Gracias Ricard, «tant de bo» esta cuestión se tenga en cuenta, pues en mi experiencia independientemente de la jerarquia del profesional (aunque no su repercusión) , es una distorsión que por defecto perjudica a la sanidad pública. En esta cuestión , la aceptación de esta anómala situación por una gran parte de la poblacion , es otro elemento de incomprensión, por los que pensamos de forma distinta, ni mejor ni peor.

Gracias Jordi por señalar esta importante cuestión, generalmente tratada con brocha gorda cuando requiere fino pincel. Porque ciertamente no parece la misma situación la de tu jefe de servicio que puede modular el flujo de pacientes con disponibilidad a buscar(le) en el centro privado como proveedor alternativo, que la del ultimo adjunto incorporado a la dinámica de ese servicio. Como tampoco es idéntico extender el tiempo de actividad profesional en otro centro que hacerlo en el propio por una retribución adicional, alternativa mucho más deseable que la de concurrencia desleal, aunque a ambos les apliquen las consideraciones usuales sobre la repercusión del sobresfuerzo en la calidad asistencial.

Clásicamente la normativa sobre incompatibilidades ha sido vaga en sus prescripciones e indolente en las verificaciones de su cumplimiento. El incentivo de pagar un complemento adicional a quien declara no realizar otra práctica, superior al de aquellos que prefieren ejercer también en otros centros, ha sido abundantemente impugnado alegando la consigna de igual retribución a igual trabajo, a despecho de la dedicación y resultados de este. En la actualidad estamos viviendo un creciente decaimiento de estos incentivos en sucesivas CCAA, eliminándose en general, sin consideración por la posición que se ocupe en el sistema público.

Como no vemos en las organizaciones y empresas de referencia que se considere adecuado que sus empleados trabajen al tiempo para las que compiten por el mismo mercado, parecería razonable desarrollar una regulación que limitara, al menos, la compatibilidad en puestos con capacidad de modular la actividad de la pública. Ya en ocasiones se ha regulado que el acceso a puestos directivos asistenciales – áreas clínicas, jefaturas de servicio y hasta sección – requería el compromiso de dedicación exclusiva, pero los derechos adquiridos de los que las ostentaban suponía en definitiva una mejora de la capacidad de influencia de estos.

Quizás ahora seria el momento de rediseñar medidas de esta especie, ya que el ineludible “grandfathering” – respetar las condiciones ya consolidadas – muestra una ventana temporal históricamente mínima, dada la sucesión de cohortes profesionales, con sus cúspides en despeño acelerado, y la liviana estabilidad de la mayoría de profesionales aspirantes a seguir trabajando, de un modo u otro en el sistema público. Pero no parece que en esta cuestión vayamos a dejar de perder la oportunidad que se nos presenta.

Gracias Lluís de nuevo.
La mortalidad innecesariamente prematura clínica y/o sanitariamente evitable es el mejor indicador acerca del resultado de los servicios sanitarios. El IHME, con su Healthcare Access and Quality Index, realiza además una extraordinaria labor de depuración y ajuste por riesgos. Eso sí, los datos que publica The Lancet son para toda España. No disponemos de datos desglosados por CC.AA. y si los tuviéramos tampoco sería la financiación indudablemente privilegiada y nada solidaria del País Vasco y Navarra el único factor explicativo de eventuales diferencias.
Más difícil todavía resulta especular sobre las atribuciones del resultado al 73% de financiación pública o al 27% de financiación privada (dentistas, gastos de bolsillo, un 8% de seguros privados…). En particular, lo que sabemos acerca de Muface y similares, desde la tesis de Laura Pellisé hasta el reciente trabajo de Beatriz González y Jaime Pinilla (que nos informa de cómo el padecimiento de una enfermedad grave motiva el paso a la pública a partir del examen de más de un millón de expedientes de centros públicos valencianos) es que en el INSS están los ‘malos riesgos’, aquellos que gastan mucho porque tiene peor salud, mientras que en la privada están los más sanos que son ‘los más baratos de atender’.
En palabras de una amiga funcionaria no sanitaria gran consumidora de consultas y pruebas en Muface privada durante muchos años: ‘No sé si ya estará llegando el momento de pasarme al INSS ya que me voy haciendo mayor y el riesgo de ponerme malita va aumentando’.

La primera parte del comentario del buen amigo Ricard Meneu sobre el buen sistema sanitario español, me invita a hacer un comentario muy breve. Ricard nos informa que el Institute of health metrics ha considerado que el sistema sanitario español en 2022 es el noveno del mundo, ¡enhorabuena! ¿De quién es el mérito? Ricard dice que esto solo se consigue en deportes individuales, pero precisamente en estos casos podemos felicitar a alguien por el resultado conseguido. ¿Pero en sanidad a quien hay que felicitar?
La salud de los españoles depende del sistema sanitario público y también del privado. Un millón largo de funcionarios públicos de MUFACE solo reciben sanidad privada. Un 30% de españoles reciben sanidad pública y privada. ¿Cómo repartimos el mérito entre la sanidad pública y la privada? ¿Podemos hacerlo proporcional al gasto sanitario? ¿O sea que el 70% del mérito es del sector público y el 30% del privado?
Respecto a los méritos de la sanidad pública ¿cómo los repartimos? El 66% de la población española vive en cuatro comunidades: Andalucía, Catalunya, Madrid y Valencia. ¿Son estos los campeones? ¿Debería llevarse cada una el mérito según la población? Pero esto es exógeno, ¿o lo hacemos según el gasto sanitario? El País vasco gasta por habitante un 50% más que Andalucía. Buen sistema de financiación.
Esto no es broma, para utilizar indicadores como medida del desempeño, es necesario ajustar bien las responsabilidades. Puro management. Perdón. “Public accountability”

Muy agradecidos, Francesc, por los esenciales espacios clínicos que alumbras. Pretendiendo simplemente acordar el uso de los términos creo que conviene entender como nivelación del terreno de juego tanto la utilización de métricas comunes de evaluación de desempeño para todos los servicios sanitarios financiados públicamente, sean de gestión pública directa o indirecta, como el disponer de una capacidad de gestión clínica comparable entre diversas formas organizativas, esa que hoy no existe por las limitaciones administrativas auto-impuestas, que pueden superarse gradualmente con desburocratización y despolitización para que pueda gestionarse, en tus ejemplos, la espera de varias semanas para una RNM urgente o el desconocimiento sobre la tasa de errores en los informes sobre pruebas diagnósticas. El mejor estado.
Abordas además diversos aspectos de la muy prevalente práctica dual (compatibilización del ejercicio profesional con financiación pública y con financiación privada) existente en España, como creadora de un espacio de riesgo para el paciente-consumidor. Aquí, Sanidad igual que procura que un infante no se ahogue con una bolsa de plástico o no se intoxique con un lingotazo de lejía, ha de proteger el ciudadano precisamente del consumo no indicado y iatrogénico de servicios sanitarios aunque sean exclusivamente de financiación privada como la lejía. Para ello sirve la información, del estilo de la mencionada en la entrada y que practican países menos ordenancistas que el nuestro, que permite al ciudadano-consumidor sanitario conocer efectividad, mortalidad, seguridad, etc.
En alguna de tus publicaciones, como Ética de la ignorancia, has abordado aspectos de cómo la práctica dual influye en la comunidad de conocimientos clínicos. ¿Crees que una excesiva rigidez en la capacidad para organizar el trabajo profesional médico en gestión púbica directa podría, ceteris paribus, estar favoreciendo la práctica dual?
Finalmente, cincelamos tu ‘prefiero 5 minutos de un buen médico que 15 de uno mediocre o malo’.
Saludos cordiales,

Excelente artículo y gracias también a Luis por la oportunidad de matizar y comentar ángulos ocultos de un tema poliédrico. Yo, modestamente, me limitaré a la parcela del acto clínico. Nivelar entre privada y pública tendría varios factores: nivelar la experteza del proveedor, eso es, del médico: acceso a mayor tiempo de consulta; acceso a medios diagnósticos y terapéuticos; acceso a la comunidad de conocimientos admitidos por la comunidad científica «de los mejores». La sanidad pública selecciona a los mejores para sus plantillas estables, pero nutre una parte sensible con interinos, (en Atención Primaria) que en ocasiones no pueden acreditar formación especializada; la privada peor: tiene en general menos incentivos para atraer a los mejores, salvo en especialidades en que exista un retorno económico, (a veces «oscuro»… «eso no le entra por la Mútua, pero serán solo x euros»). El acceso a medios diagnósticos bascula a favor de la privada. Resulta insultante esperas de varias semanas para una RNM urgente. Se precisa «gestión» urgente en esta materia, no mera administración. Otra cosa serían los informes que interpretan estas exploraciones. ¿Para cuando una estimación de la tasa de errores? Una de las ventajas, al menos sobre el papel, de la sanidad pública es que tiene mayores incentivos para trabajar en equipo, sin la presión del prestigio personal. Eso debería conducir a mayor permeabilidad de guias basadas en evidencias. Difícil pero no imposible nivelar aqui el terreno, para incentivar a las Mútuas. Sin embargo los profesionales que compatibilizan público-privado permean esta transferencia de know-how, e incluso en ocasiones se permiten incorporar innovaciones con poca base, pero mucho márketing. Aqui reside un espacio de riesgo para el paciente-consumidor. ¿Y el tiempo de consulta? Resulta importante para una buena anamnesis y exploración física. En mi experiencia la privada juega con cierta ventaja, pero no absoluta. Hay salas de espera de Mútuas totalmente abarrotadas. Eso sí, el usuario es mas paciente en la privada…. curioso. En todo caso prefiero 5 minutos de un buen médico que 15 de uno mediocre o malo. Saludos cordiales.

Lluís,
Muchas gracias por los comentarios. Estar de acuerdo en ‘mejor estado y mejor mercado’ ya tiene mucha importancia. El sector sanitario, el de los funcionarios y el de los laborales, tiene además legitimidad para pedirlo. ¿En qué sectores ocupa España, fuera de deportes individuales, primeras posiciones mundiales? Tal como se explica aquí, desde los años 70 del siglo pasado, la calidad de un sistema de salud se ha medido para lo en España llamábamos mortalidad innecesariamente prematura y/o sanitaria clínicamente evitable. En los últimos años, el Institute of Health Metrics and Evaluation publica las mejores medidas de mortalidad evitable, aquellas que no deben ocurrir con el conocimiento y los recursos disponibles, brindando una buena atención clínica, así como la carga de enfermedades evitables con programas de salud pública y actuaciones sobre determinantes sociales de la salud. Con datos de 2017, Lancet publica en 2019 que España es el sexto país del mundo en la clasificación de mortalidad clínicamente evitable, que es más sensible a las acciones de los servicios de salud. También lo hace purificando datos y ajustando las tasas de mortalidad para los riesgos que no son clínicamente manejables. Por lo tanto, en la muerte por enfermedades diarreicas es necesario ajustar por diferencias en la calidad del agua entre países. Sin embargo, las muertes por accidente cerebrovascular no necesitan ser ajustadas por diferencias de prevalencia en hipertensión porque son clínicamente manejables.
Sexta posición mundial, detrás de Suiza, Suecia, Noruega, Australia y Finlandia, decimonovena, con datos de un año después, y novena con datos de 2019, publicados en 2022. Ligeros cambios en el método y, sobre todo, ordenar por valor central de índice Health Care Access and Quality, sin considerar sus intervalos de confianza, explican la labilidad. ¿Dónde está, entonces, el problema? En el mal pronóstico, como se indicó hace años, a menos que se reparen algunas tendencias, como la creciente esclerosis en el suministro (Cataluña es prácticamente la única fortaleza de la gestión pública indirecta) y la de los votos con los pies hacia el seguro privado. Simplificando mucho de lo que requiere la mayor cantidad de espacio, se necesita una mejor gestión pública (una profesionalización que requiere despolitización y desburocratización) para preservar a la princesa del estado de bienestar, la institución que genera mayor confianza en ciudadanía: la sanidad pública.
Conseguir un mejor mercado depende, como mínimo, de un eficaz funcionamiento de las autoridades de competencia y de una regulación que trate de que la innovación, tipo IA, provoque prosperidad compartida, tareas ambas que requieren de un muy buen estado.
Tienes razón, Lluís, de que no se trata únicamente el terreno de juego para que cada uno practique lo que le apetezca. Se comparten las reglas del juego: Cómo se marcan los goles (actividad y resultados), quién arbitra, cómo se consigue comparar comparables, algo que nuestros sistemas de información permiten desde hace tiempo. Los equipos son las organizaciones sanitarias, bajo distintas formas de gestión directa e indirecta. En una organización se establece el reparto de derechos de decisión entre sus componentes (quién hace qué), se establecen unos objetivos y la forma de medirlos así como un sistema de incentivación-evaluación según comportamientos observados. La forma organizativa más adecuada para cada circunstancia va adaptándose a los cambios de todo tipo: tecnológicos, sociales…. y se tiende a imitar a quién mejor lo hace…porque aunque ni individuos ni organizaciones muramos por suboptimización sabemos que solo hay una forma para tratar de hacer las cosas: como quién mejor las hace.
La desburocratización requiere mejores servidores públicos, funcionarios, o estatutarios públicos, allá donde la naturaleza de su función lo exija. No suele ser el caso para funciones asistenciales o educativas, servicios que conviene prestar sin autolimitarse innecesariamente, con flexibilidad. Los perfiles convenientes y formas de selección, retención y promoción de funcionarios y servidores públicos irán cambiando y lo harán con la imprescindible ayuda del meritorio funcionariado del país. En ‘La Sanidad en la encrucijada post-Covid: Financiación, organización y gestión’, dos de nosotros junto con Rosa Urbanos, hemos detallado resistencias y posibles formas de superación. Mencionemos tan solo una: El grandfathering, la habitual exención en nuevas leyes y regulaciones. Si se considera que una determinada disciplina sanitaria, la Clunelogía por ejemplo, se desempeña mejor con servidores públicos no funcionarios, ello no afectaría a los clunélogos existentes quienes conservarían todos sus derechos adquiridos y participarían de la mejora.