Motivación

En todo el mundo, tanto en el sector público como en el privado, las evaluaciones de las habilidades cognitivas son una constante. Estas pueden ir desde pruebas de admisión universitarias, entrevistas de trabajo, hasta revisiones del rendimiento laboral. Sin embargo, investigaciones recientes han revelado que ciertos factores externos, como la contaminación del aire (Ebenstein et al., 2016), la exposición al polen (Bensnes, 2016) o las temperaturas extremas (Cho, 2017; Park, 2020), pueden influir en el rendimiento cognitivo.

En este contexto, surge la pregunta de nuestro artículo: ¿podría la hora del día influir en el rendimiento cognitivos de las personas? Sabemos por la literatura biológica que el ritmo circadiano -responsable de los ciclos de sueño y vigilia- afecta los niveles de alerta y enfoque mental en distintos momentos del día (Cardinali, 2008). No obstante, aún falta investigar cómo se traduce esto en contextos reales donde se evalúan habilidades cognitivas, como es el caso de entornos académicos o laborales.

Nuestra aproximación empírica

Para responder a esta cuestión, analizamos un caso ideal proporcionado por el sistema de educación superior en el Reino Unido. Los estudiantes universitarios tienen una particularidad en su calendario de exámenes: solo pueden realizar una prueba por día, en tres horarios posibles: 9:00 a.m., 1:30 p.m., y 4:30 p.m. El hecho de que la asignación del horario sea casi aleatoria, gestionada por la Oficina de Atención al Estudiante, nos ofrece una oportunidad única para identificar los efectos causales de la hora del día en el rendimiento académico.

Hallazgos clave

La Figura 1 ilustra nuestros resultados principales. Descubrimos que el rendimiento de los estudiantes sigue una relación en forma de U invertida a lo largo del día. El rendimiento más alto se observó en los exámenes de las 1:30 p.m., con una mejora de 0,068 desviaciones estándar (DE) en comparación con el examen matutino de las 9:00 a.m., que usamos como referencia. Sin embargo, este efecto disminuye de nuevo para los exámenes de las 4:30 p.m., mostrando que el rendimiento cae hacia el final de la tarde.

Figura 1: Impacto de la hora del día en el rendimiento académico

Estos resultados se mantienen consistentes incluso cuando aplicamos diferentes controles de robustez. Consideramos (i) variaciones en la muestra y especificaciones del supuesto de independencia condicional (CIA); (ii) la inclusión de efectos fijos de los estudiantes, controlando por diferencias personales que no varían en el tiempo; y (iii) efectos fijos de día, que permiten controlar por la fatiga acumulada durante la jornada de exámenes.

Para explorar cuándo estos efectos son más fuertes, nos basamos en investigaciones previas sobre el ritmo circadiano, que indican tres factores clave: (1) la exposición a la luz natural (Kantermann et al., 2007); (2) tipo de tarea cognitiva (Goldstein et al., 2007; Zerbini et al., 2017); y (3) edad (Roenneberg et al., 2003). En línea con esta literatura, observamos que los efectos son más intensos, específicamente en términos de una mayor magnitud de los coeficientes estimados, durante los exámenes en invierno, cuando la luz solar matutina es escasa.. Además, estos efectos afectan principalmente a los exámenes de áreas STEM (ciencia, tecnología, ingeniería y matemáticas), que requieren un tipo de inteligencia fluida, como la memoria de trabajo, el razonamiento lógico y la resolución de problemas. Finalmente, encontramos que los estudiantes más jóvenes (menores de 20 años) son quienes muestran una mayor variación en su rendimiento según la hora del día.

Recomendaciones

Nuestro estudio tiene importantes implicaciones para organizaciones que evalúan el desempeño cognitivo, especialmente en jóvenes. Los resultados sugieren que los exámenes o evaluaciones podrían estar sesgados dependiendo de la hora del día en que se realicen. Recomendamos que, en casos donde el resultado de estas evaluaciones sea crucial, como en pruebas de acceso a la universidad o entrevistas de trabajo, las organizaciones deberían reconsiderar la programación de las evaluaciones o ajustar las calificaciones para reflejar el impacto del ritmo circadiano.

En resumen, para jóvenes adultos, las pruebas cognitivas que involucren resolución de problemas deberían programarse para primeras horas de la tarde, especialmente en épocas del año donde hay menor exposición a la luz solar. Por otro lado, otras formas de evaluaciones que requieran menos demanda cognitiva pueden tener lugar al inicio o al final del día, cuando el impacto de la hora es menos significativo.

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La evaluación de políticas públicas es una herramienta clave para mejorar la rendición de cuentas del sector público mediante la formulación de políticas basadas en la evidencia. En los últimos años, la evaluación de políticas se ha generalizado en las Ciencias Sociales, y particularmente en el área de Economía.

Los experimentos aleatorizados son ampliamente reconocidos como el estándar de oro en la evaluación de políticas, particularmente para estimar efectos causales. En un experimento aleatorizado, los participantes son asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento o a un grupo de control. La aleatoriedad de la asignación asegura que los grupos de tratamiento y control sean estadísticamente equivalentes, permitiendo una comparación directa de resultados de una determinada política o intervención entre estos grupos. Sin embargo, llevar a cabo experimentos aleatorizados no es siempre factible, principalmente debido a consideraciones éticas y restricciones presupuestarias; por lo que en su ausencia los investigadores han desarrollado varios métodos innovadores para estimar relaciones causales robustas. Estos métodos generalmente explotan eventos naturales que originan que los participantes estén expuestos o no a un tratamiento determinado de manera cuasi-aleatoria. Los importantes avances en métodos cuasi-experimentales, junto con la aparición de bases de datos extraordinariamente ricas y detalladas, que incluyen en muchos casos datos genéticos, han abierto el camino para un nuevo campo de estudio que fusiona la genética y la economía (por ejemplo, ver este post del blog Nada es Gratis).

El objetivo de esta investigación es evaluar las consecuencias de uno de los trastornos de salud mental más común entre los 3 y los 17 años: el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) (Bitsko y colaboradores, 2022). Según datos recientes de los EE.UU., existe una tendencia creciente en la prevalencia de este trastorno, que pasó del 6,1% (1997) al 10,5% (2022) (Li y colaboradores, 2023). Esta condición se diagnostica frecuentemente durante la niñez o la adolescencia y en gran medida persiste hasta la edad adulta. Entre los síntomas más comunes del TDAH, reconocibles antes de los 6 años, se incluyen la falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad excesiva y los problemas en la comunicación social y el rendimiento académico. En algunos niños este trastorno está acompañado de otros problemas como es la ansiedad, trastorno negativista desafiante, depresión o el trastorno del espectro autista. En particular, este proyecto tiene por objetivo abordar hasta qué punto el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes tiene repercusiones o “spill-over effects” que se extienden más allá del individuo afectado por esta condición.

Así, en un primer estudio, publicado reciente como Documento de Trabajo, queremos investigar la relación existente entre la condición de TDAH en los hijos/adolescentes y la estabilidad marital de sus padres. La literatura médica ha documentado una asociación positiva entre poseer TDAH y los problemas conyugales o el divorcio de los progenitores (Kvist y colaboradores, 2013; Wymbs y colaboradores, 2008). Sin embargo, estos hallazgos se basan principalmente en asociaciones estadísticas, frecuentemente no tienen en cuenta problemas de endogeneidad y no son concluyentes ya que a menudo generan resultados mixtos.

Para llevar a cabo esta investigación hemos usado la base de datos ELSA (English Longitudinal Study of Ageing) que es un panel representativo de la población de 50+ años y sus parejas en Inglaterra. Una característica importante de ELSA es que en la oleada 3 se realizó una entrevista específica a una submuestra de participantes «Entrevista de Historia de Vida», recopilando datos retrospectivos sobre eventos importantes que ocurrieron anteriormente en sus vidas y que han podido ser trascendentales, como el estado civil de los padres antes de cumplir 16 años y la edad que tenían los entrevistados cuando sus padres se divorciaron. Aunque ELSA no incluye información sobre el diagnóstico clínico del TDAH o sus síntomas, proporciona información biológica y genética amplia y abundante, incluyendo índices de riesgo genético (o “polygenic risk scores” -PGS-) para el TDAH, así como diversas variables relacionadas con la situación socioeconómica familiar y la salud de los padres. Los PGS capturan la propensión genética a sufrir una determinada condición y los PGS relacionados con el TDAH han demostrado ser robustos predictores del diagnóstico y de los rasgos de personalidad de los individuos con esta condición (Ronald y colaboradores, 2021). No debe ignorarse la gran herencia genética de estos trastornos del neurodesarrollo, estimado entre un 70-80% para el TDAH (Faraone y Larsson, 2019).

Una importante ventaja de los PGS (determinados en el momento de la concepción del niño) es que consistentemente con las Leyes de Mendel son similares a un ensayo clínico aleatorizado, permitiendo inferir un efecto causal no confundido por influencias ambientales. Otra ventaja es que no están sujetos a errores en el diagnóstico del TDAH, que son bastante frecuentes (ver por ejemplo el estudio de Furzer y colaboradores, 2022). Además, al contrario que el diagnóstico, los PGS permiten capturar mejor el amplio y complejo espectro de severidad de los síntomas relacionados con esta condición.

A partir de estimar diversos modelos “pooled OLS” y de panel con efectos aleatorios en base a un amplio grupo de controles individuales, fijos y el problema de la estratificación de la población (Price y colaboradores, 2006), los primeros resultados sugieren que un aumento de un punto en la desviación típica de la propensión a desarrollar TDAH aumenta la probabilidad de divorcio de los padres en un 1,4% (teniendo en cuenta que la media de divorcios en el periodo considerado es del 5%, esto supone aproximadamente un incremento del 25%). Aunque no hemos encontrado diferencias muy significativas en función del género, sí que se aprecian diferencias notables en base a la severidad de la condición y la edad del individuo (ver Figura 1), que sustentan la hipótesis de que el impacto positivo del TDAH en el divorcio de los padres tiende a acumularse con el tiempo a medida que el niño crece tal y como sugiere la literatura. Nuestros resultados ponen de relieve la importancia de las intervenciones en la salud mental de individuos con TDAH que tengan en cuenta no solo al individuo en cuestión sino a la familia en su conjunto.

Figura 1. Impacto de la propensión al TDAH en el divorcio de los progenitores por quintiles de severidad de la condición, género (panel izquierdo) y edad del individuo (panel derecho)

En una segunda fase queremos examinar los efectos que tiene el TDAH sobre la salud mental de los padres. Existe abundante evidencia que muestra que los padres de niños con TDAH tienen un mayor riesgo de padecer peor salud mental (Peasgood y colaboradores, 2020). Aislar el efecto de esta condición en los niños en la salud mental de los padres es una tarea difícil dada la compleja interacción en el bienestar mental dentro de las familias. Por ejemplo, algunos estudios recientes muestran que los padres de niños con TDAH, que están a su vez diagnosticados con esta condición, experimentan niveles más elevados de trastornos mentales (van Steijn y colaboradores, 2014). Además, la literatura económica reciente se ha enfocado en gran medida en estudiar los efectos de un “shock” de salud en la infancia en los resultados laborales de los padres en términos de empleo o ingresos. Es por ello por lo que las consecuencias de los trastornos de salud que se manifiestan en una edad temprana como el TDAH en aspectos más amplios relacionados con el bienestar general de los padres es un área de estudio menos explorada y que merece mayor atención en la literatura.

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El primero en presentar su trabajo (How innovation can be defined, evaluated and rewarded in Health Technology Assessment) fue Juan Carlos Rejón-Parrilla (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía), que fue comentado por Jorge Mestre.

Durante la introducción, Juan Carlos explicó que no existían estudios previos que definieran la innovación de forma más holística, por lo que la incorporación de este término en los criterios de evaluación económica generaba unas reglas difusas. Por este motivo, la investigación se centró en la creación de unos indicadores que pudieran delimitar el concepto ‘innovación’. Este trabajo se llevó a cabo analizando el uso que las diferentes agencias evaluadoras hacen del término, con especial énfasis en los casos de Inglaterra, Italia, España y Francia. Finalmente, el ponente nos presentó cuatro dimensiones que podrían ser consideradas para la definición del concepto en España, y dados los criterios recogidos actualmente en la legislación española: step-change (dimensión del cambio), conveniencia, fortaleza de la evidencia e impacto en la I+D futura.

El segundo trabajo (Coste-efectividad de la colocación de stents venosos profundos en pacientes con síndrome post-trombótico: un modelo de Markov) fue presentado por Daniel Pérez Troncoso (Universidad de Granada), y comentado por Javier Soto.

Daniel nos presentó un estudio coste-efectividad basado en un modelo de Markov para comparar dos tipos de tratamiento contra el síndrome post-trombótico (SPT): stent vs estándar. El modelo contaba con 4 estados de salud dependiendo de la severidad del SPT (severo, moderado, leve y no SPT). En el análisis se contempló la incertidumbre alrededor de la mayoría de los parámetros empleados (costes, calidad de vida, diferencias entre los dos grupos, etc.) y se realizó un análisis tanto determinista como probabilístico. Finalmente, el estudio concluye que:

1) el tratamiento es más efectivo si todos los pacientes implantados con stent se encuentran en estado severo; y

2) es necesario un ensayo clínico aleatorio para despejar la incertidumbre existente.

La tercera ponencia, justo antes del descanso, llegó de la mano de Alessio Gaggero con “Adjusting costs for inflation in economic evaluations of healthcare”, y comentado por Néboa Zozaya.

En su presentación, Alessio comentó las ventajas y desventajas de los índices usados para el ajuste de los costes sanitarios por la inflación. En este debate abierto, en el que muchas investigaciones difieren en el índice usado, Alessio nos mostró las diferencias en fiabilidad y volatilidad de los índices generales y sanitarios empleados. Pese a que algunas guías metodológicas inciden en la superioridad de algunos índices, el artículo presentado por Alessio matiza estas afirmaciones y presenta algunas conclusiones aplicables al día a día del investigador en economía de la salud.

Tras el descanso, Modou Diop (UGR) nos presentó el trabajo titulado “A systematic review of the economic and quality of life burden of spinal cord injury on health services, patients and wider society”, comentado por Luz María Peña Longobardo.

Modou nos presentó una revisión sistemática de las consecuencias tanto para el sistema público de salud como para el paciente y la sociedad de las lesiones de la médula espinal. En la presentación se discutieron los lugares donde más estudios sobre lesiones de médula espinal existen, la población donde son más frecuentes y las causas más comunes. Se descubrió que existe una correlación positiva (tanto en el aspecto mental como físico) entre tener empleo tras sufrir la lesión y la calidad de vida reportada tanto en dominios físicos como mentales. Finalmente, la presentación concluyó con algunas recomendaciones en el ámbito de la investigación y de las políticas públicas para mejorar la calidad de vida de las personas que conviven con estas lesiones.

En penúltimo lugar presentó Zuzana Špacírová (EASP), con su trabajo “Are costs derived from Diagnosis Related Groups suitable for use in economic evaluations? A comparison across nine European countries”, comentado por José Luis Navarro.

Zuzana nos trajo un estudio muy interesante con el objetivo de describir los costes de los GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico) hospitalarios a partir de fuente oficiales. Si bien el artículo compara 9 países europeos, en esta presentación se centra en España y Reino Unido. Para cada país, se analizó la metodología subyacente de cómo se construyen los costes de GRD y se discutió su idoneidad para ser implementados en estudios de evaluación económica.

La estrategia usada fue doble:

(1) búsqueda de informaciones en ministerios de salud en cada país;

(2) cuestionario semi-estructurado.

Los países se compararon según 5 propiedades principales: (1) Transparencia; (2) Rigor metodológico; (3) Reflejo del coste de oportunidad; (4) Publicación y actualidad; (5) Incertidumbre.

Los resultados principales fueron:

(1) En el Reino Unido se informan de los costes de los GRD de una manera más transparente que en España;

(2) Si bien ambos países utilizan top-down micro-costing, existe una variación regional significativa en la metodología utilizada en España;

(3) El Reino Unido publica los datos regularmente (anualmente) mientras España irregularmente;

(4) Finalmente, mientras que el Reino Unido usa una muestra considerando todos los proveedores públicos, en España solo se usa una muestra de 79 hospitales.

Última, pero no menos importante, llegó Celia Muñoz Fernández (IACS) con su investigación “Coste-utilidad de los dispositivos de inserción percutánea y perventricular para el tratamiento de la Comunicación Interventricular”, comentado por Nuria García Agua Soler.

En el trabajo de Celia se realizó un análisis de coste-utilidad para evaluar la eficiencia de dos alternativas en la comunicación interventricular (CIV) desde la perspectiva social: (a) cierre percutáneo (PC) y (b) cierre quirúrgico (Qx). La CIV es la cardiopatía congénita más frecuente, y tiene asociadas complicaciones como la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o la hipertensión. El tratamiento habitual para ello es el cierre quirúrgico: estrategia segura pero con probabilidad de reintervención a 30 días. El cierre percutáneo constituye una estrategia de cierre de la CIV poco invasiva, una alternativa de menor agresividad e incomodidad para la paciente. Para el análisis, en el estudio se usa un árbol de decisión con horizonte de toda la vida de las pacientes, usando una tasa de descuento del 3% para costes y resultados. Las dinámicas reflejadas en el modelo fueron validadas por los profesionales colaboradores en este informe. Se obtuvo una ratio coste-efectividad incremental (RCEI) de -861.940 €/AVAC (año de vida ajustado por calidad) con la perspectiva de la sociedad, que sitúa a la inserción percutánea del dispositivo como una tecnología sanitaria dominante. La robustez de los resultados fue comprobada con un análisis de sensibilidad.

Finalmente, Miguel Ángel Negrín y David Epstein pusieron punto y final a una sesión que esperamos se repita el próximo año, pero eso sí, de forma presencial.

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