La motivación

La crisis económica mundial que comenzó en 2007, conocida como la Gran Recesión, llegó a España deteriorando las condiciones de vida de la población y afectando, en especial, a los grupos más desfavorecidos (Karanikolos et al.,2013; Zapata Moya et al., 2015). En términos de salud, estudios previos concluyeron que la crisis de 2007 dañó la salud mental y nutricional de los españoles (Antentas & Vivas,2014; Gili et al., 2014; Urbanos-Garrido & Lopez-Valcarcel, 2015), y que se incrementó la prevalencia de obesidad (Hernández-Yumar et al., 2019; Norte et al., 2019; Radwan & Gil, 2014) y el riesgo de sufrirla en los grupos de bajo nivel socioeconómico (Norte et al., 2019), durante el periodo en el que ésta tuvo lugar. Por otra parte, se ha observado una ampliación de las desigualdades socioeconómicas en salud en distintos países en periodos de crisis (Bacigalupe & Escolar-Pujolar, 2014; Escolar-Pujolar et al., 2014; Maynou & Saez, 2016). Aunque sí se ha investigado el impacto de las crisis económicas sobre las desigualdades en salud, no se han identificado estudios que analicen el efecto potencial de la Gran Recesión sobre estas desigualdades en el índice de masa corporal (IMC), a pesar de la amplia evidencia que confirma la existencia de un gradiente socioeconómico en éste y en obesidad (Ailshire & House, 2011; Costa-Font et al., 2014; Devaux & Sassi, 2013; García-Goñi & Hernández-Quevedo, 2012; Jongnam et al., 2019; Merino Ventosa & Urbanos-Garrido, 2016; OECD & EU., 2014; Raftopoulou, 2017; Rodriguez-Caro et al., 2016; WHO, 2000). Además de los determinantes socioeconómicos, el lugar de residencia también puede influir en el IMC y dar lugar a disparidades a distintos niveles geográficos, como exponen Costa-Font & Gil, 2008 y Raftopoulou, 2017.

Dado el incremento de la obesidad y el deterioro de las condiciones de vida tras la crisis económica de 2007, especialmente en los grupos más desfavorecidos, se quiso estudiar el impacto de la Gran Recesión sobre las desigualdades en el IMC en España, desde las perspectivas socioeconómica y territorial, para lo que se plantearon las siguientes dos preguntas de investigación:

El análisis

El estudio se realizó con los datos extraídos de la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE). Se eligieron la ENSE de 2006/2007, para representar el periodo pre-crisis, la ENSE 2011/2012, que correspondía con el periodo de crisis, y la ENSE 2016/2017, relativa al periodo post-crisis.

Usando como inspiración la Teoría de la Interseccionalidad (Bowleg, 2012; Collins, 1990; Crenshaw, 1989; Hancock, 2016; Hankivsky, 2012; McCall, 2005; Seng et al., 2012), se analizó el IMC de los adultos (≥18 años) españoles a través de la creación de estratos interseccionales, definidos por la combinación de variables demográficas, sociales y económicas (género, edad, renta, nivel de estudios, y tipo de hogar), junto con una variable geográfica (región de residencia). Se crearon tres enfoques (A, B y C), que determinaban la definición de estos estratos interseccionales, a partir de las variables consideradas en cada uno de ellos. Los tres incluyeron el género y la edad como covariables, además de las siguientes:

Aplicando el Análisis Multinivel Interseccional de Heterogeneidad Individual y Precisión Discriminatoria (MAIHDA, por sus siglas en inglés) (Merlo, 2018), se pudo conocer cómo se distribuye el IMC entre los distintos estratos. Para ello, se construyeron dos modelos multinivel de regresión lineal para cada encuesta y cada enfoque, con los individuos en el primer nivel y estos anidados en estratos interseccionales en el segundo nivel, y se estimó el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI), para estudiar la precisión discriminatoria y la validez de los estratos interseccionales para predecir el IMC.

Los resultados

Impacto de la crisis económica en el IMC

El IMC medio de la población española se incrementó desde 2006 hasta 2017 (+1,5%), pero este aumento se dio especialmente hasta 2012 (+1,1%). Además, los grupos más afectados por estos incrementos fueron aquellos con medio y bajo nivel de estudios, en los que se observó un aumento de un 2,3% y un 2,1%, respectivamente, entre 2006 y 2017.

Desde el punto de vista regional, el IMC medio aumentó en todas las regiones españolas (excepto en Castilla y León y Aragón), siguiéndose en la mayoría de ellas la tendencia temporal anteriormente descrita.

Impacto de la crisis económica en las desigualdades en el IMC

El análisis confirma, una vez más, la existencia de un gradiente socioeconómico, esto es, los grupos con menor renta y nivel educativo presentan un mayor IMC medio, y viceversa. Esto se observa durante todo el periodo estudiado. Sin embargo, estas disparidades son más pronunciadas en los años de crisis (2011/2012) que en los otros dos periodos (2006/2007 y 2016/2017).

La evolución del IMC de los estratos interseccionales muestra que la diferencia entre el IMC medio de los estratos situados en los extremos (es decir, aquellos con el menor y mayor IMC) aumentó con la crisis económica y se redujo en el periodo posterior. Si consideramos la asociación inversa observada entre las variables socioeconómicas y el IMC, la acentuación de las desigualdades socioeconómicas durante la crisis es clara.

Influencia de las variables socioeconómicas y geográfica en el IMC

De acuerdo con los valores del CCI estimados para cada enfoque, las variables socioeconómicas tienen una mayor influencia sobre el IMC en los periodos en lo que no tiene lugar una crisis económica (esto es, 2006/2007 y 2016/2017), al presentar el mayor valor de CCI (12.6% para el enfoque A). Sin embargo, en épocas de crisis (2011/2012), es el enfoque C el que cuenta con el mayor CCI (12.9%) de los tres, lo que sugiere la importancia que tiene la variable regional, junto con las socioeconómicas, en la distribución del IMC.

Estos valores también ponen de manifiesto que los estratos interseccionales, aunque son contextos con cierta influencia sobre el IMC, no tienen la precisión discriminatoria suficiente para motivar el diseño de políticas centradas únicamente en ciertos grupos.

Las conclusiones

Este es el primer estudio, hasta donde sabemos, que analiza el impacto de la Gran Recesión sobre el IMC y sus disparidades en España.

A partir de los resultados obtenidos, parece observarse un impacto de esta crisis económica sobre el IMC y las desigualdades socioeconómicas. Mientras que el IMC medio aumentó durante todo el periodo de estudio, aunque especialmente hasta 2011/2012, las desigualdades se acentuaron en el periodo de crisis y se redujeron en el periodo posterior.

Además, aunque las variables socioeconómicas parecen tener influencia en el IMC, la consideración adicional de la variable regional juega un papel relevante en periodos de crisis económicas, por lo que las políticas regionales van a ser fundamentales en dichos momentos.

Por último, basándonos en la precisión discriminatoria de los estratos interseccionales estudiados, las intervenciones diseñadas para luchar contra la obesidad deben estar basadas en el universalismo proporcionado (Fisher et al., 2021), es decir, deben dirigirse a aquellos grupos con mayor IMC, pero manteniendo la naturaleza universalista de las intervenciones sociales.

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Esta contribución resume el proyecto ganador de la Beca de Investigación en Economía de la Salud y Servicios Sanitarios, otorgada por AES en el 2021.

La adolescencia es una etapa crítica para el desarrollo de hábitos sociales y emocionales que contribuyen al bienestar mental y físico de un individuo. Las desigualdades en salud entre niños pequeños y adolescentes están bien establecidas y son áreas de preocupación para muchos países por sus consecuencias en salud a largo plazo.

A pesar de su relevancia, hasta ahora se ha prestado poca atención a las desigualdades en salud durante la adolescencia. Esto se debe en parte a las dificultades para medir el nivel socioeconómico de los adolescentes y por la falta de datos longitudinales a gran escala sobre las características de los padres y del entorno familiar. Sin embargo, los trastornos de salud mental (por ejemplo, depresión o ansiedad) se encuentran entre las principales causas de enfermedad y discapacidad entre los adolescentes, y los adolescentes con problemas de salud tienen más del doble de probabilidades de vivir en hogares con bajos ingresos. Además, las crisis económicas recientes, incluida la Gran Recesión y la Covid-19, parecen haber empeorado las condiciones de vida de los adolescentes, aumentando la probabilidad de vivir en hogares con una renta menor.

Este proyecto, ganador de la Beca de Investigación en Economía de la Salud y Servicios Sanitarios otorgada por AES en 2021, y elaborado juntamente con el Prof. Bruce Hollingsworth (Lancaster Univesity) y Dr. Eugenio Zucchelli (Universidad Autónoma Madrid), tiene dos objetivos principales:

1. Cuantificar las desigualdades socioeconómicas en la salud y el acceso a la atención sanitaria entre los adolescentes en Inglaterra;
2. Investigar si la Gran Recesión y las posteriores políticas de austeridad afectaron dichas desigualdades.

Los Índices de Concentración Corregidos (CCI, por sus siglas en inglés) se utilizan para cuantificar las desigualdades relacionadas con los ingresos y el área de residencia en la salud (física y mental) y la utilización de la atención médica. Luego se implementan análisis de descomposición de “Shapley-Shorrocks” para explorar la contribución de diferentes factores que pudieran contribuir a las desigualdades de oportunidad. Nos enfocamos principalmente en factores «inevitables», que están más allá del control de los individuos (como la educación de los padres y el estado de clase social), así como en los comportamientos de salud y el estilo de vida de los adolescentes. Finalmente, implementamos un análisis de series temporales interrumpidas (ITSA, por sus siglas en inglés), que considera la estacionalidad del uso de la atención médica y sus tendencias generales, para explorar cambios en la evolución de la utilización de la atención médica entre adolescentes que sufrieron los efectos de la Gran Recesión en 2008 y los recortes posteriores en los gastos de atención de la salud (pública) implementados a partir del 2010.

Empleamos datos administrativos de registros hospitalarios, conocido como Health Episode Statistics (HES), que se enlazan con los datos de encuestas de una cohorte de adolescentes llamada Next Steps. Next Steps es el único estudio de cohorte longitudinal en toda Inglaterra que contiene información sobre individuos nacidos en 1990 y considerados como la generación ‘millennial’. La generación ‘millennial’ es particularmente interesante ya que estos se enfrentaron a varios desafíos cuando ingresaron al mercado laboral (debido a la Gran Recesión y las tasas universitarias). Estos datos nos permiten no solo observar las características de los adolescentes y del hogar a lo largo del tiempo (incluidas las circunstancias familiares, índices de privación y estilos de vida de los adolescentes), sino también tener información sobre la utilización de la atención médica a lo largo del tiempo entre 2004 y 2017.

Los resultados sugieren que la privación a nivel de ingreso y área de residencia producen desigualdades en la salud entre los adolescentes, favoreciendo aquellos que viven en hogares más acomodados. También observamos desigualdades a favor de adolescentes que viven en hogares con mayores ingresos en la utilización de servicios hospitalarios ambulatorios específicos (por ejemplo, servicios de ortodoncia y de salud mental), mientras que los adolescentes con renta familiar menor usan más los servicios de emergencia –como podemos observar en la Figura 1.

 Figure 1. Curva de concentración para el número de visitas a emergencias a la edad de 17

Fuente: University College London, UCL Institute of Education, Centre for Longitudinal Studies, NHS Digital. (2020). SN8681 Next Steps: Linked Health Administrative Datasets (Hospital Episode Statistics), England, 1997-2017: Secure access. [data collection]. UK Data Service. SN:8681, http://doi.org/10.5255/UKDA-SN-8681-1.

Nuestro análisis de descomposición destaca el papel de varios factores socioeconómicos y sus contribuciones a las desigualdades socioeconómicas en la salud y la utilización de la atención médica. Por ejemplo, el estilo de vida de los adolescentes; experiencias escolares (incluido la actitud hacia la escuela, tocar un instrumento o el número de horas que ven la televisión); conductas de salud (por ejemplo, practicar deporte, o consumir alcohol); y las propiedades de los padres (por ejemplo, si viven de alquiler o en propiedad) son los factores que contribuyen más a la desigualdad de oportunidad en la salud de los adolescentes. En contraste, las diferencias regionales y el estatus socioeconómico de los padres son los dos factores más influyentes en la desigualdad de oportunidad en la utilización de la atención médica. Estos resultaos los podemos ver visualmente en la Figura 2.

 Figura 2. Descomposición “Shapley-Shorrocks” por circunstancias de las desigualdades en oportunidad

Fuente: University College London, UCL Institute of Education, Centre for Longitudinal Studies, NHS Digital. (2020). SN8681 Next Steps: Linked Health Administrative Datasets (Hospital Episode Statistics), England, 1997-2017: Secure access. [data collection]. UK Data Service. SN:8681, http://doi.org/10.5255/UKDA-SN-8681-1.

 Por último, nuestros resultados sugieren que el número de visitas a los servicios ambulatorios aumentó ligeramente durante la Gran Recesión, mientras que el número de visitas anuales al departamento de Accidentes y Emergencias (A&E, siglas en inglés) disminuyó durante el periodo de austeridad posterior.

Este estudio contribuye a la literatura de varias maneras. Este es el primer estudio, hasta donde sabemos, que explora sistemáticamente las desigualdades relacionadas con los ingresos centrándose en el acceso a la atención médica entre los adolescentes en Inglaterra. Más específicamente, este documento contribuye a la identificación de los factores clave que impulsan las tendencias actuales de las desigualdades socioeconómicas en la salud mental y física a largo plazo entre los adolescentes, utilizando diferentes medidas de socioeconómicas, como el Índice de privación de ingresos que afecta a los niños (IDACI) y el Índice de Privación Múltiple (IMD). En segundo lugar, hasta donde sabemos, este es el primer intento de cuantificar la contribución de los factores «inevitables» y estilos de vida de los adolescentes a la desigualdad de oportunidades relacionada con las desigualdades socioeconómicas en la salud de los adolescentes y su uso de la atención médica. En tercer lugar, este documento también investiga las tendencias de estas desigualdades antes y después de un “shock” económico. La evidencia producida por este documento sobre la relación entre las desigualdades en salud y las crisis económicas puede ayudar a la clase política y los decisores a diseñar nuevas y más específicas políticas destinadas a reducir las disparidades en salud en una etapa crítica del ciclo de vida de un individuo.

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La Fundación Ernest Lluch, junto con la Obra Social de la Caixa, está organizando un ciclo de debates sobre desigualdad, en el que tuvimos el placer de participar en su segunda sesión* con el título de esta entrada, sobre la cual desarrollamos el contenido que sigue centrado en el impacto de la Covid-19 en la desigualdad, la evolución histórica de ésta, el entorno de ‘capitalismo nada más’ que caracteriza el momento actual, para rematar con un par de políticas sanitarias reductoras de las desigualdades en salud: dos sanitarias y una externa a los servicios sanitarios, la educación.

Impacto de la epidemia Covid-19

Los más vulnerables sufren más el  efecto de la pandemia y, además, la pandemia aumenta el número de vulnerables. El Informe AROPE (At Risk of Poverty or Social Exclusion) sobre el estado de la pobreza en España nos informa de esta evolución. Entre 2019 y 2020 ha crecido ligeramente (de 20,7 a 21,0%), respecto a niveles que ya eran comparativamente elevados en el entorno europeo. Afortunadamente, se dispone de datos de alta frecuencia para España a partir de febrero del 2020 –un liderazgo europeo- que nos permiten seguir en tiempo real los cambios en la desigualdad. Oriol Aspachs et al. se basan en las nóminas y transferencias por subsidios de paro o ERTE de cuatro millones de personas representativas de la población. Impacto inicial fortísimo en los indicadores de desigualdad hasta niveles nunca vistos, siendo los jóvenes y los nacidos fuera de España los más afectados -y por regiones, las turísticas- hasta que ERTE y subsidios de paro suavizaron la caída de la desigualdad en renta disponible. Ahora la rápida recuperación del mercado laboral mitiga las desigualdades que recuperan niveles previos a la crisis. A diferencia de la crisis 2008-2013, la caída del empleo provocada por la Covid-19 ha sido menor que la del PIB y la recuperación del empleo mucho más rápida. Este noviembre de 2021 se conseguirán niveles de empleo (afiliados a la Seguridad Social sin ERTE) iguales al período pre-Covid.

La crisis de la Covid-19 ha llevado a la recuperación del concepto de sindemia: el virus se suma a patologías preexistentes, más prevalentes y graves para los socialmente peor situados, y en este proceso, las interacciones biológicas y sociales juegan un papel central. Son ya varios los trabajos que demuestran la existencia de una relación entre las condiciones socioeconómicas y las tasas de incidencia y mortalidad, contradiciendo cualquier hipótesis que establezca que el virus es igual para todos (aquí y aquí).

Una buena noticia: uno de nosotros acaba de publicar un trabajo en el que comprobamos que en España, y en la mayor parte de los países europeos, no hay inequidad (desigualdades de trato por condición socioeconómica) en las necesidades no atendidas (citas denegadas y tratamientos pospuestos) que se produjeron durante los primeros meses de la Covid-19 para los mayores de 50 años.

Evolución de la desigualdad

El análisis de Scheidel coincide con el de Piketty y Milanovic al situar entre el final de la primera guerra mundial y el final de la década de los setenta del siglo XX la mayor reducción de la desigualdad habida en Europa y Estados Unidos. Las guerras mundiales fueron relativamente cortas  y sus efectos se han desvanecido con el tiempo: las tasas impositivas sobre las rentas altas y la afiliación sindical han disminuido, la globalización ha ido a más, bastantes mercados son menos competitivos, el comunismo ha desparecido como alternativa, la Guerra Fría parecía haber finalizado…Desde 1980 la desigualdad ha aumentado en el seno de los países mientras que la desigualdad de la población mundial se ha reducido por la salida de la pobreza de centenares de millones de personas, fundamentalmente en China e India.

Capitalismo, nada más

Sirva el título de este nuevo trabajo de Branko Milanovic para situar las perspectivas de evolución de desigualdad en el mundo. China, con elevados niveles de desigualdad, es un país capitalista, pues el 80% de los medios de producción son de propiedad privada -como la Francia de los años ochenta con Miterrand, la mayoría de los trabajadores están asalariados, y las decisiones económicas de producción y consumo se toman de manera descentralizada, coordinadas, en todo caso, por el mecanismo de los precios.

Que el mundo sea capitalista implica, de nuevo según Milanovic, tres desigualdades sistémicas:

1/ Concentración del capital que acompaña la creciente participación de las rentas de capital en el PIB;

2/ La aparición de una nueva élite rica tanto en rentas de trabajo como en rentas de capital;

3/Transmisión intergeneracional de ventajas en riqueza, educación y conocidos (estos últimos muy importantes en relación con conocimientos en países como Italia o España).

Esta transmisión intergeneracional atenta directamente a la percepción de futuro que pueden tener los padres sobre sus hijos, ya que se pasa a contemplar la pobreza o la riqueza como dinásticas. El grado de funcionamiento del ascensor social lo tendremos que ir siguiendo con trabajos como éste, que optan por ver hasta qué punto la educación de los hijos (medida más disponible y válida que la de renta) viene explicada por la de los padres, tal como resume el gráfico siguiente que representa la movilidad relativa de la cohorte de los nacidos en los años ochenta del siglo pasado utilizando la educación como medida (1 menos correlación entre años escolaridad hijos y padres).

Fig. 1: Movilidad vertical de los nacidos en la década de los ochenta del s. XX

Fuente: Banco Mundial. Intergenerational Mobility Around the World, p 17.

La falta de competencia nos hace más desiguales y más pobres (como se indica en el libro de Jan Eeckhout  y en el artículo de Lina Khan), pero también habrá que considerar explicaciones alternativas al aumento de la desigualdad y la caída de los salarios: sindicatos que pierden peso, sistemas fiscales que se hacen menos progresivos, además de una “liberalización” de la política de competencia. Es decir, la falta de competencia puede bien ser un síntoma de un problema social más complejo.

Políticas para reducir desigualdades actuando sobre determinantes de la salud

Hace tiempo que en algunas Facultades de Economía y Empresa se utilizan manuales como Mostly Harmless Econometrics, de 2009, o Causal Inference for Statistics, Social and Biomedical Sciences, de  2015, cuyos primeros autores han recibido el Nobel de Economía 2021. En el Boletín Economía y Salud, de AES, son numerosas las reseñas de artículos que utilizan los métodos allá descritos; a título de ejemplo, el artículo firmado por un ex-director del Boletín, Carlos Campillo, junto con otros tres socios de AES, Ana Costa, Ana Rodríguez y Miquel Serra, donde se analiza la relación entre cesáreas y salud neonatal utilizando la hora del parto como variable instrumental. En Salud Pública, el epidemiólogo Miguel Hernán, uno de los líderes mundiales en el establecimiento de relaciones causales a partir de datos observacionales, continúa realizando propuestas prácticas y viables.

Viene lo anterior a cuenta de que no se debe llegar a la parálisis por el análisis. Por exquisitas que sean las causalidades que se van estableciendo sobre determinantes de la salud no tiene por qué ser Utrera como Esparraguera (validez externa) ni, mucho menos aún, Vietnam como Lesotho. Al fin y al cabo, el conocimiento científico que proporcionan las ciencias sociales debe aplicarse al estilo de la Medicina, tal como escribió Rodrik, sin saber que parafraseaba a William Osler: Más importante que establecer qué diagnóstico tiene un paciente (sociedad) es conocer qué paciente (sociedad) tiene un diagnóstico.

Políticas para reducir desigualdades en salud

La riqueza crea poder y el poder crea riqueza. La desigualdad creciente genera riesgos muy serios pues erosiona la cohesión social y estimula movimientos anti-democráticos, pudiendo, además, perjudicar al crecimiento futuro. La competencia fiscal entre países dificulta tanto la introducción de una mayor progresividad como la creación de un registro global en el cual conste la propiedad de los activos financieros, un antídoto del lavado de capitales y la evasión fiscal. Una buena noticia ha sido el anuncio por parte de la OCDE, el pasado 8 de octubre,  de que 136 países han acordado que las multinacionales paguen un impuesto mínimo sobre sociedades del 15%, cuestión que ya se había impulsado tanto desde el G-7 como desde el G-20. Resulta difícil dejar de suscribir las tres grandes familias de recomendaciones de políticas que los autores del World Inequality Report 2018 formulan: mayor progresividad impositiva, registro global en el que conste la propiedad de los activos financieros (antídoto del lavado de capitales, la evasión fiscal y la creciente desigualdad) y mejor acceso a la educación.

El mantenimiento de esa conquista de la humanidad llamada Estado del Bienestar necesita participación mayoritaria. La votación con los pies hacia un mayor aseguramiento privado recuerda que se ha de revertir la tendencia a la disminución del porcentaje de gasto sanitario financiado públicamente para que se mantenga la asignación de recursos según necesidad clínica o sanitaria, así como potenciar la capacidad resolutiva orientando el sistema de cuidados hacia la atención primaria.

Sanidad financiada públicamente, y sobre todo Educación, en la medida que ‘crean’ capital humano, fomentan la ‘pre-distribución’ de renta y riqueza. Secundariamente, la Sanidad -especialmente la atención primaria en España- es redistributiva. De hecho, el Gini de renta disponible, cuando se extiende para incorporar las prestaciones en especie del Estado del Bienestar en España, mejora notablemente tal como calculó Goerlich.

En todo caso, las políticas con mayor potencial reductor de las desigualdades están fuera del ámbito sanitario y entra ellas destaca la educación, pues incluso medida como años de escolaridad formal, constituye la variable más explicativa del estado de salud. Para igualar las oportunidades hay que centrarse en la educación preescolar y la primaria complementada con un gasto social centrado en los niños y niñas con mayor riesgo de exclusión social: las condiciones uterinas y de los primeros 5 años de vida, afectan tanto las condiciones de vida futuras como la salud de las personas. Además, la educación como inversión en capital humano es la que puede permitir a un país aumentar su productividad y cimentar su cohesión, pues una mejor educación se correlaciona no sólo con estar ocupado con sueldos más altos y mejor salud sino también con mayor confianza en la sociedad, más efectividad en la actuación política y participación más elevada en tareas de voluntariado social.

Las políticas siempre implicarán una cierta lucha entre racionalidad social e intereses creados -sea hablando de calentamiento global (mal público también global) o reducción de desigualdades (bien público global)- y necesitarán siempre ensayo y error, así como evaluación continua (por tanto, Estado más potente y, al mismo tiempo, más democráticamente controlado). Conocemos las barreras: una gestión pública más pendiente del control legal que de la eficacia; la polarización política, que impide que las reformas cuenten con un grado de consenso imprescindible; o el secuestro de la administración por los partidos políticos. Nos jugamos mucho con ‘NextGenerationEU’: los proyectos están condicionados a su éxito y la tasa de absorción (sic) de España de fondos estructurales fue entre 2014 y 2020 la más baja de la UE (un 39%). Esperemos que el Real Decreto-ley 6/2020, de 30 de diciembre 2020, palíe el problema. Si no fuera así, habría que considerar el estado de alarma el que permitió una respuesta asistencial ágil y eficaz a la Covid-19.

* La sesión organizada por la Fundación Ernest Lluch puede verse aquí:

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Tuve la oportunidad hace poco de inaugurar el ciclo de debates sobre Desigualdades en Salud Post Pandemia, organizado por la Fundación Ernest Lluch*. Lo hice con un debate –al que seguirán algunos otros con los ‘sospechosos habituales’- con el profesor sir Michael Marmot, a quien conocía de mi colaboración en su último informe Europeo OMS. Fue difícil conseguir un diálogo diáfano, hablando como hablamos distintas lenguas académicas. Pero desde diferentes bagajes compartimos ciertamente unas mismas preocupaciones…, aunque nuestras ocupaciones continúan difiriendo. La concesión de los premios nobel estos días a Imbens, Angrist y Card me anima a escribir este texto al apoyar con sus contribuciones a direccionar la investigación en desigualdades de salud a la propuesta que defendí. He aquí a grandes rasgos mi intervención que recoge bastante bien, creo yo, la posición contraria, que incorporé anticipadamente al conocer suficientemente la argumentación reiterada sobre el tema por parte de sir Michael Marmot.

La pandemia ciertamente ha disparado las hasta el momento sospechas de aumento de las desigualdades en salud. Ello se basa en comprobar la distribución de las profesiones más expuestas a la COVID-19, las dificultades de ajustarse a los confinamientos por parte de familias y la acción del virus ya en sus aspectos de comorbilidades y mortalidad, especialmente en las instituciones que acogen a nuestros mayores. La distribución de dichas cargas está lejos de ser homogénea. Pero la constatación de sus efectos a medio plazo no se conoce aún. La situación de las desigualdades en salud cuenta con los descriptivos básicos y con los análisis pormenorizados de hasta donde permiten los datos disponibles, y su papel ha sido suficientemente analizado.

En todo caso, tanto en ‘fuentes’ como en ‘afluentes’ que confluyen en el tema, la importancia de combatir las desigualdades sociales hace que sean múltiples los esfuerzos que se deban conjugar para superarlas. Las interacciones de intereses que concurren, sobre los determinantes socioeconómicos, pero también respecto de los relativos a los estilos de vida y de un incipiente conocimiento de factores genéticos y ambientales, hace que las contribuciones sean bastante variadas: desde los politólogos a los economistas, pasando por los epidemiólogos, antropólogos y sociólogos o filósofos entre otros. A menudo desde cada perspectiva se apuntan factores que inciden en aquellas desigualdades, adquiriendo relevancia desde los terrenos propios, a veces sin distinguir en el análisis para su corrección entre asociaciones y causalidad, entre factores moderadores y/o mediadores, entre confusores y derivados (esto es, ‘si se sigue es que lo determina’).Las realidades observadas desde los distintos prismas mueven una diversidad de propuestas de actuaciones que a menudo se pierden, ya por desfocalizadas o por la poca efectividad que muestran a la vista de los recursos que se dedican. No es ésta una constatación en favor de la inacción, sino de una mejor investigación aplicada a tan importante área para el bienestar y la cohesión social.

Reconocida la importancia de abordar las desigualdades en salud, no es ello óbice a no debatir sobre múltiples inferencias de cursos de acción que no cuentan con la evaluación suficiente sobre su efectividad, y que pese a ello se reclaman en interés de proveerse de más recursos para el loable objetivo.

De desigualdades en salud sabemos más acerca de los elementos que inciden que del modo en que éstas pueden corregirse. Y si lo sabemos, no resulta fácil en todo caso identificar cual es el mejor modo de intervenir para su neutralización. El cómo más que el qué es lo que muchos echamos en falta. Disparos generalizados, de perdigones en países pobres, y con más pólvora en países ricos se producen de manera reiterada, aunque sin toda la orientación deseada y a veces con daños colaterales. El instrumento es hoy todavía, desafortunadamente, poco preciso. Confusores, mediadores, moderadores, mecanismos de causación, el reverso de ésta (de selección), o la falacia ‘si se sigue a ello es que lo causa’ están al orden del día. Causación es siempre la palabra mayor: implica que de la presencia del factor surge el efecto y en su ausencia el efecto no se origina. Estamos lejos en el ámbito de desigualdades de poder hablar de causalidad. En consecuencia, más análisis es necesario. Por ejemplo, utilizando métodos adaptados del campo cuasi experimental. Nuevas técnicas están disponibles para desgranar factores y efectos construyendo contrafactuales (‘propensity score matching’, ‘differences-in-differences’, variables instrumentales, ‘regression discontinuity’…).

Son secuencia de factores y potenciales confusores el lugar donde se nace, la familia en la que uno se desarrolla (genética, toda forma de capital y patrimonio de los ancestros), educación (esfuerzo, capacidades cognitivas, posibilidades económicas), capacitación profesional, cultural y estilo de vida, estatus socioeconómico logrado, renta (y patrimonio), grado de movilidad social, emparejamientos dinásticos, consumos (nocivos y saludables), entorno (físico y social), contingencias (sobrevenidas, resultantes)…Son sus fuentes: lo heredado, el esfuerzo, las adicciones, la suerte. Y por sus raíces: lo biogenético, el entorno social, el comportamiento.

Resulta conveniente por tanto aislar supuestos de multicolinealidad para ver (i) dónde se puede incidir, ya desde lo que es exógeno (y por tanto con intervención a través de tercer factor) o endógeno (modificable por inducción conductual), y (ii) dónde se es más efectivo, en qué momento crítico, con efectos en qué plazo y con qué efectos colaterales. Los epidemiólogos se refieren a tales situaciones como «confusas», mientras que los economistas llaman al sesgo resultante de no controlar tales factores de confusión «sesgo de variable omitida». El «sesgo de simultaneidad» y el «sesgo de variable omitida» son las dos causas importantes de lo que los economistas/econometristas llaman «endogeneidad», un término técnico que se refiere al problema de que la variable independiente está correlacionada con el término de error en un análisis de regresión.

Aún sin el contrafactual de lo que sería la realidad sin la acción de los sistemas públicos de salud en favor de la equidad en las políticas de salud, la constatación de los escasos avances en su reducción nos exige ser cautelosos en ‘el más de lo mismo’. La restricción de financiación (dualidad fiscal de difícil reversión) obliga hoy a ser más selectivo en las actuaciones y no parar de aprender de la experiencia evaluada. En este contexto, no es seguro que el fin (los éxitos pretendidos) pueda permitir el prescindir de la necesidad de avaluar el coste de los medios utilizados. Además, es dudosa la identificación de todas las diferencias observadas con desigualdades socialmente inaceptables. Este es un debate ético, de justicia y de responsabilidades individuales y colectivas que trasciende la definición de una política en particular.

Algunos de los estudiosos del campo de las desigualdades en salud piensan que, debido a que las desigualdades en salud son un problema de salud pública importantísimo, no es ético retrasar las intervenciones y políticas a gran escala hasta que su eficacia se haya demostrado más allá de toda duda razonable. Argumentan que la evidencia descriptiva y explicativa más sólida y extensa sobre las desigualdades en salud combinada con la evidencia más limitada sobre la efectividad de las intervenciones y políticas, es suficiente para justificar la implementación a gran escala de contramedidas plausibles. Sin embargo, otros argumentan, creo yo más correctamente, que las intervenciones y políticas pueden tener efectos secundarios negativos no deseados y tener costes de oportunidad en el sentido de que pueden obstaculizar otras intervenciones y políticas, quizás más efectivas. Por lo tanto, si los responsables de la formulación de políticas deciden implementar a gran escala intervenciones y políticas no probadas, es recomendable que estas vayan acompañadas de esfuerzos de evaluación adecuados. En la práctica, la formulación de políticas rara vez se basa en pruebas «perfectas» y, por lo tanto, las cuestiones metodológicas destacadas aquí no deben utilizarse como excusa para la inacción sino para su mejor evaluación y lograr una mayor efectividad en resultados (3).

Concluyo. Me arriesgo con una predicción longitudinal: la covid habrá reducido, y no aumentado, las desigualdades en salud  en la medida que (i) han muerto los de más edad (que es donde las desigualdades son menores por la menor influencia de del estatus socioeconómico en la salud y menor es la desigualdad en renta por la protección social a jubilados i (ii) dentro de estos, hayan fallecido los inframarginales –ya con peor salud, por comorbilidades- que les convertían en más frágiles al virus. El efecto directo es que  mueren en foto fija los más pobres.  Pero la foto longitudinal puede ser diferente. Es el llamado ‘harvest effect’ por desplazamientos de mortalidad. Al concentrarse los fallecimientos en el gradiente socioeconómico inferior, ajustado por la edad, ello quiere decir que en el medio plazo, los que hayan sobrevivido tendrán relativamente mejor salud media que en el pasado. Además, el envejecimiento relativo general y la política de pensiones ahondarán en dicha reducción de desigualdades en salud media por grupo socioeconómico y evolución de la cohorte en el medio plazo. Nada que ver en ambos casos si se quiere identificar reducción de desigualdades con políticas de salud.  Si acaso a su falta, por la no prevención del exceso de mortalidad inicial. En conjunto, un efecto puramente demográfico (envejecimiento general relativo de la población y efecto de la pandemia.  Si surgen efectos en el largo plazo deberán deberse a la movilidad social hacia abajo que la crisis económica asociable a la Covid haya podido provocar en los más jóvenes (educación, retraso en la entrada en el mercado de trabajo), si bien la recuperación rápida que vivimos la puede soslayar y no se puede hoy anticipar.

Cuidado pues con las asociaciones: ya la epidemia norteamericana de muertes por opiáceos en la etapa del presidente Trump ha reducido, hoy ya lo sabemos, las desigualdades de salud en Estados Unidos. Murieron sobre todo blancos educados, relativamente más ricos que los negros, más pobres éstos en términos medios y con menor capacidad de compra de drogas. Y aún no he leído pero todo puede pasar que en el futuro alguien asocie el éxito de las políticas de Trump con dicha reducción de desigualdades.

Nota del autor: Reflexiones derivadas de mi pertenencia al 2020 Scientific Committee on Health Inequalities como representante del Institut d’Estudis Catalans al FEAM/ALLEA Committee on Health Inequalities y de los textos reportados por Johan Mackenbach y Jean Philippe de Jong (KNAW) al Health Inequalities: An Interdisciplinary Exploration of Socioeconomic Position, Health and Causality, 2018 y 2021. Se agradecen los comentarios a un borrador inicial de Salvador Peiró, Ildefonso Hernández y Carlos Campillo.

*La sesión sobre Desigualdades en Salud Post Pandemia, organizado por la Fundación Ernest Lluch se puede ver aquí:

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En cualquier caso, la desigualdad polariza también a través de los mecanismos vinculados a la pérdida de salud -aunque a menudo se confunde si es la mala posición económica la que genera la pérdida de salud, o es la falta de salud la que empeora la situación económica- y a la educación, como gradiente que afecta a la movilidad social; en particular, en el contexto de sociedades meritocráticas en las que si triunfas es el mérito propio, despreciando la solidaridad social implícita recibida y, si no lo consigues, eres perdedor con la desesperación de quien se debería sentir culpable por ello.

En efecto, la pérdida de salud dualiza socialmente, y sin un vínculo de solidaridad (los sanos ayudan a los enfermos, como los listos a los menos listos y los ricos a los pobres), la cohesión se puede quebrar. Demasiado a menudo, sin embargo, se olvida que la salud se transacciona con otras formas de capital (como el humano o el financiero), no tratándose de un valor absoluto. En el desconocimiento de esta realidad, algunos trabajos vinculan unidireccionalmente la desigualdad en la renta con la pérdida de salud. Esto es erróneo ya que, a menudo, la distribución de ingresos es, en el mejor de los casos, un elemento de confusión, con otros factores jugando simultáneamente.

Una revisión de la literatura nos permite distinguir los siguientes vínculos, bastante diferentes, en lo que atañe especialmente a las medidas compensatorias que se requieren desde la acción pública. En efecto, distintas situaciones de empeoramiento de resultados de salud derivan de diversos factores:

• Primero, de los efectos que los cambios, pongamos derivados de una crisis económica, puedan generar en los estilos de vida de diferentes grupos sociales, y con ello en la salud, sin una acción compensatoria por parte de las prestaciones sanitarias, tales como la pérdida del autocuidado, asumir conductas de mayor riesgo, etc.
• Segundo, por los efectos que la situación socioeconómica provoque en la demanda o utilización de los servicios (p.ej., con el aumento del coste de oportunidad de acceder a los servicios de potenciales usuarios, tales como trabajadores autónomos o de cuenta ajena por absentismo).
• Tercero, cambios que se deban a la reducción de la oferta de servicios (tales como los derivados de un recorte presupuestario u otras formas de austeridad externa impuesta), no compensadas por un aumento de productividad de los factores afectados, y que se expresen en un peor acceso, menor consumo de servicios -listas de espera- o disminución de la calidad asistencial.
• Cuarto, efectos que impliquen cambios en la composición de la oferta en respuesta a una crisis, p.ej. entre emergencias y tratamientos electivos, respuestas programadas presenciales versus telemedicina, etc.
• Quinto, por las consecuencias que la situación económica cause en el mercado de trabajo, en precariedad, paro o peores salarios.
• Sexto, los que se deriven de las tecnologías cambiantes o de los condicionantes epidemiológicos, relativos al desempeño laboral: entre las primeras, por la exposición a productos tóxicos en ciertos empleos o trabajos de riesgo (con prima compensatoria explícita y aceptada) o, entre las segundas, la mayor exposición de la ocupación a las infecciones (como con la Covid-19).
• Y séptimo lugar, para terminar, cuando el cambio de situación asociable a una crisis produzca una percepción personal depresiva de sentirse abandonados (left behind) como individuos o por el entorno en el que se vive.

En todos los casos, no todos los efectos se reflejan en la distribución de la renta en su incidencia sobre la salud. Además, su análisis requiere ajustar por las variaciones poblacionales, de composición demográfica, culturales, de cómputo efectivo de gasto o de recursos disponibles en cada momento. Sin ello, los errores de interpretación son múltiples. Se atribuyen a veces efectos que no tienen que ver con políticas sanitarias, y menos aún que sean éstas coetáneas en sus efectos. Así se observa que, con el envejecimiento, baja la asociación entre desigualdad entre renta y salud, en la medida en que las personas mayores, por muy desiguales que sean, acaban pareciéndose mucho en salud. Reducciones de salud, o sus aumentos, se mueven a menudo con cambios migratorios, que nada tienen que ver con las políticas sanitarias como para poder debatirlas en términos de causalidad y culpabilidad. Y ni que decir tiene que reducir diferencias en renta, reasignando transferencias dinerarias, disminuye el número de muertes (las causadas supuestamente por las desigualdades de renta).  Una asociación potencial entre crisis económica, recortes potenciales o efectivos en el presupuesto público, o de desigualdades en posiciones socioeconómicas, trasladables a cambios en la distribución de renta, no mueve por si misma los resultados en salud; constituye, en realidad, un gran argumento de confusión. Además, ello no permite aislar cualquiera de aquellas relaciones para derivar causalidad efectiva, por sofisticado que se crea que es el método de estimación y la variable instrumental elegida. Problemas de selección se juntan aquí con cuestiones de simultaneidad y falta de exogeneidad de las variables en juego: la desigualdad no es tanto ‘debido a’ como ‘mediadora de’ o simplemente, deviene variable de ‘confusión’.

Como recuerda Deaton y Case (Deusto, 2020),  la desigualdad ‘insana’ es la que se produce cuando toda la sociedad pierde. Ricos y pobres, ya que en general la desesperación de los pobres no depende de cómo viven los ricos sino de cómo viven los pobres. La disyuntiva entre reparar o prevenir, actuaciones ex post o ex ante, tienen su reflejo después en las políticas públicas, ya sea redistribuyendo renta en las izquierdas, o identificando, con compensaciones, los puntos de partida desiguales, como máximas de las políticas más conservadoras. También a la hora de definir aproximaciones específicas antepuestas a las universalmente inclusivas, hoy en el eje del debate de las políticas públicas. Pero ello es erróneo. No puede haber para aquellas diferentes situaciones una sola prescripción de política pública para su corrección

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