{"id":3383,"date":"2025-07-23T10:01:27","date_gmt":"2025-07-23T10:01:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=3383"},"modified":"2025-07-23T15:31:20","modified_gmt":"2025-07-23T15:31:20","slug":"por-la-ecuacion-de-portecristo-valor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2025\/07\/23\/por-la-ecuacion-de-portecristo-valor\/","title":{"rendered":"Por la ecuaci\u00f3n de Portecristo, \u00a1valor!"},"content":{"rendered":"

No tengo claro que este relato conecte las tuneladoras que tan ingeniosamente Carles Illa<\/a> narraba en su entrada sobre Porter y el laberinto del valor<\/em><\/a>, pero espero aportar algo de luz al tormento colectivo que parece que compartimos el bueno de Carles, un servidor, y sospechosas habituales de esto de #LoDelValor<\/em>.<\/p>\n

La cuesti\u00f3n es que a m\u00ed tambi\u00e9n me mosque\u00f3 esta aparente idea feliz de Porter y lo comentaba hace un tiempo en la entrada: A la teor\u00eda de Porter le falta calle<\/em><\/a>. <\/em>Resulta que: el valor se define como la relaci\u00f3n de los Patient-Centred Outcomes<\/em> (PCO, en ingl\u00e9s) y los costes en los que incurres para alcanzarlos. Pero, m\u00e1s all\u00e1 de algunas herramientas para que no te vuelvas loco decidiendo los PCO que tienes que considerar, no te cuenta c\u00f3mo estimar el valor de una manera m\u00e1s o menos sistem\u00e1tica y fiable y, sobre todo, no te cuenta c\u00f3mo interpretar y utilizar ese numerito que debe salir de la ecuaci\u00f3n. Vamos que, con todo su gepeto<\/em>, te ofrece una ecuaci\u00f3n manida para los economistas de la salud, y para muchos de la salud que no son economistas.<\/p>\n

Porter te cuenta que, oye, que tenemos que darle m\u00e1s luz al foco que ilumina a las personas pacientes –minipunto<\/em> para \u00e9l-; pero no te cuenta ni c\u00f3mo debes estimar el valor ni te da una prueba de que eso se pueda hacer aportando alguna regla de decisi\u00f3n que me saque de este sinvivir<\/em>. No s\u00e9 si llamarlo Magic Porter<\/em> o Portecristo<\/em>, porque, como dice Carles: Porter es un cachondo<\/em><\/a>, y yo creo que nosotros, sus cachondos fieles.<\/p>\n

En la entrada A la teor\u00eda de Porter le falta calle<\/em><\/a>, adem\u00e1s de poner a caldo<\/em> a Porter, en el fondo se pretend\u00eda mostrar una manera sensata -\u00a1con sus limitaciones, oiga!- sobre c\u00f3mo juntar todos esos PCO y obtener un numerador de la ecuaci\u00f3n del valor. Bien, una vez que la editora nos dijo que no solo le parec\u00eda sensato, sino digno de ser publicado<\/a>, le ten\u00edamos ganas a la ecuaci\u00f3n: \u00bfc\u00f3mo se interpretar\u00e1 esa vaina, entonces? \u00bfservir\u00e1 para algo? As\u00ed, enchufamos las estimaciones del numerador y denominador para dos centros.<\/p>\n

\"\" HCA<\/sub>: Centro A; HCB<\/sub>: Centro B. Valores medios del numerador y el denominador para cada centro. Los numeradores van de 0 a 100 y los denominadores, como bien sabemos, no tienen techo. El numerador se mide como un Patient-Centred Outcome Adjusted Life-Year (PACELY), debajo lo explico.<\/span><\/p>\n

Cuando Carles lea esto, me mata. Ni AVAC ni PCO: los PACELY est\u00e1n aqu\u00ed.<\/p>\n

Grosso modo<\/em>, y para quien no est\u00e9 al loro<\/em><\/a>, un AVAC (A\u00f1os de vida Ajustados por Calidad) mide un Patient-Reported Outcome<\/em> gen\u00e9rico, usando por ejemplo el instrumento EQ-5D, que sirve a priori para cualquier diagn\u00f3stico, y lo combina conjuntamente con la supervivencia de la persona paciente. En otras palabras, cu\u00e1nta vida nos queda y con qu\u00e9 calidad la vamos a gozar. Debajo, una socorrida ilustraci\u00f3n donde las haya que muestra que un AVAC no es m\u00e1s que el \u00e1rea por debajo de la curva: la integral que se nos atragantaba a quienes est\u00e1bamos en letras en el instituto.<\/p>\n

La idea es la siguiente: si en la anterior entrada fuimos capaces de juntar los PCO y crear un indicador compuesto entre 0 y 100, \u00bfqu\u00e9 mal estar\u00edamos haciendo a nadie en considerar la supervivencia y fabricarnos un AVAC a la Porter<\/em>?<\/p>\n

Ahora tocaba acudir a la pila bautismal, y esto ya se sabe: le quisimos poner PALY por lo de patient<\/em>, adjusted<\/em> y life<\/em>, pero ya estaba acu\u00f1ado, as\u00ed que le pusimos PACELY. Algo as\u00ed como un AVAC que emana de cuestionarios espec\u00edficos en lugar de uno gen\u00e9rico, y que se mide entre 0 y 100 en lugar de 0 y 1. Pensamos que, como primera aproximaci\u00f3n para medir el numerador, nos podr\u00eda servir.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Un vaso es un vaso, y un plato es un plato<\/em>, M.Rajoy dixit. Pero un PACELY no es un AVAC, solo se le parece.<\/span><\/p>\n

Volviendo al ejemplo anterior, la fina l\u00ednea de lo que aporta mayor o menor valor la marcan diezmil\u00e9simas. Sin tirarnos a la piscina, podr\u00edamos decir que el centro A parece proveer una asistencia sanitaria de mayor valor en 0.0003 \u00bfunidades de valor? <\/em>Parece una extra\u00f1a raz\u00f3n, quiz\u00e1s esa raz\u00f3n goyesca que produce monstruos y que me ocupa el sue\u00f1o.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

El sue\u00f1o de la raz\u00f3n produce monstruos<\/em>. Serie Los caprichos. <\/em>Francisco de Goya, Madrid, circa<\/em> 1799.<\/span><\/p>\n

Con todo este embrollo, decidimos dibujar estos resultados a ver qu\u00e9 pinta ten\u00edan: un par de pares de n\u00fameros en un diagrama de costes y PACELY, donde la recta con menor pendiente que une esos pares al origen ser\u00eda la que representar\u00eda al centro que aporta mayor valor. Sin m\u00e1s: menos pendiente, mayor valor. Sin embargo, a pesar de verlo pintado, como que eso de los 0.0003 no nos seduc\u00eda, una extra\u00f1a raz\u00f3n que no s\u00e9 yo, si produc\u00eda monstruos o m\u00e1s bien serias dudas sobre su interpretaci\u00f3n y valor informativo. Hab\u00eda que darle una vuelta a esto.<\/p>\n

Un plano de valor, o como se diga<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

HC: Healthcare centre<\/em>. Centro o proveedor de salud, en ingl\u00e9s; PACELY: Patient-Centred Outcome Adjusted Life-Year<\/em><\/span><\/p>\n

Esto Carles probablemente no lo sepa, pero dos palas chocaron removiendo la lava en la reconstrucci\u00f3n posterior a la erupci\u00f3n del volc\u00e1n Tajogaite<\/a>, en La Palma. Creo que es una luz de esperanza para que alg\u00fan d\u00eda las tuneladoras de Carles se toquen bajo esa monta\u00f1a del valor.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La imaginer\u00eda de la rotonda en el cruce de la Cruz Chica que se mand\u00f3 el presidente del se\u00f1or cabildo <\/em>de La Palma de la \u00e9poca.<\/span><\/p>\n

Ahora traigo lo que comentaba un servidor hace a\u00f1o para situarles. Venga, me explico: si uno la transformase la ecuaci\u00f3n del valor de manera\u00a0na\u00efve\u00a0<\/em>en una versi\u00f3n delta entre individuos u hospitales estar\u00edamos en un lugar cercano a la ratio coste-efectividad incremental (RCEI), solo que con el numerador y el denominador intercambiados de lugar.<\/p>\n

Et voil\u00e0<\/em>\u2026les presento al Inverse Incremental Value <\/em>(InIV<\/em>). S\u00ed, no me romp\u00ed la cabeza, pero hab\u00eda que escribirlo.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Nada m\u00e1s all\u00e1 que una perspectiva marginal de la ecuaci\u00f3n del valor al rev\u00e9s del pepino<\/a><\/em>, con los costes arriba y los resultados en salud abajo. Nada m\u00e1s equivalente al RCEI, solo que a los AVAC son PACELY, y en lugar de comparar dos tecnolog\u00edas, comparamos la atenci\u00f3n sanitaria de dos centros. Ya\u2026que cuando yo voy, ustedes ya vienen, que me los conozco. Se preguntar\u00e1n qu\u00e9 centro es el comparador. Sin miramientos, por ahora, asumamos al centro A como comparador y estimemos de una vez ese InIV mol\u00f3n<\/em> a ver qu\u00e9 nos aporta.<\/p>\n

\"\"A bote pronto<\/em>, se podr\u00eda desprender que el centro B es capaz de generar un PACELY adicional por 376 euros. Podr\u00edamos estar de acuerdo en que, esto podr\u00eda ser algo m\u00e1s informativo que la comparaci\u00f3n inicial, y digo podr\u00edamos porque creo que s\u00ed aporta algo m\u00e1s, pero queda madurarlo. Y aunque titubeo entre la voz singular y plural, lo hago mal, porque Arantzazu Arrospide<\/a> me ha acompa\u00f1ado en este tormento. Adem\u00e1s, en el camino te encuentras con gente buena, doble buena, con buena ciencia y buen coraz\u00f3n, que te hace de comentarista en un VI GestionAES<\/a> y no duda en ofrecerte su sana y dedicada cr\u00edtica. Eskerrik asko,<\/em> Eduardo S\u00e1nchez-Iriso<\/a>.<\/p>\n

Volviendo a ese coste por PACELY adicional de 400 euros, ya s\u00e9 que ustedes vienen cuando yo voy, y que los cuicos<\/em> del lugar est\u00e1n pensando que sin un umbral de valor esto no sirve para mucho, o m\u00e1s bien, para nada. Bueno, sea yo el primero en reconocer que no tendremos un umbral de valor en mucho tiempo porque para eso habr\u00eda que generar masa cr\u00edtica y sistem\u00e1tica de datos sobre PCO y costes; y esto no est\u00e1, ni se le espera, porque todav\u00eda esto de la ASBV no sabemos si es una f\u00e1bula o un desider\u00e1tum, pero por el camino yo me entretengo.<\/p>\n

Antes de seguir les dejo pintado un plano de valor incremental y una curva de aceptabilidad en t\u00e9rminos de valor. No le voy a dar m\u00e1s bola de la que tiene. Cuando un centro ofrece m\u00e1s salud a mayor coste, el InIV se sit\u00faa en el cuadrante noreste de toda la vida de dios, y como no tenemos umbral, pues nanay<\/em> de la china<\/em><\/a>. Huelga decir que si estuvi\u00e9ramos en el cuadrante noroeste\/sureste la cosa estar\u00eda m\u00e1s clara con uno de los centros aportando m\u00e1s salud y menos coste que el otro, un chollo para saber lo que hay, vamos.<\/p>\n

Un plano del valor incremental inverso, o como se diga.<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

El punto negro es el InIV de 376 eruos por PACELY. <\/span>Los puntos azules son simulaciones con bootstrapping<\/em> para ver c\u00f3mo se mueve ese InIV<\/span><\/p>\n

Una curva de aceptabilidad en t\u00e9rminos de valor, o como se diga.<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

A estas alturas estar\u00e1n pensando que somos los m\u00e1s cachondos fieles de Porter. Pues ya les digo que no, que un editor de revista, amigo confeso de Porter, y que hab\u00eda declarado un inter\u00e9s inicial en esto que les estoy contando, nos dijo esto despu\u00e9s de dos meses con el paper<\/em> en editores.<\/p>\n

\"\"<\/em><\/p>\n

Yo sent\u00ed algo as\u00ed como: es el mercado, amigo<\/em>. R.Rato dixit; o, es el mercado, ni\u00f1o<\/a>. <\/em>I. Farray dixit.<\/em><\/span><\/p>\n

Que puede no ser compelling<\/em>, nos lo tenemos que hacer mirar los autores, pero sin algo m\u00e1s de metodolog\u00eda y reglas de decisi\u00f3n, la ASBV podr\u00eda acabar siendo un brindis al sol. <\/em><\/a>No \u00edbamos a cambiar lo que los lectores hacen porque la ecuaci\u00f3n de Porter tampoco la usaban, clarito clarinete<\/em><\/a>. No pongo mi respuesta porque si no esto ser\u00eda un S\u00e1lvame Science<\/em>, pero quiero mostrar que la bisagra de la investigaci\u00f3n y el decision-making<\/em> est\u00e1 sin engrasar en #LoDelValor. En esas estamos. Fin de la pataleta.<\/p>\n

Siguiendo con el relato del InIV<\/em>, este entretenido les cuenta que, si en lugar de dos centros tuvi\u00e9semos cinco, podr\u00edamos dibujar una frontera de valor a imagen y semejanza de una frontera de producci\u00f3n de salud. \u00a0Me dijo Juan Virdis<\/a> en el XIII Taller EvaluAES<\/a> que esto se pod\u00eda hacer usando An\u00e1lisis Envolvente de Datos. Myriam Soto<\/a> que estaba en la sala, recogi\u00f3 el testigo y se meti\u00f3 en esto de la ASBV para calcular la dichosa frontera, esa frontera donde los cari\u00f1os se dan, dec\u00eda Camar\u00f3n de la Isla<\/a>. Lo que tienen los Talleres EvaluAES<\/a>, vas a uno y te salen amigos por todas partes. Gracias, Juan y Myriam.<\/p>\n

En las XLIV Jornadas AES<\/a>, Daniel Sant\u00edn<\/a> nos sugiri\u00f3 explotar los datos individuales e intentar un an\u00e1lisis estoc\u00e1stico o una metafrontera. Lo que tienen las Jornadas, que te encuentras con gente que sabe y que quiere ayudar. Marco Cap<\/a>\u00f3, compa\u00f1ero de Biosistemak, mientras le damos otra vuelta a esto, nos sugiri\u00f3 dibujar una frontera de Pareto. Gracias, Daniel y Marco.<\/p>\n

Pongo debajo la frontera del amigo Pareto. Parece que el centro G domina al A, B y E, y el centro D domina al B y E. Bueno, pues con esta frontera -a la que no le voy a dar aqu\u00ed la bola interpretativa que merece porque nos queda tela que cortar- solo les voy a contar que podr\u00edamos estar identificando a los centros G y D como best-performers<\/em> en valor, y que el resto no lo est\u00e1n haciendo tan bien. Esto nos habilita a no elegir arbitrariamente un centro comparador para calcular el coste por PACELY.<\/p>\n

Una frontera de valor a lo Pareto, o como se diga<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Si pintamos la frontera primero y luego aplicamos los InIV de los centros seguidores a sus best-performers<\/em>, podemos empezar a obtener un surtido de estimaciones de coste por PACELY que, a m\u00ed, ll\u00e1menme loco, me parece que ofrece un terreno<\/em> abonao<\/em> para darle una vuelta de una vez por todas a lo del pago por valor y no quedarnos en el pago por resultados.<\/p>\n

Si no, que baje Porter y lo vea.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

No tengo claro que este relato conecte las tuneladoras que tan ingeniosamente Carles Illa narraba en su entrada sobre Porter y el laberinto del valor, pero espero aportar algo de luz al tormento colectivo que parece que compartimos el bueno de Carles, un servidor, y sospechosas habituales de esto de #LoDelValor. La cuesti\u00f3n es que […]<\/p>\n","protected":false},"author":35,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[3],"tags":[722,723,382],"coauthors":[115],"class_list":["post-3383","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-opinion","tag-atencion-sanitaria-basada-en-el-valor","tag-ecuacion-del-valor","tag-eficiencia"],"yoast_head":"\nPor la ecuaci\u00f3n de Portecristo, \u00a1valor! - Blog Econom\u00eda y Salud<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Esta Opini\u00f3n intenta abordar los retos metodol\u00f3gicos a los que se enfrenta la Atenci\u00f3n Sanitaria Basada en el Valor propuesta por Michael Porter\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2025\/07\/23\/por-la-ecuacion-de-portecristo-valor\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"es_ES\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Por la ecuaci\u00f3n de Portecristo, \u00a1valor! 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