{"id":3083,"date":"2025-01-22T08:09:55","date_gmt":"2025-01-22T08:09:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=3083"},"modified":"2025-01-22T08:09:55","modified_gmt":"2025-01-22T08:09:55","slug":"porter-y-el-laberinto-del-valor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2025\/01\/22\/porter-y-el-laberinto-del-valor\/","title":{"rendered":"Porter y el laberinto del valor"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/strong><\/p>\n

Foto de Unsplash<\/a><\/p>\n

 <\/p>\n

Porter es un cachondo.<\/strong><\/p>\n

Habr\u00e9 escuchado esta frase varias veces a lo largo de los \u00faltimos meses. El tono puede variar, pero la ra\u00edz es siempre la misma: que medio siglo despu\u00e9s invierta numerador y denominador de la Raz\u00f3n de Coste-Utilidad (ACU) y lo rebautice como Valor (Porter y Teisberg, 2006<\/a>) parece algo a medio camino entre un ejercicio de trilerismo barato y una broma de mal gusto.<\/p>\n

Hay algo en lo que no puedo sino coincidir.<\/p>\n

Relacionar resultados con costes puede sonar todo lo novedoso que quieras ah\u00ed afuera, pero la realidad es que las estanter\u00edas de las universidades est\u00e1n llenas de art\u00edculos de coste-efectividad y coste-utilidad (Coste por AVAC (a\u00f1o de vida ajustado por calidad- QALY en ingl\u00e9s)) desde hace m\u00e1s de cincuenta a\u00f1os (Drummond, 2021<\/a>; Weinstein y Stason, 1977<\/a>).<\/p>\n

Y justo ah\u00ed subyacen dos argumentos importantes en los que espero que convengamos y que son la base sobre la que se asienta lo que sigue: uno, que esto de Porter, nuevo, lo que se dice nuevo, no es. Y dos, que el \u00fanico lugar donde abunda el ACU es en estanter\u00edas de universidad.<\/p>\n

Ll\u00e1mame malpensado, pero me da que el primero de esos argumentos tiene que ver con que la Econom\u00eda de la Salud en general haya acogido con cierto desd\u00e9n las aportaciones de Porter. Y lo haya hecho equivocadamente, a mi modo de ver. Porque es un hecho que nadie que decida algo en el d\u00eda a d\u00eda del sector usa lo m\u00e1s m\u00ednimo el concepto de AVAC (o nada que se le parezca). Y un concepto puede ser elegante (y los AVAC lo son) pero completamente in\u00fatil si nadie lo acoge como moneda de curso com\u00fan.<\/p>\n

Lo cierto es que en los tiempos que corren no necesitamos elegancia o sofisticaci\u00f3n. Necesitamos impacto.<\/p>\n

Y para impactar hay que simplificar.<\/p>\n

Y no me refiero a simplificar en el sentido de sintetizar la complejidad en un \u00edndice – algo que hacen muy bien los AVAC. M\u00e1s bien en el sentido de hacerlo comprensible – y, en consecuencia, leg\u00edtimo – para aquellos que deben ponerlo en pr\u00e1ctica.<\/p>\n

Por qu\u00e9 los AVAC nunca arraigaron: lo mejor suele ser enemigo de lo bueno.<\/strong><\/p>\n

La abstracci\u00f3n necesaria para enfrentarse a los AVAC puede funcionar en seg\u00fan qu\u00e9 despachos. Tiene todo el sentido desde la \u00f3ptica de un pagador, tentado por disponer de un \u00edndice sint\u00e9tico que le permita distribuir a todos sus proveedores en un continuo que legitime pagos distintos.<\/p>\n

Pero esa abstracci\u00f3n, desgraciadamente, no se lleva bien con la concreci\u00f3n necesaria de la gesti\u00f3n cl\u00ednica diaria.<\/p>\n

No la llevan bien los pacientes, quienes dif\u00edcilmente entender\u00edamos que el m\u00e9dico nos dijera que algo nos va a impactar en promedio 0.26 AVAC. En su lugar, preferiremos que nos diga, m\u00e1s all\u00e1 de la supervivencia, el efecto en nuestro d\u00eda a d\u00eda de forma clara: las veces que nos despertaremos por la noche por dolor, o para ir al ba\u00f1o, o simplemente por el efecto secundario de un f\u00e1rmaco determinado; o c\u00f3mo puede afectar un tratamiento determinado a nuestra salud sexual o a la imagen que nos devuelva el espejo. Podemos llegar a los 0.26 AVAC de muchas formas. Y llegar de una forma u otra puede ser la noche o el d\u00eda desde dos perspectivas y dos problemas de salud distintos.<\/p>\n

Tampoco sirve a los m\u00e9dicos, porque ninguno entiende la asociaci\u00f3n entre pr\u00e1ctica diferencial y AVAC adicionales. Sin resolver ese v\u00ednculo, ninguna propuesta es una soluci\u00f3n.<\/p>\n

Y todo eso nos lleva al siguiente punto: \u00bfpor qu\u00e9 el discurso de Porter s\u00ed llega a las bases?, y \u00bfpor qu\u00e9 es nuestra mejor bala para sacudir la alfombra bajo nuestros pies?<\/p>\n

\u00bfPor qu\u00e9 Porter s\u00ed llega?: la simplicidad es la m\u00e1xima sofisticaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

El discurso de Porter llega porque por primera vez en mucho tiempo habla de cosas concretas y relevantes a personas concretas y relevantes.<\/p>\n

Para empezar, Porter gusta a los profesionales asistenciales, entre los que suscita coherencia y comprensi\u00f3n, cansados de medir insustanciales indicadores de actividad porque era lo que se pod\u00eda medir f\u00e1cilmente.<\/p>\n

Les ayuda a enfocar el problema: les hace part\u00edcipes de lo que es relevante medir. Y eso depende de cada problema de salud. En la medida en que se reconocen en los indicadores a medir, se comprometen con los resultados. La jerarquizaci\u00f3n de resultados y las alternativas son claras (incluidas las preferencias del paciente). Las m\u00e9tricas del \u00e9xito, tambi\u00e9n.<\/p>\n

En un momento como el actual hay pocas palancas m\u00e1s poderosas para rescatar el inter\u00e9s de los profesionales que reconectarles con lo esencial y con el prop\u00f3sito por el que se metieron en esto: impactar en la calidad de vida de la gente. El Value Based Healthcare (VBHC)<\/em> es una poderosa arma para reenganchar al cl\u00ednico. Y hay que haber estado all\u00ed para ver el brillo en sus ojos.<\/p>\n

El discurso gusta, c\u00f3mo no, a los pacientes, cansados de una abrumadora falta de transparencia que impide albergar un m\u00ednimo de expectativas sobre el desarrollo esperable de un problema de salud. Se echa de menos esa informaci\u00f3n en el momento del diagn\u00f3stico. Ante las distintas alternativas. A lo largo del proceso.<\/p>\n

La m\u00fasica de Porter (y Teisberg) suena bien a (casi) todos.<\/p>\n

Hay m\u00fasicos que se atreven con la partitura. Puede que suenen todav\u00eda algo desafinados, pero la melod\u00eda es reconocible. Cl\u00ednicos aislados. Equipos asistenciales responsables de alg\u00fan proceso. Apoyados en mayor o menor medida por equipos directivos. Y por sistemas de informaci\u00f3n. Pero siempre de abajo a arriba. Y con resultados en la mano.<\/p>\n

S\u00f3lo hay un ligero problemilla: la cosa no termina de escalar.<\/strong><\/p>\n

La m\u00fasica gusta, pero la partitura nos termina pareciendo demasiado exigente. Es cierto que hay complejidad en la implementaci\u00f3n de todo esto.<\/p>\n

En otras palabras: hay barreras que saltar.<\/p>\n

Hay barreras en los sistemas de informaci\u00f3n para medir lo que es relevante medir. Cada vez menos, digitalizaci\u00f3n mediante. El momento nunca fue m\u00e1s propicio: Voz a texto. Procesado de Lenguaje Natural para activaci\u00f3n de biomarcadores. Interoperabilidad sem\u00e1ntica. Sensorizaci\u00f3n de procesos. Y por fin una legislaci\u00f3n supranacional que exige a todos.<\/p>\n

Hay tambi\u00e9n potentes barreras organizativas. Orientarse al problema de salud supone, por definici\u00f3n, dinamitar dos arraigadas caracter\u00edsticas de nuestro sistema de salud, como son la organizaci\u00f3n por especialidades y el consabido abismo entre Atenci\u00f3n Primaria y Especializada. Sin embargo, ya es com\u00fan encontrar equipos, como algunas Unidades Funcionales multidisciplinares para patolog\u00edas concretas, que beben de ese mismo paradigma.<\/p>\n

Y hay, sobre todo, barreras que saltar en la capa de incentivos. Y ah\u00ed es donde a mi parecer la cosa embarranca de verdad.<\/p>\n

Pagar por valor sigue siendo la asignatura pendiente. Me refiero a la compra de resultados a proveedores asistenciales, no a la compra de dispositivos o f\u00e1rmacos basada en valor (Value Based Procurement) – que algo s\u00ed avanza porque siempre ha sido m\u00e1s f\u00e1cil transferirles el riesgo a operadores privados.<\/p>\n

El \u00e1ngulo m\u00e1s d\u00e9bil de Porter necesita de la Econom\u00eda de la Salud<\/strong><\/p>\n

En resumen. Ya es mucho lo que podemos medir en cuanto a resultados y procesos. Y ya existen Unidades Integradas de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica con las que pilotar y comparar resultados y costes.<\/p>\n

Nos falta querer pagar por valor (que es mucho faltar).<\/p>\n

Pero para esto \u00faltimo nos falta antes saber c\u00f3mo pagar. Y de todas las barreras, esta es donde las cosas est\u00e1n menos claras. Y en la que m\u00e1s luz puede aportar la Econom\u00eda de la Salud.<\/p>\n

Hay que decir que es justo aqu\u00ed donde la propuesta de Porter cojea de verdad: porque \u00e9l resuelve con brillantez el lado micro de la relaci\u00f3n proveedor\/paciente. Pero ni est\u00e1 ni se le espera para reconciliar el modelo \u201cpor arriba\u201d: la relaci\u00f3n pagador\/proveedor. Especialmente en un sistema de salud como el nuestro.<\/p>\n

Para Porter puede no ser relevante, porque \u00e9l parte del supuesto de mercados independientes por problema de salud, con sus oferentes y sus demandantes en plena competencia.<\/p>\n

Pero esto no es, de momento, EE.UU. Y si queremos empezar a pagar por problemas de salud a lo largo del tiempo (y superar de una vez los pagos por existir), un sistema como el nuestro necesita articular no solo una forma de valorar un problema de salud en concreto \u2013 para lo que existen referencias muy interesantes (Garc\u00eda-Lorenzo, Alayo, Arrospide, Gorostiza y Fullaondo, 2024<\/a>; Walraven, Jacobs y Uyl-de Groot, 2021<\/a>). Necesitamos adem\u00e1s ser capaces de comparar ese valor entre problemas de salud. Porque s\u00f3lo as\u00ed podremos priorizar recursos finitos entre usos alternativos.<\/p>\n

Ir\u00f3nicamente, eso nos devuelve a la l\u00f3gica de s\u00edntesis de los AVAC. Pero si queremos que sirva de algo necesitamos, adem\u00e1s, que rime bien con la perspectiva micro que pacientes y m\u00e9dicos necesitan para avanzar y mejorar.<\/p>\n

Cuando intentas perforar una monta\u00f1a desde lados opuestos hay un riesgo claro: que las tuneladoras no se encuentren a medio camino.<\/p>\n

El enfoque del ACU es una de esas tuneladoras. Abre la monta\u00f1a desde el lado del financiador. Y para ello necesita la simplicidad de un \u00edndice \u00fanico.<\/p>\n

El VBHC es la segunda tuneladora. Y abre la monta\u00f1a desde el lado opuesto: el de la provisi\u00f3n de asistencia. Ese lado de la monta\u00f1a necesita especificidad y multiplicidad de medidas. Porque es lo que el paciente necesita y lo que permite alinear al equipo asistencial.<\/p>\n

Para que podamos cruzar la monta\u00f1a, necesitamos poder conectar esas dos tuneladoras. Y para ello, necesitamos ser capaces de movernos a lo largo de un eje de medici\u00f3n maleable que nos permita expandir y contraer la unidad de an\u00e1lisis en juego.<\/p>\n

Ah\u00ed hay una pieza clave del rompecabezas.<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Foto de Unsplash   Porter es un cachondo. Habr\u00e9 escuchado esta frase varias veces a lo largo de los \u00faltimos meses. 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