

Los productos de planificación revisados propusieron mejoras de la calidad asistencial. A pesar de que las tres propuestas estaban avaladas por la evidencia, eran factibles, aceptables y no suponían un coste elevado, el resultado de la implementación fue pobre o, en el mejor de los casos, lento. Los principales factores en los tres casos fueron la ausencia de una estrategia efectiva de implementación y la falta de alineación entre los actores: entre planificación, compra y proveedores o profesionales.

La separación de funciones de compra y provisión en Cataluña ha implicado hasta la fecha que los responsables últimos de la calidad asistencial hayan sido los proveedores. Sin embargo, en un sistema sanitario sin capacidad de elección del proveedor, es la Administración sanitaria la que debe velar por una atención de calidad, equitativa y eficiente. La calidad asistencial que reciben los ciudadanos hubiera mejorado si las tres propuestas de planificación se hubieran implementado de forma eficaz.

Debe revisarse el proceso de planificación sanitaria que se realiza desde la Administración ya que: a) las propuestas deberían explicitar estrategias de implementación potentes, para superar las barreras del entorno, con un diseño de incentivos adecuados y acciones de formación, difusión, benchmarking, promoción del profesionalismo y otras estrategias innovadoras; b) las estrategias deberían ser conocidas y compartidas por todos los niveles de decisión (servicios centrales, regionales y proveedores); y, c) la Administración debería velar por la alineación de planificación y compra de servicios incluyendo criterios explícitos de equidad territorial y asignación de recursos. También sería necesario que desde la Administración se habilitaran los canales necesarios para conocer y evaluar las innovaciones y buenas prácticas asistenciales que pudieran escalarse al territorio de forma dinámica y eficaz.


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Han colaborado en este número: José María Abellán Perpiñán, Carlos Campillo Artero, Joan Costa-Font, Beatriz González López-Valcárcel, Sandra García Armesto, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ildefonso Hernández, Helena Hernández Pizarro, Pere Ibern, Félix Lobo, Guillem López Casasnovas, Javier Mar, Miguel Ángel Negrín Ricard Meneu, Juan Oliva, Vicente Ortún, Salvador Peiró, María Jesús Pueyo Sánchez, Athina Raftopoulou, Beatriz Rodríguez Sánchez, Manuel Ruiz-Adame Reina Marta Trapero-Bertran, Rosa Urbanos.