Introducción

Las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y el sida serán las tres enfermedades que más afecten a la sociedad del futuro, en términos de incidencia, limitación de actividades de la vida diaria y mortalidad (OMS, 2020). De hecho, se ha estimado que uno de cada dos hombres y una de cada tres mujeres sufrirá cáncer a lo largo de su vida (SEOM, 2017). En este sentido, el cáncer se ha convertido en la segunda causa de muerte en el mundo en el grupo de enfermedades no transmisibles, representando un total de 9 millones de fallecimientos en el año 2016, precedido únicamente por las enfermedades cardiovasculares y siendo la principal causa de muerte prematura en países de altos ingresos (OMS, 2020).

Las denominadas pérdidas de productividad laboral (PPL) aparecen cuando un individuo deja de producir a la sociedad como consecuencia de una muerte prematura o por una incapacidad laboral, ya sea temporal o permanente. Estas pérdidas recogen una casuística actual muy trascendente, ya que el 37% de los fallecimientos en edad laboral se producen como consecuencia del cáncer (Eurostat, 2020). Los costes asociados a las PPL proporcionan una perspectiva adicional a los costes directos sobre la carga económica del cáncer en la sociedad, aportando información complementaria sobre los posibles ahorros de costes que podrían derivarse de una prevención primaria efectiva, diagnóstico temprano, mejoras en los tratamientos o asignación de fondos en tiempos de finanzas restringidas (Hanly & Sharp, 2014). Sin embargo, dichos impactos potenciales en los costes de mortalidad prematura no han sido ampliamente investigados (Hanly et al., 2014).

Dos de los objetivos de nuestro proyecto han sido estimar las PPL ocasionadas por mortalidad prematura debido al cáncer en Europa para el año 2018 por país y zona geográfica, desagregando por género y tipo de cáncer, así como estimar una proyección futura de dichas PPL con un horizonte temporal hasta el año 2040.

Metodología

Se acudió a la base de datos que elabora la Organización Mundial de la Salud en su Observatorio del Cáncer GLOBOCAN para la obtención de la información asociada a los fallecimientos prematuros por 23 tipos de cáncer, género, grupo de edad en intervalos de 5 años (15-64) de los 28 países de la Unión Europea, incluyendo además los países de Noruega, Suiza e Islandia, para el año 2018. Así mismo, se acudió a Eurostat e Ilostat para la obtención de la información económica asociada a los salarios brutos como estimador proxy de la productividad perdida ajustando por tasa de ocupación o crecimiento económico de cada país 2000-2018, según género y edad.

Como metodología de estimación, se utilizó el Método del Capital Humano (Becker, 1964), que asume que la producción potencial a lo largo de la vida laboral de un individuo se pierde completamente como consecuencia de la mortalidad prematura, generando un coste irrecuperable a la sociedad. Se analizaron, no solo las pérdidas de productividad laboral asociadas a la producción retribuida en el mercado laboral de individuos empleados, conocida como “producción remunerada”, sino que también se incorporó el concepto de “producción no remunerada” como el valor monetario producido por una persona que, estando o no estando empleada, realiza tareas del hogar, cuidado familiar o trabajo organizacional como el voluntariado y que tiene, por tanto, un valor social. Se acudió a Eurostat para obtener el tiempo asociado a la producción no remunerada y se valoró monetariamente siguiendo al Método del Coste de Oportunidad (Posnett & Jan, 1996) que valora el tiempo dedicado a la producción no remunerada por el valor de mercado del mejor uso alternativo de este tiempo, asumiendo el valor de la propia actividad en el mercado laboral.

Resultados

Algunos de los resultados obtenidos más relevantes muestran que en el año 2018 se produjeron un total de 347.149 muertes prematuras por cáncer en Europa, de las que el 60% correspondían a hombres. El coste total de la PPL fue de 104.600 millones de euros, correspondiendo prácticamente la mitad de las pérdidas (52%) al trabajo remunerado, el 21% al trabajo no remunerado de personas empleadas y el 27% al trabajo no remunerado de personas no empleadas.

Por género, mientras que las PPL asociadas a las mujeres representan tan solo el 37% de las pérdidas totales asociadas al trabajo remunerado, las asociadas al trabajo no remunerado son superiores en las mujeres empleadas en comparación con los hombres empleados (51% vs. 49%) y ligeramente inferiores en las no empleadas (47% vs. 53%).

Por tipología de cáncer, el cuarteto formado por el cáncer de pulmón, de mama, colorrectal y de páncreas representó en conjunto la mitad de las muertes totales. En este sentido, el cáncer de pulmón, de mama y colorrectal se posicionaron como los tres tipos de cáncer con mayores PPL en Europa (21,7, 10,6 y 9,3 millones de euros, respectivamente).

El trabajo remunerado representó alrededor del 50% de los costes totales en promedio; sin embargo, dentro del conjunto de cánceres femeninos (mama, ovario, cuello de útero y cuerpo de útero), los costes laborales no remunerados representaron el 57% en promedio de los costes totales de productividad. En términos de coste por fallecimiento, el linfoma de Hodgkin fue el cáncer más costoso en términos de PPL (506.345 euros), seguido del melanoma de piel (450.694 euros), cerebral (428.449 euros) y la leucemia (378.750 euros).

En el apartado de proyecciones futuras realizadas, éstas revelan que entre el periodo 2018-2040 se producirán un total de 7,9 millones de muertes acumuladas por cáncer en los 31 países de la Unión Europea estudiados. El 57% serán hombres.

Se estima que estas muertes prematuras supongan un coste acumulado de PPL de 1,3 billones de euros durante todo el horizonte temporal, lo que representa un promedio de 58.600 millones de euros/año (0,37% del PIB anual de la UE28). Las pérdidas más altas se obtienen en Europa occidental, mientras que las PPL más bajas se concentran en Europa central y oriental.

El coste medio anual estimado por fallecimiento prematuro asciende durante el periodo de análisis a 161.455 euros, siendo superior en los hombres respecto a las mujeres, en la línea de lo revelado en la literatura internacional. La justificación descansa esencialmente en los parámetros económicos introducidos en las estimaciones referentes al salario bruto anual y a la tasa de ocupación, que se presumen siempre superiores en hombres respecto a las mujeres.

Discusión

Los resultados revelan que la productividad no remunerada representa alrededor del 50% de la productividad total perdida. Por consiguiente, su no estimación supondría una infravaloración de la carga económica de la enfermedad objeto de estudio. En este sentido, las PPL se han estimado considerablemente superiores en los hombres respecto a las mujeres, cuando hablamos de producción asociada a trabajos remunerados. Sin embargo, cuando se evalúa el trabajo no remunerado, las mujeres generan similar o mayor PPL que los hombres. Igualmente, mientras que el coste de la mortalidad prematura de una mujer empleada genera una pérdida de producción remunerada inferior al hombre, dicho fallecimiento aflora en una importante pérdida de producción no remunerada generada en actividades del cuidado familiar, del hogar o actividades de voluntariado.

Los tipos de cáncer revelados con mayores PPL a nivel global se corresponden con aquellos que mayor incidencia tienen (pulmón, mama, colorrectal), mientras que los que mayor coste añaden a la sociedad por fallecimiento son los que tienen una tasa de mortalidad en edades inferiores (linfoma de Hodgkin, melanoma y cáncer cerebral).

Europa occidental se posiciona como el ámbito geográfico que mayores PPL soporta por fallecimientos prematuros debido al cáncer, mientras que Europa central y Europa oriental soportarían menores costes. La justificación vendría dada por el binomio económico y epidemiológico, ligado no solo a factores como menores salarios brutos o tasas de ocupación sino a las distintas tasas de mortalidad por tipo de cáncer, género y edad. Por ello, es importante señalar que existen comportamientos intrínsecos de manera específica en cada país y al conjunto de regiones: por ejemplo, mientras que la incidencia en cáncer de pulmón es más elevada en Europa del este respecto al oeste y al sur, la mortalidad es más reducida (Bray et al., 2018).

Los resultados de estos trabajos serán publicados próximamente y revelan importantes implicaciones económicas asociadas a las muertes prematuras por cáncer, en las que las medidas de prevención y detección precoz se postulan como imprescindibles dadas las notables externalidades negativas en la sociedad en su conjunto.

Equipo de investigación: Marta Ortega-Ortega (IP), Linda Sharp, Paul Hanly, Isabelle Soerjomataram, Alison Pearce

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 Resumen

 El envejecimiento de la población y la estructura socio-familiar actual, principalmente pero no únicamente, han consolidado la demanda de servicios para atender a personas en situación de dependencia. La mayoría de los estados occidentales han reaccionado activamente, constituyendo el cuarto pilar del bienestar: el Sistema de Dependencia. En España, esto sucedió a finales de 2006 con la aprobación de la Ley 39/2006 para la Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LEPA), que pretendía facilitar el acceso a servicios profesionalizados de asistencia (cuidados formales, como, por ejemplo, centros de días, residencias, etc.). A pesar de ello, el papel de los cuidados informales en el ámbito familiar es fundamental (según datos del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, todavía hoy el 30% de los beneficios públicos son prestaciones por cuidados familiares, superando esta cifra el 40% en 6 Comunidades Autónomas). Por esto y otros aspectos, son muchas las críticas que recibe la “hermanita pobre” de nuestro sistema de protección social. Pero ¿aquellos (“afortunados”) que reciben algún tipo de prestación, realmente se benefician de ello?, ¿existe equidad horizontal en el acceso a las prestaciones?, y, por último, ¿el proceso de asignación de prestaciones tiene alguna consecuencia no deseada?

Estas tres preguntas son las que he intentado responder en los tres capítulos de mi tesis doctoral, titulada “Essays on Long-Term Care”, usando datos administrativos anonimizados que incluyen 487.000 personas que han solicitado prestaciones por dependencia en Cataluña entre los años 2007 y 2015, cedidos por la Direcció General de Protecció Social del Departament de Treball, Afers Socials i Famílies de la Generalitat de Catalunya. El objetivo principal es analizar los efectos de la expansión de las prestaciones por dependencia, desde tres perspectivas diferentes ya que la evaluación de políticas es esencial para la gestión pública, y, por tanto, la mejora del bienestar de todos, aunque desgraciadamente ésta es escasa y limitada.

En el artículo principal analizo si las prestaciones a personas en situación de dependencia han mejorado el bienestar de los beneficiarios. Más concretamente, estudio los efectos de las prestaciones en la mortalidad. En ausencia de variables específicas que capturen la calidad de vida y el bienestar de esta población, la mortalidad las puede aproximar (muchos investigadores sociales han documentado la estrecha relación entre el bienestar y la esperanza de vida). Para identificar el efecto causal utilizo una estrategia de estimación por variables instrumentales. Nuestro sistema universal de dependencia otorga beneficios en función del grado de pérdida de autonomía. Para ello, se clasifica a los solicitantes en tres grados que dan acceso a beneficios con mayor o menor intensidad (más horas o mayor cuantía económica) según las limitaciones:  Grado I se asigna a los solicitantes en situación de dependencia leve; Grado II, a los solicitantes con dependencia moderada; y Grado III, a los solicitantes con dependencia severa. Cada solicitante es evaluado por examinadores que son asignados a los solicitantes de manera casi aleatoria. El instrumento se basa en la tendencia de estos examinadores a conceder un mayor (o menor) grado de dependencia, que da acceso a beneficios mayores (menores). El análisis permite estimar el efecto local medio del acceso a mayores prestaciones, es decir, de las personas cuyo nivel de pérdida de autonomía está en el margen entre dos grados. La existencia de tres grados, permite estimar dicho efecto para diferentes niveles de necesidad: leve, moderada y severa.

Los resultados muestran que el acceso a mayores prestaciones cuando la necesidad es leve o moderada aumenta la esperanza de vida de los beneficiarios de manera significativa. Esto indica el valor preventivo de los cuidados de larga duración. Los resultados señalan tres mecanismos por los cuales las prestaciones por dependencia pueden mejorar o evitar el deterioro del estado de salud de los beneficiarios, alargando su esperanza de vida. El acceso a estos servicios mejora la adherencia a los tratamientos (medicamentos) cuando ésta es esencial para la supervivencia (por ejemplo, para usuarios con enfermedades cardiovasculares), reduce el riesgo tromboembólico para usuarios con problemas de movilidad o medicación ansiolítica, y mejora las condiciones de vida generales a usuarios con renta inferior a 7.000 euros/anuales y viudos. Aunque los efectos estimados para personas en situación severa de dependencia también indican una reducción de la mortalidad, no son significativos. Esto no implica que las prestaciones no sean efectivas para estos usuarios, sino que el análisis futuro debería incluir otras medidas de calidad de vida que capturen otras dimensiones que la mortalidad no puede. Por ello, durante la tesis el trabajo “invisible” ha sido el convenio firmado el 17 de junio de 2017 para poder cruzar los datos de los solicitantes de prestación de dependencia con sus historiales clínicos y poder analizar los efectos de manera más holística, con indicadores menos extremos y que permitan entender mejor los canales en los que las prestaciones por dependencia afectan al bienestar de las personas en situación de dependencia.

El segundo capítulo de la tesis investiga la equidad en el acceso a las prestaciones por dependencia y el tiempo de espera para acceder a servicios de atención. Este trabajo lo realizo junto a Pilar García-Gómez, Guillem López-Casasnovas y Joaquim Vidiella-Martin. Usando índices de concentración corregidos calculamos la inequidad horizontal en el uso de distintas prestaciones y el tiempo transcurrido para el acceso. Encontramos que el uso de diferentes recursos no se distribuye de manera igualitaria entre los diferentes niveles socioeconómicos, excepto en el uso de centros de día. Las personas con mayor (menor) nivel socioeconómico reciben con mayor probabilidad prestaciones de cuidador informal (cuidados formales en el hogar o residencias). Además, esta inequidad enmascara diferencias en el tipo de provisión de dichas prestaciones: de proveedor público o proveedor privado a través de un voucher (prestación económica vinculada). En concreto, identificamos una mayor concentración de servicios públicos entre las personas con un nivel socioeconómico más bajo, y mayor concentración de voucher en los niveles socioeconómicos más altos. Esto supone que los más pobres sufran un tiempo de acceso más largo, dado la capacidad limitada de los proveedores públicos.

En el tercer capítulo de la tesis, junto a Catia Nicodemo y Guillem López-Casasnovas, examinamos las consecuencias no-intencionadas del sistema de prestaciones no lineal. A través de un modelo teórico analizamos como las personas que implementan el Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD), y por tanto determinan el nivel de dependencia de los solicitantes, actúan pro-socialmente sobreestimando algunas valoraciones, lo que permite alcanzar un nivel más alto de prestaciones. Utilizando un modelo no-paramétrico estimamos la distribución contrafactual del nivel de dependencia (es decir, cómo sería la distribución de necesidad si los examinadores del BVD no actuaran pro-socialmente), y encontramos que aproximadamente un 3% de los solicitantes de prestaciones por dependencia son clasificados en niveles de necesidad por encima del que les toca, lo que podría distorsionar la asignación de recursos.

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