Cuatro ensayos sobre calidad en la prestación de los servicios sanitarios

Ana Luisa Godoy Caballero
Departamento de Economía
Facultad de Empresa, Finanzas y Turismo
Universidad de Extremadura
Email: anagodoycaballero@unex.es

Tesis doctoral defendida el 17 de noviembre de 2016 en el Departamento de Economía de la Universidad de Extremadura, dirigida por Luis Regino Murillo Zamorano (Universidad de Extremadura). Obtuvo la calificación Sobresaliente Cum Laude. Tribunal: Juan Antonio Vega Cervera (Universidad de Extremadura), Zahid Bin Asghar (University of Lincoln), José Ángel López Sánchez (Universidad de Extremadura), Carmelo Petraglia (Università degli Studi della Basilicata) y Coral Sirdifield (University of Lincoln). 

Resumen

La tesis se configura a partir de la elaboración de “Cuatro Ensayos sobre Calidad en la Prestación de los Servicios Sanitarios”, siendo su punto de partida la consideración que la calidad no se puede mejorar si no ha sido previamente medida. De esta forma, si queremos tener un sistema sanitario capaz de proporcionar una atención de calidad, necesitamos medir el estado en el que se encuentra, de modo que podamos identificar las áreas de actuación para conseguir una mejora del sistema, que quede reflejada en la satisfacción de los pacientes.

En el primer ensayo presentamos un análisis del estado actual de la atención primaria en Extremadura, con el objetivo de evaluar la eficiencia con la que se presta dicha atención. A diferencia de otros análisis de eficiencia, incluimos la consideración de indicadores de calidad (tales como presiones asistenciales, derivaciones o experiencia del personal, entre otros) que pueden incidir en los niveles de eficiencia y actividad. Utilizando el Análisis de Componentes Principales construimos una serie de índices sintéticos de output cuantitativo, output ajustado por calidad, input y costes, que se emplean en la aplicación de un análisis clúster en dos etapas, utilizando en primer lugar el método de Ward y a continuación el método de agrupación jerárquica k-medias. En concreto, realizamos dos análisis clúster, empleando los índices de output cuantitativo, input y costes en el primero de ellos, y los índices de output ajustado por calidad, input y costes en el segundo. Comparando ambos se observan diferencias en la clasificación de las unidades sanitarias. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la necesidad de la consideración de los aspectos cualitativos en el análisis de las unidades sanitarias, puesto que éstos afectan de manera considerable a los niveles eficiencia de los centros.

Adicionalmente a la consideración de los aspectos cualitativos, es necesario tener en cuenta el punto de vista del paciente, ya que la calidad de la atención sanitaria no queda totalmente definida sin la incorporación de la opinión de los mismos acerca del servicio recibido, aspecto que quedará también reflejado en su nivel de satisfacción.

Teniendo en cuenta este último elemento, en segundo lugar desarrollamos una nueva escala capaz de medir la satisfacción de los pacientes, y a la que hemos denominado w-HEALTHQUAL. Esta escala incluye las preferencias de los pacientes con determinados aspectos del sistema así como la importancia que los usuarios del mismo atribuyen a cada uno de esos elementos. Se evalúan un total de 25 ítems, relacionados con las instalaciones del centro al que acuden los pacientes, el personal sanitario y no sanitario que les atiende, y la eficiencia con la que se presta el servicio. Cada uno de estos 25 ítems toma valores en una escala del 1 al 49, de forma que mayores valores serán indicativos de una mayor satisfacción y viceversa. La información de los pacientes se obtuvo mediante la utilización de encuestas que fueron enviadas a un total 20.271 usuarios, de los cuales obtuvimos 2.402 encuestas válidas referentes a pacientes de 97 centros de atención primaria.

Además, y utilizando esta información, se desarrolla una aplicación empírica de la citada escala, identificando, en Extremadura, tres grupos de pacientes diferenciados en función de su nivel de satisfacción con la atención recibida. Dichos grupos se formaron utilizando una metodología similar a la empleada en el primer ensayo. La clasificación de los pacientes en cada uno de estos grupos, nos permite hacer una aproximación de la caracterización de cada uno de los centros de la Comunidad en función de los niveles de satisfacción de los pacientes. Esta categorización sugiere que podría ser necesaria una nueva ordenación sanitaria en la Comunidad extremeña, de tal forma que se pueda ofrecer un servicio de salud más acorde a las necesidades de los pacientes y, que en última instancia, conduzca a una mejora de su satisfacción.

Una vez identificados diferentes niveles de satisfacción, el siguiente paso es describir aquellos factores que están influyendo en los mismos. De esta forma, el tercer ensayo tiene por objetivo profundizar en el estudio de la satisfacción de los pacientes analizando qué aspectos la determinan. Para ello, y utilizando información tanto a nivel de los pacientes, como a nivel de cada uno de los centros de atención primaria, aplicamos un modelo multinivel siguiendo un enfoque aditivo, con el fin de identificar qué variables influyen en la satisfacción.

La principal conclusión extraída de este estudio es que, si queremos incrementar la satisfacción de los usuarios con el servicio recibido, el mayor interés debe residir en reducir los tiempos de espera, mejorar las presiones asistenciales, incrementando la dotación del personal, reduciendo el número de visitas que cada sanitario atiende a diario o incrementando el tiempo dedicado a cada paciente, y, por último, mantener los niveles de calidad de la atención que se ofrece a los pacientes de mayor edad.

Finalmente, el cuarto ensayo analiza la calidad en la provisión de los servicios sanitarios hospitalarios en el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, utilizando diferentes medidas del output sanitario proporcionadas por el paciente (Patient Reported Outcome Measures, PROMs). En concreto, utilizamos datos de pacientes que se habían sometido a una intervención de cadera y habían completado, antes y después de la misma, los cuestionarios genéricos EQ-5D y EQ-VAS y el específico OHS (Oxford Hip Score), trabajando, una vez depurada la base de datos, con un total de 20.509 pacientes pertenecientes a 153 hospitales.

Con el uso de PROMs, estimamos una serie de modelos multinivel con efectos fijos, que nos permiten analizar la variación en las diferentes medidas a nivel de hospital, al obtener una estimación de cada una de las unidades sanitarias incluidas en el análisis (efecto hospital) y que pueden ser utilizadas como un indicador de la actuación de los hospitales. El análisis detallado de todos los efectos hospital nos permite identificar una serie de unidades significativamente diferentes (tanto positiva como negativamente) al promedio de la muestra, y caracterizadas, por tanto, por ser outliers. Nuestro estudio revela la importancia de prestar una atención especial a estas unidades con un comportamiento inusual, ya que pueden estar tratando a un número de pacientes importante. En este sentido, si no consideramos la existencia de estos outliers, las decisiones a tomar podrían no ser representativas de toda la población y podríamos estar introduciendo importantes sesgos en el análisis, ya que no estaríamos considerando a todos los usuarios del sistema sanitario por igual.

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