Tesis doctoral titulada “Análisis de la relación entre el aprendizaje organizativo y la integración asistencial en sanidad”, defendida el 30 de septiembre de 2020 en el Departamento de Economía y Administración de Empresas de la Universidad a Distancia de Madrid, y dirigida por el Profesor Eduardo Bueno Campos (Universidad a Distancia de Madrid). Obtuvo la calificación de Sobresaliente Cum Laude. El Tribunal estuvo conformado del siguiente modo: Presidente Gregorio Martín de Castro (Universidad Complutense de Madrid), Secretario Pedro Aceituno-Aceituno (Universidad a Distancia de Madrid), y Vocal Mª Paz Salmador Sánchez (Universidad Autónoma de Madrid).

Resumen

Esta tesis surge del interés por indagar y profundizar en el proceso mediante el cual las organizaciones sanitarias aprenden, sobre cómo mejoran su rendimiento por efecto de ese aprendizaje, y acerca de cómo influye en todo ello su grado de integración organizativa y asistencial; siendo el objetivo último poder utilizar enseñanzas de la teoría del aprendizaje organizativo que sean útiles en las dinámicas de integración asistencial en el Sistema Nacional de Salud (SNS), en un contexto en el que este paradigma se está asentando en España a nivel académico, político-estratégico y práctico-asistencial.

La Integración Asistencial está presente en las agendas de transformación del sector salud nacionales e internacionales como respuesta a los retos existentes de los sistemas de salud. Estos retos incluyen la transición demográfica y epidemiológica (envejecimiento, cronicidad, multimorbilidad y pandemias), la existencia de múltiples innovaciones (muchas de ellas de elevado coste) y las tensiones sobre la calidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad que van emergiendo en este contexto. En España, se han diseñado e implementado múltiples y diversas iniciativas bajo el paraguas de la “integración asistencial”, estando en su mayoría no evaluadas. La ausencia de evaluación y la falta de claridad conceptual contribuyen a la llamada “caja negra” organizativa de la integración asistencial, esto es: un desconocimiento de las dinámicas y factores organizativos que contribuyen al éxito de las iniciativas pro-integración.

En este trabajo, se han adoptado las teorías y enfoques del aprendizaje organizativo para iluminar esa caja negra, y se realiza una aproximación de carácter exploratorio a la interconexión entre las áreas de conocimiento de la atención integrada y del aprendizaje organizativo. En esta interconexión pionera de ambos conceptos, se ha constatado que la aplicación de la teoría del aprendizaje organizativo dentro del campo de la integración asistencial en sanidad ha sido limitada, dispersa, incompleta y poco sistematizada.

Asimismo, de la revisión del estado del arte (Nuño-Solinís, 2017), se pudo evidenciar que:

• Existe una interconexión conceptual entre aprendizaje organizativo e integración asistencial en sanidad.
• Se dispone de herramientas para medir la integración asistencial y para medir el aprendizaje organizativo en sanidad.
• Las organizaciones sanitarias pueden mejorar sus resultados en términos de la Cuádruple Meta al mejorar sus capacidades para el aprendizaje organizativo.

A partir de la revisión de la literatura, se elaboró un Modelo de Análisis para estudiar la relación entre la capacidad de aprendizaje organizativo, la integración asistencial y el rendimiento organizativo. Este Modelo se aplicó para el estudio de ocho casos de organizaciones sanitarias españolas de excelencia (positive deviants) en términos de atención integrada (Nuño-Solinís y Urtaran-Laregoiti, 2018), tomando como métrica las hospitalizaciones evitables por condiciones crónicas. El estudio adoptó un enfoque cualitativo, exploratorio y sintético-comparativo.

Fruto del análisis, se establece una taxonomía de las organizaciones top-performers (de alto rendimiento), a saber:

• “Organización Sanitaria Integrada histórica” (Servicios Sanitarios Integrados del Baix Empordá), con una cultura propia de integración consolidada.
• “Organización integrada modelo” (Marina Salud), inspirada en la “ortodoxia” del accountable care (atención responsable).
• “Modelo empresarial no integrado” (Consorcio Sanitario Público del Aljarafe y Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol), que se corresponde con hospitales con personalidad jurídica y sin integración vertical.
• “Organizaciones Sanitarias Integradas de segunda generación” (Área de Gestión Sanitaria Serranía de Málaga, Departamento de Salud de Valencia-Clínico-Malvarrosa, Organización Sanitaria Integrada Bidasoa y Gerencia de Asistencia Sanitaria de Soria), que son organizaciones integradas verticalmente y que no disponen de personalidad jurídica.

Desde la óptica analítica de las dimensiones de la capacidad de aprendizaje organizativo, cabe identificar los patrones que se describen a continuación:

• Pese a que la literatura es concluyente sobre el papel de los líderes de cara a crear condiciones favorecedoras del aprendizaje y el establecimiento de procesos y prácticas de aprendizaje, en las organizaciones estudiadas no se ha podido determinar un patrón definido al respecto. Sin embargo, un patrón consistente en las organizaciones estudiadas hace referencia a la estabilidad gerencial y a la presencia de profesionales procedentes de Atención Primaria en los equipos directivos como factores coadyuvantes a crear un marco de avance en la integración asistencial y promotor del aprendizaje organizativo. En varias de las organizaciones, la alianza entre líderes clínicos de primaria y hospitalaria se mostraba como el principal impulsor del intercambio de conocimiento e impulso al aprendizaje organizativo.
• El gobierno clínico está formalizado en base a modelos participativos y con gran autonomía de gestión, de esta forma, aunque el personal está en gran medida ajeno a las decisiones clave de la organización, sí es un protagonista activo de la micro-gestión, estando ésta alineada con la meso y macro-gestión a través de los acuerdos y pactos de gestión clínica. Es importante, subrayar este punto, pues la gestión clínica se configura como uno de los principales ejes vertebradores entre las prácticas organizativas vinculadas al aprendizaje y las actuaciones organizativas ligadas a la integración. Además, allí donde existe integración vertical y se fijan objetivos compartidos entre niveles de atención, es un propulsor determinante de la consolidación de modelos integrados. Esas interrelaciones se refuerzan mediante el seguimiento regular del logro de los objetivos y el feedback periódico y sistematizado a los profesionales sobre los resultados obtenidos.
• Todas las organizaciones analizadas presentan una alta estructuración en la gestión de la formación de sus trabajadores, la cual está muy ligada, en la mayoría de los casos, a estrategias macro-corporativas de sus respectivas organizaciones matriz.
• Asimismo, las organizaciones estudiadas presentan rasgos innovadores, cierto grado de apertura a la innovación, y reconocimiento a las ideas innovadoras, aunque no puede establecerse con rigor que sean diferentes a lo habitual en el resto de las organizaciones del SNS. Lo que sí presentan modelos de gestión innovadores y diferenciales. Dentro de los mismos, se aprecia una particular apertura a la innovación en las tres organizaciones que no son de gestión pública convencional.
• El benchmarking es una práctica presente en casi todas las organizaciones, pero más desarrollada en las organizaciones cuyo modelo de financiación es más exigente por su mayor riesgo o por estar sometidas a infrafinanciación crónica (como el Consorcio Sanitario Público del Aljarafe, SSIBE y la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol), lo cual parece impulsarles a propiciar el aprendizaje por comparación.
• En cuanto a la existencia de un entorno de apoyo al aprendizaje, se aprecia otro patrón determinante como es el configurado por la cultura de mejora continua y de seguridad del paciente. Estas organizaciones presentan una gran madurez y consolidación en estos aspectos, los cuales gestionan de forma sistemática al amparo de modelos de referencia. Trabajar dentro de esos modelos y ser reconocidos implica un compromiso organizativo de largo recorrido en materia de mejora continua de la calidad y la seguridad clínica.
• En lo concerniente a la importancia del trabajo en equipo, ambas perspectivas, aprendizaje organizativo e integración asistencial lo tienen incorporado como un elemento nuclear. Se trata, por tanto, de un nexo explícito entre las dos perspectivas por solapamiento conceptual.
• En las organizaciones analizadas no se ha identificado una abundancia en lo relativo a la disponibilidad de espacios y tiempos para innovar. Ese elemento está inhibido por las restricciones derivadas de cargas de trabajo, demanda asistencial, presión para el logro de objetivos, etc. Esa realidad afecta a todas las organizaciones estudiadas, las cuales están mucho más orientadas a un ciclo de explotación frente a uno de exploración, aunque en mayor medida en las organizaciones con personalidad jurídica, ya que soportan mayores tensiones en su financiación. Por su parte, en las organizaciones de gestión pública convencional parece ser el predominio de una cultura funcionarial el factor que inhibe esa dedicación de tiempos a la innovación.
• Finalmente, en la conformación de la memoria organizativa, todas las organizaciones presentan un elevado grado de desarrollo de sistemas de información, de herramientas de ayuda a la decisión, de repositorios de información, y de sistematización de rutinas organizativas.

Los hallazgos del estudio comparado sugieren una influencia y retorno positivo entre la capacidad de aprendizaje organizativo y la integración asistencial en todas sus dimensiones. Asimismo, se aprecia un círculo virtuoso entre las características organizativas integradas como impulsoras de ese aprendizaje. Esa interrelación es enormemente compleja y no cabe establecer un patrón único, de tal manera que puede afirmarse que cada organización va construyendo una senda propia de aprendizaje organizativo modelada y modulada por su entorno y características organizativas.

En definitiva, la tesis muestra que la transformación hacia una atención más integrada puede conceptualizarse como un proceso de aprendizaje organizativo, que existe una relación positiva entre aprendizaje organizativo e integración asistencial -de carácter complejo, sistémico y multinivel- y que la lente del aprendizaje organizativo permite hacer visible la retórica de la atención integrada (Lalani et al., 2020).

Como implicaciones en materia de política y gestión sanitaria cabe destacar que:

• La integración asistencial se presenta como un factor clave para propiciar la sostenibilidad del SNS, y la capacidad de aprendizaje organizativo es una palanca para el avance de la integración, mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la gestión clínica, la confianza en el profesionalismo clínico, la cultura de calidad y seguridad clínica, y los sistemas de información integrados.
• Se hace necesario desplegar en todo el SNS las innovaciones en integración asistencial que favorecen el aprendizaje organizativo, entre las que destacan el modelo de atención a pacientes pluripatológicos, las rutas asistenciales integradas y los sistemas de estratificación poblacional.
• Es recomendable extender la integración vertical, ya que favorece el aprendizaje organizativo entre ámbitos asistenciales.
• Hay que propiciar la estabilidad gerencial, debido a que su alta rotación es un factor inhibidor del aprendizaje organizativo.
• Finalmente, el aprendizaje organizativo hacia modelos integrados requiere del alineamiento de liderazgos clínicos y gestores, dotar de capacidad de gestión a las organizaciones sanitarias y un horizonte temporal de largo plazo.

Confiamos en que algunos de los hallazgos de esta tesis doctoral (Nuño-Solinís, 2020) ayuden a una toma de decisiones más informada y redunden en beneficios para nuestro sistema de salud.

La entrada Análisis de la relación entre el aprendizaje organizativo y la integración asistencial en sanidad se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Resumen

Esta tesis se centra en el análisis económico de las técnicas de reproducción asistida (TRA), en un entorno con asistencia sanitaria prestada principalmente por el sector público, y con un enfoque traslacional en el sentido de aplicación de los resultados de la investigación a la práctica asistencial más cercana al paciente.

La hipótesis general es que la evaluación económica permite racionalizar la entrada indiscriminada de nuevas prestaciones en la cartera de servicios sanitarios mediante la validación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias. En el caso concreto de las técnicas de reproducción asistida, una tecnología sanitaria disruptiva, la evaluación económica ayudará a orientar el desarrollo del sector hacia novedades terapéuticas seguras para los pacientes y sin generar incrementos en los costes y los recursos globales destinados a estas técnicas.

La tesis se ha realizado como compilación de publicaciones en las que ha participado la doctoranda. Dichas publicaciones están relacionadas entre sí, en una línea de investigación conjunta de la Unidad de Control de Operaciones y la Unidad de Reproducción Humana seguida en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) sobre el análisis económico en reproducción asistida, con el objetivo general de identificar estrategias para reducir los efectos no deseados de la realización de técnicas de reproducción asistida, especialmente los partos múltiples. La culminación de esa línea de trabajo es la realización de un análisis coste-efectividad basado en los resultados de un ensayo clínico (López Regalado et al, 2014).

En este análisis coste-efectividad, se compara una estrategia de transferencia de un solo embrión, y en caso de no obtención de embarazo, realizar una segunda transferencia de un embrión criopreservado (estrategia eSET) con una estrategia en la que se realiza una sola transferencia de dos embriones frescos (estrategia eDET). La medida de efectividad adoptada es el porcentaje de partos con recién nacido (RN) vivo, independientemente del número de niños nacidos, y con especial interés en las tasas de partos múltiples. Esta es la unidad de medida de resultado más frecuente en reproducción asistida. La fuente de datos es el estudio clínico que se realizó en la Unidad de Reproducción Humana (López Regalado et al, 2014), con seguimiento posterior a las pacientes mediante vía telefónica. Dicho seguimiento se hizo como parte del estudio clínico (no forma parte de la práctica habitual, sino que se hizo para este estudio en concreto).

En cuanto a los costes, se consideran los costes directos sanitarios desde la perspectiva del centro sanitario, y se obtienen del sistema de contabilidad analítica del sistema sanitario público de Andalucía. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico mediante bootstrap para comprobar la robustez de los resultados obtenidos.

El estudio clínico antes mencionado finalmente  incluyó 121 pacientes, 57 en el grupo de un embrión y 64 en el de dos embriones, siendo ambos grupos comparables en sus características basales. Para la variable principal de resultado, el porcentaje de partos con RN vivo se encontró mayor efectividad en el grupo de doble embrión, con 42,0% frente al 38,6% del grupo de un embrión, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Se observó además una completa eliminación de partos múltiples en el grupo de un embrión respecto al de dos embriones, donde se dieron 7 partos gemelares (25,9%). Por su parte, el coste promedio por parto con RN vivo en el grupo de un solo embrión fue de 5.832 euros, superior al coste del grupo de doble embrión de 5.562 euros. Esta diferencia tampoco resultó significativa. Destacar que en el grupo de un embrión se produjo el único nacimiento de la muestra de muy bajo peso al nacer, entre 1.000 y 1.500 gramos, que tiene un elevado coste y que influye de forma importante en el coste promedio final del proceso.

Al obtenerse una menor efectividad y un mayor coste en la estrategia de un embrión frente a la de comparación, no fue necesario el cálculo de la ratio coste-efectividad incremental, y el análisis se basa en la representación gráfica a través del plano coste-efectividad. Trasladando los resultados de efectividad y costes de la estrategia de un embrión respecto a este plano, nos situamos en el cuadrante superior izquierdo, donde la estrategia eSET queda «dominada». No obstante, la no significación de las diferencias encontradas nos permite afirmar que el resultado obtenido no aporta evidencia para rechazar la implementación de la estrategia de un embrión, ya que no hay diferencias en términos de costes y porcentaje de partos, a la vez que se reduce la incidencia de partos múltiples.

El análisis de sensibilidad probabilístico muestra cómo las diferentes réplicas realizadas se distribuyen por todos los cuadrantes del plano coste-efectividad, y pone de manifiesto el elevado grado de incertidumbre en la decisión del tratamiento preferido.

Los resultados poco concluyentes del análisis coste-efectividad ponen el foco en otros criterios para la decisión: de carácter clínico basados en la evaluación del médico (edad de la mujer, calidad de los embriones etc.), del sistema sanitario (el número de ciclos que ofrezca el sistema sanitario afectará a ser más o menos conservador si fracasan los primeros ciclos) y de preferencias de los pacientes acerca de los partos gemelares (en muchas ocasiones se prefiere esta opción al parto único).

También se ha demostrado la efectividad de la eSET para reducción de partos gemelares, como ya se ha comentado antes, inexistentes en este grupo de intervención.

Es importante también la lectura de los resultados teniendo en cuenta la limitación que supone el reducido tamaño muestral, de 121 pacientes. No obstante, esto es inevitable en un estudio prospectivo de este tipo, donde hay que equilibrar el elemento de oportunidad temporal del estudio con el tiempo invertido en su realización.

Finalmente, cabe destacar que la experiencia internacional avala la consolidación de transferencia de un embrión. En esta línea se situaría el Sistema Sanitario Público de Andalucía donde, al igual que en el resto de España, se ofrecen tres ciclos de tratamiento y se recomienda la realización de transferencias de un embrión en pacientes con buen pronóstico.

A modo de conclusión del trabajo empírico, se pueden destacar los siguientes aspectos:

–              Este trabajo representa un ejemplo de “investigación traslacional”, donde la investigación clínica y con perspectiva económica ha tenido impacto en la política sanitaria a través de la guía de reproducción asistida del Sistema Sanitario Público de Andalucía del año 2015, y en la asistencia clínica.

–              Se trata de una línea de investigación que se mantiene en el tiempo con implicación de profesionales sanitarios de la unidad de reproducción humana asistida, así como de la dirección económica del centro.

–              Finalmente, y aunque la epidemiología de la enfermedad no muestra un incremento en la incidencia de problemas de esterilidad, la evolución social con el retraso en la edad de maternidad y nuevos modelos de familia hacen prever un aumento en la demanda de técnicas de reproducción asistida, siendo por tanto necesario buscar la forma más eficiente de emplear los recursos disponibles para estos tratamientos.

La entrada Los hijos…de uno en uno se publicó primero en Blog Economía y Salud.

El grupo EEconAES aspira a convertirse de forma colaborativa en el foro para compartir conocimiento de los investigadores dedicados a la evaluación económica en España con independencia de que su institución sea universitaria, de gestión sanitaria de evaluación de tecnologías o de consultoría. No se pretende competir con los programas de formación ya existentes, sino completarlos para ayudar a los investigadores a conocer las herramientas existentes, sus aplicaciones específicas y cómo resolver los problemas de su integración en un estudio concreto. Tratamos de evitar la experiencia que hemos vivido los investigadores veteranos que nos hemos formado de forma básicamente autodidacta. El Taller pretende servir de lugar de discusión de aspectos metodológicos relacionados con la evaluación económica a partir de la presentación y posterior discusión de trabajos en curso.

Participantes del V Taller de investigación en evaluación económica.

La primera comunicación fue presentada por Lidia García Pérez del Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS) y tuvo por título “Coste-efectividad de intervenciones multicomponente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: Estudio INDICA”. El Estudio INDICA es un ensayo clínico cuyo objetivo era realizar una evaluación económica completa en la que se compararon los costes y los resultados en el corto plazo (2 años) de las alternativas incluidas en el Estudio INDICA: intervención sobre pacientes, intervención sobre profesionales de atención primaria, intervención sobre ambos y grupo control. Los resultados muestran que no hay diferencias significativas entre alternativas en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC). Por el contrario, la intervención realizada exclusivamente sobre pacientes es menos costosa considerando los costes directos sanitarios. Miguel Ángel Negrín de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC) comentó la metodología con especial atención a los aspectos estadísticos.

La segunda comunicación llevó por título “Economic Evaluation of a Multimodal Intervention in Pre-frail and Frail Older People with Diabetes Mellitus: the MID-FRAIL Project” y fue presentada por Luz Peña-Longobardo de la Universidad de Castilla La Mancha. Como en la anterior comunicación, el objetivo de este estudio fue llevar a cabo una evaluación económica con datos a nivel de un ensayo clínico de una intervención multimodal (nutricional y educativa y ejercicio físico) en sujetos frágiles y pre-frágiles de ≥70 años con diabetes tipo 2 versus la práctica clínica habitual. Javier Mar del Hospital Alto Deba comentó la necesidad de utilizar en estos diseños modelos de regresión como el SU (Seemingly unrelated regression), que analicen conjuntamente la distribución de las dos variables (coste y efectividad).

David Epstein de la Universidad de Granada introdujo el tema de los procesos de evaluación de tecnologías en diferentes países y su comparación con la situación en España. Su comunicación llevó por título “HTA in Europe: What can Spain learn from countries with mature HTA settings?”. Juan Oliva de la Universidad de Castilla La Mancha completó la descripción señalando las contradicciones entre lo recogido sobre la evaluación económica en la legislación que regula el acceso al mercado de los nuevos medicamentos y tecnologías sanitarias y su ausencia en la práctica.

Juan Oliva (Universidad de Castilla La Mancha) comentando el trabajo de David Epstein (Universidad de Granada).

La cuarta comunicación fue presentada por Carla Blázquez de la Universidad de Cantabria e introdujo el tema de los costes de la psicosis “Costes directos e indirectos del programa PAFIP (Programa Asistencial para las Fases Iniciales de las Psicosis) de Cantabria: primer año de intervención vs. tercer año de participación en el programa”. Ana Ortega de la Clínica Universidad de Navarra comentó la importancia de medir costes indirectos en los programas de salud mental.

El análisis de decisión multicriterio (ADMC) es una nueva metodología que se postula como una herramienta complementaria a la evaluación económica y que ha sido abordada en todos los foros internacionales. Fernando de Andrés-Nogales de Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia presentó un ejemplo en la quinta comunicación con el título “Análisis de decisión multicriterio multidecisor en edema macular diabético. Estudio MULTIDEX-EMD». El comentario corrió a cargo de Néboa Zozaya de la Fundación Weber, quién señaló la relevancia del ADMC como método integrador, pero al mismo tiempo destacó algunas limitaciones como la dificultad de comparar resultados de diferentes estudios.

En el Taller no solamente se abordó cómo llevar a cabo la evaluación económica sino también el proceso de análisis de sus resultados desarrollado por los decisores. En esta línea, Mª Dolores Fraga Fuentes del Hospital General La Mancha Centro presentó la sexta comunicación titulada “Evaluación, selección y posicionamiento terapéutico de los medicamentos en las comisiones autonómicas y hospitalarias”. Cristina Espinosa Tomé de Ferrer Corporate resaltó la importancia de utilizar todas las evidencias de forma sistemática en el proceso de selección de medicamentos que se lleva a cabo en las comisiones de farmacia de los hospitales y de las Comunidades Autónomas siguiendo los métodos del grupo GENESIS.

Los coordinadores del grupo agradecemos a todos los asistentes su participación y queremos recordar que el grupo está abierto a la incorporación de nuevos miembros y a nuevas propuestas de actividades a desarrollar, entre las que se puede citar explorar el uso de la página web del grupo como mecanismo para compartir conocimiento.

Javier Mar, Miguel Ángel Negrín, Ana Ortega, Cristina Espinosa.

La entrada Crónica del V Taller de investigación en evaluación económica: Evaluación Económica como herramienta para la toma de decisiones óptimas se publicó primero en Blog Economía y Salud.