Luz María Peña, Doctora en Economía por la Universidad de Castilla La Mancha, y profesora del Departamento de Análisis Económico, en su ponencia “Crisis y salud mental”, describió los efectos comparados sobre la salud mental de la crisis económica de 2008 y los que estamos observando en la crisis sanitaria actual. Luz explicó el modelo conceptual explicativo de los mecanismos que se dan en las crisis y provocan efectos sobre la población. Un primer mecanismo individual o familiar, principalmente vía mercado de trabajo, y un segundo mecanismo por el efecto presupuestario, basado en la gestión de los recursos, vía recortes en políticas sociales y en el sistema sanitario.

Los datos europeos ofrecidos sobre porcentaje de población con síntomas de depresión en pre-crisis, crisis y post-crisis en varios países muestran un aumento de la prevalencia de hasta un 19,4% en depresión y un 8,4% en ansiedad (ver capítulo sobre impacto de la Gran Depresión en Informe SESPAS 2020 para más detalle), pero con diferencias importantes entre países y subgrupos de población, siendo mayores los problemas de salud mental en hombres, en personas con contratos temporales, en desempleados y en inmigrantes con ingresos bajos.

El impacto de la crisis económica en los servicios de salud mental conllevó mayor demora en el acceso a los servicios, aumento de hospitalizaciones psiquiátricas y aumento del consumo de psicotrópicos y antidepresivos. ¿Son estos efectos similares a los que está provocando la crisis sanitaria actual? Mediante datos recientes del CIS, Luz mostró que de igual modo que la crisis económica anterior, esta crisis sanitaria está afectando de forma desigual a los países europeos. Sin embargo, en este caso parece haber afectado más sobre la salud mental de mujeres y especialmente sobre el personal que trabaja en primera línea de asistencia sanitaria (enfermería, medicina respiratoria y geriatría), pero destacó que faltan datos sobre el efecto en el personal de centros socio-sanitarios, así como de cuidadores informales.

Luz concluyó afirmando que tendremos con seguridad más crisis económicas, pues forman parte del ciclo económico, y aunque no sabremos cuándo, ni la intensidad que tendrán, debemos prepararnos con unas políticas que mantengan una red de garantías de rentas y protejan a los grupos más vulnerables, refuercen la atención primaria y los servicios de psiquiatría.

Tras finalizar la primera ponencia, se cambió por cuestiones técnicas el orden de intervención, pasando la palabra a Mercedes Navío Acosta, Coordinadora de la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental y Adicciones de la Dirección General de Proceso Integrado de Salud (en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid) e investigadora del Centro de Investigación Biomédica en Red en Salud Mental CIBERSAM. Su ponencia llevaba por título “Abordaje desde la perspectiva de la salud mental de la crisis y postcrisis COVID” donde, con una visión desde la meso-gestión, comenzó destacando que el porcentaje de gasto sanitario en España para salud mental está en torno al 5%, un valor muy bajo, pero con resultados muy buenos en, por ejemplo, tasa de mortalidad asociada a salud mental, muy por debajo de otros países con más gasto.

Mercedes explicó que cuando llegó la crisis sanitaria, la Comunidad de Madrid se encontraba en el último año de ejecución del Plan Estratégico de Salud Mental 2018-2020, que ya se centraba en la población más vulnerable y cuya ejecución presupuestaria consiguió aumentar los recursos humanos dedicados a salud mental, que si bien suele considerarse una inversión con menor visibilidad, en este campo es la inversión que mejores resultados obtiene. Además se tuvieron que poner en marcha rápidamente grandes iniciativas de enorme complejidad, que se describen en la Guía de actuaciones en Psiquiatría, Salud mental y Apoyo Psicosocial en la pandemia por Covid-19 de la Comunidad de Madrid, para amortiguar las consecuencias. De esta forma, se intensificaron los programas para población de mayor vulnerabilidad, servicios para personas sin hogar, mujeres víctima de violencia de género, personas con discapacidad intelectual y personas con autismo. El siguiente paso fue tratar de reparar el trauma ocasionado y también intentar adelantarse a la cuarta ola, identificando a la población diana para reforzar el sistema de salud mental (profesionales sanitarios, personas que enfermaron de COVID, y personas que habían perdido seres queridos), atajar el aumento previsto de demanda asistencial, así como el aumento de la complejidad de los casos y hacer un seguimiento de la conducta suicida. A modo descriptivo, Mercedes presentó datos de los diagnósticos claramente más prevalentes, como los ansiosos (75-80%) y muy distantes, los trastornos depresivos (15%), afortunadamente en mayor porcentaje de casos leves y moderados. Aunque son datos muy preliminares aún, el perfil es de 76% de casos en mujeres, en línea con lo indicado en la primera ponencia, y con una media de edad 51 años.

Se puso de relieve que el gasto en salud mental es una inversión, además, una inversión con unas tasas de retorno altas y con una relación coste-efectividad muy favorable. La crisis sanitaria ha incrementado la vulnerabilidad en ciertas poblaciones, pero las líneas estratégicas han amortiguado el impacto y deben mantenerse, por lo que Mercedes insistió en la importancia del refuerzo de la atención primaria, tanto para detección temprana como para tratamiento, centrarse en la vigilancia de la población vulnerable, así como la promoción de la salud. Estos son los pilares fundamentales y es clave la coordinación de todas las estrategias intersectoriales. Terminó afirmando que las crisis llegan, pero el modo en que las afrontamos y respondemos ante ellas marca la diferencia en las consecuencias y sobre el futuro.

A continuación, la intervención de Cristina Molina, Directora de Análisis y Estrategia de Salud Mental de la Orden Hospitalaria San Juan de Dios (Provincia de Aragón-San Rafael) en la que presentó los retos de la atención a la salud mental bajo la óptica de una organización, recalcó que la salud mental es un problema de salud pública y requiere de un enfoque multisectorial. La magnitud que representan los trastornos mentales y el consumo de sustancias son de los principales problemas que generan más años vividos con discapacidad, tanto en España como en el resto del mundo. Según la OMS, las pérdidas de productividad por depresión y ansiedad cuestan mundialmente hasta 1 billón de dólares cada año, y dicha magnitud se ve agravada por la crisis sanitaria. Por ejemplo, en Cataluña, donde se cuenta con datos relevantes, la crisis sanitaria provocó inicialmente un aumento significativo de consultas por conducta suicida y autolesiones, pero una disminución de las primeras visitas y controles en los centros de salud mental y a las que se ha tenido que dar respuesta con actividad telemática durante el confinamiento. Pero la crisis sanitaria ha impactado de forma clara, pues en esto momentos se está observando un impacto en jóvenes, con aumentos de conductas suicidas y trastornos de comportamiento alimentario.

Frente a estos problemas se han puesto en marcha un conjunto de medidas basadas en líneas estrategias acordes a las políticas internacionales, nacionales, regionales y locales buscando una nueva relación con los usuarios y familias, haciéndolas partícipes del proceso, empoderando la atención primaria, mejorando la accesibilidad, la integración de servicios de ámbito sanitario y social y, por supuesto, contando con buena información y sistemas de evaluación pues resultan cruciales para la toma de decisión.

Cristina insistió en la necesidad de priorización en la financiación, ya que la mejor combinación entre inversión en ámbito hospitalario y ámbito comunitario debe planearse midiendo los resultados logrados, y estos resultados deben ser la base para la toma de decisiones. A modo de ejemplo, se describieron brevemente los cambios en las prioridades de inversión en salud mental para Cataluña y para una organización como la que dirige, que presta los servicios sanitarios y sociales, con mejoras para el ámbito comunitario, con planes estratégicos que estén en línea con las prioridades nacionales e internaciones: participación del paciente desde el diseño de los servicios, trabajo en red, impulso de la docencia e investigación, la evaluación como proceso de mejora permanente, medición y análisis de resultados, la mejor implicación con los profesionales y programas específicos de atención perinatal, atención seguimiento infanto-juvenil y continuidad a la asistencia adulta, con medidas de la satisfacción.

La pandemia ha impactado en la organización que Cristina dirige y entre los retos que presenta, destacó la mejora en la atención telemática a pacientes, la inclusión de evaluación de la satisfacción, la mejora en la protección a población vulnerable y el apoyo a los profesionales.

Finalmente, lanzaba el mensaje de la necesidad de avanzar en la recopilación de información y uso de la evidencia, la atención sanitaria basada en el valor, el diseño de los servicios contando con los usuarios y familias, la orientación y mejora de los sistemas de financiación hacia el modelo de atención que queremos.

Felicitaciones al Comité Organizador y Comité Científico de estas XL Jornadas AES por organizar esta mesa, con tres magníficas ponentes, sus brillantes intervenciones complementarias, de niveles macro, meso y de micro-gestión, con mensajes claros sobre el gran impacto de la crisis sanitaria en la salud mental y una propuesta conjunta de refuerzo de la atención primaria, coordinación de estrategias y protección de los grupos de población más vulnerables, que además está ya disponible en canal de YouTube de AES

¡¡GraciAES!!

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Aunque las consecuencias exactas de la crisis aún no se han determinado, ya se sospecha que, incluso en el mejor de los casos, supondrán un cambio de paradigma en casi todos los sectores, y ​​tal vez el punto de inflexión que se necesita desesperadamente para abordar los desafíos de la globalización de una vez por todas.

En esta entrada argumentamos que la lección clave de esta crisis debería ser que la colaboración y la acción colectiva requeridas en Europa para enfrentar estos desafíos no pueden lograrse sin transferir poderes a una autoridad europea de salud pública.

Heterogeneidad de las respuestas

La forma en que se organizan los sistemas de respuesta ante desafíos de  salud pública (males públicos globales) en Europa no ha respondido a las necesidades del país, sino más bien las diferencias de talante de sus élites nacionales.

Alemania ha logrado mantener bajas las tasas de mortalidad con pruebas intensas, pero otros países europeos han reaccionado mucho más lentamente, mientras que algunos gobiernos parecen haber sido menos abiertos sobre la situación a la que se enfrentaban y solo reaccionaron cuando el virus estaba en su puerta. Algunos países, como Austria y Polonia, han demostrado instintos nacionalistas en sus respuestas al cerrar sus fronteras. Mientras tanto, en España, el enfoque ha incluido la centralización de las responsabilidades de atención médica después de la declaración del estado de alerta, a pesar de que la experiencia relevante se encuentra a nivel regional. Paradójicamente, algunas regiones desde posiciones casi opuestas del espacio político, demandan medidas más estrictas de protección. Francia siguió el ejemplo de España, y ha llevado al cuestionamiento de su gobierno.

En Italia, las regiones de Véneto y Lombardía fueron las primeras en establecer una cuarentena e instaron a los lugareños a quedarse en casa. En Lombardía, las autoridades sanitarias locales establecieron fuertes medidas de contención en el grupo inicial al poner en cuarentena a varias ciudades en un intento por frenar la transmisión del virus. En Alemania, los estados han tomado la delantera en la lucha contra el virus, mientras que en el Reino Unido, Gales y Escocia han actuado primero al anunciar medidas de política como el cierre de escuelas que luego fueron seguidas por todo el país, a las que después se ha seguido con un cierre y confinamiento, si bien determinando por cada nación del Reino Unido de una forma diferente, siempre de forma mas estricta por Escocia y Gales.

Si bien se ha producido diferencias en cuanto a las medidas, la respuesta a los males públicos globales como el Covid-19 requiere de cooperación y  confianza en las instituciones existentes.

El papel casi inexistente de la Unión Europea

La salud pública se introdujo por primera vez como un área expresa de competencia de la Unión Europea (UE) mediante el Tratado de Maastricht y la regulación del mercado interno constituye una restricción importante para los servicios de salud. La gobernanza sanitaria europea es un sistema multinivel muy similar al de otras federaciones. Según el artículo 3 del Tratado Constitutivo de la Comunidad Europea, la Comunidad Europea contribuirá a un «alto nivel de protección de la salud». Aunque el derecho a la atención médica es un «derecho positivo», el Tribunal de Justicia de la Unión Europea lo ha considerado como un «derecho negativo» vinculado con el principio de libertad y no discriminación.

Sin embargo, Europa reaccionó a la crisis del Covid-19 bastante tarde. Solo en la segunda semana de marzo, la Presidenta de la Comisión Europea propuso que todos los viajes no esenciales a la UE se suspendieran por 30 días. Junto con el fracaso de Europa en la gestión de la crisis migratoria, se puede argumentar que ahora existe una necesidad desesperada de reformar las instituciones de la UE para permitirles tomar un control más efectivo sobre las crisis mundiales en áreas donde las reacciones nacionales se ven afectadas por problemas de acción colectiva (es decir, los países solo reaccionan cuando se enfrentan a un coste inmediato para ellos mismos).

Una autoridad europea como respuesta a ‘males de salud globales’

Hoy, la ciudadanía europea se define tanto por una tarjeta sanitaria europea común como por un pasaporte europeo. Sin embargo, el papel europeo en la gestión de las crisis de salud ha seguido siendo modesto. La crisis del Covid-19 destaca que la salud pública (la gestión de los riesgos públicos mundiales) es un área donde la UE debería ser más proactiva. Dadas las políticas nacionalistas e incluso egoístas implementadas por varios estados miembros, la creación de una autoridad de salud pública a nivel europeo ahora debe verse como un asunto urgente para considerar como parte de reformas más amplias. Ser europeo debería implicar tener una ciudadanía sanitaria europea.

La ayuda brindada por el estado alemán de Baden-Wuerttemberg a pacientes en la región francesa de Alsacia es ilustrativa del hecho de que las crisis de salud como la del Covid-19 son de naturaleza global y requieren la colaboración para ser erradicadas. Sin embargo, esta colaboración se enfrenta al interés individual de los estados: en el caso de Baden-Wuerttemberg, Alsacia sería un estado limítrofe, lo que indica que la acción estaba guiada por un interés propio. Esta constante persecución del interés propio en asuntos de salud pública es lo que en economía política se conoce como problema de acción colectiva. Una solución a los problemas de acción colectiva consiste en institucionalizar la cooperación vía la transferencia de las competencias en materia de salud pública a una agencia europea. Ello debe ir acompañado del reconocimiento de las ventajas de los sistemas sanitarios nacionales y regionales en la implementación y adaptación de las medidas a sus respectivos países.  Las crisis como la del Covid-19 afectan a Europa de una manera diferente al resto del mundo, ya que el marco institucional de los sistemas sanitarios es único, así como su capacidad de respuesta. Dado que estas crisis serán cada vez más frecuentes, se pueden presentar como un caso claro para una autoridad que pueda garantizar soluciones de políticas cooperativas en todos los estados miembros. Si todos los países europeos hubieran implementado la misma respuesta política que alegó Alemania, Europa probablemente tendría muchas menos muertes. Aunque existe una evidencia abundante de que la prestación de servicios de salud es más eficiente cuando está descentralizada (dado que las preferencias y las necesidades son heterogéneas), la gestión de los males globales debe abordarse centralmente al nivel más alto posible, es decir, las instituciones de la UE. Deberíamos recordar esta lección durante la próxima pandemia.

Conclusión 

La crisis de Covid-19 ilustra que la globalización conlleva riesgos para la salud y que el diseño institucional de los sistemas de salud pública no es adecuado para la escala de una pandemia. La ineficiencia de las políticas implementadas por los diferentes estados miembros de la UE ante males públicos globales podría solucionarse con una autoridad de salud pública en toda Europa. Una autoridad de este tipo daría un valor adicional a la pertenencia a la UE en tiempos de Brexit, donde ser Europeo conlleva una «ciudadanía sanitaria» europea, así como la existencia de una Agencia Europea de Salud Pública con plenas competencias.

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El acto comenzó con una brillante introducción de Félix Lobo, que enmarcó el tema a tratar señalando la importancia de los determinantes sociales de la salud -más allá del papel que juegan los servicios sanitarios-, y destacando las importantes desigualdades en salud que se registran en algunos indicadores, como la esperanza de vida ajustada por discapacidad, en función del lugar de residencia. Mi intervención se centró en resumir los aspectos más importantes de los dos trabajos anteriormente comentados. El primero de ellos cuenta con tres objetivos básicos sobre la desigualdad relacionada con la renta en el uso de las citologías: a) cuantificarla; b) identificar los factores que la determinan y calcular su contribución a la desigualdad; y c) analizar su evolución entre los años 2006-07 y 2011-12. El período de estudio está marcado por las Encuestas Nacionales de Salud, que se emplearon como bases de datos, y de las que se extrae la muestra correspondiente a las mujeres que habitualmente entran en los protocolos de cribado de cáncer cervical (aquellas entre 25 y 64 años). El trabajo emplea una metodología convencional de cálculo y descomposición de índices de concentración, y aplica una descomposición tipo Oaxaca clásica en el estudio de la evolución de la desigualdad. Los resultados indican que el acceso a la citología por motivos preventivos muestra una clara desigualdad que tiende a favorecer a las mujeres con mayor nivel económico, que aumenta ligeramente en el período considerado, en paralelo a una mayor prevalencia de los hábitos preventivos por parte de las mujeres. Las principales características que favorecen el acceso al screening son las siguientes: ser española, trabajar, vivir en pareja, tener un elevado nivel educativo y un elevado nivel de renta, contar con acceso directo al médico especialista (por poseer un seguro privado o estar cubierta por alguna Mutualidad de funcionarios en la modalidad de provisión privada), y realizar algún tipo de actividad física en el tiempo libre (como proxy de la importancia que se concede a la prevención y los estilos de vida saludables). Entre los resultados obtenidos cabe destacar la menor contribución a la desigualdad que tanto la renta (que no obstante sigue siendo el factor más determinante) como el acceso directo al especialista, muestran en 2011-12 en relación con 2006-07, básicamente como consecuencia de su menor influencia en la probabilidad de acceder al screening. Por el contrario, la educación y la nacionalidad ganan peso en su contribución a la desigualdad; en el primer caso por su mayor influencia sobre el acceso, y en el segundo debido a que se acentúa la desigualdad en la distribución de la población extranjera, que tiende a concentrarse progresivamente en los deciles de renta más bajas. Los resultados sugieren que la creciente importancia de la educación se asocia a un papel cada vez más relevante del acceso a la información y a la capacidad de procesarla, mientras que la menor relevancia del acceso directo al especialista vendría dada por la cada vez más extendida incorporación del cribado en el ámbito de la atención primaria. Como conclusiones se destacan dos: la necesidad de poner el acento en los colectivos más vulnerables (mujeres pobres, con bajo nivel educativo, extranjeras) si se desea reducir la desigualdad de acceso al screening, y la conveniencia de sustituir el cribado oportunista por uno de tipo poblacional. Aunque no fantaseamos con la idea de que nuestro trabajo haya tenido que ver con la decisión del Ministerio de Sanidad, lo cierto es que en abril de 2019 se publicó una Orden Ministerial que aprobaba la implantación progresiva en un plazo máximo de 10 años del cribado poblacional del cáncer de cérvix.

Rosa Urbanos, Félix Lobo y Marisol Rodríguez durante el seminario del pasado 15 de enero.

El segundo de los trabajos presentados muestra, por su parte, la presencia de un gradiente tal que el acceso a la atención primaria y urgente (así como a la vacunación antigripal) tiende a concentrarse relativamente en la población con menor nivel de renta, mientras que el acceso a las consultas al especialista y al cribado de cáncer de mama tiende a concentrarse en los económicamente mejor situados. Estos resultados son consistentes con la evidencia previa. Además, se comprueba que la desigualdad en el cáncer de mama aumentó entre 2006 y 2012, en línea con lo apuntado por el primero de los trabajos expuestos. Por su parte, se constata una reducción en el gradiente correspondiente al acceso a primaria, acompañado de un aumento del gradiente relativo al acceso a urgencias. Estos resultados parecen sugerir que durante la crisis se acentuaron las barreras de acceso a la atención primaria, lo que pudo propiciar la búsqueda de un acceso preferente a través de las urgencias por parte de aquellas personas que tienen más dificultades para recibir la asistencia que necesitan. Por último, el análisis de las necesidades de atención médica no cubiertas a partir de datos de la Encuesta de Condiciones de Vida para el período 2004-2016 permite comprobar cómo la desigualdad social en este caso (que sistemáticamente perjudica a los menos favorecidos socialmente) evoluciona en paralelo a la coyuntura económica, reduciéndose en las épocas de crecimiento económico y aumentando de forma notable durante los años de la crisis. Como ideas finales se apuntaron las siguientes: 1) si se quiere reducir la desigualdad, el “café para todos” no sirve; 2) la no por más repetida menos necesaria reforma de la atención primaria (en el sentido de reforzar su capacidad resolutiva y mejorar su reputación), contribuiría a mejorar los indicadores de equidad del Sistema Nacional de Salud; 3) los resultados de los estudios presentados podrían considerarse como un indicador de que se está produciendo un proceso de polarización, también en la sanidad; y 4) no obstante, y pese a que la equidad de acceso tiene importancia per se, su relevancia viene determinada fundamentalmente por la forma en que las desigualdades de acceso se traducen en los resultados en salud. Es en este ámbito donde necesitamos más investigación y mejores datos para desarrollarla.

En su réplica, Marisol recordó un trabajo publicado en Gaceta Sanitaria para ilustrar cómo las dificultades de acceso al cribado están claramente asociadas a la mortalidad por cáncer de cérvix, y también disertó sobre las paradojas que nos dejó la crisis, aludiendo al cambio en el perfil de la población pobre como consecuencia del empobrecimiento de los jóvenes y del papel protector de las pensiones de jubilación para las cohortes de más edad. Señaló asimismo cómo el sistema sanitario público sigue siendo redistributivo, apoyándose para ello en el reciente trabajo publicado por Funcas de Samuel Calonge y Antonio Manresa, para concluir que, no obstante, en el detalle aparecen las inequidades. Terminó su intervención señalando, a propósito del posible riesgo de polarización, cómo a lo largo de los últimos veinte años el sector privado apenas ha experimentado cambios reseñables en lo que respecta a su peso sobre el gasto sanitario total.

El acto terminó con un breve debate entre los asistentes y las ponentes, tras el que nos emplazamos para la próxima sesión del seminario.

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