El grupo EvaluAES retoma en este 2022 la presencialidad con motivo de celebración de su XI Taller EvaluAES en la Facultad de Economía y Empresa de la Universitat de Barcelona. Aprovechamos esta entrada para compartir el ilusionante programa del XI Taller EvaluAES y anunciaros la apertura del plazo de inscripción (consulta más detalles aquí). Aunque suponemos que después de dos años de formato online muchos lectores no se pensarán dos veces su participación, refrescamos esta apasionante sesión en diferido a aquellos que no pudieron asistir. Esta entrada se dedica a un trabajo presentado por Paula González (Universidad Pablo de Olavide) y comentado por Joan Costa-Font (London School of Economics and Political Science), en el X Taller EvaluAES (ver vídeo), que investiga las consecuencias adversas de las restricciones de movilidad implementadas durante la pandemia de la COVID-19 por parte de los gobiernos, especialmente sobre la salud mental en el colectivo de las personas mayores de 50 años, todo para proporcionar evidencia científica a las posibles políticas públicas de los sistemas de salud. La pandemia de la COVID-19 declarada el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desató una crisis sanitaria sin precedentes que forzó a los gobiernos a implementar numerosas medidas de distanciamiento social para contener la transmisión del virus.

Desde el primer momento, surgió un interés creciente por parte de los economistas por tratar de cuantificar el impacto económico de la pandemia. Nosotras, como economistas de la salud, decidimos apostar por un tema que nos parecía (y nos parece) de especial relevancia, como es el de la salud mental de la población.

Si bien ya existían trabajos que vinculaban la pandemia al deterioro de la salud mental, prácticamente ninguno investigaba los motivos por los que se había producido este deterioro. ¿Era el miedo al contagio?, ¿era la inestabilidad laboral que se había generado?, ¿era la sobrecarga del sistema de salud?, ¿o era el confinamiento y el distanciamiento social? Por otro lado, la literatura constataba la existencia de diferencias en el impacto de la pandemia sobre la salud mental de distintos colectivos, pero no había estudios centrados en los adultos mayores. Y ello, pese a que la OMS había puesto de manifiesto que este colectivo era más vulnerable al aislamiento social que otros.

El objetivo concreto de nuestra investigación fue determinar qué parte del deterioro mental observado en el colectivo de personas mayores de 50 años en Europa había sido causado por las restricciones de movilidad implementadas por los gobiernos.

La Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (SHARE) nos permitió responder a nuestra pregunta de investigación ya que entre junio y agosto de 2020 encuestó telefónicamente a más de 40.000 individuos mayores de 50 años para obtener información sobre sus condiciones de vida durante la pandemia (COVID-19 survey). Les preguntaron, entre otras cosas, sobre su salud mental en el último mes y, concretamente, si sus problemas de ansiedad, depresión e insomnio se habían agravado durante la pandemia. La encuesta muestra que un 34%, 73% y 63% de los individuos que sufrieron insomnio, ansiedad y depresión, respectivamente, en el último mes, reportaron haber empeorado durante la pandemia.

Por otro lado, utilizando los indicadores gubernamentales de respuesta a la pandemia de la COVID-19 proporcionados por la Oxford COVID-19 Government Response Tracker (OxCGRT) construimos un índice de la dureza de las restricciones a la movilidad establecidas durante los meses de abril y mayo de 2020 en cada uno de los 17 países de nuestra muestra. Para la construcción del índice, incorporamos todos los indicadores que ofrece la OxCGRT orientados a restringir la movilidad y el contacto social. Estos incluyen, entre otros, la cancelación de eventos públicos, el cierre de las escuelas, las políticas de “stay at home”, los limites al tamaño de las reuniones o el cierre del transporte público. Todos ellos son indicadores ordinales con una escala de medida de 0 a 4 puntos en función de la dureza de la política en los distintos países. De estre modo, el índice calculado nos permite clasificar a los países objeto de estudio en países con confinamientos estrictos y países con confinamientos suaves.

Para entender qué parte del empeoramiento en la salud mental de la población mayor en Europa fue causada por la dureza de las restricciones adoptamos un enfoque de dobles diferencias. Nuestra doble diferencia surge de combinar las diferencias en la dureza de las políticas de confinamiento implementadas (países con confinamientos estrictos vs países con confinamientos suaves), con las diferencias en los efectos que estas restricciones puedan tener en la salud mental de distintos grupos de individuos. Más concretamente, los grupos de tratamiento y control en nuestro análisis lo forman, respectivamente, aquellos individuos con relaciones sociales en persona frecuentes antes de la pandemia y aquellos con escasas relaciones sociales antes de la pandemia. Los datos de dichas relaciones fueron extraídos de la 6ª ola de la SHARE. En definitiva, lo que hacemos es comparar el empeoramiento en la salud mental de los individuos que tenían relaciones sociales frecuentes antes de la pandemia y viven en países con políticas estrictas, con el empeoramiento en la salud mental de este mismo tipo de individuos en países con restricciones más blandas.

Nuestros resultados, presentados en el X Taller EvaluAES y actualmente publicados en la revista Economics and Human Biology bajo el título “Lockdown Strictness and Mental Health Effects Among Older Populations in Europe”, confirman lo esperado: las restricciones a la movilidad agravaron los problemas de insomnio, ansiedad y depresión de los individuos en 5, 7,2 y 5,1 puntos porcentuales, respectivamente, lo que se traduce en un aumento de la incidencia de estos problemas del 74,6%, 39,5% y 36,4%, respectivamente.

Además, nuestro análisis por grupos poblacionales muestra que las restricciones a la movilidad afectaron de manera más notable a las mujeres, a los individuos con edades comprendidas entre 50 y 65 años, y a la población que gozaba de buena salud pre-COVID-19.

Las conclusiones del trabajo ponen de manifiesto que establecer confinamientos “selectivos”, centrados sólo en los más mayores y/o en los grupos más vulnerables (como ha ocurrido en Turquía, Rusia o Filipinas), podría contrarrestar los efectos adversos, tanto en términos económicos como de salud mental, de confinar a toda la población. Además, se constata la necesidad de que los gobiernos tengan presente la salud mental de la población, haciendo las inversiones pertinentes. Sin duda, un confinamiento selectivo o total debería acompañarse del apoyo necesario para garantizar la salud mental de la población confinada.

Comentarios de Joan Costa-Font:

Este trabajo es especialmente interesante en la medida que nos permite establecer una clara conexión entre las medidas de restricción de la movilidad en la pandemia de la COVID-19 y la salud mental de la población de edad madura. La base datos SHARE permite seguir una muestra representativa de los diferentes efectos en un número limitado de países donde se observa una variación de las medidas de protección ante la pandemia. Las estimaciones son económicamente relevantes y tiene implicaciones de política muy importantes por que sugieren la necesidad de desarrollo de una red de servicios preventivos, ya sea para mejorar la salud mental de la población afectada, a la vez que prever el efecto de futuras pandemias. Cabe recordar que el deterioro de la salud mental puede acarrear otros problemas en la salud física de la población, que impactan en el uso de servicios sanitarios, y la eficiencia de este. La salud mental en España cuenta con menor desarrollo que en otros países, y estos resultados apuntan a la necesidad de mejorar en el acceso, como apuntábamos hace una década aquí.

Quizás la principal limitación econométrica del estudio es la de no poder separar los efectos asociados a las restricciones de la propia exposición al riesgo de contagio. Por ejemplo, uno podría esperar que las medidas de limitación de la movilidad reducen los problemas de ansiedad cuando la exposición al riesgo es elevada, pero no cuando no lo es, como discutíamos aquí. Otro aspecto a destacar es que el estudio se concentra en población mayor de 50 años, cuando la exposición a la COVID-19 ha sido más importante entre poblaciones jóvenes, para los que el riesgo en caso de contagio es menor. Extensiones al estudio podrían incorporar el análisis longitudinal de los datos, ya que ello permitiría responder a las preguntas siguientes con respecto al deterioro de la salud mental observado: ¿se concentra este en población que ya era vulnerable? ¿Es este un efecto a corto plazo de cambio de carácter o humor, o un efecto sostenido en el tiempo?

El video de la sesión se puede ver aqui:

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Controlar la pandemia de la Covid-19 se ha convertido en una prioridad y para ello la vacunación rápida y efectiva es fundamental, sobre todo cuando estamos viendo cómo surgen mutaciones del virus más contagiosas y resistentes. Sin embargo, a pesar de estar en situación de emergencia, la tasa de vacunación acumulada en la Unión Europea a fecha del 4 de abril de 2021 era alrededor de un tercio de la de Estados Unidos y Reino Unido y un séptimo de la de Israel (Roser et al., 2020). Y aunque los países europeos están cerrando esta brecha, a fecha de 23 de abril 2021, la tasa de vacunación europea sigue siendo solo un poco más de un tercio de la de Estados Unidos y Reino Unido.

¿Cómo es posible una diferencia tan grande? Parece que la riqueza o el PIB per cápita no es un factor: Turquía y Marruecos tenían, durante los primeros dos meses de vacunación, tasas de vacunación más altas que los países más ricos de Europa, aunque ahora ya han sido superados ligeramente por los países europeos (Our world in data, 2021). Pero otros países como Chile o Uruguay adelantaron rápidamente a los países europeos y siguen estando a día de hoy muy por encima en cuanto a la tasas acumuladas de vacunación.

Los atrasos en la producción de las vacunas y otros problemas de compra que la Unión Europea está afrontando no es el único factor que explica por qué los países de la Unión Europea empezaron a vacunar tan lentamente: hay un mercado global de oferta de vacunas y muchos países están superando los desafíos asociados a la consecución de las mismas.

¿Por qué la vacunación comenzó tan lentamente en Europa?

Una explicación que no aflora habitualmente en los medios de comunicación es que la administración de las dosis disponibles ha sido demasiado lenta. En España, aunque ahora se están administrando en media el 94% de las vacunas disponibles, lo cierto es que en los dos primeros meses de vacunación solo se aplicaron el 80% de las dosis recibidas, y en algunas regiones el porcentaje bajaba al 65,7% (Our world in data, 2021).  El enfoque dominante para abordar la vacunación frente a la COVID-19 durante estos dos primeros dos meses fue hacerlo, salvo algunas excepciones, de modo rutinario: el personal de salud regular llevaba a cabo la vacunación durante el horario regular de trabajo (Asuar Gallego, 2021). Aunque quizás no hiciesen falta los centros de vacunación masiva todavía, dada la escasez de vacunas, lo cierto es que en algunas Comunidades Autónomas, como por ejemplo el País Vasco, el porcentaje de vacunas administradas sobre el total de vacunas disponibles era bajo. Buscar personal sanitario o no, fuera del sector salud, habría ayudado a conseguir mejores coberturas en los primeros meses. Algo similar pasó al comienzo de la pandemia cuando estuvimos varios meses sin tener el número necesario de rastreadores al buscarlos únicamente entre los profesionales sanitarios. El problema no se solucionó hasta octubre 2020, cuando se solicitó ayuda al Ejército.

Holanda comenzó su vacunación el 6 de enero de 2021, siendo el último país de la Unión Europea en comenzar a vacunar. Tenían las vacunas almacenadas mientras el Gobierno holandés decidía cómo y dónde administrar las dosis (Bahceli, 2021), y a mediados de febrero, más del 40% de las vacunas disponibles aún continuaban almacenadas (Our world in data, 2021).

En Francia, el sistema de salud requiere que la población firme un formulario de consentimiento cinco días antes de vacunarse (The Economist, 2021). Es sorprendente que lo hagan tan difícil, especialmente cuando existe evidencia de que el hecho de pedir una prescripción médica como requisito previo a poder hacerse una PCR contribuyó a la expansión del virus SARS-Cov-2 en Francia durante las primeras olas (Pullano et al., 2021).

Alemania también está atrapada en su propia burocracia. Para acelerar la vacunación, el Gobierno central decidió recientemente involucrar en la administración de las vacunas a los médicos de familia, pero esta medida se atrasó hasta mediados de abril 2021. Los médicos de familia obtienen vacunas de los centros de vacunación especiales (los únicos vacunando contra la Covid-19 hasta el momento) y al hacerlo necesitan que un médico especialista les pase los documentos requeridos antes de poder vacunar (Jenkins, 2021).

Creemos que estos ejemplos y cifras indican fallos de gestión en la aplicación de las vacunas, más allá de los problemas en la producción y compra de las mismas. Estos fallos reflejan una gestión inflexible y altamente burocrática, además de reflejar el fracaso para innovar y adaptarse rápidamente a una situación de emergencia.

¿Cuáles son las estrategias que funcionan en otros países?

En primer lugar, recordar que la Organización Mundial de la Salud está fomentando la innovación en el modo en que se administran las dosis de la vacuna (Mancini, 2021). En el Reino Unido, la estrategia de “la primera dosis va primero” (First dosis first) prioriza maximizar el número de personas que reciben la primera dosis, posponiendo la segunda. Aunque todavía hay mucha controversia con respecto a la vacuna de AstraZeneca, lo cierto es que hay evidencia de que una sola dosis de la misma es suficientemente efectiva como para justificar esta estrategia (Iacobucci, 2021). Del mismo modo, la primera dosis de Pfizer reduce el riesgo de hospitalización en un 85% (Iacobucci, 2021).

Segundo, los gobiernos de Reino Unido, Estados Unidos e Israel, a pesar de tener sistemas de salud muy diferentes, han priorizado la vacunación mediante métodos que se salen de los canales habituales de vacunación. Esto incluye la utilización de proveedores de salud privados, estudiantes de medicina y otras personas que trabajan fuera del sector salud y que no son sanitarios. Además, desde el comienzo de la campaña de vacunación se han estado utilizando lugares para vacunar que no son necesariamente centros de salud, como por ejemplo farmacias y/o centros adaptados para la vacunación masiva. Esta estrategia no solo acelera el proceso de vacunación, que en algunos casos se aproxima a 12 horas de trabajo al día, siete días a la semana, sino que también reduce la carga que de otro modo solo recaería sobre el sector salud, liberando así al personal sanitario para prestar otros servicios.

Tercero, es posible implementar varias estrategias de vacunación en lugares distintos simultáneamente. Por ejemplo, en Reino Unido la vacunación se está llevando a cabo en los centros de atención primaria, los hospitales y también en 1.500 nuevos centros adaptados exclusivamente para la vacunación, utilizando 30.000 trabajadores del Sistema Nacional de Salud y 100.000 voluntarios (Sim, 2021). Mientras tanto, Israel, tras haber vacunado a los grupos prioritarios, ha ampliado la estrategia de vacunación de modo que hay cuatro formas diferentes de vacunar y organizaciones implicadas en hacerlo, aumentando la velocidad de vacunación y maximizando el uso de las vacunas disponibles (McKee and Rajan, 2021).

Finalmente, se necesitan sistemas de información fiables. Israel ya contaba con un sistema de datos en salud muy efectivo para monitorear su estrategia de vacunación (McKee and Rajan, 2021). Pero Reino Unido contrató en noviembre 2020, incluso antes de que se aprobase la vacuna, a una empresa para que generase un sistema de información que permitiese controlar la capacidad de almacenamiento, la información de los pacientes a vacunar y la formación del personal encargado de vacunar (Sim, 2021).

Todos estos ejemplos indican que los desafíos administrativos y de gestión asociados a la vacunación rápida se pueden superar si los gobiernos y gestores están dispuestos a ser flexibles. La urgencia de la situación requiere pensar creativamente, mirando más allá del sector salud para encontrar soluciones rápidas y efectivas.

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