Ensayos sobre efectividad y coste efectividad de nuevas tecnologías sanitarias. El proceso de toma de decisiones en el ámbito sanitario

Leticia García Mochón
Técnica de Proyectos. Área de Gestión de Servicios y Profesionales de la Salud
Escuela Andaluza de Salud Pública
Email: Leticia.garcia.easp@juntadeandalucia.es

Tesis doctoral defendida el 5 de febrero de 2016, en el Departamento de Economía Aplicada de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad de Granada, dirigida por el Dr. José Jesús Martín Martín y la Dra. María del Puerto López del Amo González, que obtuvo la calificación de Sobresaliente Cum Laude. Tribunal: Joan Rovira Forns (Universidad de Barcelona), Antonio J García Ruíz (Universidad de Málaga), Dolores Jiménez Rubio (Universidad de Granada), Roberto Montero Granados (Universidad de Granada), Francisco González Gómez (Universidad de Granada).

Resumen

La sostenibilidad del sistema sanitario requiere una gestión eficiente de los recursos y una mejora en la equidad de las políticas públicas. La introducción indiscriminada de tecnologías sanitarias ha sido uno de los factores que más ha influido en el incremento del gasto sanitario al mismo tiempo que ha supuesto una de las principales causas de ineficiencia en la prestación de servicios de salud. Ante esta situación, se hace imprescindible contar con instrumentos que permitan evaluar las tecnologías sanitarias en relación al beneficio que aportan y el coste que soportan. Como contribución a estos procesos de evaluación de tecnologías sanitarias, se presenta esta tesis doctoral constituida por cuatro estudios, orientados a mejorar la eficiencia de la toma de decisiones en el ámbito sanitario de atención primaria. Los dos primeros artículos que constituyen el capítulo I de la tesis, utilizan principalmente técnicas de síntesis de evidencia multiparámetro (MPES, en sus siglas en inglés) para evaluar pruebas diagnósticas. El resto de artículos que constituyen el capítulo II, se basan en la metodología de evaluación económica de tecnologías sanitarias. En estos estudios se evalúan 4 tecnologías que abarcan diferentes problemas de salud: la cetonemia capilar para el diagnóstico precoz en la determinación de la cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 1; la citología líquida como estrategia diagnóstica para el cribado de cáncer de cérvix; la técnica de moxibustión aplicada en mujeres embarazadas para facilitar la versión del feto cuando éste se encuentra en posición no cefálica entre las 33-35 semanas de gestación; y el cribado poblacional para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.

El primer artículo compara la evidencia de dos sistemas de monitorización de cuerpos cetónicos, la cetonuria y la cetonemia capilar para pacientes con diabetes tipo 1, a partir de dos aproximaciones metodológicas distintas: 1. Un modelo estadístico simple en el que se estima la diferencia de tasas de eventos de cetoacidosis a partir de datos de un ensayo aleatorio realizado en EEUU. Este estudio presenta algunas limitaciones de validez externa, principalmente relacionada con la adherencia al test que puede variar entre diferentes contextos; 2. Un segundo modelo que utiliza la técnica de MPES para sintetizar datos del ensayo clínico y otros datos procedentes de estudios no aleatorios, considerando variables relacionadas con la práctica clínica habitual, tales como adherencia al test, y la posibilidad de falsos positivos y falsos negativos de la cetonuria. Los resultados evidencian que la metodología de MPES es útil cuando se requiere combinar datos procedentes de diferentes tipos de estudios y valorar diferentes estructuras de modelos. Así, se muestra que la cetonemia capilar es más efectiva que la cetonuria en la prevención de eventos adversos agudos debido principalmente a que los pacientes que usan este procedimiento tienen más adherencia al test, resultando en un ratio coste-efectividad incremental en torno a los 263 euros/día. Si se considera costo efectivo un umbral de rentabilidad de 82€/día (30.000€/365 días), la cetonemia capilar podría no ser costo-efectiva a partir de la evidencia disponible.

El segundo artículo tiene como objetivo comparar la exactitud diagnóstica de la citología líquida frente a la citología convencional para la detección de lesiones precancerosas de cérvix. Para ello, se analizaron datos procedentes de 37 estudios con muestras divididas (“split-sample”) a partir de un meta-análisis utilizando la técnica bayesiana de MPES. Las predicciones de sensibilidad y especificidad se derivaron sin tener un procedimiento gold standard para detectar las lesiones. El resultado obtenido muestra que la citología liquida y convencional tienen una alta especificidad, ya que menos del 1% de las muestras se diagnostiquen de forma errónea. Además, la citología líquida tiene una mayor sensibilidad en comparación con la citología convencional. La sensibilidad relativa fue de 1,15 (95% IC=[1,002-1,841]).

El tercer artículo es un estudio de evaluación económica que analiza la relación coste-efectividad de la utilización de la técnica de moxibustión para corregir la posición fetal podálica, y disminuir así el número de cesáreas realizada a término de embarazo. Los datos de efectividad se obtuvieron, en el análisis basal, de un ensayo clínico realizado en Andalucía y publicado previamente. Para hacer los resultados generalizables a otros ámbitos, se realizó un análisis secundario basado en un meta-análisis que incluía tres estudios más, procedentes de dos revisiones sistemáticas de estudios que evaluaban la moxibustión frente a tratamiento convencional. A partir de un modelo de árbol de decisión y diversos análisis de sensibilidad, se mostró que la moxibustión es costo-efectiva, pudiendo evitar entre el 8% y el 25% de las cesáreas, y producir además un ahorro para el sistema sanitario. El análisis se hizo tomando como perspectiva el Sistema Sanitario Público Andaluz.

El cuarto artículo realiza una revisión crítica de modelos de evaluación económica de coste-efectividad del cribado poblacional para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular. El análisis crítico incluye siete cuestiones metodológicas importantes que deben tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones en base a modelos de coste-efectividad que evalúen este tipo de procedimientos: criterio de coste-efectividad utilizado; estructura del modelo económico; población y estrategias de cribado; cómo definen y analizan el resultado primario de evento cardiovascular; cómo identifican y qué tratamiento siguen los individuos de alto riesgo cardiovascular; qué uso de recursos, costes y calidad de vida incluyen en los modelos; y cómo es el modelo implementado y validado. En general, los 13 estudios publicados en la literatura cuentan con limitaciones importantes para ser utilizados en la toma de decisiones. La incertidumbre y la validación de los modelos se analiza pobremente. Los análisis que evalúan programas de cribado a toda la población a partir de un umbral fijo (por ejemplo, riesgo > 20%), identifican predominantemente población mayor, que no son los que más se beneficiarían del tratamiento. Además, los modelos prestan poca atención a los riesgos potenciales del tratamiento farmacológico, y no tienen en cuenta la disminución de utilidad asociada a tomar la medicación a lo largo de toda la vida.  Por otra parte, los estudios no realizan análisis de impacto presupuestario de lo que supondría medicalizar a la población a riesgo, lo que conlleva sesgos importantes para la toma de decisiones.

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