AES tiene un largo camino recorrido en la elaboración y presentación de informes y propuestas sobre la mejora de la gobernanza y gestión de la sanidad pública en los diferentes niveles de agregación (macro, meso y micro). Por su parte, la OMC puede exhibir una serie de iniciativas y documentos donde se han planteado alternativas a la coordinación del Sistema Nacional de la Salud (SNS), al buen gobierno de los centros sanitarios, a las políticas de austeridad, a la promoción de la gestión clínica y a la necesidad de grandes acuerdos que permitan implementar reformas ampliamente sentidas y consensuadas.

La jornada se estructuró en tres actos y un coloquio. El primero de ellos fue la presentación institucional a cargo de Tomás Cobo, presidente del CGCOM, Celia Gómez, directora general de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, además de Serafín Romero (expresidente del CGCOM y coordinador del Observatorio de la Profesión e Identidad Médica – OPIMED), Eduardo Satué (presidente de SESPAS) y Anna García-Altés (presidenta de AES y coordinadora de PolicyAES).

Promoción de la cohesión y aumento del papel del profesional en la cogobernanza del sistema para avanzar en la gestión sanitaria

En la segunda mesa Tomás Cobo y Vicente Ortún (expresidente de SESPAS y AES), moderados por José Ramón Repullo (profesor emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III – ENS-ISCIII), desbrozaron las cuestiones sustantivas en una interesantísima conversación inicial sobre las barreras para avanzar en las reformas necesarias del sistema. Tomás Cobo hizo hincapié en la necesidad de contar con los profesionales para las soluciones que necesita el SNS en el ámbito de la gestión. Afirmó que “es necesaria una mayor cohesión del sistema y aumentar la cogobernanza para que los médicos tengan un papel más activo en esta parcela, así como profesionalizar las gerencias y jefaturas de servicio para que estas no estén al albur de la política”. En su opinión, para mejorar la gestión es urgente acabar o solucionar las tres grandes quiebras del sistema que son: la precariedad laboral, la falta de tiempo para la formación médica continuada y el modelo retributivo. Este último debe transformarse para que no dependa de las guardias o múltiples complementos. Además, enfatizó la importancia de la educación sanitaria, tanto para la población, como para conocer y cuidar el modelo que tenemos en España, así como para potenciar la eficiencia y priorizar el uso de los recursos.

Por su parte, Vicente Ortún alertó sobre la necesidad de pasar a la acción en la toma de medidas relacionadas con la gestión en recursos humanos en nuestra sanidad. En línea con lo ya apuntado por Tomás Cobo, puso de relieve las ventajas de dotar de mayor autonomía en la gestión a los profesionales médicos, de atenderlos y cuidarlos porque “el futuro del Sistema Nacional de Salud depende de la visión que tengan los médicos de cómo les va a ir los próximos años y de qué financiación va a tener el sistema”.

La vinculación y motivación de los profesionales requieren empezar a aplicar medidas

La tercera mesa del encuentro, centrada en los desafíos y las estrategias para la vinculación y la motivación de los profesionales del SNS, contó con las aportaciones de José Ramón Repullo, Ricard Meneu (de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios Sanitarios), Javier García Alegría (expresidente de la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas -FACME- y de la Sociedad Española de Medicina Interna – SEMI), Rosa Arroyo (vicepresidenta segunda del CGCOM) y Serafín Romero. Desde su amplia trayectoria en gestión, economía de la salud y promoción de la profesión médica, ofrecieron diversas perspectivas clave para abordar las estrategias de futuro del sistema sanitario.

Javier García Alegría destacó que “tenemos el compromiso moral de conocer qué ocurría en 2019 y qué está pasando en 2024; tenemos la obligación moral de que las decisiones políticas estén sustentadas en la evidencia científica y esto es lo que deberemos plantear”. Al respecto, Serafín Romero afirmó que se necesita “más voluntad política, gerencial y profesional”. En este sentido, Ricard Meneu expuso que el Dictamen de la Comisión para la reconstrucción social y económica es una hoja de ruta clara, “pero nadie se pone a liderar ninguna de las cosas que todos tenemos claro que hay que hacer. Ya hay mucha teoría y literatura al respecto, pero hace falta pasar a la acción y empezar a trabajar”.

Serafín Romero explicó cómo, tras la reforma de la atención primaria en España, “el sistema basado en la autogestión y autonomía -refiriéndose al ámbito público- se fue deteriorando porque hubo falta de confianza entre las gerencias y los profesionales”. Esto se debió a que la productividad se medía de acuerdo con unos objetivos que no tenían en cuenta la calidad del trabajo realizado, sino que sólo consideraban aspectos cuantitativos, añadió.

Sobre los indicadores que deben tenerse en cuenta para valorar la eficiencia, Rosa Arroyo hizo hincapié en que “tenemos que participar todos los agentes implicados: administración sanitaria, colegios de médicos, sindicatos, sociedades científicas…”. Además, señaló que la profesión médica está aprendiendo a saber qué valor -no sólo económico- tienen los recursos sanitarios. En la misma línea, señaló como esencial “educar a la ciudadanía, para que sepa qué se está consumiendo -en términos de recursos sanitarios- y en qué términos debe hacerse”, así como poner en valor la importancia de la medicina preventiva.

En cuanto a la fidelización de los profesionales, Javier García planteó que tenemos que “tratar de equilibrar y aunar las necesidades personales y profesionales con la institución y los servicios, pues estas son fundamentales para evitar la desafección de los profesionales”. Así, el marco que actualmente acoge a estos profesionales “necesita que se observen cuáles podemos constatar como las medidas más importantes para diseñar las formas de reafección compatibles con el sistema”. Ricard Meneu remachó que “no es una cuestión meramente de más recursos humanos, sino de mejorar la respuesta del sistema a las expectativas de los profesionales”.

Para José Ramón Repullo, “debemos ser capaces de diseñar políticas para fidelizar a los profesionales al sistema público a través de incentivos. Los incentivos estructurales (la vinculación con el salario, la calidad del empleo, todos los aspectos más básicos, etc.) son importantes, ya que son los que garantizan la fidelización del personal”. Además, se deben amortiguar los contraincentivos, es decir, los conflictos de interés, así como “crear un marco donde la conducta virtuosa de los profesionales sea más fácil y donde portarse bien no sea heroico”, añadió Repullo, puesto que la motivación intrínseca en las profesiones sanitarias es muy importante.

Rosa Arroyo recordó que los profesionales, además de la obvia actividad asistencial, tienen que “adquirir, mantener y mejorar las competencias clínicas, así como las transversales y las digitales. Pedir una ambulancia te lleva más tiempo que atender y mirar a la cara a un paciente. Y a todo ello, hay que sumar la docencia”. Por estas razones, desde la asociación de los médicos jóvenes de Europa (EJD) han reflejado las principales necesidades y estímulos que son esenciales para fidelizar a los profesionales en dos documentos: ‘From Mandate to Motivation’ y ‘From Tradition to Transition’.

Por su parte, Serafín Romero expuso que “no se invierte en recursos humanos en atención primaria, y prueba de ello es que en el año 2010 había 34.891 médicos de familia y pediatras en atención primaria, y en 2023 el total era de 37.598. En atención hospitalaria han pasado de 74.476 a 95.448. Todo ello, cuando está demostrado que tener el mismo médico de familia durante más de 15 años reduce la mortalidad en un 30%, y eso tiene un valor incalculable”. Para redirigir esta situación, las claves pasan por priorizar la conciliación familiar y la salud, además de la formación, la investigación, etc. “Pero lo más importante es que es necesario empezar a tomar pequeñas acciones para que empiece a cambiar la situación actual”.

Finalmente se desarrolló un breve coloquio con los asistentes, en el que se destacó la participación de médicas jóvenes e interesadas por las perspectivas de futuro del SNS.

A modo de conclusión, las tres organizaciones (AES, OMC y SESPAS) han emitido un posicionamiento conjunto en el que destacan distintas vías de avance ante la desafección de los médicos y otros profesionales sanitarios respecto del Sistema Nacional de la Salud.

Los lectores a los que esta nota les haya sabido a poco pueden asistir en diferido a la Jornada en el canal de Youtube de la OMC. Recordando que la próxima actividad de PolicyAES será el taller sobre Preguntas y respuestas sobre la pervivencia de las mutualidades de funcionarios, en las Jornadas de AES en Madrid, que se celebrarán en el mes de junio.

La entrada Taller PolicyAES y OMC: “Gestión sanitaria y Medicina. La necesaria convergencia de la visión sistémica y la del profesionalismo médico” se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Introducción

Para tomar una decisión sobre la financiación de un tratamiento en el contexto de política sanitaria, es necesario tener evidencia tanto sobre los costes como sobre la efectividad. La opción óptima será la del mayor beneficio neto medio, B_j, que se define como:

B_j = λQ_j – C_j,

donde Q_j son los años de vida ajustados por la calidad (AVAC) de opción j, C_j es el coste de opción j, y λ es la disponibilidad del sistema sanitario a pagar por un AVAC adicional.

Sin embargo, aunque sea fácil calcular el beneficio neto medio, esta sencilla regla no tiene en cuenta la incertidumbre. Hace más de 25 años, Ben van Hout y compañeros propusieron una solución a un problema entonces muy debatido en el campo de la evaluación económica. El problema radica en que la distribución bivariante de los costes y la efectividad (así como la distribución de la ratio incremental de coste-efectividad) es difícil de manejar estadísticamente. La solución propuesta por estos autores fue calcular, a través de una simulación Monte-Carlo, la probabilidad de que el beneficio neto de cada intervención fuera la mayor. Como el umbral de coste-efectividad λ no viene explícitamente establecido en muchos países, se presentó la probabilidad sobre un rango de umbrales, dando lugar a la famosa “curva de aceptabilidad”.

Las limitaciones de la curva de aceptabilidad

Debido a su elegancia matemática y fácil cálculo, la curva de aceptabilidad de coste-efectividad rápidamente fue incorporada en la ‘caja de herramientas’ de los economistas de la salud, para indicar el grado de incertidumbre en la decisión. Sin embargo, su interpretación en muchos casos no es intuitiva, incluso para los y las economistas.

A modo de ejemplos concretos, en este blog utilizaré un caso en el que las curvas de aceptabilidad de coste-efectividad nos proporcionan una interpretación intuitiva, y un segundo caso en el que las curvas de aceptabilidad nos dan información paradójica y confusa. A continuación, demostraré que la curva de aceptabilidad es correcta, pero incompleta. A modo de solución, propongo incluir en la evaluación económica una tabla o un gráfico adicional, complementario a la curva de aceptabilidad, que ayudaría a los economistas a comunicar mejor la incertidumbre en la evaluación económica a los decisores de forma más completa: el “análisis de las probabilidades de clasificación” .

El primero caso: una curva de aceptabilidad con una interpretación intuitiva

Primero, explicamos un caso en el que la curva de aceptabilidad nos proporciona una interpretación intuitiva. En este primer caso, la población de pacientes es la de hombres. Ver la Tabla 1 y la Figura 1 (el plano de coste-efectividad).

Tabla 1. El coste medio y el AVAC medio de 7 opciones para la población de hombres

Nota: £ = libras esterlinas.

Figura 1. El coste medio y el AVAC medio de 7 opciones para la población de hombres

Nota: RCEI=Ratio de coste-efectividad incremental

La Tabla 1 y la Figura 1 muestran, con datos hipotéticos, el coste medio y la efectividad media (en AVAC) de 7 opciones para estos pacientes. Observamos que las opciones B, C, D y F son “dominadas”, es decir, una opción entre A, E o G, o una combinación de tales opciones, proporciona un mayor AVAC medio al mismo o menor coste medio. Si nuestro objetivo es aprobar un tratamiento eficiente, debemos optar por A, E o G. Cuáles de estas 3 opciones es la más eficiente depende de nuestra disponibilidad a pagar por un AVAC. Si el sistema sanitario está dispuesto a pagar menos de £1.330 por AVAC, la opción A ofrecería el mayor beneficio neto medio. Si está dispuesto a pagar entre £1.330 y £3.626, la opción G sería la óptima. Y finalmente, si está dispuesto a pagar más de £3.626, sería la opción E.

Estas reglas de decisión, basadas en los resultados medios, no tienen en cuenta la incertidumbre, es decir, la variabilidad en los resultados. Para una estimación de la probabilidad de que cada opción sea la del mayor beneficio neto, se calculan las curvas de aceptabilidad de coste-efectividad para cada una de las 7 opciones (la Figura 2).

Figura 2. Las curvas de aceptabilidad de las 7 opciones para la población de hombres

En la Figura 2, vemos que la opción A tiene la mayor probabilidad de tener el mayor beneficio neto, si el umbral es menor de £1.330, y la opción E tiene la mayor probabilidad de tener el mayor beneficio neto, si el umbral es mayor de £3.627 por AVAC. Así, en este caso, la opción con mayor beneficio neto medio también es la de mayor probabilidad de tener el mayor beneficio neto. Por lo tanto, la conclusión basada en los resultados medios (la Figura 1) y la conclusión basada en las curvas de aceptabilidad (la Figura 2) son consistentes.

El segundo caso: una curva de aceptabilidad con una interpretación contra-intuitiva

A continuación, veremos otro caso aparentemente paradójico. Se trata de la población de mujeres. Ver la Tabla 2 y la Figura 3 (el plano de coste-efectividad). Si la disponibilidad a pagar es mayor de £15.202 por AVAC, la opción E tendría el mayor beneficio neto medio. La opción B está dominada por las opciones E y F, y nunca tendría el mayor beneficio neto medio, sea cual sea la disposición a pagar.

Tabla 2. El coste medio y AVAC medio de 7 opciones para la población de mujeres

Figura 3. El coste medio y AVAC medio de las 7 opciones para la población de mujeres

Sin embargo, en base a las curvas de aceptabilidad (Figura 4), a partir de una disponibilidad a pagar de £5.600/AVAC, la opción B tiene la mayor probabilidad de tener el mayor beneficio neto, mientras la opción E tiene una probabilidad relativamente baja de tener el mayor beneficio neto. En este caso, el análisis basado en los resultados medios (la Figura 3) y el análisis basado en las curvas de aceptabilidad (la Figura 4) parecen inconsistentes y son bastante confusos.

Figura 4. Las curvas de aceptabilidad de las 7 opciones para la población de mujeres

La curva de aceptabilidad nos proporciona una visión incompleta de la incertidumbre

Las curvas de aceptabilidad son difíciles de interpretar en la Figura 4 porque ofrecen una perspectiva incompleta: solo registran la probabilidad de que cada opción tenga el mayor beneficio neto. No registran la probabilidad de que la opción se clasifique como la segunda mejor en orden de beneficio neto, o la tercera, o la última. Estas probabilidades son igual de fáciles de calcular que las de la curva de aceptabilidad a través de las simulaciones Monte-Carlo pero hasta ahora no han sido aplicadas jamás en la evaluación económica. Estos datos son bastante reveladores y clarificadores, como se analiza a continuación.

Las probabilidades de clasificación para los hombres: un análisis más completo de la incertidumbre

Para simplificar, supongamos que la disponibilidad a pagar es £20.000 por AVAC. En el análisis para hombres, observamos que la opción E (la que tiene el mayor beneficio neto medio) también tiene la mayor probabilidad entre todas las opciones de tener el mayor beneficio neto, y, además, tiene una probabilidad muy baja de ser la tercera o peor en el orden (ver la Tabla 3, las probabilidades de clasificación). La Figura 5 proporciona la misma información en forma de gráfico (el rango inter-cuartil de clasificación). Se muestra la relación entre el orden de opciones según el beneficio neto medio (en el eje horizontal), y la variabilidad en la clasificación de la opción (en el eje vertical). En la población de “hombres”, hay relativamente poca variabilidad en la clasificación de cada opción, y por esta razón, los tres análisis (basados en el beneficio neto medio, en las curvas de aceptabilidad y de la clasificación, respectivamente) son consistentes.

Tabla 3: La probabilidad de que cada opción tenga el mayor beneficio neto, segundo mayor, etc. en la población de hombres (para una disposición a pagar de £20.000 por AVAC)

RIC: El rango intercuartil de la posición en la clasificación de cada opción

Figura 5: El rango intercuartil de la clasificación de cada opción en la población de hombres

Las probabilidades de clasificación para la población de mujeres

En contraste, en la Tabla 4 (las probabilidades de clasificación) y la Figura 6 (el rango inter-cuartil de clasificación) que muestra el análisis de clasificación en la población de “mujeres”, observamos que la opción B tiene una alta probabilidad de ser la del mayor beneficio neto, pero a la vez, tiene una probabilidad bastante alta de calificar como la quinta o peor en el orden de beneficio neto. Es decir, la opción B es una opción “arriesgada”. En estos pacientes, la B podría ser una de las mejores, o podría ser una de las peores. La opción E tiene el mayor beneficio neto, y aunque no tenga una alta probabilidad de ser la mejor, tampoco tiene alta probabilidad de calificar entre las peores.

Tabla 4: La probabilidad de que cada opción tenga el mayor beneficio neto, segundo mayor, etc. en la población de mujeres (para una disposición a pagar de £20.000 por AVAC)

RIC: El rango intercuartil de la posición en la clasificación de cada opción

Figura 6: El rango intercuartil de la posición en la clasificación de cada opción

Así que, observamos a través del análisis de clasificación que hay más incertidumbre en la clasificación de las opciones para “mujeres” (Figura 6) que para “hombres” (Figura 5), un hecho que no se desprende de las curvas de aceptabilidad de coste-efectividad. Cómo un decisor debe actuar con esta información sobre la incertidumbre depende de muchos factores, incluyendo su objetivo, el contexto de la decisión, así como su “actitud frente al riesgo”. Sea lo que sea, los datos sobre la clasificación le proporcionan una información más completa que la curva de aceptabilidad.

Conclusión

A modo de últimas reflexiones, la teoría que subraya la evaluación económica de tecnologías sanitarias supone que al decisor solo le interesa adoptar la opción que tiene el mayor beneficio neto, y rechazar todas las demás opciones. En algunos contextos, este supuesto será adecuado, pero en otros, el decisor puede tener un objetivo más matizado. Por ejemplo, en muchos países, las comisiones de farmacia aprueban una lista positiva de opciones farmacéuticas que el médico puede recetar, y el sistema sanitario financia cualquier opción de la lista. En contextos como este, en el cual se aprueban opciones múltiples para una condición específica, es de interés para el decisor disponer de más información sobre la clasificación de las opciones.

Agradecimientos: Se agradece al Tribunal del Premio del Mejor Articulo en Economía de la Salud, de la Asociación de Economía de la Salud, 2020.

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