{"id":910,"date":"2020-04-14T18:16:55","date_gmt":"2020-04-14T18:16:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=910"},"modified":"2020-05-25T16:22:36","modified_gmt":"2020-05-25T16:22:36","slug":"el-rol-de-las-pruebas-de-laboratorio-en-la-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2020\/04\/14\/el-rol-de-las-pruebas-de-laboratorio-en-la-covid-19\/","title":{"rendered":"El rol de las pruebas de laboratorio en la COVID-19"},"content":{"rendered":"

Todos podemos recordar las declaraciones del Director General de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud<\/a> (OMS) se\u00f1alando la necesidad de hacer pruebas diagn\u00f3sticas para detectar la COVID-19. Dijo: \u201cTest, test, test\u201d. Y todos tambi\u00e9n sabemos que cuando se repite un mensaje varias veces le damos mayor veracidad. Ahora bien, parafraseando al cl\u00e1sico \u201c\u00bfTestar para qu\u00e9?\u201d.<\/p>\n

En general, cuando sopesamos cualquier tipo de prueba diagn\u00f3stica, nos preocupamos de la llamada \u201cganancia informativa\u201d que aportan sus resultados. En funci\u00f3n de la fiabilidad de las pruebas, los tipos y los procesos, esa ganancia ser\u00e1 mayor o menor ante un resultado positivo o negativo. Tal ganancia variar\u00e1 tambi\u00e9n ante personas con mayor o menor probabilidad de presentar la enfermedad, sobre todo, en funci\u00f3n de la decisi\u00f3n que se vaya a tomar a la luz de sus resultados, respecto a la realizaci\u00f3n de otras pruebas diagn\u00f3sticas y a la administraci\u00f3n de un tratamiento.<\/p>\n

El caso de una epidemia presenta algunas singularidades. Ciertamente nos interesa diagnosticar individualmente, queremos saber qui\u00e9n tiene la enfermedad (con la prueba de reacci\u00f3n en cadena de polimerasa<\/a>, PCR en su acr\u00f3nimo ingl\u00e9s) y puede contagiar. Por otra parte, nos interesa saber qui\u00e9n ya ha superado la enfermedad, est\u00e1 inmunizado y ya no contagiar\u00e1 (mediante pruebas de serolog\u00eda, que miden anticuerpos generados contra el virus por la persona infectada).<\/p>\n

Cuando desde la OMS se hicieron esas declaraciones est\u00e1bamos en el primer estadio. Ahora estamos a caballo entre el primero y el segundo. Pero, adem\u00e1s de ir conociendo la situaci\u00f3n de cada individuo, en una epidemia es imprescindible tener una imagen suficientemente precisa de la situaci\u00f3n global. Para ello hay que dise\u00f1ar la realizaci\u00f3n de pruebas de forma sistem\u00e1tica con car\u00e1cter poblacional, es decir, que a partir de una muestra representativa del conjunto de la poblaci\u00f3n podamos inferir la situaci\u00f3n agregada en toda ella, m\u00e1s all\u00e1 de la de cada uno de los individuos analizados. Por eso, algunas pruebas que individualmente pueden aportar una magra ganancia informativa, ocasionalmente son \u00fatiles cuando son empleadas para aproximar un diagn\u00f3stico epidemiol\u00f3gico, o sea, poblacional. Afortunadamente, el Gobierno, a trav\u00e9s del Instituto de Salud Carlos III <\/a>y con la colaboraci\u00f3n del Instituto Nacional de Estad\u00edstica, ha tomado la iniciativa con un proyecto en marcha para realizar pruebas virol\u00f3gicas a una muestra de la poblaci\u00f3n general con representatividad territorial.<\/p>\n

En los inicios de la pandemia, ante una situaci\u00f3n inesperada y con recursos limitados, se estableci\u00f3 la prioridad en el acceso a pruebas diagn\u00f3sticas (PCR) focalizado en personas hospitalizadas con s\u00edntomas y comorbilidades, y para detectar y prevenir el contagio de profesionales sanitarios. Esto llev\u00f3 a tensiones y preocupaci\u00f3n sobre el acceso a la informaci\u00f3n diagn\u00f3stica. Si hubiera habido pruebas disponibles, en un plazo breve podr\u00edan haberse aplicado a todas las personas con sospecha de infecci\u00f3n y a todos los contactos, y as\u00ed elaborar protocolos de aislamiento y tratamientos individualizados en una fase muy temprana. Pero la realidad es tozuda. No fue factible y no vale la pena lamentarnos.<\/p>\n

Ante esta situaci\u00f3n, dejando aparte los dos casos citados, el llamado \u201cdistanciamiento social\u201d -que es esencialmente f\u00edsico- y las medidas de higiene general, eran las estrategias viables para los restantes pacientes potenciales para poder evitar la propagaci\u00f3n del contagio en el COVID-19. Aunque la informaci\u00f3n posterior a la prueba no hubiera cambiado la estrategia terap\u00e9utica en pacientes asintom\u00e1ticos o con s\u00edntomas leves y sin comorbilidades, hubiera sido deseable hacer pruebas, pues esto hubiera a\u00f1adido precauciones importantes que no se han podido implantar oportunamente para reducir, por ejemplo, el contagio familiar.<\/p>\n

El principal valor de una prueba diagn\u00f3stica<\/a> reside en su impacto cl\u00ednico. La prueba debe conseguir varios objetivos: (1) detectar y a veces cuantificar con precisi\u00f3n y fiabilidad el biomarcador de inter\u00e9s (por ejemplo, el virus completo o fragmentos) (validez anal\u00edtica); (2) determinar y predecir los resultados de inter\u00e9s en una poblaci\u00f3n (si una persona padece o no la enfermedad, las personas asintom\u00e1ticas) (validez cl\u00ednica), y (3) informar una decisi\u00f3n cl\u00ednica o preventiva apropiada (utilidad cl\u00ednica). Tambi\u00e9n necesita tener en cuenta la seguridad del paciente, la tolerabilidad y el bienestar f\u00edsico y psicol\u00f3gico.<\/p>\n

Adem\u00e1s del impacto cl\u00ednico y preventivo de una prueba diagn\u00f3stica, hay que destacar su impacto p\u00fablico y poblacional, el que se refiere a sus implicaciones macro, principalmente en la salud de la poblaci\u00f3n, la carga de la enfermedad, las perspectivas de productividad y el funcionamiento del sistema de salud.<\/p>\n

Por otro lado, sabemos que el comportamiento individual es capaz de producir salud y asimismo un contagio. Por lo tanto, en el caso del coronavirus, las externalidades comportamentales son cruciales y hoy en d\u00eda la estrategia para garantizar un resultado satisfactorio es el denominado \u00abdistanciamiento social\u201d mediante el confinamiento, que circunscribe los efectos externos al \u00e1mbito m\u00e1s dom\u00e9stico.<\/p>\n

M\u00e1s all\u00e1 del impacto cl\u00ednico y poblacional de una prueba diagn\u00f3stica, tambi\u00e9n cabe considerar su impacto comportamental en el contexto de una pandemia. Si todos los individuos de una poblaci\u00f3n tuvieran acceso a la prueba al inicio de la epidemia, tal vez todos prestar\u00edan mayor atenci\u00f3n al distanciamiento social que en una situaci\u00f3n en la que solo se hace la prueba a los casos sospechosos. Las decisiones individuales y los comportamientos pueden cambiar y las estrategias de cuarentena podr\u00edan ser m\u00e1s exitosas. Asimismo, en ese caso, ser\u00eda mucho m\u00e1s factible y asumible restringir la movilidad desde el inicio. El caso del pueblo italiano de V\u00f2<\/a> confirma que el cribado de la poblaci\u00f3n ha logrado detener el brote junto con el confinamiento decretado. Esto podr\u00eda haberse hecho aqu\u00ed al inicio si los kits de diagn\u00f3stico hubieran estado disponibles. Sabemos pues, que existe un valor comportamental de la informaci\u00f3n de la prueba, m\u00e1s all\u00e1 del valor cl\u00ednico y poblacional.<\/p>\n

Ahora bien, sabemos tambi\u00e9n que las pruebas de detecci\u00f3n proporcionan s\u00f3lo informaci\u00f3n parcial, pues los resultados pueden ser negativos al principio y positivizarse algunos d\u00edas despu\u00e9s y confirmarse la infecci\u00f3n. Por lo tanto, aun ante resultados negativos, las medidas de cuarentena deben ser obligatorias y estrictas para toda la poblaci\u00f3n y para \u00e1reas espec\u00edficas en las cuales, por ciertas caracter\u00edsticas, el riesgo de contagio y propagaci\u00f3n puede ser mayor que en otras.<\/p>\n

Ahora estamos fundamentalmente en un escenario donde interesa prevenir posibles rebrotes de la epidemia y reducir el confinamiento para volver al trabajo. Las pruebas serol\u00f3gicas sirven precisamente para determinar qui\u00e9n ya est\u00e1 inmunizado frente al virus. Todav\u00eda desconocemos cu\u00e1nto durar\u00e1 tal inmunizaci\u00f3n, pero la informaci\u00f3n sigue siendo v\u00e1lida a corto plazo. A nivel individual, tener un \u201ccarn\u00e9 verde\u201d que certifique la condici\u00f3n de inmunizado podr\u00eda cotizar como valor en el mercado laboral -si se usase de forma apropiada- aunque podr\u00eda inducir comportamientos oportunistas de exposici\u00f3n al contagio por parte de personas de riesgo bajo (sanos y j\u00f3venes).<\/p>\n

Dejando aparte las complejidades t\u00e9cnicas de las pruebas de serolog\u00eda y su precisi\u00f3n, el valor de la informaci\u00f3n de las pruebas diagn\u00f3sticas en esta crisis tambi\u00e9n tiene que ver con su impacto en la productividad y el bienestar individual y colectivo. El retorno a la actividad productiva y a las actividades diarias resulta altamente deseado despu\u00e9s del confinamiento. Esto requiere informaci\u00f3n de resultados de pruebas a nivel local, mucho m\u00e1s all\u00e1 de las muestras poblacionales. Y nuevamente nos enfrentamos a la realidad de los recursos limitados. Hasta la semana pasada la Food and Drug Administration<\/em> (FDA por sus siglas en ingl\u00e9s) no autoriz\u00f3 el primer test r\u00e1pido de anticuerpos, y podemos imaginar las restricciones para suministrarlo al mercado en un plazo breve, que es cuando m\u00e1s se necesita. Hay otras pruebas disponibles, pero su validez diagn\u00f3stica es diversa e incierta.<\/p>\n

As\u00ed pues, la decisi\u00f3n previsiblemente no podr\u00e1 ser la \u00f3ptima. Inicialmente -y m\u00e1s all\u00e1 de realizar la prueba a los profesionales sanitarios, de emergencias y en las residencias- necesitamos concentrar el esfuerzo (en muestras poblacionales adecuadamente seleccionadas) que informen del alcance de la inmunidad poblacional seg\u00fan zonas geogr\u00e1ficas. En breve, necesitaremos una ampliaci\u00f3n a muchos otros estratos de poblaci\u00f3n y con suficiente detalle local para permitir tomar decisiones de desescalamiento o vuelta al confinamiento en entornos locales.\u00a0 Esperemos que no se se\u00f1alen como supuestas injusticias la focalizaci\u00f3n de las pruebas realizadas en muestras poblacionales determinadas con base cient\u00edfica y t\u00e9cnica.<\/p>\n

Esta pandemia nos est\u00e1 brindando la oportunidad de conocer con mayor detalle el valor de la informaci\u00f3n que aportan las pruebas diagn\u00f3sticas, algo que sucede a diario en la mayor\u00eda de las decisiones cl\u00ednicas. Ahora estamos en un contexto donde los resultados de las pruebas de laboratorio tienen adem\u00e1s un impacto poblacional y son la base de decisiones pol\u00edticas colectivas y de comportamiento individual. Una vez superada la pandemia, habr\u00e1 motivos para revisar en profundidad si los recursos disponibles, la organizaci\u00f3n y financiaci\u00f3n de los laboratorios de an\u00e1lisis cl\u00ednicos es la eficiente. Esta pandemia nos ha recordado que son un activo estrat\u00e9gico para la consecuci\u00f3n de la salud individual y poblacional.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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