{"id":481,"date":"2019-04-03T10:58:06","date_gmt":"2019-04-03T10:58:06","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=481"},"modified":"2019-04-03T10:58:06","modified_gmt":"2019-04-03T10:58:06","slug":"la-revelacion-del-valor-de-los-servicios-de-salud-bajo-las-perspectivas-de-la-ganancia-y-de-la-perdida-interpretacion-de-las-preferencias-e-implicaciones-para-la-planificacion-y-priorizacion-de-servi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2019\/04\/03\/la-revelacion-del-valor-de-los-servicios-de-salud-bajo-las-perspectivas-de-la-ganancia-y-de-la-perdida-interpretacion-de-las-preferencias-e-implicaciones-para-la-planificacion-y-priorizacion-de-servi\/","title":{"rendered":"La revelaci\u00f3n del valor de los servicios de salud bajo las perspectivas de la ganancia y de la p\u00e9rdida: interpretaci\u00f3n de las preferencias e implicaciones para la planificaci\u00f3n y priorizaci\u00f3n de servicios seg\u00fan el valor para el ciudadano"},"content":{"rendered":"

Tesis\u00a0doctoral defendida el 27 de noviembre de 2017 en <\/em>el<\/em>\u00a0marco del Programa de Doctorado Interuniversitario (DEcIDE) de la Universidad Nacional de Educaci\u00f3n a Distancia (U.N.E.D.), dirigida por el profesor \u00c1ngel L\u00f3pez Nicol\u00e1s (Universidad Polit\u00e9cnica de Cartagena) y por el profesor Juan Oliva Moreno (Universidad de Castilla La Mancha). Obtuvo la calificaci\u00f3n de Sobresaliente \u201ccum laude\u201d (menci\u00f3n de Doctor Internacional). Tribunal: Jos\u00e9 Mar\u00eda Labeaga Azcona (Universidad Nacional de Educaci\u00f3n a Distancia), Jaume Puig Junoy (Universitat Pompeu Fabra), y Pilar Garc\u00eda G\u00f3mez (Erasmus University Rotterdam).<\/em><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La definici\u00f3n de las pol\u00edticas sanitarias deber\u00eda incorporar las preferencias de los ciudadanos que van a ser beneficiarios de ellas. La medici\u00f3n de estas preferencias de forma reproducible es una tarea compleja, pero existen metodolog\u00edas como la Valoraci\u00f3n Contingente (VC), fundamentadas en la teor\u00eda econ\u00f3mica, que permiten estimar esta percepci\u00f3n de valor en ausencia de mercado real, como ocurre con la atenci\u00f3n sanitaria en nuestro entorno. El valor atribuido a un bien o servicio con la metodolog\u00eda de la VC puede estudiarse desde la perspectiva de la disposici\u00f3n a pagar (DAP) o a ser compensado (DAC), en un intercambio entre bienes (o servicios) y dinero que mantenga constante el nivel de utilidad.<\/p>\n

Ese trabajo pretendi\u00f3 analizar las diferencias entre la percepci\u00f3n de valor de diferentes servicios sanitarios bajo la perspectiva de la ganancia o de la p\u00e9rdida e identificar las caracter\u00edsticas individuales que explican las diferencias existentes, prestando especial atenci\u00f3n a la actitud y comportamiento ante el riesgo.<\/p>\n

Para dar respuesta a este objetivo se dise\u00f1aron dos estudios diferentes, uno que valoraba la consulta de enfermer\u00eda en atenci\u00f3n primaria en el \u00e1mbito del sistema p\u00fablico de salud de la Comunidad de Madrid, y un segundo estudio que evaluaba las preferencias de los ciudadanos en t\u00e9rminos econ\u00f3micos, ante un procedimiento de sustituci\u00f3n del servicio del m\u00e9dico anestesista por el ofrecido por la figura del \u201cphysician assistant<\/em>\u201d, en un escenario quir\u00fargico en el sistema de salud neerland\u00e9s. En el sistema de salud neerland\u00e9s se conoce el papel de la figura del \u201cphysician assistant<\/em>\u201d en anestesia, pero aun as\u00ed se explic\u00f3 la formaci\u00f3n de este profesional a los ciudadanos. La formaci\u00f3n profesional de un \u201cphysician assistant<\/em>\u201d en anestesia (de nivel intermedio) conlleva estudios de tres a\u00f1os como t\u00e9cnico de anestesia, seguida de una pr\u00e1ctica bajo la supervisi\u00f3n de un m\u00e9dico durante al menos dos a\u00f1os completos, y finalmente una formaci\u00f3n de nivel HBO-Master (Higher Vocational Education \u2013 Master<\/em>) de 2,5 a\u00f1os.<\/p>\n

El primer estudio utiliz\u00f3 la metodolog\u00eda de la VC a trav\u00e9s de encuesta directa a usuarios del sistema elegidos con criterios de representatividad (perspectiva \u201cex- post<\/em>\u201d, n=662 sujetos), y para el segundo se utiliz\u00f3 un sistema de encuesta on-line<\/em> sobre una muestra representativa de la poblaci\u00f3n neerlandesa, el denominado centERpanel de la Tilburg University<\/em> (perspectiva \u201cex-ante<\/em>\u201d, n=1905).<\/p>\n

En ambos estudios se preguntaba por la DAP por mantener el statu quo<\/em> y por la DAC en caso de perder el servicio o de que se llevase a cabo la sustituci\u00f3n.<\/p>\n

Se evalu\u00f3 la actitud del sujeto ante el riesgo (\u201cpropensi\u00f3n al riesgo\u201d) a trav\u00e9s de una pregunta directa que se contestaba en una escala tipo Likert (1, absolutamente averso al riesgo; 10, absolutamente propenso al riesgo). El comportamiento en situaciones de riesgo se estudi\u00f3 a trav\u00e9s de juegos simulados de loter\u00edas. Adem\u00e1s, se recogieron variables sociodemogr\u00e1ficas, de necesidad en salud, otras relativas al uso de servicios sanitarios y, en el segundo estudio, se evalu\u00f3 tambi\u00e9n la confianza en el gobierno y la posibilidad de presencia de sesgo estrat\u00e9gico. Estas dos \u00faltimas variables se midieron tambi\u00e9n a trav\u00e9s de escalas tipo Likert (1, absolutamente en desacuerdo; 10, absolutamente de acuerdo).<\/p>\n

Se utilizaron estrategias diferentes para modelizar los hallazgos en el Estudio 1 y en el Estudio 2. En el primero se construy\u00f3 un Modelo Lineal General cuya variable dependiente fue la ratio DAC\/DAP. En el segundo, la variable dependiente fue la diferencia DAP-DAC, y para su an\u00e1lisis se utiliz\u00f3 una combinaci\u00f3n de los \u201cfull decomposition methods<\/em>\u201d con modelizaciones de los cuantiles condicionales de las distribuciones de DAP y DAC.<\/p>\n

En relaci\u00f3n al primer estudio, se declararon m\u00e1s propensos al riesgo quienes ten\u00edan mayor renta familiar y menos propensos los espa\u00f1oles frente a los extranjeros y los poseedores de otro seguro sanitario. Tener un mejor estado de salud, o presentar conductas de riesgo como el tabaquismo se asociaba con comportamientos m\u00e1s propensos al riesgo en los juegos de loter\u00edas. Los m\u00e1s mayores y las mujeres se comportaban evitando m\u00e1s riesgos en las loter\u00edas.<\/p>\n

La poblaci\u00f3n neerlandesa se mostraba menos propensa al riesgo que la muestra estudiada en la Comunidad de Madrid (actitud auto-reportada), especialmente, los mayores de 65 a\u00f1os, los casados y quienes menos confianza mostraban en las instituciones. Sin embargo, su comportamiento global en los juegos de loter\u00eda result\u00f3 ser m\u00e1s \u201carriesgado\u201d y esto era m\u00e1s patente en quienes ten\u00edan menos ingresos y no padec\u00edan problemas de salud mental.<\/p>\n

En la muestra del primer estudio, la ratio DAC\/DAP media fue de 1,66 (IC 95%: 1,53- 1,78) y los sujetos que manifestaban ser \u201caversos al riesgo\u201d expresaban ratios DAC\/DAP en promedio entre un 16 y un 18% mayores que el resto de los sujetos. Esta ratio tambi\u00e9n se incrementaba en sujetos con menor nivel de estudios, en clases sociales m\u00e1s desfavorecidas y en los m\u00e1s satisfechos con el servicio.<\/p>\n

En el estudio neerland\u00e9s, solo el 36,3% de los sujetos aceptaron expresar su DAP por evitar la sustituci\u00f3n, mientras que el 37,7% acept\u00f3 expresar su DAC por aceptarla. Al comparar las distribuciones completas de la DAP y la DAC, solo se observan diferencias en el \u00faltimo tercil de la distribuci\u00f3n, y alcanzan significaci\u00f3n estad\u00edstica desde el percentil 70. Los mayores de 65 expresaron unas menores diferencias entre DAC y DAP a lo largo de toda la distribuci\u00f3n y esta variable se asociaba con una disminuci\u00f3n de entre un 21 y un 27% de la diferencia entre los dos valores. Una mayor confianza en el gobierno explica unas disminuciones de hasta el 88% de la diferencia estudiada al final de la distribuci\u00f3n. La posibilidad de sesgo estrat\u00e9gico opera en sentido contrario, aumentando las diferencias entre DAC y DAP hasta un 51%. Del resto de variables, solo las diferencias de ingresos tienen un papel significativo en aumentar las diferencias entre DAP y DAC, explicando un 9% de estas en el percentil 90 de la distribuci\u00f3n.<\/p>\n

Este trabajo pone de manifiesto que los ciudadanos expresan diferencias de percepci\u00f3n de valor de los servicios bajo la perspectiva de la ganancia y de la p\u00e9rdida. La identificaci\u00f3n de un perfil de aversi\u00f3n a la p\u00e9rdida de los servicios de salud, deber\u00eda servir para incorporar estas sensibilidades tanto en el dise\u00f1o y la implementaci\u00f3n de nuevos servicios o intervenciones sanitarias, como la toma de decisiones en el \u00e1mbito de la desinversi\u00f3n. Si la preferencia por un determinado bien (o servicio) depende de si va a ser introducido o retirado, la planificaci\u00f3n de acciones en pol\u00edtica sanitaria que lleven asociados procesos de \u201cdesinversi\u00f3n\u201d deber\u00eda construirse sobre la pregunta de si los beneficios para los favorecidos por la pol\u00edtica justifican los perjuicios a otros ciudadanos contemplando, adem\u00e1s, que la utilidad percibida es diferente en aquellos colectivos con aversi\u00f3n a la p\u00e9rdida del servicio, cuyas caracter\u00edsticas suelen coincidir con las de los sujetos m\u00e1s vulnerables desde el punto de vista social. Esta asociaci\u00f3n entre situaci\u00f3n social y econ\u00f3mica y la diferencia entre la DAC y la DAP expresada podr\u00edan explicarse por el \u201cefecto renta\u201d, o por los costes de informaci\u00f3n, pero al contextualizar estos hallazgos en el conjunto de la literatura, parece que tambi\u00e9n est\u00e1n en relaci\u00f3n con el bien evaluado, lo que desaf\u00eda la teor\u00eda econ\u00f3mica neocl\u00e1sica.<\/p>\n

La actitud ante el riesgo es una caracter\u00edstica variable en diferentes poblaciones, manifest\u00e1ndose la poblaci\u00f3n estudiada en Espa\u00f1a m\u00e1s propensa al riesgo que la estudiada en Pa\u00edses Bajos. La propensi\u00f3n al riesgo declarada por el sujeto explic\u00f3 una parte de las diferencias expresadas entre la DAP y la DAC en la poblaci\u00f3n estudiada en Espa\u00f1a, pero no en la poblaci\u00f3n de Pa\u00edses Bajos. La conducta en los juegos de loter\u00edas no se asoci\u00f3 con las diferencias entre la DAP y la DAC en ninguna de las dos poblaciones. La citada asociaci\u00f3n para el caso espa\u00f1ol puede entenderse como la expresi\u00f3n de una aversi\u00f3n a la p\u00e9rdida que encaja en las explicaciones dadas por la denominada \u201ceconom\u00eda conductual\u201d, donde la aversi\u00f3n a la p\u00e9rdida implica una fuerte aversi\u00f3n al riesgo para las perspectivas mixtas.<\/p>\n

En la poblaci\u00f3n neerlandesa la confianza en el gobierno se relacionaba con la disminuci\u00f3n de la diferencia DAC-DAP y el reconocimiento del sesgo estrat\u00e9gico con un aumento de esta diferencia. La confianza en las instituciones se revela como una caracter\u00edstica que deber\u00eda ser analizada para mejorar la toma de decisiones, en este caso, en el \u00e1mbito de la atenci\u00f3n a la salud.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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