Creo que nadie duda de la importancia que tiene la atención a la dependencia en nuestro país. Quizá después de “las pensiones” (es decir, de la generosidad y sostenibilidad financiera del sistema público de pensiones), este es uno de los temas que más preocupa. Por una parte, porque antes o después todos/as necesitaremos algún tipo de cuidados de larga duración en nuestra vejez y por otra parte porque nuestro denominado Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) es de muy reciente creación y presenta importantes debilidades. Algunas de ellas, como es su financiación, son en cierta medida un problema estructural y en este sentido el fuerte impacto que ha tenido la Covid-19 en este sector no ha ayudado. Tampoco lo hace el que España sea de los países de la OCDE que más envejecerá en las próximas décadas. Por lo tanto, necesitamos medidas para mejorar el actual sistema público de dependencia en España. Para ello pudimos contar con un “dream team” de experto/as que no nos defraudaron.

Nuestro primer ponente fue Sergi Jiménez, catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra e investigador asociado en FEDEA, donde dirige precisamente un Observatorio sobre sanidad, dependencia y pensiones, campos en los que es un claro referente. Sergi centró su presentación en el estado actual y en la financiación del SAAD. Empezó por remarcar que, aunque la puesta en marcha del SAAD en 2007 supuso un impulso importante en el gasto dedicado a los cuidados de larga duración (pasando en pocos años de aproximadamente un 0,7 a un 0,9% del PIB), desde el año 2010 este impulso se perdió (en 2018, este porcentaje incluso había caído hasta el 0,8). Mientras tanto, en cambio, el número de beneficiarios del SAAD no ha dejado de crecer. El primer resultado, por tanto, es bastante claro: en los últimos años el gasto por persona dependiente en España ha caído. Un gasto que, por otra parte, cuando lo comparamos con el de nuestros vecinos europeos, es ridículamente bajo (los países nórdicos dedican entre un 2,5-3% de su PIB a los cuidados de larga duración). El segundo problema que subrayó Sergi es el de la falta de coherencia entre Comunidades Autónomas, que son quienes tienen las competencias de los cuidados de larga duración. La heterogeneidad por Comunidad Autónoma es enorme en parámetros básicos del sistema como son los niveles de copago y la composición de dependientes por grados de dependencia y de las ayudas por tipos de prestaciones. Sergi atribuyó esta heterogeneidad regional a “diferencias en recursos y preferencias que encontramos en nuestra geografía” (¡pobres dependientes a los que les ha tocado serlo en una región poco “dependency friendly”!). Otros dos problemas importantes a los que aludió Sergi son el llamado “limbo de la dependencia”, compuesto por personas con un derecho reconocido a una prestación por dependencia pero que están pendientes de recibir esta prestación (a finales de 2019 seguía habiendo un 20% de personas con derecho reconocido en esta situación) y la falta de estabilidad presupuestaria. “No podemos basar la sostenibilidad del sistema en aportaciones extraordinarias que pueden no tener continuidad en el tiempo”, enfatizó Sergi. ¿Soluciones? Por el lado de la financiación, a medio y largo plazo sería conveniente diversificar las fuentes de financiación, planteando un cóctel entre financiación pública vía impuestos y contribuciones dedicadas que garanticen un mínimo de atención para todos los ciudadanos, y fórmulas de aseguramiento privado que complementen este mínimo.

 Nuestra siguiente ponente fue Adelina Comas-Herrera, Assistant Professorial Research Fellow en el Care Policy and Evaluation Centre de la London School of Economics and Political Science. Adelina es una experta en Alzheimer y una de las personas que más y mejor han trabajado sobre dependencia y sobre el impacto que la Covid-19 ha tenido en este sector. Adelina puso el foco, en primer lugar, en las personas que reciben cuidados de larga duración y en particular en las que viven en residencias. Nos mostró cómo en la etapa pre-vacunas “las muertes en residencias siguieron el mismo patrón que había fuera de las residencias, pero a una escala muy superior”. A continuación, se centró en las personas que prestan cuidados. Con datos de Inglaterra y Gales nos mostró cómo la mortalidad entre la población en edad laboral fue muy superior entre el personal de servicios sociales (más incluso que en el personal de servicios sanitarios), especialmente entre los varones. También señaló que la vacuna había sido la principal medida para mitigar los efectos de la Covid-19 en la mortalidad en residencias. Entre los problemas estructurales que hay detrás de los impactos de la Covid-19 en el sistema de cuidados destacó seis, siendo dos de ellos la falta de acceso a los servicios sanitarios y la existencia de sistemas fragmentados con responsabilidades divididas entre diferentes departamentos y niveles de gobierno. Atajar estos problemas forma parte (entre otros muchos aspectos) de un ambicioso proyecto en el que están trabajando ahora en Inglaterra para “navegar” hacia un sector de cuidados más resiliente.

 La tercera ponente fue Ana Llena-Nozal, Economista Senior de la OCDE que actualmente dirige el equipo de cuidados de larga duración de este organismo. Ana se encargó de darnos una presentación más global y de futuro sobre “hacia dónde deberían ir los cuidados a las personas dependientes”. Empezó por aludir a uno de los grandes desafíos estructurales al que se enfrenta el sector de cuidados que es la escasez de trabajadores para hacer frente al aumento de personas mayores. Simplemente para mantener la ratio actual de 5 trabajadores por persona mayor de 65 años que hay en los países de la OCDE se necesitará un 30% o un 60% más de trabajadores, dependiendo de si hay o no mejoras en la productividad. En el SAAD, dado el mayor envejecimiento poblacional que habrá en España, el aumento requerido de trabajadores en el sector será en torno a 10 puntos porcentuales mayor que en el promedio de los países de la OCDE. Según Ana, una de las opciones para mejorar los cuidados de larga duración pasa por invertir más en la prevención de la pérdida de autonomía. Ana nos ilustró con algunos ejemplos concretos de políticas que han sido implementadas por algunos países de la OCDE para fomentar hábitos saludables, mejorar la educación sanitaria de la población y facilitar la identificación temprana de personas en riesgo de pérdida de autonomía. También enfatizó la necesidad de cambiar el modelo de cuidados actual hacia uno en el que los cuidados a domicilio tengan un peso mayor (coincidiendo con una mayor preferencia por parte de las personas dependientes por ser atendidas en sus casas) y se fomenten nuevas fórmulas de atención residencial, con residencias más pequeñas y más habitaciones individuales. Un último elemento que recalcó Ana para mejorar los cuidados de larga duración es el de la innovación y el uso de la tecnología y de cómo esta puede ayudar a los profesionales a, por ejemplo, monitorizar mejor a las personas dependientes y mejorar la calidad de los cuidados de larga duración.

 Nuestra última ponente fue Sara Baliña Vieites, Subdirectora de la Oficina Nacional de Prospectiva y Estrategia del Gobierno de España y una de las Coordinadoras del Informe España 2050. Sara centró su presentación en explicar los retos y oportunidades para el futuro de los cuidados de larga duración en España que se derivan de este Informe. Empezó por destacar la importancia de analizar la idiosincrasia de los cuidados de larga duración en España, en los que siguen predominando los cuidados informales a pesar del crecimiento experimentado por los cuidados formales en los últimos años. Sara también remarcó que una de las principales asignaturas pendientes de nuestro sistema de cuidados es mejorar su financiación, en aras de elevar su cobertura, calidad de los servicios y el empleo en el sector. Según Sara, el sistema de cuidados de larga duración en España cambiará drásticamente en las próximas décadas, “es previsible que haya una cierta sustitución del cuidado informal por los servicios profesionales, pero no es evidente todavía cómo se articulará esta combinación”, y añadió “lo que resulta indudable es que el cuidado informal seguirá siendo decisivo y, en muchos casos, complementario al profesionalizado”. Entre las recomendaciones que surgen de la Estrategia 2050 para mejorar los cuidados de larga duración, además de incrementar su financiación, Sara hizo hincapié en tres pilares que son una mayor profesionalización y calidad de los cuidados (por ejemplo, incrementando el peso de las prestaciones de servicios), impulsar nuevas formas de cuidados (como por ejemplo el “co-housing”) y cuidar a las personas que cuidan (impulsando, por ejemplo, servicios de respiro para las personas cuidadoras). 

El formato online no nos privó de un debate vivo entre la audiencia y el/las ponentes. Tanto es así, que hubo que extender un poco la sesión. Si os la perdisteis, aquí os la dejo. Estad atentos a las últimas sesiones de las Jornadas XL de AES. ¡Hasta la próxima!

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A finales del año 2006 se aprueba la Ley 39/2006, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LAPAD), dando pie a la creación del Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia (SAAD) un año después. La LAPAD nació con “mala estrella”. Diseñada en una etapa de bonanza económica, la crisis económica ocasionó severos recortes presupuestarios, así como continuos retrasos en su despliegue, viéndose además lastrada por problemas de indefinición e incertidumbre en aspectos de planificación, organización, coordinación con el sistema sanitario, invisibilidad de las familias y gobernanza.

Sin embargo, la entrada en vigor de la LAPAD supuso un avance normativo de primera magnitud en materia de derechos sociales. Asimismo, sería muy miope pensar que la atención a personas dependientes no ha avanzado en esta última década y media. De hecho, con los indicadores objetivos disponibles se puede afirmar lo contrario. Expuesto lo anterior, la crisis social ocasionada por la llegada a España del virus SARS-CoV-2 ha destapado una buena parte de sus debilidades. Queda por evaluar la coordinación entre el SAAD y el Sistema Nacional de Salud (SNS) durante estas fechas.

Las actuaciones y la situación durante la crisis

Según datos del Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO), a 31 de diciembre de 2018, en España existían 391.475 plazas distribuidas en 6.240 centros residenciales o residencias (según los datos de 31 de marzo de 2020, 168.888 personas recibían servicios de atención en residencias bajo el marco del SAAD). Asimismo, a 31 de diciembre de 2018 existían 10.317 plazas de viviendas para mayores. No ha sido posible encontrar los datos de otros centros de atención a personas con discapacidad física o intelectual ni de viviendas tuteladas. Los servicios de ayuda a domicilio atienden a entre 250.000 y 450.000 personas, dependiendo de la fuente consultada.

Las personas que viven en residencias de mayores y en centros sociosanitarios se encontraban en una situación especial de vulnerabilidad ante la llegada del SARS-CoV-2. Y ello, tanto por su propio estado de salud como por las características propias de las residencias (espacios cerrados, con contacto cercano con muchos trabajadores de los centros y compañeros de residencia).

Las medidas más tempranas de actuación se dirigieron a los centros de ocio de mayores. Por ejemplo, la Comunidad de Madrid decretó el 6 marzo el cierre de 213 de estos centros, si bien la medida inicialmente no afectó a los centros de día ni a las residencias. Dos días después se daban instrucciones para limitar las visitas en residencias de mayores.

Además de la normativa general y de la impulsada desde el Ministerio de Sanidad, el Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030, a través del IMSERSO, publicó una serie de documentos técnicos con recomendaciones dirigidas a las residencias de mayores y centros sociosanitarios (5 de marzo), al ámbito de la atención domiciliaria (16 de marzo), de los servicios sociales de atención primaria (6 de abril), así como de otros ámbitos competenciales de los servicios sociales. Asimismo, el Boletín Oficial del Estado ha sido prolífico en la publicación de órdenes y medidas específicas en el campo de las residencias. La primera de estas medidas se publicó el día 21 de marzo (Orden SND/265/2020, de 19 de marzo, de adopción de medidas relativas a las residencias de personas mayores y centros socio-sanitarios, ante la situación de crisis sanitaria ocasionada por la COVID-19). Siguieron a esta orden otras tres posteriores, aprobadas y publicadas a lo largo de los meses de marzo y abril.

A nivel ministerial, en cambio, no se encuentran referencias de actuación específicas sobre viviendas tuteladas para personas de necesidades especiales, toda vez que las competencias en esta materia están transferidas a las comunidades autónomas (CCAA) y no hay un órgano central inserto en el ámbito de los servicios sociales que dé visibilidad a este colectivo. Por otra parte, la principal red de cuidados a personas con limitaciones en su autonomía sigue descansando en las familias. En este sentido, no hemos identificado protocolos o medidas específicamente dirigidas a las personas cuidadoras informales.

En las CCAA, la actividad normativa ha sido intensa y se puede acceder a un repositorio que contiene la normativa autonómica. Más allá de las normas, resulta muy complejo poder determinar las actuaciones, los planes de contingencia y el timing de su puesta en marcha. De la revisión efectuada en las páginas webs de consejerías de bienestar y asuntos sociales de varias CCAA, se concluye que la mayoría de los documentos se publicaron con fecha de mediados de marzo en adelante. No obstante, cabe hacer tres consideraciones: la primera es que por mucha celeridad con que se trataran de aplicar, éstas no llegaron a tiempo en aquellos centros donde los primeros casos de contagio se comunicaron a inicios de marzo. En segundo lugar, muchas de las medidas contenidas en las órdenes y protocolos de actuación eran inaplicables debido a la falta de existencias de test y equipos de protección individual. En tercer lugar, desconocemos cómo se ha producido la actuación efectiva de los servicios sanitarios en el ámbito de residencias y centros socio-sanitarios.

En realidad, la información sobre la situación de residencias, centros sociosanitarios y servicios de apoyo a personas dependientes es muy fragmentaria y está fuertemente localizada en los contagios y fallecimientos producidos en las residencias. El 23 de mayo, RTVE, citando como fuente a las consejerías de sanidad de las CCAA, cifraba en 19.008 el número de personas fallecidas con coronavirus que habitaban en residencias, con una fuerte concentración en las comunidades de Madrid, Cataluña, Castilla-La Mancha y Castilla y León. Tomando en cuenta la cifra oficial acumulada de fallecidos de ese mismo día, 28.628 defunciones, las muertes  de personas que vivían en residencias equivaldrían a más de 2/3 del total, elevándose al 75% en regiones concretas. Los datos disponibles de seis residencias de Castilla-La Mancha apuntan a que entre los días 6 de marzo y 5 de abril falleció un 15,6% de los residentes. Para hacernos idea de la cifra, cabe señalar que la tasa de fallecimientos de todo el año 2019 ascendió al 18,1% de los residentes (Mas Romero et al., en evaluación). Estas cifras dan pie a considerar dos escenarios muy distintos de la epidemia: los que se han dado en residencias y en centros sanitarios y los que se ha dado en otros ámbitos de la sociedad.

Asimismo, no podemos olvidar los casos de contagio de los trabajadores. De manera análoga a lo ocurrido en el sistema sanitario, un número no menor de trabajadores de los centros ha resultado contagiado. La información recabada de varias fuentes coincide en señalar que el reemplazo de los trabajadores de las residencias ha sido muy complicado, cuando no imposible, en muchos centros. Ello puede haberse debido a un exceso de demanda sobre la oferta existente, pero también a que, en un sector con sueldos reducidos, y ante una situación de elevado riesgo de contagio, la perspectiva laboral de una sustitución de corta duración no era precisamente atractiva.

A día de hoy, resulta aventurado dibujar un panorama general de cómo se ha producido la intervención de los servicios sanitarios en las residencias y otros centros. En el caso de centros de personas con discapacidad física o intelectual, su invisibilidad oficial y en los medios es casi absoluta. Sin embargo, lo cierto es que, además de confirmar los horribles datos en cuanto a fallecimientos, nos falta el relato de los centros que han tenido escaso número de contagios, y que, cuando se han producido o han albergado sospechas de ello, han actuado con medidas de aislamiento e higiene impidiendo la propagación.

Reflexiones y primeras recomendaciones

Parece claro que las residencias de mayores y los centros sociosanitarios son lugares especialmente vulnerables ante una situación epidémica generalizada. Ello sugiere unas primeras reflexiones y recomendaciones que deberían ampliarse y concretarse cuando se disponga de información adicional:

1. Las altas cifras de fallecidos señalan que las residencias y los centros sociosanitarios no estaban preparados para una situación de tensión como la que ha supuesto la COVID-19. La prioridad debe dirigirse a aprender de la experiencia vivida para identificar sin dilación las actuaciones que han funcionado, las que son mejorables y las que se han omitido.
2. Las prestaciones establecidas en la LAPAD recayeron en su momento en el ámbito de los servicios sociales. Ni se creó un nuevo espacio para la atención a la dependencia ni se buscó una integración de todos los servicios con componente sociosanitario. Dicho esto, sistema sanitario y servicios sociales comparten objetivos que se beneficiarían de una visión y acción coordinada. La crisis ha puesto de manifiesto que ambos sistemas no pueden actuar de espaldas el uno del otro y deben avanzar en un mayor grado de coordinación.
3. Durante los meses de marzo y abril de 2020 se ha generado un importante volumen de órdenes y documentos técnicos. Es importante identificar los aspectos comunes y más relevantes de los mismos, para generar protocolos de actuación de aplicación inmediata en caso de repetirse una situación como la vivida. Además de los producidos en España, son muy destacables los protocolos publicados por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). En este sentido, cabe subrayar que para aplicar estos protocolos se precisa de profesionales preparados para ello. De ahí la importancia de desarrollar programas de formación específicos para situaciones de crisis que recaigan en personas clave de los centros. Asimismo, también emerge la necesidad de desarrollar protocolos diferenciados e incluso individualizados en función del tipo de centro y de personas residentes en el mismo.
4. Los servicios de salud deben crear equipos de coordinación de atención rápida en residencias en caso de crisis, que faciliten la comunicación entre los servicios sanitarios de proximidad y las residencias, centros sociosanitarios y servicios de ayuda a domicilio que lo requieran. Asimismo, sus integrantes deben formar parte de los equipos de desarrollo y adaptación de los protocolos anteriormente mencionados.
5. Las residencias y los centros sociosanitarios ya están dotados de personal sanitario. Cabe pensar si una vía de mejora de la coordinación entre servicios pasaría por ligar la dotación de estos profesionales a los servicios públicos sanitarios.
6. En la formación recibida por los gerentes de residencias y centros sociosanitarios se deberían reforzar los contenidos sanitarios. Otra vía que debiera explorarse es la formación específica y conjunta para gestores de servicios sociales y sanitarios sobre aspectos que afectan a ambos sectores.
7. Entre los trabajadores de los centros el nivel de contagio puede ser elevado. Ello lleva de nuevo a señalar la necesidad de planificar los medios de formación necesarios para que estos profesionales sepan cómo actuar desde el primer momento, para proteger a las personas residentes, pero también a ellos mismos.
8. La arquitectura de los centros puede ayudar o dificultar la puesta en práctica de programas de aislamiento físico, la actividad de los residentes no contagiados, la distribución de puntos de lavado de manos, junto con otros elementos. Convendría tomar esto en consideración a la hora de construir nuevos centros o de reformar los ya existentes.
9. Muchos centros han demostrado ser extremadamente frágiles ante la situación vivida. A este respecto, cabe recordar que España es uno de los países occidentales que menos recursos destina a cuidados de larga duración. El coste del SAAD se ha estimado en el año 2018 en 8.289 millones de euros (0,69% del PIB), cifra muy alejada del 1% de PIB previsto en su etapa de planificación. La opinión de varios actores del sistema es que la calidad de la atención es muy heterogénea. El establecimiento de estándares de calidad más elevados no puede desligarse de la infrafinanciación del sistema.
10. La cuestión de la financiación también es esencial en uno de los sectores de la economía donde más puestos de trabajo se han creado en los últimos años, aunque muchos de ellos en condiciones precarias. La exigencia de una formación continuada y una acreditación rigurosa de los trabajadores del sector parece difícilmente conciliable con precios públicos por hora de ayuda a domicilio que no llegaban a los 15 euros en el año 2018. De nuevo, hay que trasladar a la sociedad la idea de que contar con servicios low cost y pretender que, al tiempo, sean de elevada calidad es, en el mejor de los casos, un oxímoron, cuando no una fábula de consecuencias perniciosas.

Agradecimientos: Agradezco la paciencia y el apoyo recibido por Elena Illera (Afanias), Juan Manuel Alberquilla (Afanias), Ángel Parreño (Coordinador de Servicios Sociales de Alcázar de San Juan) y Pedro Abizanda (Jefe de Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete). Su visión y sus comentarios me han servido de extraordinaria ayuda en la escritura de estas páginas. La opinión que en ella se refleja, así como los errores y omisiones, es únicamente responsabilidad del que las firma.

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