Los prospectos que acompañan a los medicamentos suelen pasar desapercibidos o ser considerados simplemente como un requisito legal. Sin embargo, ¿podrían tener un valor intrínseco para los ciudadanos más allá de la información clínica? Esta es la cuestión que aborda el estudio titulado  The Intrinsic Value of the Information Contained in Medicine Leaflets, recientemente galardonado con el premio Alexandre Pedrós al mejor artículo publicado en Hacienda Pública Española / Review of Public Economics en el año 2024.

El trabajo, firmado por José María Abellán-Perpiñán, Fernando-Ignacio Sánchez-Martínez, Jorge-Eduardo Martínez-Pérez y Jorge-Luis Gómez-Torres, de la Universidad de Murcia, utiliza la metodología de la valoración contingente para estimar cuánto estaría dispuesta a pagar la población por recibir información cuantitativa clara y comprensible sobre la eficacia y los efectos adversos de un medicamento. Esta técnica, basada en encuestas, permite asignar un valor monetario a bienes no comercializados, como la calidad de la información sanitaria.

¿Por qué valorar el prospecto?

La teoría económica estándar suele centrarse en los resultados tangibles de una intervención sanitaria, como los años de vida ganados. Sin embargo, autores como Donaldson y Shackley (1997) han argumentado que las características del «proceso», como la forma en la que se transmite la información, también generan utilidad. El prospecto, en este sentido, representa un canal clave de comunicación que puede mejorar la percepción del tratamiento y fomentar la adherencia. Comunicar riesgos de forma comprensible y visual, en especial mediante frecuencias naturales, puede reducir la percepción errónea de los efectos adversos e incrementar la confianza del paciente.

Diseño del estudio

El estudio diseñó una encuesta de valoración contingente administrada a 217 personas adultas en la Región de Murcia. Se compararon dos versiones del prospecto de un medicamento hipotético (un anticoagulante): una tradicional (figura 1) y otra, presentada como un folleto complementario al prospecto tradicional, que incluía datos cuantitativos sobre eficacia y riesgos en formatos visuales comprensibles (figura 2), según recomendaciones basadas en la evidencia sobre comunicación de riesgos (Gigerenzer et al., 2007; Yamagishi, 1997; Pinto et al., 2006).

Figura 1. El prospecto tradicional

Figura 2. El folleto complementario

Con el objeto de que los encuestados comprendiesen los beneficios y riesgos de tomar el anticoagulante, se les entregaron unas tarjetas explicativas de lo que representa sufrir un infarto de miocardio y una hemorragia digestiva. La figura 3 muestra la tarjeta utilizada para describir esta última.

Figura 3. Tarjeta explicativa de una hemorragia digestiva

La muestra se dividió en dos grupos. En el grupo 1, los participantes valoraron por separado el medicamento y el folleto adicional, mediante sendas preguntas de disposición a pagar (DAP). La figura 4 muestra el cartón de pagos empleado en este grupo para valorar el folleto adicional. En el grupo 2, en cambio, se realizó una única pregunta de DAP a cada entrevistado, para obtener su valoración conjunta del medicamento más el folleto y, a continuación, se le solicitó que estimara qué porcentaje de su DAP total correspondía específicamente al folleto, utilizando a tal efecto una escala visual analógica de 0 a 100. Esta doble estrategia permitió comprobar la robustez de las respuestas y detectar posibles efectos de elicitación (Tversky et al., 1988), esto es, contradicciones entre dos formas de preguntar lógicamente equivalentes. En las preguntas de DAP se recurrió a un formato mixto, que combinaba un cartón de pagos conteniendo diferentes precios posibles que el entrevistado tenía que aceptar o rechazar, seguido de una pregunta abierta, una vez delimitado un intervalo de posibles cuantías suficientemente reducido.

Figura 4. Cartón de pagos para la valoración de la información sobre riesgos y efectos secundarios (grupo 1)

Principales hipótesis y resultados del experimento

La hipótesis principal del experimento plantea que la disposición a pagar por recibir información cuantitativa sobre la eficacia y los efectos adversos del medicamento será significativamente mayor que cero, lo que evidenciaría que las personas atribuyen a este tipo de información un valor intrínseco.

Los resultados confirmaron esta hipótesis (tabla 1), observándose en ambos grupos una DAP positiva para el folleto adicional. En el grupo 1 dicha DAP se obtuvo directamente, de manera separada, mientras que en el grupo 2 los valores se calcularon aplicando a la DAP conjunta por el medicamento y el folleto el porcentaje atribuido a este último por los encuestados en la escala visual. Los participantes mostraron una DAP significativamente distinta de cero, en términos estadísticos, por recibir información adicional de entre 0,60 € y 1 € al mes, valores comparables con estudios previos como el de Dealy et al. (2021) en Estados Unidos.

Tabla 1. Disposición a pagar (DAP) por el folleto complementario (€)

En el grupo 2, aunque 35 personas declararon un valor nulo por el folleto, el valor medio resultó ser significativamente superior al del grupo 1. Esta diferencia puede explicarse por el formato de respuesta (la expresión de un porcentaje sobre una escala visual), lo que pudo inducir una sobreestimación, debido a cierto grado de imprecisión en las preferencias (DuBourg et al., 1997) o bien como consecuencia de un efecto de atención (Bordalo et al., 2016).

Además, los análisis econométricos mostraron que la DAP se relaciona positivamente con el nivel de ingresos y con la edad (aunque de forma no lineal), lo cual apoya la validez teórica del instrumento utilizado.

Conclusiones

Este estudio pone de relieve el valor económico que los ciudadanos asignan al hecho de disponer de una información clara y comprensible en los medicamentos, y ofrece implicaciones relevantes para reguladores y responsables de políticas sanitarias. En un contexto de creciente preocupación por la alfabetización en salud, integrar herramientas de comunicación más eficaces y adaptadas a las capacidades del paciente se convierte no solo en una cuestión ética, sino también económica.

El estudio contribuye a la literatura sobre la valoración de bienes de no mercado, mostrando que incluso aspectos intangibles como la forma y claridad de la información tienen valor para los ciudadanos. No obstante, el estudio adolece de limitaciones como el tamaño y representatividad de la muestra, así como no haber entrevistado a pacientes reales. También cabe destacar el elevado nivel de anumerismo detectado en nuestra muestra, donde solo un 36% de los entrevistados demostraron poseer habilidades numéricas suficientes como para interpretar correctamente riesgos pequeños; una barrera importante para una comprensión adecuada de la información cuantitativa, ya señalada por García-Retamero et al. (2019), entre otros.

Asimismo, los resultados sugieren que el modo en que se pregunta por el valor de la información puede influir notablemente en las respuestas. Ello invita a reflexionar sobre la necesidad de desarrollar metodologías más sólidas y sensibles para capturar las preferencias ciudadanas en materia de información sanitaria. La combinación de métodos de valoración contingente con experimentos de elección discreta podría ser una vía prometedora para investigaciones futuras.

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Esta contribución resume los resultados del artículo galardonado con el Premio al mejor artículo en economía de la salud publicado en 2021, otorgado por la Asociación de Economía de la Salud en 2022 y publicado en el Journal of Risk and Uncertainty.

Introducción

El Valor de la Vida Estadística (value of statistical life, VSL) se define como el valor monetario de una reducción en el riesgo de muerte tal que permitiría evitar una muerte “estadística”. El VSL no pretende, pues, estimar el valor monetario de la vida de un sujeto identificable, sino el valor de evitar una muerte “estadística”, reduciendo el riesgo mortal en un determinado contexto.

Son dos los enfoques utilizados para estimar el VSL:

• los métodos de preferencias reveladas, que estudian las decisiones que adoptan las personas en mercados reales (laboral, de vivienda, …); y
• los métodos de preferencias declaradas, que se basan en las respuestas de la población a encuestas que recrean mercados hipotéticos.

En nuestro artículo nos centramos en la estimación del VSL en el contexto de las políticas de seguridad vial y optamos por la aproximación basada en las preferencias declaradas. Tradicionalmente, el enfoque seguido en este contexto ha sido el de la valoración contingente. Según este enfoque, el objetivo es conocer la disposición a pagar (willingess-to-pay, WTP) de los sujetos por reducir el riesgo de muerte en un accidente de tráfico -y/o la disposición a aceptar (willingess-to-accept, WTA) a cambio de un aumento en dicho riesgo. A partir de estos valores, es posible teóricamente obtener la relación marginal de sustitución (MRS) entre la renta y el riesgo de muerte. El principal problema de este método es la insensibilidad de las estimaciones al tamaño de la reducción del riesgo (scope insensitivity). La evidencia muestra que las WTP son menos que proporcionales al tamaño del “beneficio” (i.e. reducción del riesgo de muerte), lo que parece tener que ver con el hecho de que tales reducciones son de muy pequeña magnitud.

En 1999, Carthy y colaboradores desarrollaron un nuevo método que trataba de superar este problema, al que llamaron “enfoque encadenado valoración contingente/lotería estándar” (CV/SG chained approach), y que, básicamente, consistía en dividir el procedimiento de estimación de la MRS entre renta y riesgo de muerte en tres etapas, como explicamos a continuación.

El enfoque encadenado valoración contingente/lotería estándar

Primera etapa (valoración contingente, CV): Se obtiene la MRS entre la renta y el riesgo de sufrir una lesión no mortal (X), a partir de las WTP y WTA por evitar dicha lesión no mortal en un entorno de certeza (lo que exige asumir una determinada forma de la función de utilidad de la renta).

Segunda etapa (lotería estándar, SG): Se estima la “pérdida de utilidad relativa” (relative utility loss, RUL) que representa la muerte respecto de la lesión no mortal, a través de las respuestas a una “lotería estándar modificada” (modified standard gamble, MSG) que, a diferencia del método de SG tradicional, donde una de las alternativas es cierta (probabilidad=1), busca la indiferencia de los sujetos entre dos “loterías”, ambas con la muerte como peor resultado, y con la salud normal y la lesión no mortal, como mejor resultado respectivo de cada una de ellas (ver Figura 1). Este tipo de “dobles loterías” pretenden evitar el denominado “efecto certeza” de la SG.

Figura 1. Ejemplo de ayuda visual para la pregunta MSG

Tercera etapa (encadenamiento): La MRS entre renta y riesgo de muerte y, por tanto, el VSL, se obtiene “encadenando” los resultados de las dos primeras etapas.

La principal ventaja de este método es que el VSL se puede estimar sin preguntar la WTP por reducciones de riesgo muy pequeñas. Sin embargo, el problema que encontraron Carthy et al. fue que su método no era internamente consistente. Ensayaron un diseño alternativo, aunque teóricamente equivalente (el método encadenado “indirecto”), consistente en utilizar una lesión no mortal más leve (W) que la lesión X empleada en el método “directo” en la etapa 1 (valoración contingente), y añadiendo un paso intermedio con el método MSG para valorar la RUL de dicha lesión W tomando como referencia a X. De este modo, el VSL se obtenía encadenando dos RUL (W vs. X y X vs. Muerte) y la MRS de W.

Teóricamente, los valores estimados con este enfoque “indirecto” y con el método encadenado “directo” deberían coincidir, pero no fue así. Encontraron que el “doble encadenamiento” daba lugar a valores mucho más elevados, lo que ellos explicaron por la acumulación de errores del método “indirecto” y ha dado lugar a un debate acerca de la validez del método.

Objetivos e hipótesis

Nuestros objetivos son, en esencia, tres:

1. Replicar el estudio original de Carthy et al. y obtener un VSL para España en el contexto de las políticas de seguridad vial.
2. Tratar de superar una de las principales limitaciones del enfoque encadenado, a saber, la inconsistencia entre las estimaciones basadas en el método “directo” y en el método “indirecto”.
3. Llevar a cabo pruebas adicionales de consistencia del método CV/SG “directo”, así como testar posibles efectos de formato.

Las hipótesis que formulamos en relación con estos objetivos son las siguientes:

1. Reproduciremos los principales resultados del estudio original:
   1. Tanto las MRS (WTP y WTA), como los valores obtenidos en el MSG serán sensibles a la magnitud del beneficio (en nuestro caso, a la gravedad de la lesión no mortal objeto de valoración).
   2. El método encadenado “indirecto” à la Carthy et al. dará lugar a estimaciones del VSL mayores que el método “directo”.
2. La discrepancia entre los resultados de los métodos “directo” e “indirecto” podrá eliminarse o, al menos, reducirse, utilizando un procedimiento de encadenamiento “indirecto”, alternativo al del estudio original.
3. El método encadenado “directo” es consistente:
   1. Respecto a la lesión no mortal utilizada (esperamos no hallar diferencias en los VSL calculados con diferentes estados de salud o lesiones no mortales, de diferente gravedad)
   2. Respecto al modo en que se presentan los riesgos (esperamos no hallar diferencia en las estimaciones al utilizar diferentes bases de probabilidad: 10 entre 10.000 en lugar de 1 entre 1.000).

En relación con el objetivo y la hipótesis 2, proponemos un encadenamiento “indirecto” distinto al utilizado por Carthy et al., empleando como segundo estado de salud o lesión no mortal uno más grave que el de referencia (R), en lugar de uno más leve, como ellos hicieron. Esperamos así que los riesgos de muerte asumidos en el MSG sean mayores y las RLUs inferiores, como también el VSL estimado, que estaría más próximos al resultante del método “directo”.

El estudio de valoración

Administramos un cuestionario mediante entrevistas personales asistidas por ordenador a una muestra (n=2020) representativa de la población española adulta. Los participantes se asignaron a diferentes grupos, que respondieron a distintas variantes del cuestionario, cada una de las cuales incluía cambios en el diseño orientados a testar las hipótesis. Se utilizaron cuatro estados de salud o lesiones no mortales (en orden de mayor a menor gravedad: R, V, X, W).

Resultados

Utilizando el pool de respuestas de los subgrupos en los que se aplicó el método “directo” de Carthy et al. se estima un intervalo para el VSL en España en el contexto de la seguridad vial de entre 1,3 y 1,7 millones de euros.

Tanto las WTP como las WTA (y, por consiguiente, las MRS de las lesiones no mortales) mostraron sensibilidad a la gravedad del estado de salud considerado: a mayor gravedad, mayor WTP por evitar sufrir el estado (y mayor WTA a cambio de sufrirlo). Las respuestas a la MSG también mostraron sensibilidad a la gravedad: el riesgo de muerte asumido para evitar una lesión no mortal fue mayor cuanto más grave era la lesión (se confirma la Hipótesis 1.a).

El VSL estimado mediante el enfoque “indirecto” de Carthy et al. fue muy superior al obtenido con el método “directo” (se confirma la Hipótesis 1.b).

Con nuestro método “indirecto” alternativo se reduce notablemente la discrepancia entre el VSL estimado mediante dicho enfoque y el derivado del método “directo” (se confirma, parcialmente, la Hipótesis 2).

El VSL estimado a través de la lesión X resultó ser mayor que el estimado con la lesión V (más grave), lo que cuestiona la consistencia interna del método CV/SG “directo” (se rechaza la Hipótesis 3.a).

La forma de presentar la probabilidad (“1 de cada 1.000” frente a “10 de cada 10.000”) afectó a los riesgos asumidos en el MSG. Con el formato “10 de cada 10.000” se obtuvieron RUL (y VSL) mayores (se rechaza la Hipótesis 3.b).

Discusión y conclusiones

El intervalo de valores estimado para el VSL en España en el contexto de los accidentes de tráfico (1,3 – 1,7 millones de euros) está en línea con los valores estimados en otros países europeos con el fin de evaluar políticas de seguridad vial. Dicho valor es inferior a estimaciones llevadas a cabo en España y en otros países con aproximaciones metodológicas diferentes (p.ej. preferencias reveladas) y en otros contextos.

Hemos reproducido los resultados de Carthy et al. referidos a la superioridad del método encadenado sobre el método tradicional de VC, en términos de sensibilidad al tamaño de las reducciones en el riesgo. Así mismo, hemos conseguido reducir la disparidad entre el método encadenado “directo” y el “indirecto” con un diseño alternativo de este último, pese a que se sigue observando que, cuantos más pasos intermedios se introduzcan en el procedimiento de valoración, más valores extremos se obtienen y mayores son las medias del VSL.

Observamos, sin embargo, que el método encadenado adolece de cierta inconsistencia interna, por cuanto las estimaciones del VSL dependen del estado de salud o lesión no mortal utilizado en el procedimiento. Así mismo, hallamos evidencia acerca de “efectos formato” asociados al modo de expresar los riesgos o probabilidades, lo que podría explicarse mediante el sesgo conocido como ratio bias.

Agradecimientos: Los autores hacen constar su agradecimiento al jurado del premio y a AES, por la distinción; así como a Lilly España, por su patrocinio.

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