{"id":2773,"date":"2024-02-28T06:51:38","date_gmt":"2024-02-28T06:51:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=2773"},"modified":"2024-06-10T18:51:09","modified_gmt":"2024-06-10T18:51:09","slug":"a-la-teoria-de-porter-le-falta-calle-metodo-no-culinario-para-cortar-y-montar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2024\/02\/28\/a-la-teoria-de-porter-le-falta-calle-metodo-no-culinario-para-cortar-y-montar\/","title":{"rendered":"A la teor\u00eda de Porter le falta calle: m\u00e9todo no culinario para cortar y montar"},"content":{"rendered":"

No vamos a olvidar el XII Taller EvaluAES<\/a> hasta que no celebremos la XIII edici\u00f3n<\/a> el pr\u00f3ximo mayo en Sevilla. Por ahora ya hemos cerrado el call for abstract<\/em>s<\/a>. Los trabajos que sean aceptados, draft paper<\/em> al canto para finales de abril. \u00a1Que s\u00ed!, que como no env\u00edes tu trabajo al Taller EvaluAES<\/a> luego son todo excusas: que tengo muchas clases este cuatrimestre, que se me acaba un proyecto y hay l\u00edo, que se me pas\u00f3 el correo de EvaluAES\u2026<\/em>, y claro, como nadie pone un plazo, el documento te sale amarillento hasta en la pantalla que te da hasta verg\u00fcenza. Luego, vas, lo env\u00edas a revista, y te quejas de las revisoras: vaya, el objetivo no est\u00e1 bien definido, una figura ilustrar\u00eda mejor el contenido de la tabla equis, etc<\/em>. \u00a1Mira, chica!, si lo env\u00edas al Taller EvaluAES<\/a>, una comentarista te va a decir lo mismo que la revisora de turno, pero antes, a la carita<\/em> y con m\u00e1s cari\u00f1o. Si es que\u2026 \u00a1son m\u00e1s buena gente<\/em> estas comentaristas! \u00a1Se dijo!, del a\u00f1o que viene no pasa, el trabajito<\/em> ese<\/em> en el que est\u00e9s andando lo env\u00edas el a\u00f1o que viene al XIV Taller EvaluAES, y las co-autoras sin rechistar, \u00bfme oy\u00f3? Esto fue lo que hizo Borja Garc\u00eda-Lorenzo<\/a> (Instituto Biosistemak<\/a>), que present\u00f3 el trabajo Disentangling the Value Equation: A Step Forward in Value-Based Health <\/em>Care, y va y tiene la suerte el t\u00edo<\/em> que le asignan de comentarista a Mikel Berdud<\/a> (Office of Health Economics<\/a><\/em>), todo un lujo. Esto no se puede decir, pero es que luego se fueron a tomar algo y siguieron hablando de c\u00f3mo mejorar la historia<\/em>. Como dicen en mi tierra, si es que esto del Taller EvaluAES no est\u00e1 pago<\/em>.<\/p>\n

Comit\u00e9 de trabajo del grupo EvaluAES<\/em><\/p>\n

Resumen del trabajo<\/strong><\/p>\n

By Borja Garc\u00eda-Lorenzo<\/em><\/strong><\/p>\n

Este trabajo es parte de mi periplo desde la Evaluaci\u00f3n Econ\u00f3mica (EE) en salud a la Atenci\u00f3n Sanitaria Basada en el Valor (ASBV). En este tr\u00e1nsito de Catalu\u00f1a a Euskadi, un viaje de espacio y tiempo, me encomendaron arrancar una l\u00ednea de investigaci\u00f3n que atiende a retos del Plan Estrat\u00e9gico de Osakidetza<\/a>, una suerte y un desaf\u00edo. Pero la verdad es que despu\u00e9s de leer el trabajo de Michael Porter sobre ASBV<\/a> me sent\u00ed como San Manuel Bueno, m\u00e1rtir<\/em>,<\/a> protagonista de la obra hom\u00f3nima de Miguel de Unamuno<\/a>. S\u00ed, aquel sacerdote que parec\u00eda no creerse el mensaje de su iglesia. Lo cierto es que en esa primera vereda por la ASBV hice lecturas viciadas desde mi trayectoria investigadora en EE, porque claro, pasaba que en el Servicio de Evaluaci\u00f3n del Servicio Canario de la Salud (SESCS)<\/a> aquello de la EE, con buen criterio, te lo pon\u00edan por vena, intramuscular, y con sesiones adyuvantes de coaching<\/em> si hac\u00eda falta. Ahora en serio, la realidad es que no le vi mucha m\u00e1s chicha<\/em> a aquello que intentaba explicar Porter comparado con lo que ya se ven\u00eda haciendo desde la EE. Pongo debajo la ecuaci\u00f3n de Porter y el Ratio Coste-Efectividad Incremental (RCEI) para poder explicarme.<\/p>\n

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Nota: ICER es Ratio Coste-Efectividad Incremental (RCEI), y Value es Valor, pero en ingl\u00e9s. O: Outcomes (resultados); C: Costs (costes)<\/span><\/p>\n

Fuente: Walraven et al.<\/a><\/span><\/p>\n

Estuve un tiempo pensando que aquello que propon\u00eda el bueno de Michael, relacionar los resultados en salud con los costes, no era m\u00e1s innovador que lo que ya propon\u00eda otro Michael, el<\/em> Drummond<\/em>. Y parece que la cosa va de migueles<\/em>, maiqueles<\/em> y mikeles<\/em>: Unamuno, Porter, Drummond, y el comentarista de esta presentaci\u00f3n, Mikel Berdud<\/a>. La casualidad se lleva aqu\u00ed su frase de gloria, pero dej\u00e9mosle la causalidad al resto del texto que a los economistas de la salud nos gusta m\u00e1s. Venga, me explico: la ecuaci\u00f3n del valor se interpreta como los resultados centrados en el paciente (Patient-Centred Outcomes<\/em>, PCO, en ingl\u00e9s) obtenidos por cada euro invertido; ahora bien, si uno la transformase de manera na\u00efve<\/em> en una versi\u00f3n delta<\/em> entre individuos, hospitales, o bien, de uno de los anteriores en dos momentos del tiempo, estar\u00edamos en un lugar cercano al RCEI, solo que con el numerador y el denominador intercambiados de lugar. V\u00e9anse las transformaciones debajo de este p\u00e1rrafo. Pero \u00a1qu\u00e9 m\u00e1s da!, eso no implica una interpretaci\u00f3n diferente sino equivalente, es decir, en lugar de interpretar el coste por A\u00f1o de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) que propone el RCEI, estar\u00edamos obteniendo las unidades de salud -a saber, porque son muchas las que Porter sugiere poner ah\u00ed- por cada euro gastado, as\u00ed, sin m\u00e1s.<\/p>\n

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Notas: <\/em>O: Outcomes (resultados); C: Costs (costes)<\/span><\/p>\n

Ser\u00eda en una revisi\u00f3n sobre el estado del arte de la ecuaci\u00f3n del valor donde un paper<\/em> me permiti\u00f3 despojarme del personaje unamun\u00edstico<\/em>. Walraven et al.<\/a> exponen de manera muy clarificadora los espacios compartidos y complementarios entre la EE y la ASBV. Muestran ambos enfoques como dos caminos hacia la eficiencia en salud: la EE destinada a discernir la eficiencia de las nuevas intervenciones que se incorporan, y la ASBV \u00eddem<\/em> sobre procesos asistenciales incumbentes en una patolog\u00eda. Mientras la EE emerge como un claro soporte de evidencia cient\u00edfica a la toma de decisiones de financiaci\u00f3n en salud, la ASBV ofrecer\u00eda una segunda derivada al servicio de la comparaci\u00f3n entre hospitales, el intercambio de mejores pr\u00e1cticas, y el pago basado en valor. En cualquiera de los casos, caminos hacia la eficiencia en los sistemas de salud. Los autores ponen uno de los focos de la contribuci\u00f3n de la ASBV en ampliar el zoom<\/em> sobre la calidad de vida del paciente y observar m\u00e1s all\u00e1 de esa medida gen\u00e9rica que aun siendo muy \u00fatil, es sospechosa de no ser sensible a ciertas dimensiones del paciente. Adem\u00e1s, los autores ponen de relieve retos metodol\u00f3gicos que precisamente me ven\u00edan perturbando en mi etapa unamun\u00edstica<\/em>. Resulta que desde la EE se avanz\u00f3 en manejar una medida gen\u00e9rica de salud comparables en t\u00e9rminos absolutos, los AVAC. Sin embargo, Porter y sus colegas del Internacional Consortium in Health Outcomes<\/em> (ICHOM) proponen cuestionarios y resultados en salud reportados por el paciente a borbotones. Yo me preguntaba, a sabiendas que la toma de decisiones no ha casado bien con atracones de informaci\u00f3n, \u00bfc\u00f3mo entonces medimos el valor con tal batiburrillo de resultados? El trabajo que tuve la suerte de presentar intenta dar respuesta a esta cuesti\u00f3n explorando las formas de combinar los PCO para desentra\u00f1ar el numerador de la ecuaci\u00f3n de valor, que, en \u00faltima instancia, relacionado con los costes del denominador, deber\u00eda permitir alcanzar un \u00fanico valor para la ASBV.<\/p>\n

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Borja, en su etapa unamun\u00edstica<\/em>, una ma\u00f1ana cualquiera acudiendo el Instituto Biosistemak<\/span><\/p>\n

Esto se realiz\u00f3 en el contexto de la comunidad VOICE<\/a>, ocho centros sanitarios europeos coordinados por el Instituto Biosistemak<\/a> que pretende avanzar en ASBV en c\u00e1ncer de mama y pulm\u00f3n desde la teor\u00eda a la pr\u00e1ctica.\u00a0 Este trabajo explot\u00f3 la informaci\u00f3n en c\u00e1ncer de mama con una cohorte multic\u00e9ntrica prospectiva de 700 pacientes con seguimiento a seis meses en seis centros de Espa\u00f1a, Italia y Francia. Se recogieron Patient-Reported Outcomes<\/em> (PRO), Clinical-Related Outcomes<\/em> (CRO), as\u00ed como variables cl\u00ednicas y sociodemogr\u00e1ficas de las pacientes.<\/p>\n

De acuerdo a manuales contrastados<\/a> que proponen c\u00f3mo juntar cosas<\/em> que se miden de manera diferente, el numerador se defini\u00f3 como un indicador compuesto de la suma ponderada de los PCO; algo as\u00ed como si el numerador fuera una tarta compuesta de pedazos, cada uno reflejando un PCO, que no sabemos ni su tama\u00f1o ni su relevancia.\u00a0 Debajo la expresi\u00f3n matem\u00e1tica.<\/p>\n

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Nota: CI-PCO es el Indicador compuesto de resultados centrados en el paciente, pero en ingl\u00e9s.<\/span><\/p>\n

wk<\/sub> representa el peso de los resultados centrados en el paciente.<\/span><\/p>\n

PCO es resultados centrado en el paciente, pero en ingl\u00e9s.<\/span><\/p>\n

Para calcular tama\u00f1o y relevancia de los pedazos (los PCO), se utilizaron modelos de regresi\u00f3n controlando por las diferencias entre pacientes -venga, para los econ\u00f3metras y paro- que permitieron estimar los coeficientes estandarizados de los PCO sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) medida a trav\u00e9s del EQ-5D, proxy de ese numerador pangea<\/em> -llam\u00e9mosle tarta- sugerido por Porter. No encontramos otro proxy mejor, con sus luces y sus sombras. Pues eso, que los manuales propon\u00edan nada m\u00e1s all\u00e1 que maneras rigurosas de c\u00f3mo cortar la tarta, el tama\u00f1o de los pedazos, la magnitud de los coeficientes para los econ\u00f3metras, y con qu\u00e9 cachos <\/em>quedarnos, la relevancia, la significaci\u00f3n estad\u00edstica para los econ\u00f3metras. Y esto es lo que les puedo contar: el dolor apareci\u00f3 como el PCO con mayor tama\u00f1o, seguido por el funcionamiento f\u00edsico, emocional y la capacidad para trabajar, y despu\u00e9s por los s\u00edntomas en mama y brazo. Para el resto, unos doce PCO, el m\u00e9todo indic\u00f3 que no ten\u00edan suficiente relevancia para qued\u00e1rnoslos. La figura de abajo es la foto de la tarta, sin m\u00e1s.<\/p>\n

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Los resultados se reportaron teniendo en cuenta dos estructuras temporales de los PCO: 6 meses desde la fecha de diagn\u00f3stico, y la diferencia entre los 6 meses y la fecha del diagn\u00f3stico.<\/span><\/p>\n

A estas alturas, uno podr\u00eda preguntarse: \u00bfsi ya existe una CVRS con un numerito<\/em>, para qu\u00e9 estimar un indicador compuesto de no s\u00e9 cu\u00e1ntos PCO y luego juntarlo todo para obtener otro numerito<\/em>? Para responder a esta pregunta reconociblemente unamun\u00edstica<\/em> comparamos la CVRS con el indicador compuesto que hab\u00edamos calculado. S\u00ed, s\u00ed, que cogimos los cachos<\/em> de tarta que el m\u00e9todo nos dijo que eran relevantes y montamos una tarta que la llamamos CI-PCO. Pues al comparar la CVRS con el CI-PCO nos dimos cuenta que, adem\u00e1s de estar muy relacionados, el CI-PCO era m\u00e1s sensible que la CVRS, y me explico: cuando el CVRS se saturaba en su valor m\u00e1ximo (igual a uno), ofreciendo el mismo valor para varios pacientes, el CI-PCO era capaz de mostrar aun diferencias en los valores siendo as\u00ed una medida m\u00e1s sensible. Los diagramas de dispersi\u00f3n le ponen foto a esto.<\/p>\n

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HRQoL es Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), pero en ingl\u00e9s.<\/span><\/p>\n

CI-PCO es el indicador compuesto de PCO, pero en ingl\u00e9s.<\/span><\/p>\n

Este estudio no est\u00e1 exento de limitaciones que les invito a conocer en el v\u00eddeo<\/a> de la presentaci\u00f3n, pero quisiera destacar dos de ellas. El corto seguimiento de seis meses podr\u00eda no tener en cuenta todo el proceso de algunas pacientes en c\u00e1ncer de mama. La elecci\u00f3n de la CVRS como proxy del numerador pangea<\/em>, a pesar de no encontrar otra mejor de acuerdo a la informaci\u00f3n disponible, usarla recogida con otros instrumentos diferentes al EQ-5D (por ejemplo, SF-36), podr\u00eda aportar luz a la robustez de esta propuesta.<\/p>\n

Hasta donde sabemos, \u00e9sta es la primera investigaci\u00f3n que intenta explorar cuantitativamente las formas de combinar los PCO de la ecuaci\u00f3n del valor para alcanzar un valor \u00fanico de la ASBV. Un trabajo previo<\/a> combina PRO aplicando An\u00e1lisis de Componentes Principales, pero sin intenci\u00f3n de desentra\u00f1ar el numerador de la ecuaci\u00f3n, sino de probar variantes metodol\u00f3gicas de indicadores compuestos. Esta investigaci\u00f3n propone los modelos de regresi\u00f3n a\u00f1adiendo la barrera de la significaci\u00f3n estad\u00edstica (la importancia) para la combinaci\u00f3n de PCO, y podr\u00eda servir como gu\u00eda metodol\u00f3gica no s\u00f3lo para el c\u00e1ncer de mama sino tambi\u00e9n para otras condiciones m\u00e9dicas. En este trabajo nos quedan preguntas abiertas, pero la principal es saber si este indicador compuesto del numerador de la ecuaci\u00f3n del valor nos representa. Estoy seguro que su puesta en pr\u00e1ctica e investigaciones futuras nos dar\u00e1n pronto una respuesta.<\/p>\n

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Borja, en su etapa postunamun\u00edstica<\/em>, presentando el trabajo en el XII Taller EvaluAES la ma\u00f1ana del 12 de mayo de 2023 en el Instituto Biosistemak<\/span><\/p>\n

Comentario por Mikel Berdud<\/strong><\/p>\n

Alegr\u00eda, fue la primer\u00edsima emoci\u00f3n que experiment\u00e9 cuando recib\u00ed la invitaci\u00f3n del comit\u00e9 cient\u00edfico del XII Taller EvaluAES<\/a> para comentar este trabajo acertadamente titulado Disentangling the Value Equation: A Step Forward in Value-Based Health Care<\/em>, y realizado conjuntamente por Borja Garc\u00eda-Lorenzo, Itxaso Alayo, Arantzazu Arrospide, Ania Gorostiza y Ane Fullaondo. Borja es un viejo amigo con el que me he visto de congreso en congreso por todos lados del mundo, y tener la posibilidad de compartir una ma\u00f1ana de trabajo en un tema que nos apasiona a los dos y, adem\u00e1s, en mi propia y querid\u00edsima tierra, eso fue como hacer cumbre, aunque seguro que todav\u00eda hay m\u00e1s cumbres que conquistar.<\/p>\n

La idea, como ya explica Borja, es a priori<\/em> sencilla. Unir los diferentes PCO que Porter<\/a> considera de forma desagregada y que definen el numerador de su ecuaci\u00f3n del valor, y que deben compararse con el coste de producirlos. Para ello, tal y como nos gusta a los economistas en estas situaciones, estiman el peso que cada uno de los PCO, compuestos por PRO y CRO. Esos pesos nos cuentan el tama\u00f1o y relevancia de cada pedazo (los PCO) de la tarta (el numerador). Mi primer comentario sobre el trabajo fue que su aporte principal consist\u00eda m\u00e1s en la propuesta metodol\u00f3gica para agregar PCO que en los propios pesos estimados para el caso del c\u00e1ncer de mama que utilizan para poner en pr\u00e1ctica el m\u00e9todo. Les suger\u00ed que deb\u00edan hacer hincapi\u00e9 en se\u00f1alar la contribuci\u00f3n metodol\u00f3gica al lector, esa peque\u00f1a puerta que han abierto a la comunidad cient\u00edfica y que puede contribuir al debate y progreso en la medici\u00f3n de la ASBV para la toma de decisiones. Y es que de eso se trata lo que hacemos, abrir peque\u00f1as puertas para permitir el progreso y el impacto en grandes \u00e1reas.<\/p>\n

Volviendo al ejemplo del c\u00e1ncer de mama, vuelvo a decir, el ejemplo es espec\u00edfico, pero el m\u00e9todo no lo es. Y como bien apunta Borja m\u00e1s arriba, el hecho de tener un seguimiento de seis meses es una limitaci\u00f3n. Pero a ver, cada ejemplo, caso pr\u00e1ctico de toma de decisiones, \u00e1rea terap\u00e9utica, intervenci\u00f3n evaluada, etc. tendr\u00e1 sus limitaciones. Habr\u00e1 que tenerlas presentes para poner en valor los resultados, pero tambi\u00e9n para continuar refinando el m\u00e9todo. Es otra herramienta m\u00e1s aportando valor e innovaci\u00f3n, centr\u00e9monos en ese aspecto.<\/p>\n

Finalmente, Borja y sus co-autoras, presentan varias estructuras para estimar el tama\u00f1o y relevancia (pesos) de los pedazos (PCO) de la tarta (el numerador). Estas estructuras son la basal, 6 meses y en diferencias. En general, no se observan grandes diferencias entre estructuras a vista de telescopio, pero si cogemos el microscopio, alguna si se puede observar. Se me ocurri\u00f3 comentar esto, pero advert\u00ed que no me entendieran mal, no era una cr\u00edtica. Quiz\u00e1s interpretando estructuras y variaciones, y explotando esa informaci\u00f3n conjuntamente dentro del contexto de los datos, el caso del c\u00e1ncer de mama y los resultados finales, se podr\u00edan obtener intuiciones adicionales sobre:<\/p>\n

(i) la idoneidad de una u otra estructura a seguir en general o espec\u00edficamente para c\u00e1ncer, y,<\/p>\n

(ii) la influencia que las caracter\u00edsticas espec\u00edficas de la enfermedad pueden tener en los tama\u00f1os y relevancia de los pedazos de la tarta, como por ejemplo la prognosis, los s\u00edntomas, el estigma social, y el tratamiento y sus efectos derivados.<\/p>\n

Esta reflexi\u00f3n nos lleva a lo especifico versus<\/em> lo gen\u00e9rico otra vez. Por un lado, a buscar la mejor soluci\u00f3n espec\u00edfica para el caso pr\u00e1ctico del trabajo, es decir, combinar PCO de diferentes periodos (por ejemplo, basal y 6 meses), o fijar un \u00fanico periodo optimo el c\u00e1ncer de mama. Mientras que, por el otro lado, avanzamos en un m\u00e9todo gen\u00e9rico que puede adaptarse a cualquier otra condici\u00f3n m\u00e9dica. Y otra vez vuelvo al resultado m\u00e1s relevante del trabajo, el m\u00e9todo desarrollado. Fue un placer Borja y c\u00eda. Ojal\u00e1 la experiencia se repita pronto. Espero que con los papeles intercambiados a poder ser y, s\u00ed, por supuesto, \u00a1la pr\u00f3xima ronda la pago yo! No ser\u00e1 en Sevilla me temo. No tengo muchas clases este a\u00f1o, pero es posible que se me haya pasado ese correo.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Presentaci\u00f3n de los comentarios de Mikel Berdud al trabajo de Borja et al. en el XII Taller EvaluAES, la ma\u00f1ana del 12 de mayo de 2023 en el Instituto Biosistemak<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

No vamos a olvidar el XII Taller EvaluAES hasta que no celebremos la XIII edici\u00f3n el pr\u00f3ximo mayo en Sevilla. Por ahora ya hemos cerrado el call for abstracts. 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