El pasado 15 de junio volvieron las Jornadas AES XL+1 de manera presencial después de tres años de espera, y con ellas también volvió la sesión organizada del grupo de interés en Evaluación de Políticas de Salud y Servicios Sanitarios (EvaluAES). Lo hizo además con aforo complete en la sala, un reflejo del continuo interés que los asistentes a las Jornadas AES muestran hacia la evaluación de políticas públicas. A continuación, os resumimos el contenido de las tres presentaciones que se llevaron a cabo en dicha sesión.

La primera presentación corrió a cargo de Manuel Serrano Alarcón de la Universidad de Bocconi, que nos habló sobre los efectos en la salud de la reforma de pensiones de 2011 del gobierno italiano. Algunos recordaréis las imágenes de la entonces ministra de trabajo, Elsa Fornero, conteniendo las lágrimas, al anunciar esta reforma que tenía como objetivo el ahorro de costes del sistema de pensiones. Dicha reforma aumentó de manera brusca e inesperada la edad de jubilación, especialmente la de las mujeres, en hasta siete años. En esta investigación, los autores se preguntan si este aumento afectó a la salud de las trabajadoras que se vieron obligadas a alargar significativamente su vida laboral. Si esto fuese así, parte del ahorro causado en el sistema público de pensiones se podría perder por mayores costes sanitarios y de la seguridad social.

Los autores utilizan datos registrados de la Seguridad Social italiana cruzados con datos hospitalarios además de datos de la encuesta europea SHARE, y técnicas de diferencias en diferencias, comparando diferentes cohortes de mujeres. Los resultados preliminares muestran que la reforma solo aumentó a corto plazo algunas hospitalizaciones relacionadas con el trabajo, como las lesiones y aquellas por salud mental. Sin embargo, estos efectos no se sostienen a medio y largo plazo. Además, no tuvo efectos en diversos indicadores de salud física, mental y deterioro cognitivo. En general, los autores concluyen que los costes en salud no fueron lo suficientemente grandes como para contrarrestar los ahorros en el sistema de pensiones.

En la segunda presentación, Judit Vall Castelló de la Universidad de Barcelona, nos habló de un estudio que no podría estar más de actualidad después de la sentencia de la Corte Suprema de Justicia de Estados Unidos sobre el aborto. En concreto, el estudio evalúa los efectos de la legalización del aborto de 1985 en España en diversos indicadores demográficos y de bienestar de las mujeres. Para evaluar los efectos de la Ley, los autores explotan la variación en la presencia de clínicas de aborto por provincias y comparan, en un modelo diferencias en diferencias, cohortes de mujeres afectadas o no por la Ley.

A corto plazo, sus resultados muestran que la legalización del aborto disminuyó la tasa de fertilidad y de nupcialidad. Sin embargo, a largo plazo no tuvo efectos en la fertilidad completa ni en la probabilidad de casarse de las mujeres. Las mujeres expuestas a la nueva Ley se casaron más tarde y disminuyeron su probabilidad de divorciarse, sugiriendo que encontraron una pareja más adecuada. Además, aumentaron su nivel de educación y mostraron un mayor nivel de satisfacción vital. Estos resultados muestran como el acceso al aborto puede tener efectos positivos muy relevantes durante toda la vida de las mujeres. Sin duda, elementos para tener en cuenta en el debate público, ahora que el derecho al aborto de las mujeres parece estar amenazado en algunos países de nuestro entorno.

La última presentación corrió a cargo de María Dolores Jiménez Rubio de la Universidad de Granada. En ella, nos habló de su trabajo sobre el efecto de recibir un diagnóstico de diabetes en la salud mental del paciente. Para ello utilizan datos hospitalarios de Badalona y una metodología de Regresion Discontinuity. En concreto, explotan el umbral de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en base a un biomarcador (hemoglobina glicosilada (HbA1c)). La idea subyacente de esta metodología es que los pacientes diagnosticados con diabetes justo por encima del umbral, y aquellos no diagnosticados justo por debajo del umbral son, de media, similares, y solo se diferenciarían en el hecho de haber recibido el diagnóstico.

Los resultados muestran como el hecho de ser diagnosticado por DM2 aumenta la probabilidad de sufrir una depresión en las mujeres, pero no en los hombres. Además, los resultados revelan como la relación entre recibir el diagnóstico y desarrollar depresión puede venir explicada por el cambio en hábitos saludables. Por un lado, las mujeres que no perdieron peso después del diagnóstico son las que aumentaron la probabilidad de padecer depresión. Por otro lado, los hombres que, al ser diagnosticados cambiaron sus hábitos saludables y perdieron peso, redujeron su probabilidad de sufrir depresión.

Como vemos, la mesa de EvaluAES sirvió una vez más para mostrar cómo diversas políticas públicas, ya sean de salud, laborales o sociales, pueden tener efectos (esperados o no) en muchas dimensiones del bienestar. Efectos que se deberían tener en cuenta a la hora de planificar, ejecutar y evaluar dichas políticas públicas. Desde EvaluAES seguiremos trabajando en ello y por aquí os seguiremos informando.

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Tuve la oportunidad hace poco de inaugurar el ciclo de debates sobre Desigualdades en Salud Post Pandemia, organizado por la Fundación Ernest Lluch*. Lo hice con un debate –al que seguirán algunos otros con los ‘sospechosos habituales’- con el profesor sir Michael Marmot, a quien conocía de mi colaboración en su último informe Europeo OMS. Fue difícil conseguir un diálogo diáfano, hablando como hablamos distintas lenguas académicas. Pero desde diferentes bagajes compartimos ciertamente unas mismas preocupaciones…, aunque nuestras ocupaciones continúan difiriendo. La concesión de los premios nobel estos días a Imbens, Angrist y Card me anima a escribir este texto al apoyar con sus contribuciones a direccionar la investigación en desigualdades de salud a la propuesta que defendí. He aquí a grandes rasgos mi intervención que recoge bastante bien, creo yo, la posición contraria, que incorporé anticipadamente al conocer suficientemente la argumentación reiterada sobre el tema por parte de sir Michael Marmot.

La pandemia ciertamente ha disparado las hasta el momento sospechas de aumento de las desigualdades en salud. Ello se basa en comprobar la distribución de las profesiones más expuestas a la COVID-19, las dificultades de ajustarse a los confinamientos por parte de familias y la acción del virus ya en sus aspectos de comorbilidades y mortalidad, especialmente en las instituciones que acogen a nuestros mayores. La distribución de dichas cargas está lejos de ser homogénea. Pero la constatación de sus efectos a medio plazo no se conoce aún. La situación de las desigualdades en salud cuenta con los descriptivos básicos y con los análisis pormenorizados de hasta donde permiten los datos disponibles, y su papel ha sido suficientemente analizado.

En todo caso, tanto en ‘fuentes’ como en ‘afluentes’ que confluyen en el tema, la importancia de combatir las desigualdades sociales hace que sean múltiples los esfuerzos que se deban conjugar para superarlas. Las interacciones de intereses que concurren, sobre los determinantes socioeconómicos, pero también respecto de los relativos a los estilos de vida y de un incipiente conocimiento de factores genéticos y ambientales, hace que las contribuciones sean bastante variadas: desde los politólogos a los economistas, pasando por los epidemiólogos, antropólogos y sociólogos o filósofos entre otros. A menudo desde cada perspectiva se apuntan factores que inciden en aquellas desigualdades, adquiriendo relevancia desde los terrenos propios, a veces sin distinguir en el análisis para su corrección entre asociaciones y causalidad, entre factores moderadores y/o mediadores, entre confusores y derivados (esto es, ‘si se sigue es que lo determina’).Las realidades observadas desde los distintos prismas mueven una diversidad de propuestas de actuaciones que a menudo se pierden, ya por desfocalizadas o por la poca efectividad que muestran a la vista de los recursos que se dedican. No es ésta una constatación en favor de la inacción, sino de una mejor investigación aplicada a tan importante área para el bienestar y la cohesión social.

Reconocida la importancia de abordar las desigualdades en salud, no es ello óbice a no debatir sobre múltiples inferencias de cursos de acción que no cuentan con la evaluación suficiente sobre su efectividad, y que pese a ello se reclaman en interés de proveerse de más recursos para el loable objetivo.

De desigualdades en salud sabemos más acerca de los elementos que inciden que del modo en que éstas pueden corregirse. Y si lo sabemos, no resulta fácil en todo caso identificar cual es el mejor modo de intervenir para su neutralización. El cómo más que el qué es lo que muchos echamos en falta. Disparos generalizados, de perdigones en países pobres, y con más pólvora en países ricos se producen de manera reiterada, aunque sin toda la orientación deseada y a veces con daños colaterales. El instrumento es hoy todavía, desafortunadamente, poco preciso. Confusores, mediadores, moderadores, mecanismos de causación, el reverso de ésta (de selección), o la falacia ‘si se sigue a ello es que lo causa’ están al orden del día. Causación es siempre la palabra mayor: implica que de la presencia del factor surge el efecto y en su ausencia el efecto no se origina. Estamos lejos en el ámbito de desigualdades de poder hablar de causalidad. En consecuencia, más análisis es necesario. Por ejemplo, utilizando métodos adaptados del campo cuasi experimental. Nuevas técnicas están disponibles para desgranar factores y efectos construyendo contrafactuales (‘propensity score matching’, ‘differences-in-differences’, variables instrumentales, ‘regression discontinuity’…).

Son secuencia de factores y potenciales confusores el lugar donde se nace, la familia en la que uno se desarrolla (genética, toda forma de capital y patrimonio de los ancestros), educación (esfuerzo, capacidades cognitivas, posibilidades económicas), capacitación profesional, cultural y estilo de vida, estatus socioeconómico logrado, renta (y patrimonio), grado de movilidad social, emparejamientos dinásticos, consumos (nocivos y saludables), entorno (físico y social), contingencias (sobrevenidas, resultantes)…Son sus fuentes: lo heredado, el esfuerzo, las adicciones, la suerte. Y por sus raíces: lo biogenético, el entorno social, el comportamiento.

Resulta conveniente por tanto aislar supuestos de multicolinealidad para ver (i) dónde se puede incidir, ya desde lo que es exógeno (y por tanto con intervención a través de tercer factor) o endógeno (modificable por inducción conductual), y (ii) dónde se es más efectivo, en qué momento crítico, con efectos en qué plazo y con qué efectos colaterales. Los epidemiólogos se refieren a tales situaciones como «confusas», mientras que los economistas llaman al sesgo resultante de no controlar tales factores de confusión «sesgo de variable omitida». El «sesgo de simultaneidad» y el «sesgo de variable omitida» son las dos causas importantes de lo que los economistas/econometristas llaman «endogeneidad», un término técnico que se refiere al problema de que la variable independiente está correlacionada con el término de error en un análisis de regresión.

Aún sin el contrafactual de lo que sería la realidad sin la acción de los sistemas públicos de salud en favor de la equidad en las políticas de salud, la constatación de los escasos avances en su reducción nos exige ser cautelosos en ‘el más de lo mismo’. La restricción de financiación (dualidad fiscal de difícil reversión) obliga hoy a ser más selectivo en las actuaciones y no parar de aprender de la experiencia evaluada. En este contexto, no es seguro que el fin (los éxitos pretendidos) pueda permitir el prescindir de la necesidad de avaluar el coste de los medios utilizados. Además, es dudosa la identificación de todas las diferencias observadas con desigualdades socialmente inaceptables. Este es un debate ético, de justicia y de responsabilidades individuales y colectivas que trasciende la definición de una política en particular.

Algunos de los estudiosos del campo de las desigualdades en salud piensan que, debido a que las desigualdades en salud son un problema de salud pública importantísimo, no es ético retrasar las intervenciones y políticas a gran escala hasta que su eficacia se haya demostrado más allá de toda duda razonable. Argumentan que la evidencia descriptiva y explicativa más sólida y extensa sobre las desigualdades en salud combinada con la evidencia más limitada sobre la efectividad de las intervenciones y políticas, es suficiente para justificar la implementación a gran escala de contramedidas plausibles. Sin embargo, otros argumentan, creo yo más correctamente, que las intervenciones y políticas pueden tener efectos secundarios negativos no deseados y tener costes de oportunidad en el sentido de que pueden obstaculizar otras intervenciones y políticas, quizás más efectivas. Por lo tanto, si los responsables de la formulación de políticas deciden implementar a gran escala intervenciones y políticas no probadas, es recomendable que estas vayan acompañadas de esfuerzos de evaluación adecuados. En la práctica, la formulación de políticas rara vez se basa en pruebas «perfectas» y, por lo tanto, las cuestiones metodológicas destacadas aquí no deben utilizarse como excusa para la inacción sino para su mejor evaluación y lograr una mayor efectividad en resultados (3).

Concluyo. Me arriesgo con una predicción longitudinal: la covid habrá reducido, y no aumentado, las desigualdades en salud  en la medida que (i) han muerto los de más edad (que es donde las desigualdades son menores por la menor influencia de del estatus socioeconómico en la salud y menor es la desigualdad en renta por la protección social a jubilados i (ii) dentro de estos, hayan fallecido los inframarginales –ya con peor salud, por comorbilidades- que les convertían en más frágiles al virus. El efecto directo es que  mueren en foto fija los más pobres.  Pero la foto longitudinal puede ser diferente. Es el llamado ‘harvest effect’ por desplazamientos de mortalidad. Al concentrarse los fallecimientos en el gradiente socioeconómico inferior, ajustado por la edad, ello quiere decir que en el medio plazo, los que hayan sobrevivido tendrán relativamente mejor salud media que en el pasado. Además, el envejecimiento relativo general y la política de pensiones ahondarán en dicha reducción de desigualdades en salud media por grupo socioeconómico y evolución de la cohorte en el medio plazo. Nada que ver en ambos casos si se quiere identificar reducción de desigualdades con políticas de salud.  Si acaso a su falta, por la no prevención del exceso de mortalidad inicial. En conjunto, un efecto puramente demográfico (envejecimiento general relativo de la población y efecto de la pandemia.  Si surgen efectos en el largo plazo deberán deberse a la movilidad social hacia abajo que la crisis económica asociable a la Covid haya podido provocar en los más jóvenes (educación, retraso en la entrada en el mercado de trabajo), si bien la recuperación rápida que vivimos la puede soslayar y no se puede hoy anticipar.

Cuidado pues con las asociaciones: ya la epidemia norteamericana de muertes por opiáceos en la etapa del presidente Trump ha reducido, hoy ya lo sabemos, las desigualdades de salud en Estados Unidos. Murieron sobre todo blancos educados, relativamente más ricos que los negros, más pobres éstos en términos medios y con menor capacidad de compra de drogas. Y aún no he leído pero todo puede pasar que en el futuro alguien asocie el éxito de las políticas de Trump con dicha reducción de desigualdades.

Nota del autor: Reflexiones derivadas de mi pertenencia al 2020 Scientific Committee on Health Inequalities como representante del Institut d’Estudis Catalans al FEAM/ALLEA Committee on Health Inequalities y de los textos reportados por Johan Mackenbach y Jean Philippe de Jong (KNAW) al Health Inequalities: An Interdisciplinary Exploration of Socioeconomic Position, Health and Causality, 2018 y 2021. Se agradecen los comentarios a un borrador inicial de Salvador Peiró, Ildefonso Hernández y Carlos Campillo.

*La sesión sobre Desigualdades en Salud Post Pandemia, organizado por la Fundación Ernest Lluch se puede ver aquí:

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