El Taller comenzó con un curso de formación, el jueves 17 de octubre, titulado “La elección de la función paramétrica de riesgos de eventos para su uso en modelos de evaluación económica: teoría y práctica”, impartido por los doctores David Epstein (Universidad de Granada) y Leticia García Mochón (Escuela Andaluza de Salud Pública). El objetivo del Taller fue mostrar a los asistentes los principales conceptos a tener en cuenta para modelizar las funciones de supervivencia a partir de datos observados de curvas de Kaplan-Meier procedentes de ensayos clínicos, conocer los problemas metodológicos, así como tener soluciones para la elección de la función de riesgo más adecuada a utilizar en modelos de evaluación económica. Para ello, se utilizó un paquete software en R creado por el doctor David Epstein y otros colegas.

El viernes 18 de octubre tuvo lugar la presentación de trabajos de investigación. Se presentaron cinco trabajos de investigación que fueron posteriormente comentados por expertos.

La apertura del Taller vino de la mano de Carlos Martín Saborido, miembro de la Dirección General de Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia; Zuzana Spacirová, investigadora de la Escuela Andaluza de Salud Pública y David Epstein, ambos coordinadores del Taller.

El primer trabajo titulado “Comparación internacional de procedimientos y metodologías en la evaluación de medicamentos: un análisis de las principales agencias de tecnologías de salud”, fue presentado por Anisia Martínez, estudiante de doctorado de la Universidad de Granada. En este trabajo, los autores analizan los enfoques y procedimientos de las principales agencias de evaluación de tecnologías de salud, destacando la notable diversidad en los procesos y enfoques, con un tercio de los países teniendo tiempos de evaluación variables y un 45,83% sin umbrales oficiales de coste-efectividad. Jaime Espín, investigador de la Escuela Andaluza de Salud Pública, comentó el trabajo destacando su importancia en este momento clave para la Evaluación Económica. Propone una discusión del análisis de las implicaciones que tiene en la práctica la existencia de umbrales explícitos o implícitos por parte de cada agencia, así como si el mismo medicamento con misma evidencia es financiado o no en cada país.

El segundo trabajo fue presentado por Mario García Díaz, investigador predoctoral de la Escuela Andaluza de Salud Pública, y titulado “Ventajas, barreras, soluciones y estrategias de financiación pública para llevar a cabo proyectos de “drug repurposing” eficientes para los Sistemas de Salud”. Mario nos explica la revisión de la literatura internacional que han llevado a cabo a través de la técnica de ‘snowballing’ para buscar evidencia sobre soluciones financieras y regulatorias a los programas de reposicionamiento de medicamentos genéricos. La falta de interés por parte de las compañías farmacéuticas ante el reducido retorno de inversión y la falta de conocimiento en el proceso de autorización comercial por parte de los académicos y las organizaciones sin ánimo de lucro dificulta la potencial investigación del uso de medicamentos genéricos para otras enfermedades distintas a las que fueron investigados en su origen y la búsqueda de la eficiencia en los sistemas de salud. Se han encontrado diferentes soluciones exitosas en EE. UU., la Unión Europea y Reino Unido. Marta Ortega, profesora de la Universidad Complutense de Madrid, ha sido la encargada de comentar el trabajo destacando su relevancia económica para una gestión eficiente de los recursos sanitarios. Alude a la necesidad de crear una línea estratégica para España partiendo de la reorganización de ideas del trabajo y aplicación de cada una de las posibles soluciones a los potenciales escenarios a los que se enfrenta nuestro sistema sanitario. Como estrategia complementaria a las obtenidas en la revisión de la literatura, plantea la aplicación de incentivos fiscales a la investigación en el reposicionamiento de medicamentos genéricos.

Tras una breve pausa para el café, que permitió a los asistentes recargar energías, se presentó el trabajo de Modou Diop, personal investigador de la Paris School of Economics, titulado «Point of care in acute ischemic stroke triage: Empirical estimates of economic value and implications for medical decision-making». Los autores evalúan el impacto de una nueva herramienta de diagnóstico rápido (Point-of-Care) en las decisiones de triage del ictus isquémico agudo y sus implicaciones económicas para el sistema sanitario. Basándose en datos del registro Endovascular Treatment in Ischemic Stroke (ETIS) y del ensayo clínico BOOST, desarrollaron un modelo teórico que determina los umbrales diagnósticos basados en la sensibilidad y especificidad de la herramienta. Los resultados sugieren que estas tecnologías pueden reducir de manera significativa los retrasos en el tratamiento del ictus, destacando que el equilibrio óptimo entre sensibilidad y especificidad varía en función del contexto geográfico. Raúl del Pozo Rubio, profesor de la Universidad de Castilla-La Mancha, y comentarista del trabajo, subrayó el carácter innovador del trabajo y sugirió que sería útil ampliar la explicación sobre el valor añadido del estudio, además de incorporar más literatura relacionada. Por otro lado, abrió el debate sobre la necesidad de incluir los costes en el análisis y reflexionar sobre el uso de dispositivos médicos (como los botones de teleasistencia) que podrían ser utilizados en la población en soledad para evitar eventos no deseados, y cuya discriminación en el uso podría hacerse mediante el análisis de las escalas de funcionamiento familiar.

Oscar Navarro Campàs del Health Management Unit, MUESOL-MUESIOL, presentó el cuarto trabajo titulado «The Effect of a Cost-sharing Reform on Dispensed Drugs for Breast Cancer: Evidence from Spain,» en el que los autores analizaron el impacto de la reforma del copago de medicamentos implementada en 2012 en pacientes con cáncer de mama en Cataluña. Utilizando una metodología de diferencias en diferencias y un estudio de panel de eventos, se basaron en datos de 2.163 pacientes diagnosticados entre 2007 y 2011. Los resultados revelaron que los pensionistas de bajos ingresos experimentaron una disminución significativa en la cantidad de medicamentos dispensados, un efecto que duró 10 meses tras la reforma. Oscar Navarro Campàs destacó la importancia de diseñar esquemas de copago dirigidos a los grupos más vulnerables, particularmente para medicamentos de alto valor, como la terapia endocrina para el cáncer de mama. En sus comentarios, Jorge Mestre, profesor de la Universidad Carlos III y consultor económico, felicitó a los autores y sugirió enriquecer el estudio con más literatura sobre copagos farmacéuticos, así como incorporar conceptos económicos clave, como la elasticidad, para mejorar la interpretación, junto con otras recomendaciones para perfeccionar el análisis.

Por último, Hoover Quitian-Reyes, de la Universidad de los Andes de Colombia, presentó el quinto trabajo de la jornada titulado “Efectos de los límites de la efectividad de las tecnologías sanitarias sobre la demanda de productos de cuidado médico”. En este trabajo los autores proponen una nueva formulación al modelo del Capital Humano de Grossman (1972) para la demanda de tecnologías sanitarias, con base en los hallazgos de la literatura médica y los estudios econométricos que evalúan el efecto del gasto en salud sobre el estado de salud. El resultado corrige todas las fallas del modelo y brinda explicaciones plausibles a los hechos estilizados. Además, tiene nuevas implicaciones de política, porque en base a sus análisis, no es óptimo utilizar un único umbral de coste-efectividad para la evaluación de tecnologías sanitarias; en su lugar, deberían establecerse diferentes umbrales que se apliquen según la gravedad de la condición de salud. La profesora de la Universidad Autónoma de Madrid, Sara Pinillos Franco, fue la encargada de comentar el trabajo. Dio la enhorabuena a los autores y propuso distintas reflexiones y preguntas para incluir en el modelo y de este modo, quizás poder capturar otros efectos adicionales y complementarios.

En resumen, ambos días fueron muy enriquecedores. Se creó un fabuloso ambiente de trabajo donde se compartieron experiencias, inquietudes y conocimiento. La proactividad de los organizadores del curso de formación y de todos y cada uno de los participantes contribuyó al desarrollo de un entorno de aprendizaje y diversión.

Para terminar, agradecer a todas las entidades que han hecho posible la realización de este evento. En primer lugar, a la Asociación de Economía de la Salud (AES) por su apoyo a los Grupos de Interés, y en especial a Zuzana Spacirova y David Epstein por la coordinación del mismo. A ISPOR Spain Chapter, por contar con su colaboración en la organización del evento por sexta edición consecutiva. A World Health Management (WHM), por patrocinar el evento por tercer año consecutivo. Y, por último, a Carlos Martín Saborido por permitir organizar el evento en las instalaciones del Ministerio de Sanidad. Nos vemos en el próximo XI Taller de Evaluación Económica EEconAES 2025.

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Introducción

Las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y el sida serán las tres enfermedades que más afecten a la sociedad del futuro, en términos de incidencia, limitación de actividades de la vida diaria y mortalidad (OMS, 2020). De hecho, se ha estimado que uno de cada dos hombres y una de cada tres mujeres sufrirá cáncer a lo largo de su vida (SEOM, 2017). En este sentido, el cáncer se ha convertido en la segunda causa de muerte en el mundo en el grupo de enfermedades no transmisibles, representando un total de 9 millones de fallecimientos en el año 2016, precedido únicamente por las enfermedades cardiovasculares y siendo la principal causa de muerte prematura en países de altos ingresos (OMS, 2020).

Las denominadas pérdidas de productividad laboral (PPL) aparecen cuando un individuo deja de producir a la sociedad como consecuencia de una muerte prematura o por una incapacidad laboral, ya sea temporal o permanente. Estas pérdidas recogen una casuística actual muy trascendente, ya que el 37% de los fallecimientos en edad laboral se producen como consecuencia del cáncer (Eurostat, 2020). Los costes asociados a las PPL proporcionan una perspectiva adicional a los costes directos sobre la carga económica del cáncer en la sociedad, aportando información complementaria sobre los posibles ahorros de costes que podrían derivarse de una prevención primaria efectiva, diagnóstico temprano, mejoras en los tratamientos o asignación de fondos en tiempos de finanzas restringidas (Hanly & Sharp, 2014). Sin embargo, dichos impactos potenciales en los costes de mortalidad prematura no han sido ampliamente investigados (Hanly et al., 2014).

Dos de los objetivos de nuestro proyecto han sido estimar las PPL ocasionadas por mortalidad prematura debido al cáncer en Europa para el año 2018 por país y zona geográfica, desagregando por género y tipo de cáncer, así como estimar una proyección futura de dichas PPL con un horizonte temporal hasta el año 2040.

Metodología

Se acudió a la base de datos que elabora la Organización Mundial de la Salud en su Observatorio del Cáncer GLOBOCAN para la obtención de la información asociada a los fallecimientos prematuros por 23 tipos de cáncer, género, grupo de edad en intervalos de 5 años (15-64) de los 28 países de la Unión Europea, incluyendo además los países de Noruega, Suiza e Islandia, para el año 2018. Así mismo, se acudió a Eurostat e Ilostat para la obtención de la información económica asociada a los salarios brutos como estimador proxy de la productividad perdida ajustando por tasa de ocupación o crecimiento económico de cada país 2000-2018, según género y edad.

Como metodología de estimación, se utilizó el Método del Capital Humano (Becker, 1964), que asume que la producción potencial a lo largo de la vida laboral de un individuo se pierde completamente como consecuencia de la mortalidad prematura, generando un coste irrecuperable a la sociedad. Se analizaron, no solo las pérdidas de productividad laboral asociadas a la producción retribuida en el mercado laboral de individuos empleados, conocida como “producción remunerada”, sino que también se incorporó el concepto de “producción no remunerada” como el valor monetario producido por una persona que, estando o no estando empleada, realiza tareas del hogar, cuidado familiar o trabajo organizacional como el voluntariado y que tiene, por tanto, un valor social. Se acudió a Eurostat para obtener el tiempo asociado a la producción no remunerada y se valoró monetariamente siguiendo al Método del Coste de Oportunidad (Posnett & Jan, 1996) que valora el tiempo dedicado a la producción no remunerada por el valor de mercado del mejor uso alternativo de este tiempo, asumiendo el valor de la propia actividad en el mercado laboral.

Resultados

Algunos de los resultados obtenidos más relevantes muestran que en el año 2018 se produjeron un total de 347.149 muertes prematuras por cáncer en Europa, de las que el 60% correspondían a hombres. El coste total de la PPL fue de 104.600 millones de euros, correspondiendo prácticamente la mitad de las pérdidas (52%) al trabajo remunerado, el 21% al trabajo no remunerado de personas empleadas y el 27% al trabajo no remunerado de personas no empleadas.

Por género, mientras que las PPL asociadas a las mujeres representan tan solo el 37% de las pérdidas totales asociadas al trabajo remunerado, las asociadas al trabajo no remunerado son superiores en las mujeres empleadas en comparación con los hombres empleados (51% vs. 49%) y ligeramente inferiores en las no empleadas (47% vs. 53%).

Por tipología de cáncer, el cuarteto formado por el cáncer de pulmón, de mama, colorrectal y de páncreas representó en conjunto la mitad de las muertes totales. En este sentido, el cáncer de pulmón, de mama y colorrectal se posicionaron como los tres tipos de cáncer con mayores PPL en Europa (21,7, 10,6 y 9,3 millones de euros, respectivamente).

El trabajo remunerado representó alrededor del 50% de los costes totales en promedio; sin embargo, dentro del conjunto de cánceres femeninos (mama, ovario, cuello de útero y cuerpo de útero), los costes laborales no remunerados representaron el 57% en promedio de los costes totales de productividad. En términos de coste por fallecimiento, el linfoma de Hodgkin fue el cáncer más costoso en términos de PPL (506.345 euros), seguido del melanoma de piel (450.694 euros), cerebral (428.449 euros) y la leucemia (378.750 euros).

En el apartado de proyecciones futuras realizadas, éstas revelan que entre el periodo 2018-2040 se producirán un total de 7,9 millones de muertes acumuladas por cáncer en los 31 países de la Unión Europea estudiados. El 57% serán hombres.

Se estima que estas muertes prematuras supongan un coste acumulado de PPL de 1,3 billones de euros durante todo el horizonte temporal, lo que representa un promedio de 58.600 millones de euros/año (0,37% del PIB anual de la UE28). Las pérdidas más altas se obtienen en Europa occidental, mientras que las PPL más bajas se concentran en Europa central y oriental.

El coste medio anual estimado por fallecimiento prematuro asciende durante el periodo de análisis a 161.455 euros, siendo superior en los hombres respecto a las mujeres, en la línea de lo revelado en la literatura internacional. La justificación descansa esencialmente en los parámetros económicos introducidos en las estimaciones referentes al salario bruto anual y a la tasa de ocupación, que se presumen siempre superiores en hombres respecto a las mujeres.

Discusión

Los resultados revelan que la productividad no remunerada representa alrededor del 50% de la productividad total perdida. Por consiguiente, su no estimación supondría una infravaloración de la carga económica de la enfermedad objeto de estudio. En este sentido, las PPL se han estimado considerablemente superiores en los hombres respecto a las mujeres, cuando hablamos de producción asociada a trabajos remunerados. Sin embargo, cuando se evalúa el trabajo no remunerado, las mujeres generan similar o mayor PPL que los hombres. Igualmente, mientras que el coste de la mortalidad prematura de una mujer empleada genera una pérdida de producción remunerada inferior al hombre, dicho fallecimiento aflora en una importante pérdida de producción no remunerada generada en actividades del cuidado familiar, del hogar o actividades de voluntariado.

Los tipos de cáncer revelados con mayores PPL a nivel global se corresponden con aquellos que mayor incidencia tienen (pulmón, mama, colorrectal), mientras que los que mayor coste añaden a la sociedad por fallecimiento son los que tienen una tasa de mortalidad en edades inferiores (linfoma de Hodgkin, melanoma y cáncer cerebral).

Europa occidental se posiciona como el ámbito geográfico que mayores PPL soporta por fallecimientos prematuros debido al cáncer, mientras que Europa central y Europa oriental soportarían menores costes. La justificación vendría dada por el binomio económico y epidemiológico, ligado no solo a factores como menores salarios brutos o tasas de ocupación sino a las distintas tasas de mortalidad por tipo de cáncer, género y edad. Por ello, es importante señalar que existen comportamientos intrínsecos de manera específica en cada país y al conjunto de regiones: por ejemplo, mientras que la incidencia en cáncer de pulmón es más elevada en Europa del este respecto al oeste y al sur, la mortalidad es más reducida (Bray et al., 2018).

Los resultados de estos trabajos serán publicados próximamente y revelan importantes implicaciones económicas asociadas a las muertes prematuras por cáncer, en las que las medidas de prevención y detección precoz se postulan como imprescindibles dadas las notables externalidades negativas en la sociedad en su conjunto.

Equipo de investigación: Marta Ortega-Ortega (IP), Linda Sharp, Paul Hanly, Isabelle Soerjomataram, Alison Pearce

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