{"id":1645,"date":"2021-04-19T07:27:59","date_gmt":"2021-04-19T07:27:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=1645"},"modified":"2021-04-19T07:27:59","modified_gmt":"2021-04-19T07:27:59","slug":"colaboracion-publico-privada-en-sanidad-tambien-para-que-gestion-publica-pase-de-oximoron-a-pleonasmo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2021\/04\/19\/colaboracion-publico-privada-en-sanidad-tambien-para-que-gestion-publica-pase-de-oximoron-a-pleonasmo\/","title":{"rendered":"Colaboraci\u00f3n p\u00fablico-privada en Sanidad: Tambi\u00e9n para que \u2018Gesti\u00f3n P\u00fablica\u2019 pase de ox\u00edmoron a pleonasmo"},"content":{"rendered":"

Qu\u00e9 sabemos de la experiencia de la colaboraci\u00f3n p\u00fablico-privada (CPP) en la sanidad espa\u00f1ola<\/strong><\/p>\n

La ausencia de una verdadera cultura evaluadora en la Administraci\u00f3n espa\u00f1ola impide contar con evidencia suficiente y rigurosa sobre c\u00f3mo han funcionado hasta el momento las distintas f\u00f3rmulas de gesti\u00f3n sanitaria, ya sean integralmente p\u00fablicas o de colaboraci\u00f3n p\u00fablico-privada (incluimos en este \u00faltimo grupo desde los tradicionales conciertos hasta los m\u00e1s complejos contratos de alta tecnolog\u00eda o las concesiones administrativas, que prestan asistencia sanitaria integral en determinadas \u00e1reas de salud). En lo concerniente a la colaboraci\u00f3n en el \u00e1mbito de la atenci\u00f3n primaria, los pocos estudios disponibles que eval\u00faan las Entidades de Base Asociativa (EBAs), una experiencia de \u00e1mbito exclusivamente catal\u00e1n formada por cooperativas de profesionales con las que el Servei Catal\u00e1 de la Salut<\/em> concierta la asistencia a cambio de una c\u00e1pita, muestran resultados positivos<\/a> tanto desde la perspectiva del ahorro en costes como en lo concerniente a indicadores de calidad y satisfacci\u00f3n. Sin embargo, en lo que respecta a la atenci\u00f3n especializada no existe evidencia concluyente que incline la balanza de manera sistem\u00e1tica hacia las entidades privadas.<\/p>\n

Los habituales ejercicios de medici\u00f3n de la eficiencia de las organizaciones sanitarias indican que m\u00e1s que el modelo (p\u00fablico o privado), lo que importa es la forma concreta en que se gestiona cada centro (JM Alonso et al. aqu\u00ed<\/a> y Salvador Peir\u00f3 aqu\u00ed<\/a>). Un trabajo reciente (P\u00e9rez-Romero et al<\/em><\/a>.) sugiere que una mayor eficiencia tiende a asociarse a un marco flexible de regulaci\u00f3n y gesti\u00f3n, alejado de las limitaciones autoimpuestas<\/a> para la Administraci\u00f3n P\u00fablica com\u00fan. No obstante, es necesario destacar la orientaci\u00f3n excesivamente productivista de la mayor parte de estos estudios. Los pocos trabajos que incorporan indicadores de resultado final y de calidad indican que no hay diferencias significativas en t\u00e9rminos de adecuaci\u00f3n, seguridad, eficiencia y efectividad cl\u00ednica (Serra et al<\/a>. y Comendeiro-Maal\u00f8e et al<\/a>). En cambio, un buen n\u00famero de informes alerta de los problemas asociados a los contratos de colaboraci\u00f3n de alta complejidad, como los que caracterizan a las f\u00f3rmulas de contrataci\u00f3n m\u00e1s novedosas (concesiones administrativas de obra y servicio). Entre ellos se encuentran las limitaciones a la competencia efectiva<\/a> que han supuesto en la pr\u00e1ctica estos contratos, la ausencia de objetivos expl\u00edcitos remotamente asociados con la calidad<\/a> o la deficiente supervisi\u00f3n<\/a> de los distintos aspectos (financieros y cl\u00ednicos) de la relaci\u00f3n contractual. Asimismo, cabe mencionar<\/a> los riesgos de quiebra en la integralidad de la prestaci\u00f3n sanitaria o la p\u00e9rdida de conocimiento cl\u00ednico que puede derivarse de algunos procesos de externalizaci\u00f3n completa de algunas tecnolog\u00edas.<\/p>\n

Ciertamente, el crecimiento de las f\u00f3rmulas de colaboraci\u00f3n con el sector privado se ha fundamentado m\u00e1s en la creencia aprior\u00edstica de veros\u00edmiles mejoras de la eficiencia en la gesti\u00f3n que en ninguna realidad contrastada. Ese prejuicio, combinado con la posibilidad que los contratos de concesi\u00f3n ofrec\u00edan a los gobiernos de acometer importantes inversiones sorteando (al menos en un primer momento) los l\u00edmites de deuda p\u00fablica, contribuyen a explicar el recurso a esas f\u00f3rmulas en las dos \u00faltimas d\u00e9cadas. A este respecto, el propio Tribunal de Cuentas Europeo<\/a> recomienda de cara al futuro que las decisiones de contrataci\u00f3n con el sector privado se basen en \u201can\u00e1lisis comparativos s\u00f3lidos\u201d que permitan seleccionar la mejor opci\u00f3n.<\/p>\n

No obstante, y por m\u00e1s que se reivindique la toma de decisiones p\u00fablicas \u201cbasada en la evidencia\u201d, todo proceso de elecci\u00f3n colectiva se ve influido por la interacci\u00f3n entre votantes y pol\u00edticos. La presi\u00f3n profesional y, en menor medida, ciudadana, ha condicionado de forma importante lo que ha ocurrido en Espa\u00f1a con algunos contratos de concesi\u00f3n en los \u00faltimos a\u00f1os. As\u00ed, la intenci\u00f3n de la Comunidad Aut\u00f3noma de Madrid (CAM) de aprobar nuevos concursos para ceder la gesti\u00f3n al sector privado de 6 hospitales y 27 centros de salud, top\u00f3 con las movilizaciones de la Marea Blanca<\/em>, un movimiento contra los recortes sanitarios y la \u201cprivatizaci\u00f3n\u201d. Finalmente, y tras una inopinada paralizaci\u00f3n cautelar del proceso de externalizaci\u00f3n de la gesti\u00f3n por parte del Tribunal Superior de Justicia de Madrid ante una vulneraci\u00f3n procedimental<\/a>, el gobierno de la CAM desisti\u00f3 de sus intenciones, lo que provoc\u00f3 la dimisi\u00f3n del entonces Consejero de Sanidad de la Comunidad en 2014, hoy Consejero de Hacienda y Funci\u00f3n P\u00fablica en funciones<\/em>. En el caso de la Comunidad Valenciana, la reversi\u00f3n de las concesiones fue una de las medidas estrella en la campa\u00f1a electoral de los partidos de izquierda en 2015, que de momento ha dado como resultado la renuncia a la renovaci\u00f3n por cinco a\u00f1os improrrogables del contrato de Alzira tras su finalizaci\u00f3n en 2018, as\u00ed como la misma medida para el de Torrevieja que as\u00ed se extinguir\u00e1 en octubre de 2021.<\/p>\n

Hasta el momento, las decisiones de uno u otro signo sobre las relaciones entre sector p\u00fablico y privado han sido m\u00e1s fruto de la ideolog\u00eda que de un debate fundado que permitiera analizar de forma objetiva las virtudes, resultados y riesgos de los distintos modelos de gesti\u00f3n. Los partidarios de conceder al sector privado mayor protagonismo ignoraron el hecho de que en algunas ocasiones los obligados a vigilar por el inter\u00e9s general priorizaron, en cambio, la defensa de intereses particulares, y pervirtieron asimismo las propias reglas del juego del mercado: la asunci\u00f3n de riesgos como requisito<\/a> para la obtenci\u00f3n de un beneficio econ\u00f3mico. Por su parte, los partidarios de mantener la gesti\u00f3n en un entorno puramente p\u00fablico agitaron el fantasma de la privatizaci\u00f3n, contribuyendo as\u00ed a la deslegitimaci\u00f3n social de la colaboraci\u00f3n p\u00fablico-privada.<\/p>\n

Es importante recordar que el contexto institucional juega un papel crucial en el funcionamiento de las distintas f\u00f3rmulas de colaboraci\u00f3n p\u00fablico-privadas, de manera que en entornos caracterizados por una fuerte captura regulatoria, los riesgos asociados a estas f\u00f3rmulas pueden f\u00e1cilmente superar a sus ventajas. Como apuntan Gimeno-Feliu et al. (2018)<\/a>, \u201cEl \u00e9xito de cualquier iniciativa de colaboraci\u00f3n p\u00fablico-privada viene determinado por tres elementos transversales: la seguridad jur\u00eddica, la transparencia y la accountability<\/em>\u201d.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo mejorar la colaboraci\u00f3n entre sector p\u00fablico y privado?<\/strong><\/p>\n

Se necesita de una muy buena (m\u00e1s que mejor) gesti\u00f3n p\u00fablica para que funcionen tanto las formas m\u00e1s intensas de colaboraci\u00f3n p\u00fablico-privada como las opciones m\u00e1s conservadoras o regresivas de republificar y reestatutarizar, en un retorno al pasado poco justificable para la sociedad del siglo XXI<\/a>. Algo sabemos<\/a> sobre c\u00f3mo mejorar la calidad de la pol\u00edtica y el dise\u00f1o de nuestras instituciones gracias, en parte, a la ben\u00e9fica influencia de la Uni\u00f3n Europea para, por ejemplo, propiciar la evaluaci\u00f3n o ayudar en la puesta en marcha de entes como la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF)<\/a>, en funcionamiento desde 2013, o la Oficina Independiente de Regulaci\u00f3n y Supervisi\u00f3n de la Contrataci\u00f3n<\/a>, creada por la Ley 9\/2017, que ser\u00e1 clave para el dise\u00f1o que da t\u00edtulo a este art\u00edculo.<\/p>\n

Los beneficios econ\u00f3micos obtenidos de la prestaci\u00f3n privada de servicios p\u00fablicos pueden resultar socialmente convenientes<\/a>, pero m\u00e1s que por la v\u00eda de reducciones limitadas de gasto, por las de premiar la eficiencia, la innovaci\u00f3n y compensar el riesgo. Pero ser\u00e1n socialmente perjudiciales si se obtienen sobre la base de restringir la competencia, el aprovechamiento de contactos, la deriva hacia extender el bot\u00edn electoral y la captura regulatoria (la riqueza crea poder, el poder crea riqueza).<\/p>\n

La acci\u00f3n concertada en los \u00e1mbitos sociales, sanitarios y educativos constituye un nuevo instrumento de relaci\u00f3n con la Administraci\u00f3n P\u00fablica de tipo no contractual, con financiaci\u00f3n, acceso y control p\u00fablicos. El art\u00edculo 11.6 de la Ley 9\/2017 de Contratos del Sector P\u00fablico dice: \u201cQueda excluida de la presente Ley la prestaci\u00f3n de servicios sociales por entidades privadas, siempre que esta se realice sin necesidad de celebrar contratos p\u00fablicos, a trav\u00e9s, entre otros medios, de la simple financiaci\u00f3n de estos servicios o la concesi\u00f3n de licencias o autorizaciones a todas las entidades que cumplan las condiciones previamente fijadas por el poder adjudicador, sin l\u00edmites ni cuotas, y que dicho sistema garantice una publicidad suficiente y se ajuste a los principios de transparencia y no discriminaci\u00f3n\u201d. La disposici\u00f3n adicional 49\u00aa habilita a las CC.AA. para que legislen, articulando instrumentos no contractuales. Muchas ya lo han hecho y no necesariamente reservando esta \u201cacci\u00f3n concertada social\u201d a las entidades sin \u00e1nimo de lucro. Se trata pues de una soluci\u00f3n ad hoc<\/em> adaptada al statu quo<\/em>, adecuada para servicios sin econom\u00edas de escala ni competencia entre ellos.<\/p>\n

Sabemos, no obstante, que el grado de competencia constituye un factor ex\u00f3geno que afecta a la calidad de la gesti\u00f3n. Y aunque el sector sanitario est\u00e1 m\u00e1s \u201ca prueba de Amazon\u201d que otros sectores, hay que ir introduciendo la idea de que los recursos que una organizaci\u00f3n sanitaria reciba depender\u00e1n, inicialmente en una m\u00ednima parte, de la calidad que ofrezca en relaci\u00f3n con sus comparables. Habr\u00e1 que ir m\u00e1s all\u00e1 del statu quo<\/em>, especialmente en los servicios sanitarios m\u00e1s alejados de la \u201cartesan\u00eda local\u201d susceptibles de acci\u00f3n concertada. Aquellos que conocen las econom\u00edas de escala, gama y aprendizaje, que necesitan innovar en un mundo en el que las t\u00e9cnicas de edici\u00f3n gen\u00e9tica, las interfaces neuronales o la inteligencia artificial hace tiempo que son realidades dif\u00edciles de ignorar, han de acompasar el cambio organizativo en un contexto regulatorio que facilite la contrataci\u00f3n p\u00fablica competitiva entre Administraci\u00f3n y sector privado.<\/p>\n

La dicotom\u00eda entre contrato de servicios, con transferencia de riesgos, y contrato de servicios, sin ella, ha de superarse con una visi\u00f3n a medio y largo plazo que aprenda de experiencias como la de Holanda. Transferir riesgos como all\u00ed se ha hecho no requiri\u00f3 \u00fanicamente la eliminaci\u00f3n de los incentivos a la selecci\u00f3n de los mismos por parte de las aseguradoras mediante pagos capitativos ajustados por riesgo. Hizo falta tambi\u00e9n una transferencia gradual en el tiempo, desde casi nada al inicio, a una importante transferencia de riesgo veinte a\u00f1os despu\u00e9s. Es importante destacar que tanto el aprendizaje \u2013sobre c\u00f3mo ajustar por riesgo- como la perseverancia y previsibilidad en las pol\u00edticas resultan esenciales en la relaci\u00f3n entre las Administraciones P\u00fablicas y el sector privado.<\/p>\n

La dicotom\u00eda con y sin transferencia de riesgo afecta igualmente a otro tipo de colaboraciones p\u00fablico-privadas, particularmente a las que suponen inversi\u00f3n en infraestructuras. Con riesgo total o parcialmente p\u00fablico la inversi\u00f3n cuenta como gasto p\u00fablico. Ser\u00eda m\u00e1s l\u00f3gico, como propone Andreu Mas-Colell<\/a>, dar sentido econ\u00f3mico a las normas contables europeas y graduar la parte de la inversi\u00f3n que se considera p\u00fablica en funci\u00f3n del grado de riesgo asumido, algo que siempre se ha hecho en el sector financiero.<\/p>\n

El marco legal para la contrataci\u00f3n con el sector privado ofrece men\u00fas suficientes, y afortunadamente homog\u00e9neos dentro de la Uni\u00f3n Europea (UE), con antecedentes sanitarios que no descartan un buen uso de ese marco<\/a>. Pesa mucho, no obstante, la experiencia disponible sobre la incompetente manera de contratar infraestructuras<\/a>, con gran impacto en la opini\u00f3n p\u00fablica: sirvan como ejemplos las radiales de Madrid, el t\u00fanel de Perthus y el dep\u00f3sito de gas Castor. En los tres casos, los beneficios conseguidos en la construcci\u00f3n compensaron sobradamente las p\u00e9rdidas del escaso capital privado aportado por las concesionarias. Las p\u00e9rdidas p\u00fablicas han sido, en cambio, formidables.<\/p>\n

Por ello, insistimos en se\u00f1alar que existe un importante margen de mejora en el dise\u00f1o de los pliegos, las condiciones especificadas en los contratos y el seguimiento y la supervisi\u00f3n que se hace de los mismos, que deber\u00eda aprovecharse para fomentar la competencia, la calidad del servicio que se contrata y, en definitiva, la eficiencia en el uso de los recursos p\u00fablicos.<\/p>\n

Pero m\u00e1s ac\u00e1 de la competencia entre los actores privados que contratan con la Administraci\u00f3n, es un requisito ineludible estimular la competencia por comparaci\u00f3n, en lo que concierne a la gesti\u00f3n de los servicios financiados colectivamente, entre dichos actores y los entes p\u00fablicos, y tambi\u00e9n, y con particular inter\u00e9s, dentro de estos \u00faltimos. La competencia por comparaci\u00f3n entre entes del sector p\u00fablico crea tanto cultura c\u00edvica (que estimula la rendici\u00f3n de cuentas) como datos y algoritmos que pueden ayudar a reducir mucho la asimetr\u00eda informativa (lo que favorecer\u00eda la entrada en el mercado de servicios p\u00fablicos de otros agentes, con o sin \u00e1nimo de lucro).<\/p>\n

Los entes del sector p\u00fablico en los que cabe la competencia por comparaci\u00f3n pueden recibir el est\u00edmulo de la Comisi\u00f3n Nacional de Mercados y Competencia (CNMC) y de la AIReF sobre la base de tres pilares de evoluci\u00f3n muy reciente:<\/p>\n

    \n
  1. La creciente demanda social de transparencia, condici\u00f3n necesaria para el logro de la democracia y la eficiencia.<\/li>\n
  2. La muy aumentada posibilidad t\u00e9cnica de proporcionar datos muy ricos, desglosados por centros, de utilizaci\u00f3n, satisfacci\u00f3n, resultados, etc., posibilidad esta inexistente hace 10-20 a\u00f1os. En la \u00e9poca del dato como input fundamental, no se puede dar la espalda a todas las aplicaciones de inteligencia artificial que est\u00e1n viniendo y que pueden servir, no solo para diagnosticar una degeneraci\u00f3n macular mejor de lo que puede hacerlo un oftalm\u00f3logo, sino tambi\u00e9n para comparar centros sanitarios (o docentes) mejor que cualquier an\u00e1lisis cl\u00e1sico de frontera.<\/li>\n
  3. Un marco normativo de contrataci\u00f3n nuevo, adaptable y vigilado por la UE, autoridades como la CNMC, y la ciudadan\u00eda responsable, interesada tanto en una buena regulaci\u00f3n como en el mejor funcionamiento del sector p\u00fablico.<\/li>\n<\/ol>\n

    En definitiva, nada nuevo: a la competencia por la transparencia (con una in\u00e9dita riqueza de datos, y un marco legal moderno y sensato). Eso s\u00ed, empezando por dar algo de ejemplo que permita muscular, sin fiarlo todo al proteccionismo permanente, en una sociedad donde cada vez m\u00e1s solo deber\u00eda haber una forma de hacer las cosas: como quien mejor las haga.<\/p>\n

     <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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