{"id":2652,"date":"2023-11-15T10:22:26","date_gmt":"2023-11-15T10:22:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=2652"},"modified":"2023-11-15T10:22:26","modified_gmt":"2023-11-15T10:22:26","slug":"se-nos-fue-victor-fuchs-pero-nos-dejo-un-gran-legado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2023\/11\/15\/se-nos-fue-victor-fuchs-pero-nos-dejo-un-gran-legado\/","title":{"rendered":"Se nos fue Victor Fuchs, pero nos dej\u00f3 un gran legado"},"content":{"rendered":"<p>Uno de los primeros nombres que nos encontr\u00e1bamos los economistas de la salud espa\u00f1oles cuando inici\u00e1bamos nuestro camino por esta disciplina, all\u00e1 por los a\u00f1os 80, era el de Victor Fuchs. \u201c<em>Who shall live?\u201d, <\/em>su obra m\u00e1s influyente, hab\u00eda sido publicada en 1974 y constitu\u00eda un tratado imprescindible para empezar a comprender el enorme alcance que pod\u00eda tener esta novedosa y casi desconocida aplicaci\u00f3n de la Econom\u00eda.<\/p>\n<p>Fuchs fue sobre todo un analista, un pensador respetado -el \u201cdecano\u201d de los economistas de la salud norteamericanos, seg\u00fan titulaba el <a href=\"https:\/\/www.nytimes.com\/2023\/09\/21\/business\/victor-r-fuchs-dead.html\"><em>New York Times<\/em><\/a> en su obituario-, que vivi\u00f3 una larga vida (cuando muri\u00f3, el 16 de septiembre de 2023, le faltaban cuatro meses para cumplir 100 a\u00f1os) y que trabaj\u00f3 hasta bastante m\u00e1s all\u00e1 de la edad habitual de retiro. De hecho, fue elegido presidente de la Asociaci\u00f3n Americana de Econom\u00eda en 1995, cuando ten\u00eda 71 a\u00f1os y acababa de jubilarse para pasar a ser profesor em\u00e9rito de la Universidad de Standford.<img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\" wp-image-2649 alignright\" src=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/Victor_Fuchs.png\" alt=\"\" width=\"242\" height=\"338\" srcset=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/Victor_Fuchs.png 322w, https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/Victor_Fuchs-215x300.png 215w\" sizes=\"auto, (max-width: 242px) 100vw, 242px\" \/><\/p>\n<p>Es relevante se\u00f1alar que cuando Fuchs escribi\u00f3 \u201c<em>Who Shall Live?\u201d<\/em> ten\u00eda ya 50 a\u00f1os. Se trata, por tanto, de una obra de madurez, una reflexi\u00f3n completa, casi filos\u00f3fica, sobre los males que aquejaban al sistema de salud estadounidense y las elecciones (individuales y colectivas) que determinan qui\u00e9n vive y qui\u00e9n muere. No en vano, en 1990 Fuchs fue elegido miembro de la <em>American Philosophical Society<\/em>.<\/p>\n<p>Para seguir contextualizando, recordemos que Fuchs era coet\u00e1neo de Kenneth Arrow (se llevaban poco m\u00e1s de un a\u00f1o), y ambos eran jud\u00edos neoyorkinos y colegas en Standford. Si Arrow -reconocido entre nosotros como el gran pionero de la econom\u00eda de la salud- gan\u00f3 el Premio Nobel en 1972 por sus contribuciones a la teor\u00eda de la elecci\u00f3n social (v\u00e9ase su libro \u201c<em>Social Choice and Individual Values\u201d<\/em>), el t\u00edtulo completo del libro de Fuchs es \u201c<em>Who Shall Live? Health, Economics and Social Choice\u201d<\/em>. La idea de que elegimos, tanto individual como socialmente, es la l\u00ednea maestra detr\u00e1s del libro y de todas las contribuciones posteriores de Fuchs.<\/p>\n<p>El \u00e9nfasis en la elecci\u00f3n colectiva, y en el conflicto pol\u00edtico que ello entra\u00f1a, le distingue de muchos otros autores norteamericanos de la \u00e9poca, que tienden a poner m\u00e1s acento (y responsabilidad sobre el estado de salud) en el individuo -idea llevada al m\u00e1ximo por <a href=\"Grossman_Resumen%20MRodriguez_GCS%202002.pdf\">Michael Grossman<\/a> con su tesis de que el individuo puede invertir\/desinvertir en su propia salud de modo que casi, casi, puede elegir la longitud de su vida. Para Fuchs, lo primordial es que la sociedad elija el orden social que desee; y a partir de ah\u00ed, la econom\u00eda puede ayudar a analizar las consecuencias de ese orden social para la construcci\u00f3n del sistema sanitario y las reglas que rigen el acceso al mismo.<\/p>\n<p>Su perspectiva econ\u00f3mica es de lo m\u00e1s ortodoxa: se trata de reconocer que los recursos son finitos y que, por tanto, hay que elegir, siempre constre\u00f1idos por un marco de restricciones. Los niveles o esferas de elecci\u00f3n van desde lo m\u00e1s amplio, la elecci\u00f3n entre grandes objetivos sociales como, por ejemplo, crecimiento o salud (\u201cTiempos Modernos\u201d es mi pel\u00edcula favorita para explicar esto) hasta el nivel individual (los estilos de vida), pasando por las diversas formas de actuar sobre la salud (siendo la atenci\u00f3n m\u00e9dica s\u00f3lo una de esas formas) o las m\u00faltiples elecciones que hay que hacer dentro del propio \u00e1mbito de los servicios sanitarios.<\/p>\n<p>Con este instrumental b\u00e1sico, en \u201c<em>Who Shall Live?\u201d <\/em>Fuchs analiz\u00f3 certeramente los rasgos que caracterizaban el sistema sanitario estadounidense y resalt\u00f3 sus principales problemas -bastantes de ellos, compartidos con otros sistemas. Fue de los primeros en subrayar que el mercado no es una soluci\u00f3n eficiente para la provisi\u00f3n de servicios de salud, que m\u00e1s gasto sanitario no siempre conlleva mejor salud, que el elevado beneficio medio de la atenci\u00f3n m\u00e9dica no implica que su beneficio marginal sea igualmente elevado (ah\u00ed Fuchs no ten\u00eda en cuenta, como acertadamente critica J. Harris en su <a href=\"https:\/\/www.mit.edu\/people\/jeffrey\/Harris_Fuchs_Review_1976.pdf\">revisi\u00f3n del libro<\/a> publicada en 1976, la importante funci\u00f3n de cuidar y de <em>learning-by-doing<\/em> que tiene parte de la atenci\u00f3n m\u00e9dica. A pesar, por cierto, de que esa distinci\u00f3n entre \u201ccurar\u201d y \u201ccuidar\u201d tambi\u00e9n se la debemos a Fuchs). Advirti\u00f3 sobre el poder del \u201cimperativo tecnol\u00f3gico\u201d que impulsa la pr\u00e1ctica m\u00e9dica y la capacidad de persuasi\u00f3n de la cuasi monopol\u00edstica industria farmac\u00e9utica. Y tambi\u00e9n puso el dedo en la llaga al se\u00f1alar que EE.UU. ten\u00eda una posici\u00f3n en el ranking internacional de esperanza de vida por debajo de la de otros pa\u00edses desarrollados, a pesar de dedicar una parte sustancialmente mayor del PIB al sector sanitario. El problema, seg\u00fan \u00e9l, eran los elevad\u00edsimos costes y el despilfarro en el sistema de salud norteamericano.<\/p>\n<p>En efecto, la contribuci\u00f3n m\u00e1s destacada de Fuchs fue se\u00f1alar sin equ\u00edvocos que la pieza central del sistema es el m\u00e9dico: su comportamiento y sus incentivos. Los m\u00e9dicos, en tanto que oferentes, controlan e incluso crean la demanda (recu\u00e9rdese su <a href=\"https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/0167629686900111\">bonita par\u00e1bola\/diatriba<\/a> contra los que negaban la existencia de demanda inducida) y la ausencia de demanda efectiva es una de las principales razones de imperfecci\u00f3n (se podr\u00eda decir anulaci\u00f3n) de funcionamiento del mercado. Dado el papel central de los m\u00e9dicos y la asimetr\u00eda de informaci\u00f3n, es ah\u00ed donde hay que actuar seg\u00fan Fuchs. Propone cambiar el incentivo perverso que supone el pago por acto -o los reembolsos retrospectivos a los hospitales- y aboga por la capitaci\u00f3n como forma de pago. Adem\u00e1s, critica que, puesto que la remuneraci\u00f3n depende de la sofisticaci\u00f3n de los inputs empleados, y no de los resultados, los m\u00e9dicos tienen un incentivo poderoso para especializarse en lugar de dedicarse a la mucho m\u00e1s eficiente atenci\u00f3n primaria. No s\u00e9 si \u00e9l y Alan Williams se conocieron, pero posiblemente s\u00ed, y seguro que compart\u00edan muchas ideas y diagn\u00f3sticos, como el mito de la libertad cl\u00ednica o el falso conflicto entre la \u00e9tica m\u00e9dica y la l\u00f3gica econ\u00f3mica.<\/p>\n<p>Fuchs tambi\u00e9n era sensible a las grandes desigualdades e injusticias que caracterizan al sistema sanitario estadounidense, basado en el aseguramiento privado. Pero en sus recomendaciones nunca llego a ser realmente radical y cuestionar el orden social establecido ni abogar por una reforma profunda del sistema de salud. Defend\u00eda un sistema de aseguramiento universal con competencia entre aseguradoras privadas que ofrecen planes capitativos de cobertura diversa. Pero sin abordar en profundidad de manera expl\u00edcita el asunto de la financiaci\u00f3n y el reparto de la carga. Aunque estaba preocupado por la desigualdad, al igual que su tambi\u00e9n coet\u00e1neo J. Rawls, Fuchs no era un igualitarista. Quiz\u00e1s porque en la disyuntiva entre eficiencia y equidad, \u00e9l conced\u00eda m\u00e1s peso a la eficiencia y la prosperidad que presuntamente pod\u00eda desarrollarse mejor bajo un sistema de libertad de empresa. O quiz\u00e1s porque era muy consciente de las dificultades de implementar una reforma radical siguiendo el modelo europeo.<\/p>\n<p>Es revelador lo que dice en 1994 en una <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/7941523\/\">entrevista<\/a> con la editora del <em>Western Medical Journal<\/em>, en plena discusi\u00f3n de la propuesta de reforma del presidente Bill Clinton. Cuando \u00e9sta le pregunta cu\u00e1l es el objetivo m\u00e1s importante de la reforma, Fuchs contesta que frenar la tasa de crecimiento del gasto sanitario. Ante la puntualizaci\u00f3n de la entrevistadora: \u201c\u00bfLa cobertura universal no es importante?\u201d Fuchs replica que es importante, pero secundaria en importancia pol\u00edtica, porque muchas personas est\u00e1n a favor de la cobertura universal como concepto abstracto, pero no est\u00e1n de acuerdo con las subvenciones y la obligatoriedad que requerir\u00eda el alcanzarla.<\/p>\n<p>En esa entrevista Fuchs no va m\u00e1s all\u00e1, pero era muy consciente de que el mayor escollo para la reforma del sistema de sanitario estadounidense era pol\u00edtico. <a href=\"https:\/\/www.newsweek.com\/facing-powers-be-197080\">Este art\u00edculo<\/a> de <em>Newsweek<\/em> retrata magistralmente las posturas de los grupos de inter\u00e9s clave en conflicto. La poderosa Asociaci\u00f3n Americana de Medicina (AMA), as\u00ed como la industria hospitalaria (que ya en aqu\u00e9l entonces manejaba un volumen de dinero mayor que el del Pent\u00e1gono) no se opon\u00edan a la propuesta de universalidad (al fin y al cabo, m\u00e1s negocio para ellos), pero rechazaban de plano los nuevos controles y la reforma del sistema de pago que llevaba aparejada. En concreto, los presupuestos globales para los hospitales o los pagos capitativos para los m\u00e9dicos. Cosa que, sin embargo, Fuchs defend\u00eda. Todos sabemos que la batalla la ganaron los lobbies -incluido el de la industria aseguradora.<\/p>\n<p>En su <a href=\"https:\/\/web.stanford.edu\/~jay\/health_class\/Readings\/Lecture01\/fuchs_health_survey.pdf\">discurso presidencial<\/a> a la Asociaci\u00f3n Americana de Econom\u00eda en 1996, Fuchs se lamentaba de que la ingente disponibilidad de evidencia emp\u00edrica acerca de muchas de las cuestiones en debate no hubiese sido suficiente para aproximar las posiciones partidistas. Para conocer por qu\u00e9 la econom\u00eda de la salud no hab\u00eda sido capaz de ejercer una mayor influencia hab\u00eda preparado y enviado un cuestionario a tres colectivos: economistas de la salud, economistas te\u00f3ricos y m\u00e9dicos en ejercicio. Las preguntas eran de dos tipos: \u201cpositivas\u201d, sobre conocimientos contrastables emp\u00edricamente, y \u201cnormativas\u201d -incorporando juicios de valor y opiniones. Aunque hab\u00eda bastante acuerdo entre los economistas de la salud acerca de las cuestiones positivas, mostraban gran desacuerdo respecto de las preguntas pol\u00edtico-normativas atribuible, seg\u00fan Fuchs, a diferencias en ideolog\u00eda y valores. Quiz\u00e1s por eso, o por no haber sabido transmitir adecuadamente sus conocimientos, se advert\u00edan tambi\u00e9n grandes diferencias en los otros dos colectivos, incluso sobre las preguntas positivas. No era de extra\u00f1ar que esos desacuerdos tuvieran tambi\u00e9n su reflejo en las posturas de pol\u00edticos y periodistas, grupos clave en el debate de la reforma.<\/p>\n<p>Siguiendo las pautas del trabajo de Fuchs, en el a\u00f1o 2000, Jaume Puig, Vicente Ort\u00fan y Silvia Ondategui realizaron una <a href=\"https:\/\/www.gacetasanitaria.org\/es-pdf-S0213911100714968\">investigaci\u00f3n similar<\/a>, adaptando las preguntas al contexto espa\u00f1ol, y sustituyendo a los economistas te\u00f3ricos por el colectivo de gestores. El grado de consenso entre los economistas espa\u00f1oles acerca de las preguntas positivas fue s\u00f3lo ligeramente superior al consenso en las preguntas sobre valores y pol\u00edticas. Y aunque las diferencias entre los tres grupos eran menores que en EE.UU., la conclusi\u00f3n era igualmente pesimista respecto a la capacidad de la econom\u00eda de la salud de contribuir a hacer una pol\u00edtica sanitaria m\u00e1s rigurosa, basada en pruebas.<\/p>\n<p>Cuando Fuchs escribi\u00f3 \u201c<em>Who Shall Live?\u201d<\/em>, EEUU gastaba un 8% del PIB en sanidad y el lamento, de \u00e9l y de otros, era que a pesar de gastar m\u00e1s que cualquier otro pa\u00eds, el nivel de salud no era el deseado; ahora EE.UU. gasta m\u00e1s del doble (17%) y la queja sigue siendo la misma. No hace falta decir nada m\u00e1s.<\/p>\n<!-- AddThis Advanced Settings generic via filter on the_content --><!-- AddThis Share Buttons generic via filter on the_content -->","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Uno de los primeros nombres que nos encontr\u00e1bamos los economistas de la salud espa\u00f1oles cuando inici\u00e1bamos nuestro camino por esta disciplina, all\u00e1 por los a\u00f1os 80, era el de Victor Fuchs. \u201cWho shall live?\u201d, su obra m\u00e1s influyente, hab\u00eda sido publicada en 1974 y constitu\u00eda un tratado imprescindible para empezar a comprender el enorme alcance [&hellip;]<!-- AddThis Advanced Settings generic via filter on get_the_excerpt --><!-- AddThis Share Buttons generic via filter on get_the_excerpt --><\/p>\n","protected":false},"author":88,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[3],"tags":[689,690,691],"coauthors":[308],"class_list":["post-2652","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-opinion","tag-fuchs","tag-legado","tag-sistema-sanitario-estadounidense"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v27.3 - 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