{"id":2305,"date":"2022-11-16T06:37:44","date_gmt":"2022-11-16T06:37:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=2305"},"modified":"2022-11-16T06:37:44","modified_gmt":"2022-11-16T06:37:44","slug":"too-young-to-live-lecciones-de-las-unidades-de-cuidados-intensivos-neonatales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2022\/11\/16\/too-young-to-live-lecciones-de-las-unidades-de-cuidados-intensivos-neonatales\/","title":{"rendered":"Too Young to Live? Lecciones de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales"},"content":{"rendered":"<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>Esta entrada resume los resultados del proyecto ganador de la Beca de Investigaci\u00f3n en Econom\u00eda de la Salud (2020)<\/em><\/p>\n<p>La salud infantil tiene consecuencias a largo plazo en formaci\u00f3n de capital humano y la salud adulta (<a href=\"https:\/\/www.bmj.com\/content\/301\/6761\/1111\">Barker, 1990<\/a>; <a href=\"https:\/\/www.aeaweb.org\/articles?id=10.1257\/aer.97.2.31\">Cunha and Heckman, 2007<\/a>; <a href=\"https:\/\/www.aeaweb.org\/articles?id=10.1257\/jel.20171164\">Almond et al., 2018<\/a>; <a href=\"https:\/\/drive.google.com\/file\/d\/1XMxF_CuPpQ4chjyzws2DcuNvn3X_EwIM\/view\">Currie, 2020<\/a>). Entre las condiciones de vida temprana, el parto prematuro (definido como nacer antes de las 37 semanas de gestaci\u00f3n), conlleva un mayor riesgo de par\u00e1lisis cerebral, deterioro del desarrollo y problemas de audici\u00f3n y visi\u00f3n, entre otras condiciones adversas (<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/25497122\/\">Jarjour, 2015<\/a>). Adem\u00e1s, el parto prematuro es la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte en el primer mes de vida (<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/25988638\/\">Glass et al., 2015<\/a>) y las complicaciones derivadas del parto prematuro son la principal causa de muerte infantil en los primeros cinco a\u00f1os de vida (<a href=\"https:\/\/www.thelancet.com\/pdfs\/journals\/lanchi\/PIIS2352-4642(21)00311-4.pdf\">Perin et al., 2022)<\/a>.\u00a0Los beb\u00e9s que nacen muy prematuramente (los beb\u00e9s \u2018muy prematuros\u2019 nacen entre las semanas 28 y 32 de gestaci\u00f3n, y los que tienen menos de 28 semanas de gestaci\u00f3n se clasifican como beb\u00e9s \u2018extremadamente prematuros\u2019) requieren tratamiento intensivo en unidades de cuidados intensivos neonatales (<em>Neonatal Intensive Care Units,<\/em> NICUs, por sus siglas en ingl\u00e9s). Este tratamiento es altamente invasivo, largo y costoso. Las perspectivas de supervivencia de estos ni\u00f1os y su futura calidad de vida se relacionan positivamente con su edad gestacional; es decir, cada semana adicional de gestaci\u00f3n mejora sus posibilidades de sobrevivir y llevar una vida sin mayores complicaciones (<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/14977898\/\">Larroque et al., 2004<\/a>). Debido a esto, el tratamiento activo de los reci\u00e9n nacidos extremadamente prematuros (<em>Extremely Preterm Infants<\/em>, EPI, por sus siglas en ingl\u00e9s) en las NICUs solamente se recomienda cuando existe una cierta garant\u00eda de sobrevivir sin mayores complicaciones.<\/p>\n<p>En la mayor\u00eda de los pa\u00edses occidentales, las gu\u00edas m\u00e9dicas establecen un llamado umbral m\u00ednimo de viabilidad basado en la edad gestacional. Estos umbrales m\u00ednimos de viabilidad se definen como la edad gestacional m\u00ednima para que un reci\u00e9n nacido sea admitido en una NICU (<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30171144\/\">Wilkinson et al., 2018<\/a>). Sin embargo, las diferencias en estos umbrales entre pa\u00edses ilustran desacuerdos sobre d\u00f3nde trazar la l\u00ednea \u00a0que determina la viabilidad perinatal (<a href=\"https:\/\/publications.aap.org\/pediatrics\/article\/136\/2\/343\/33758\/Guidelines-for-the-Management-of-Extremely\">Guill\u00e9n et al., 2015<\/a>). Por ejemplo, Suecia ha establecido el umbral para la gesti\u00f3n de atenci\u00f3n activa de los EPI en 22 semanas, mientras que en el Reino Unido, a menudo, se considera que 23 semanas es el umbral de viabilidad. Un trabajo reciente de <a href=\"https:\/\/www.karger.com\/Article\/Abstract\/368881\">Rodrigo et al. (2015)<\/a> muestra c\u00f3mo las mejoras tecnol\u00f3gicas han puesto en entredicho la posibilidad de rebajar los umbrales de viabilidad en Espa\u00f1a, introduciendo tratamiento en cuidados intensivos a partir de la semana 22 de edad gestacional.<\/p>\n<p>En los Pa\u00edses Bajos, el enfoque hacia el tratamiento de los beb\u00e9s prematuros ha sido tradicionalmente m\u00e1s conservador que en otros pa\u00edses, con un umbral m\u00ednimo de viabilidad m\u00e1s alto. Desde 2010, la pol\u00edtica holandesa en relaci\u00f3n con los cuidados en el umbral de viabilidad perinatal recomienda iniciar una atenci\u00f3n activa para los beb\u00e9s nacidos a partir de las 24 semanas de gestaci\u00f3n (<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/24050448\/\">De Kluiver et al., 2013<\/a>). En comparaci\u00f3n con la mayor\u00eda de las dem\u00e1s gu\u00edas europeas sobre este tema, la gu\u00eda holandesa se destaca por su umbral de edad relativamente alto para iniciar la atenci\u00f3n activa y una ligera reticencia a brindar atenci\u00f3n activa en caso de prematuridad extrema (<a href=\"https:\/\/www.frontiersin.org\/articles\/10.3389\/fped.2021.634290\/full\">De Proost et al., 2021<\/a>). Este enfoque es un tema de discusi\u00f3n pol\u00edtica, con muchos especialistas reclamando una revisi\u00f3n del umbral m\u00ednimo de viabilidad que alinear\u00eda la gu\u00eda holandesa con las de sus contrapartes europeas.<\/p>\n<p>Hay dos cuestiones sin respuesta con respecto a las consecuencias de la directriz neerlandesa. En primer lugar, ning\u00fan art\u00edculo ha estimado el verdadero efecto causal del inicio de la atenci\u00f3n a la edad actual de viabilidad (24 semanas) sobre la supervivencia infantil. En segundo lugar, hay poca evidencia sobre el impacto del tratamiento de 24 semanas en los otros pacientes en la misma NICU.<\/p>\n<p>En este proyecto, se abordan ambos problemas usando datos de los Pa\u00edses Bajos. En la primera parte del estudio, se mide el efecto causal del tratamiento sobre la supervivencia infantil en el umbral de la viabilidad perinatal, aprovechando una discontinuidad en la probabilidad de recibir tratamiento a las 24 semanas. La Figura 1 muestra el porcentaje de admisiones a una NICU (condicionada a nacer vivo) por edad gestacional (agrupada a nivel de d\u00eda). Las tasas de ingreso se muestran en el eje vertical (en una escala de 0 a 1) y la edad gestacional se muestra en el eje horizontal, cubriendo el intervalo extremo de prematuridad (es decir, de 22 a 28 semanas de gestaci\u00f3n). El tama\u00f1o del marcador es proporcional al n\u00famero de observaciones en cada punto. La imagen revela un fuerte aumento en la probabilidad de ser admitido en una NICU, como cabr\u00eda esperar si se aplica la directriz holandesa.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-2306\" src=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/11\/fig-1-JV.png\" alt=\"\" width=\"646\" height=\"469\" srcset=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/11\/fig-1-JV.png 646w, https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/11\/fig-1-JV-300x218.png 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 646px) 100vw, 646px\" \/><\/p>\n<p><em>Fig<\/em><em>ura 1: Admisiones a NICU por edad gestacional<\/em><\/p>\n<p>En la Figura 2, se repite el mismo ejercicio con la mortalidad en la primera semana en el eje vertical. Aprovechando la discontinuidad en la probabilidad de recibir atenci\u00f3n a las 24 semanas inducida por esta gu\u00eda, estimo el efecto causal de la atenci\u00f3n activa en la supervivencia infantil en el primer a\u00f1o de vida. Muestro que el tratamiento de los EPIs nacidos a las 24 semanas de gestaci\u00f3n provoca un aumento en las tasas de supervivencia de 67 puntos porcentuales despu\u00e9s de una semana de vida, que desciende a 44 puntos porcentuales despu\u00e9s de un a\u00f1o de vida. Tanto despu\u00e9s de una semana como de un a\u00f1o de vida, los efectos del tratamiento para las ni\u00f1as son aproximadamente 15 puntos porcentuales mayores que la supervivencia de los ni\u00f1os.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-large wp-image-2307\" src=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/11\/fig-2-JV-1024x740.png\" alt=\"\" width=\"1024\" height=\"740\" srcset=\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/11\/fig-2-JV-1024x740.png 1024w, https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/11\/fig-2-JV-300x217.png 300w, https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/11\/fig-2-JV-768x555.png 768w, https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/11\/fig-2-JV.png 1107w\" sizes=\"auto, (max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/p>\n<p><em>Figura 2: Mortalidad despu\u00e9s de una semana de vida, por edad gestacional<\/em><\/p>\n<p>Los resultados de la segunda parte de este estudio sugieren que el tratamiento de pacientes de 24 semanas podr\u00eda tener peque\u00f1os beneficios para los pacientes posteriores que ingresan a las unidades, incluso despu\u00e9s de ajustar por su salud al nacer. Los beb\u00e9s extremadamente prematuros que ingresan en una NICU determinada en el mes posterior a la semana 24 parecen tener una mejor salud en el primer a\u00f1o de vida. Varias explicaciones podr\u00edan impulsar este hallazgo. Por ejemplo, la literatura previa muestra que <a href=\"https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/full\/10.1002\/hec.3505\">las curvas de aprendizaje<\/a>, <a href=\"https:\/\/www.science.org\/doi\/10.1126\/science.abc9818\">las respuestas de comportamiento<\/a> o los <a href=\"https:\/\/anamoura.site\/files\/MouraJMP.pdf\">cambios en la asignaci\u00f3n de recursos podr\u00edan estar detr\u00e1s de este patr\u00f3n<\/a>. Otro estudio del mismo autor, todav\u00eda en curso, tratar\u00e1 de determinar cu\u00e1l de estos mecanismos es responsable de los resultados observados.<\/p>\n<!-- AddThis Advanced Settings generic via filter on the_content --><!-- AddThis Share Buttons generic via filter on the_content -->","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>&nbsp; Esta entrada resume los resultados del proyecto ganador de la Beca de Investigaci\u00f3n en Econom\u00eda de la Salud (2020) La salud infantil tiene consecuencias a largo plazo en formaci\u00f3n de capital humano y la salud adulta (Barker, 1990; Cunha and Heckman, 2007; Almond et al., 2018; Currie, 2020). 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