Impacto de la epidemia Covid-19<\/em><\/strong><\/p>\n Los m\u00e1s vulnerables sufren m\u00e1s el\u00a0 efecto de la pandemia y, adem\u00e1s, la pandemia aumenta el n\u00famero de vulnerables. El Informe AROPE<\/a> (At Risk of Poverty or Social Exclusion<\/em>) sobre el estado de la pobreza en Espa\u00f1a nos informa de esta evoluci\u00f3n. Entre 2019 y 2020 ha crecido ligeramente (de 20,7 a 21,0%), respecto a niveles que ya eran comparativamente elevados en el entorno europeo. Afortunadamente, se dispone de datos de alta frecuencia para Espa\u00f1a a partir de febrero del 2020 \u2013un liderazgo europeo- que nos permiten seguir en tiempo real los cambios en la desigualdad. Oriol Aspachs et al.<\/a> se basan en las n\u00f3minas y transferencias por subsidios de paro o ERTE de cuatro millones de personas representativas de la poblaci\u00f3n. Impacto inicial fort\u00edsimo en los indicadores de desigualdad hasta niveles nunca vistos, siendo los j\u00f3venes y los nacidos fuera de Espa\u00f1a los m\u00e1s afectados -y por regiones, las tur\u00edsticas- hasta que ERTE y subsidios de paro suavizaron la ca\u00edda de la desigualdad en renta disponible. Ahora la r\u00e1pida recuperaci\u00f3n del mercado laboral mitiga las desigualdades que recuperan niveles previos a la crisis. A diferencia de la crisis 2008-2013, la ca\u00edda del empleo provocada por la Covid-19 ha sido menor que la del PIB y la recuperaci\u00f3n del empleo mucho m\u00e1s r\u00e1pida. Este noviembre de 2021 se conseguir\u00e1n<\/a> niveles de empleo (afiliados a la Seguridad Social sin ERTE) iguales al per\u00edodo pre-Covid.<\/p>\n La crisis de la Covid-19 ha llevado a la recuperaci\u00f3n del concepto de sindemia: el virus se suma a patolog\u00edas preexistentes, m\u00e1s prevalentes y graves para los socialmente peor situados, y en este proceso, las interacciones biol\u00f3gicas y sociales juegan un papel central. Son ya varios los trabajos que demuestran la existencia de una relaci\u00f3n entre las condiciones socioecon\u00f3micas y las tasas de incidencia y mortalidad, contradiciendo cualquier hip\u00f3tesis que establezca que el virus es igual para todos (aqu\u00ed<\/a> y\u00a0aqu\u00ed<\/a>).<\/p>\n Una buena noticia: uno de nosotros acaba de publicar un trabajo<\/a> en el que comprobamos que en Espa\u00f1a, y en la mayor parte de los pa\u00edses europeos, no hay inequidad (desigualdades de trato por condici\u00f3n socioecon\u00f3mica) en las necesidades no atendidas (citas denegadas y tratamientos pospuestos) que se produjeron durante los primeros meses de la Covid-19 para los mayores de 50 a\u00f1os.<\/p>\n Evoluci\u00f3n de la desigualdad<\/em><\/strong><\/p>\n El an\u00e1lisis de Scheidel<\/a> coincide con el de Piketty<\/a> y Milanovic<\/a> al situar entre el final de la primera guerra mundial y el final de la d\u00e9cada de los setenta del siglo XX la mayor reducci\u00f3n de la desigualdad habida en Europa y Estados Unidos. Las guerras mundiales fueron relativamente cortas\u00a0 y sus efectos se han desvanecido con el tiempo: las tasas impositivas sobre las rentas altas y la afiliaci\u00f3n sindical han disminuido, la globalizaci\u00f3n ha ido a m\u00e1s, bastantes mercados son menos competitivos, el comunismo ha desparecido como alternativa, la Guerra Fr\u00eda parec\u00eda haber finalizado…Desde 1980 la desigualdad ha aumentado en el seno de los pa\u00edses mientras que la desigualdad de la poblaci\u00f3n mundial se ha reducido por la salida de la pobreza de centenares de millones de personas, fundamentalmente en China e India.<\/p>\n Capitalismo, nada m\u00e1s<\/em><\/strong><\/p>\n Sirva el t\u00edtulo de este nuevo trabajo de Branko Milanovic<\/a> para situar las perspectivas de evoluci\u00f3n de desigualdad en el mundo. China, con elevados niveles de desigualdad, es un pa\u00eds capitalista, pues el 80% de los medios de producci\u00f3n son de propiedad privada -como la Francia de los a\u00f1os ochenta con Miterrand, la mayor\u00eda de los trabajadores est\u00e1n asalariados, y las decisiones econ\u00f3micas de producci\u00f3n y consumo se toman de manera descentralizada, coordinadas, en todo caso, por el mecanismo de los precios.<\/p>\n Que el mundo sea capitalista implica, de nuevo seg\u00fan Milanovic, tres desigualdades sist\u00e9micas:<\/p>\n 1\/ Concentraci\u00f3n del capital que acompa\u00f1a la creciente participaci\u00f3n de las rentas de capital en el PIB;<\/p>\n 2\/ La aparici\u00f3n de una nueva \u00e9lite rica tanto en rentas de trabajo como en rentas de capital;<\/p>\n 3\/Transmisi\u00f3n intergeneracional de ventajas en riqueza, educaci\u00f3n y conocidos (estos \u00faltimos muy importantes en relaci\u00f3n con conocimientos en pa\u00edses como Italia o Espa\u00f1a).<\/p>\n Esta transmisi\u00f3n intergeneracional atenta directamente a la percepci\u00f3n de futuro que pueden tener los padres sobre sus hijos, ya que se pasa a contemplar la pobreza o la riqueza como din\u00e1sticas. El grado de funcionamiento del ascensor social lo tendremos que ir siguiendo con trabajos como \u00e9ste<\/a>, que optan por ver hasta qu\u00e9 punto la educaci\u00f3n de los hijos (medida m\u00e1s disponible y v\u00e1lida que la de renta) viene explicada por la de los padres, tal como resume el gr\u00e1fico siguiente que representa la movilidad relativa de la cohorte de los nacidos en los a\u00f1os ochenta del siglo pasado utilizando la educaci\u00f3n como medida (1 menos correlaci\u00f3n entre a\u00f1os escolaridad hijos y padres).<\/p>\n Fig. 1: Movilidad vertical de los nacidos en la d\u00e9cada de los ochenta del s. XX<\/strong><\/p>\n Fuente: Banco Mundial. Intergenerational Mobility Around the World<\/a>, p 17.<\/p>\n La falta de competencia nos hace m\u00e1s desiguales y m\u00e1s pobres (como se indica en el libro de Jan Eeckhout\u00a0<\/a> y en el art\u00edculo de Lina Khan<\/a>), pero tambi\u00e9n habr\u00e1 que considerar explicaciones alternativas al aumento de la desigualdad y la ca\u00edda de los salarios: sindicatos que pierden peso, sistemas fiscales que se hacen menos progresivos, adem\u00e1s de una \u201cliberalizaci\u00f3n\u201d de la pol\u00edtica de competencia. Es decir, la falta de competencia puede bien ser un s\u00edntoma de un problema social m\u00e1s complejo.<\/p>\n Pol\u00edticas para reducir desigualdades actuando sobre determinantes de la salud<\/em><\/strong><\/p>\n Hace tiempo que en algunas Facultades de Econom\u00eda y Empresa se utilizan manuales como Mostly Harmless Econometrics<\/em><\/a>, de 2009, o Causal Inference for Statistics, Social and Biomedical Sciences<\/em><\/a>, de\u00a0 2015, cuyos primeros autores han recibido el Nobel de Econom\u00eda 2021. En el Bolet\u00edn Econom\u00eda y Salud, de AES, son numerosas las rese\u00f1as de art\u00edculos que utilizan los m\u00e9todos all\u00e1 descritos; a t\u00edtulo de ejemplo<\/a>, el art\u00edculo firmado por un ex-director del Bolet\u00edn, Carlos Campillo, junto con otros tres socios de AES, Ana Costa, Ana Rodr\u00edguez y Miquel Serra, donde se analiza la relaci\u00f3n entre ces\u00e1reas y salud neonatal<\/a> utilizando la hora del parto como variable instrumental. En Salud P\u00fablica, el epidemi\u00f3logo Miguel Hern\u00e1n, uno de los l\u00edderes mundiales en el establecimiento de relaciones causales a partir de datos observacionales, contin\u00faa realizando propuestas<\/a> pr\u00e1cticas y viables.<\/p>\n Viene lo anterior a cuenta de que no se debe llegar a la par\u00e1lisis por el an\u00e1lisis. Por exquisitas que sean las causalidades que se van estableciendo sobre determinantes de la salud no tiene por qu\u00e9 ser Utrera como Esparraguera (validez externa) ni, mucho menos a\u00fan, Vietnam como Lesotho. Al fin y al cabo, el conocimiento cient\u00edfico que proporcionan las ciencias sociales debe aplicarse al estilo de la Medicina, tal como escribi\u00f3 Rodrik<\/a>, sin saber que parafraseaba a William Osler: M\u00e1s importante que establecer qu\u00e9 diagn\u00f3stico tiene un paciente (sociedad) es conocer qu\u00e9 paciente (sociedad) tiene un diagn\u00f3stico.<\/p>\n Pol\u00edticas para reducir desigualdades en salud<\/em><\/strong><\/p>\n La riqueza crea poder y el poder crea riqueza. La desigualdad creciente genera riesgos muy serios pues erosiona la cohesi\u00f3n social<\/a> y estimula movimientos anti-democr\u00e1ticos, pudiendo, adem\u00e1s, perjudicar al crecimiento futuro<\/a>. La competencia fiscal entre pa\u00edses dificulta tanto la introducci\u00f3n de una mayor progresividad como la creaci\u00f3n de un registro global en el cual conste la propiedad de los activos financieros, un ant\u00eddoto del lavado de capitales y la evasi\u00f3n fiscal. Una buena noticia ha sido el anuncio<\/a> por parte de la OCDE, el pasado 8 de octubre, \u00a0de que 136 pa\u00edses han acordado que las multinacionales paguen un impuesto m\u00ednimo sobre sociedades del 15%, cuesti\u00f3n que ya se hab\u00eda impulsado tanto desde el G-7 como desde el G-20. Resulta dif\u00edcil dejar de suscribir las tres grandes familias de recomendaciones de pol\u00edticas que los autores del World Inequality Report 2018<\/a><\/em> formulan: mayor progresividad impositiva, registro global en el que conste la propiedad de los activos financieros (ant\u00eddoto del lavado de capitales, la evasi\u00f3n fiscal y la creciente desigualdad) y mejor acceso a la educaci\u00f3n.<\/p>\n El mantenimiento de esa conquista de la humanidad llamada Estado del Bienestar necesita participaci\u00f3n mayoritaria. La votaci\u00f3n con los pies hacia un mayor aseguramiento privado recuerda que se ha de revertir la tendencia a la disminuci\u00f3n del porcentaje de gasto sanitario financiado p\u00fablicamente para que se mantenga la asignaci\u00f3n de recursos seg\u00fan necesidad cl\u00ednica o sanitaria, as\u00ed como potenciar la capacidad resolutiva orientando el sistema de cuidados hacia la atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n Sanidad financiada p\u00fablicamente, y sobre todo Educaci\u00f3n, en la medida que \u2018crean\u2019 capital humano, fomentan la \u2018pre-distribuci\u00f3n\u2019 de renta y riqueza. Secundariamente, la Sanidad -especialmente la atenci\u00f3n primaria en Espa\u00f1a- es redistributiva. De hecho, el Gini de renta disponible, cuando se extiende para incorporar las prestaciones en especie del Estado del Bienestar en Espa\u00f1a, mejora notablemente tal como calcul\u00f3 Goerlich<\/a>.<\/p>\n En todo caso, las pol\u00edticas con mayor potencial reductor de las desigualdades est\u00e1n fuera del \u00e1mbito sanitario y entra ellas destaca la educaci\u00f3n, pues incluso medida como a\u00f1os de escolaridad formal, constituye la variable m\u00e1s explicativa del estado de salud. Para igualar las oportunidades hay que centrarse en la educaci\u00f3n preescolar y la primaria complementada con un gasto social centrado en los ni\u00f1os y ni\u00f1as con mayor riesgo de exclusi\u00f3n social: las condiciones uterinas y de los primeros 5 a\u00f1os de vida<\/a>, afectan tanto las condiciones de vida futuras como la salud de las personas. Adem\u00e1s, la educaci\u00f3n como inversi\u00f3n en capital humano es la que puede permitir a un pa\u00eds aumentar su productividad y cimentar su cohesi\u00f3n, pues una mejor educaci\u00f3n se correlaciona no s\u00f3lo con estar ocupado con sueldos m\u00e1s altos y mejor salud sino tambi\u00e9n con mayor confianza en la sociedad, m\u00e1s efectividad en la actuaci\u00f3n pol\u00edtica y participaci\u00f3n m\u00e1s elevada en tareas de voluntariado social.<\/p>\n Las pol\u00edticas siempre implicar\u00e1n una cierta lucha entre racionalidad social e intereses creados -sea hablando de calentamiento global (mal p\u00fablico tambi\u00e9n global) o reducci\u00f3n de desigualdades (bien p\u00fablico global)- y necesitar\u00e1n siempre ensayo y error, as\u00ed como evaluaci\u00f3n continua (por tanto, Estado m\u00e1s potente y, al mismo tiempo, m\u00e1s democr\u00e1ticamente controlado). Conocemos las barreras: una gesti\u00f3n p\u00fablica m\u00e1s pendiente del control legal que de la eficacia; la polarizaci\u00f3n pol\u00edtica, que impide que las reformas cuenten con un grado de consenso imprescindible; o el secuestro de la administraci\u00f3n por los partidos pol\u00edticos. Nos jugamos mucho con \u2018NextGenerationEU\u2019<\/em>: los proyectos est\u00e1n condicionados a su \u00e9xito y la tasa de absorci\u00f3n (sic) de Espa\u00f1a de fondos estructurales fue entre 2014 y 2020 la m\u00e1s baja de la UE<\/a> (un 39%). Esperemos que el Real Decreto-ley 6\/2020<\/a>, de 30 de diciembre 2020, pal\u00ede el problema. Si no fuera as\u00ed, habr\u00eda que considerar el estado de alarma el que permiti\u00f3 una respuesta asistencial \u00e1gil y eficaz a la Covid-19.<\/p>\n *<\/strong> La sesi\u00f3n organizada por la Fundaci\u00f3n Ernest Lluch puede verse aqu\u00ed:<\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/Picture1_VORU.png\")
<\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/Picture2_VORU.png\")
<\/p>\n