{"id":2836,"date":"2024-04-10T05:31:10","date_gmt":"2024-04-10T05:31:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=2836"},"modified":"2024-04-10T05:31:10","modified_gmt":"2024-04-10T05:31:10","slug":"experiencia-propcc-o-como-crear-un-modelo-de-atencion-integrada-en-cronicidad-liderada-por-equipos-de-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2024\/04\/10\/experiencia-propcc-o-como-crear-un-modelo-de-atencion-integrada-en-cronicidad-liderada-por-equipos-de-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Experiencia ProPCC o c\u00f3mo crear un modelo de atenci\u00f3n integrada en cronicidad liderada por equipos de Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"<p>El \u00e9xito de los sistemas social y de salud universales en Europa nos enfrenta al reto de c\u00f3mo dar respuestas a poblaciones cada vez m\u00e1s envejecidas con altos requerimientos de recursos. Vemos c\u00f3mo la multimorbilidad (presencia de diversas enfermedades cr\u00f3nicas a la vez) empieza a ser la norma, y c\u00f3mo la fragilidad (condici\u00f3n de riesgo de discapacidad y de consumo de recursos) est\u00e1 irrumpiendo con fuerza en nuestras agendas. Recientemente, la pandemia de la Covid-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de un cambio de modelo de atenci\u00f3n en las poblaciones m\u00e1s vulnerables. Esto parece especialmente necesario en el grupo de pacientes clasificados como <a href=\"https:\/\/jamanetwork.com\/journals\/jama\/article-abstract\/2556002\"><em>high-need high-cost<\/em><\/a> donde el consumo de recursos, especialmente hospitalarios, se dispara, al no adaptarse el sistema de salud y social a los requerimientos de atenci\u00f3n sanitaria. En esta entrada presentamos nuestra experiencia, de m\u00e1s de cinco a\u00f1os, de elaboraci\u00f3n y evaluaci\u00f3n de un programa de atenci\u00f3n a la cronicidad orientado a grandes consumidores de recursos en el \u00e1rea metropolitana norte de Barcelona.<\/p>\n<p><strong>La integraci\u00f3n de la atenci\u00f3n para construir los sistemas del futuro <\/strong><\/p>\n<p>En las \u00faltimas d\u00e9cadas, el campo de la <a href=\"https:\/\/ijic.org\/articles\/10.5334\/ijic.67\"><em>integrated care<\/em><\/a> ha sido esencial para la planificaci\u00f3n de los sistemas de salud. El impacto econ\u00f3mico que puede tener la integraci\u00f3n de servicios acostumbra a vincularse con una estrategia de cambio organizativo y de la manera en la que se proveen los servicios, siempre con un enfoque cl\u00ednico orientado a adecuar los recursos a cada una de las poblaciones que lo requieran. Las <a href=\"https:\/\/scientiasalut.gencat.cat\/bitstream\/handle\/11351\/7007\/bases_conceptuals_model_atencio_persones_fragils_cronicitat_complexa_avancada_2020_cas.pdf?sequence=7&amp;isAllowed=y\">diversas estrategias<\/a> de atenci\u00f3n en cronicidad desarrolladas internacionalmente se han centrado en detectar las poblaciones con m\u00e1s morbilidades y con altos consumos de recursos, con el objetivo de adecuar la respuesta asistencial en cada territorio. En Catalu\u00f1a, la planificaci\u00f3n de la cronicidad est\u00e1 evolucionando hacia estrategias de potenciaci\u00f3n de la integraci\u00f3n de servicios sanitarios y sociales, con dos premisas para tener en cuenta:<\/p>\n<ul>\n<li>la centralidad de una Atenci\u00f3n Primaria (AP) enfocada a la provisi\u00f3n de servicios en la comunidad, contando con una potente integraci\u00f3n vertical con la hospitalaria, y<\/li>\n<li>el papel de Servicios Sociales en garantizar la integraci\u00f3n horizontal y la cobertura de necesidades de las personas.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>El reto de construir un modelo de atenci\u00f3n integrada en nuestro entorno<\/strong><\/p>\n<p>Con los avances acumulados de modelos referentes internacionales en cronicidad, muchos derivados del <a href=\"https:\/\/jamanetwork.com\/journals\/jama\/article-abstract\/195407\"><em>Chronic Care Model<\/em>,<\/a> la evidencia aboga por potenciar la AP en la comunidad con intervenciones intensas como las de diversos <a href=\"https:\/\/www.cdc.gov\/pcd\/issues\/2015\/15_0275.htm\">programas americanos<\/a>. En este sentido, en 2018, en el <em>Institut Catal\u00e0 de la Salut<\/em> desarrollamos, a trav\u00e9s de una Direcci\u00f3n Cl\u00ednica espec\u00edfica de la <em>Ger\u00e8ncia Territorial Metropolitana Nord<\/em>, un modelo de integraci\u00f3n de la atenci\u00f3n en cronicidad enfocado a dos grupos poblacionales: las personas mayores fr\u00e1giles (con riesgo de complicaciones y de consumos de recursos derivados de la p\u00e9rdida de autonom\u00eda) y las personas con altas necesidades sanitarias y sociales derivadas de sus morbilidades cr\u00f3nicas y avanzadas (pacientes cr\u00f3nicos complejos o diagnosticados con enfermedad\/es avanzada\/s).<\/p>\n<p>Figura 1. Estrategia de planificaci\u00f3n de la atenci\u00f3n a poblaciones con condiciones cr\u00f3nicas en la Ger\u00e8ncia Metropolitana Nord, Institut Catal\u00e0 de la Salut (2018-2024)<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-2838\" src=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/fig1-MM.jpg\" alt=\"\" width=\"610\" height=\"324\" srcset=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/fig1-MM.jpg 567w, https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/fig1-MM-300x159.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 610px) 100vw, 610px\" \/><\/p>\n<p>En el \u00e1rea de Badalona, tuvimos la oportunidad de dise\u00f1ar un modelo de atenci\u00f3n a trav\u00e9s de la elaboraci\u00f3n del <a href=\"https:\/\/ijic.org\/articles\/10.5334\/ijic.5653\"><strong><em>Pro<\/em><\/strong><em>grama integrat comunitari per a <strong>P<\/strong>ersones amb <strong>C<\/strong>ronicitat <strong>C<\/strong>omplexa (Programa ProPCC MetroNord ICS)<\/em><\/a>, involucrando a m\u00e1s de un centenar de personas entre pacientes, cuidadores y profesionales. Contar con la participaci\u00f3n de la ciudadan\u00eda nos ayud\u00f3 a dimensionar muy bien el porqu\u00e9 de la adaptaci\u00f3n del modelo y el porqu\u00e9 del trabajo colaborativo en la provisi\u00f3n de servicios: el objetivo com\u00fan ha sido desde el primer d\u00eda el de conseguir una atenci\u00f3n centrada en la persona de calidad priorizando la atenci\u00f3n en el domicilio.<\/p>\n<p>Una vez definidas las acciones cl\u00ednicas, pasamos a plantear las adaptaciones organizativas y en la manera de proveer los servicios. Con el objetivo de potenciar la proactividad de la AP en la comunidad, sin romper con su inherente longitudinalidad, implementamos un modelo de gesti\u00f3n de caso multidisciplinar con profesionales de los propios Equipos de Atenci\u00f3n Primaria orientados a dar soporte a los equipos referentes en casos de altas necesidades sanitarias y sociales. Estos equipos trabajan de manera estrecha con una s\u00f3lida red de equipos comunitarios, tipo hospitalizaci\u00f3n a domicilio, rehabilitaci\u00f3n a domicilio o paliativos a domicilio, adem\u00e1s de con los equipos de servicios sociales de cada municipio. El modelo de gesti\u00f3n de caso multidisciplinar se adapt\u00f3 tambi\u00e9n en el <em>Hospital<\/em> <em>Germans Trias <\/em>implementando una unidad de gesti\u00f3n de casos intrahospitalaria del Servicio de Geriatr\u00eda, para dar soporte en la toma de decisiones y trabajar para la adecuaci\u00f3n de recursos.<\/p>\n<p>Figura 2. Modelo de gesti\u00f3n de caso multidisciplinar comunitario derivado del Programa ProPCC Metropolitana Nord del Institut Catal\u00e0 de la Salut<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-2839\" src=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Fig-2-MM.jpg\" alt=\"\" width=\"616\" height=\"312\" srcset=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Fig-2-MM.jpg 616w, https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Fig-2-MM-300x152.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 616px) 100vw, 616px\" \/><\/p>\n<p><strong>Lecciones aprendidas y qu\u00e9 nos deparar\u00e1 el futuro<\/strong><\/p>\n<p>Con el <a href=\"https:\/\/ijic.org\/articles\/10.5334\/ijic.7585\">an\u00e1lisis retrospectivo de la primera etapa de implementaci\u00f3n<\/a> hemos visto como un aumento de la proactividad en la provisi\u00f3n de servicios en el domicilio liderada por AP tiene un potente impacto en la reducci\u00f3n de consumo de recursos hospitalarios, hecho que comporta una reducci\u00f3n de m\u00e1s del 40% de los costes vinculados a las visitas sanitarias. Estos resultados van en la l\u00ednea de hallazgos de otros grupos que abogan por <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC5698228\/\">intensificar el seguimiento en la comunidad<\/a> facilitando la optimizaci\u00f3n de recursos y los resultados en salud.<\/p>\n<p>De nuestra experiencia, debemos destacar como principal barrera las dificultades en conseguir recursos profesionales para la consolidaci\u00f3n de estas unidades de gesti\u00f3n de casos durante la implementaci\u00f3n. En la atenci\u00f3n a la cronicidad debemos contar con equipos que dispongan de tiempo y espacio para la toma de decisiones, as\u00ed como de conocimiento multidisciplinar para individualizar la atenci\u00f3n. Hemos aprendido que no podemos realizar un cambio de modelo de atenci\u00f3n sanitaria sin movilizar recursos espec\u00edficos para potenciar servicios ya existentes -como los vinculados a AP y atenci\u00f3n comunitaria- y sin adaptar intervenciones en etapas de m\u00e1s riesgo, como son las crisis, las transiciones entre niveles asistenciales y entradas en periodo de final de vida (con papel destacado de recursos hospitalarios especializados en Geriatr\u00eda).<\/p>\n<p>Vemos un futuro lleno de oportunidades: por un lado, para hacer crecer el modelo adapt\u00e1ndolo a las realidades de otros territorios; por otro tenemos el reto de mejorar en la provisi\u00f3n de recursos sociales comunitarios, profundizando en la integraci\u00f3n horizontal sanitaria-social. Por \u00faltimo, pero no menos importante, debemos seguir analizando el impacto de nuevos modelos en la experiencia de las personas. No podemos perder de vista que el sistema del futuro s\u00f3lo podr\u00e1 adaptarse a las personas si se construye con la participaci\u00f3n de todos los actores implicados, sean pacientes, cuidadores, cl\u00ednicos o planificadores.<\/p>\n<!-- AddThis Advanced Settings generic via filter on the_content --><!-- AddThis Share Buttons generic via filter on the_content -->","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El \u00e9xito de los sistemas social y de salud universales en Europa nos enfrenta al reto de c\u00f3mo dar respuestas a poblaciones cada vez m\u00e1s envejecidas con altos requerimientos de recursos. 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