{"id":1464,"date":"2021-01-27T10:07:27","date_gmt":"2021-01-27T10:07:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=1464"},"modified":"2021-01-27T10:07:27","modified_gmt":"2021-01-27T10:07:27","slug":"la-economia-de-la-nutricion-analisis-de-coste-efectividad-o-analisis-de-coste-beneficio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2021\/01\/27\/la-economia-de-la-nutricion-analisis-de-coste-efectividad-o-analisis-de-coste-beneficio\/","title":{"rendered":"La econom\u00eda de la nutrici\u00f3n: \u00bfan\u00e1lisis de coste-efectividad o an\u00e1lisis de coste-beneficio?"},"content":{"rendered":"

La mayor\u00eda de los decisores est\u00e1n de acuerdo en que la pol\u00edtica sanitaria debe basarse en la evidencia y que, por tanto, la investigaci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n son esenciales para promover terapias que funcionan y para eliminar aquellas que no. Sin embargo, de cierto modo, los economistas y los m\u00e9dicos son socios inc\u00f3modos (Epstein, 2021). El lenguaje de los economistas se basa en restricciones, presupuestos, costes, compensaciones y optimizaci\u00f3n, mientras que los m\u00e9dicos se enfocan en la ciencia y el arte de curar.<\/p>\n

La metodolog\u00eda predominante utilizada por los economistas en transporte, medio ambiente y otros sectores para evaluar las pol\u00edticas es el an\u00e1lisis de coste-beneficio (ACB): la comparaci\u00f3n de los costes y beneficios de los proyectos de bienes p\u00fablicos para decidir si deben emprenderse. Fundamentalmente, los \u201cbeneficios\u201d en esta metodolog\u00eda generalmente se estiman desde una perspectiva de econom\u00eda del bienestar, de modo que todos los costes y beneficios se monetizan. Si bien la econom\u00eda de la salud todav\u00eda era una disciplina incipiente en la d\u00e9cada de 1970, los metod\u00f3logos comenzaron a resistirse a este enfoque, argumentando que no era \u00e9tico asignar un valor a la vida humana, o por preocupaciones de que la m\u00e9trica de \u00abdisposici\u00f3n a pagar\u00bb discriminaba a las personas con bajos ingresos, o del escepticismo sobre la validez de los m\u00e9todos, o la capacidad cognitiva de los encuestados para expresar su disposici\u00f3n a pagar por servicios relacionados con la salud. Por lo tanto, se cre\u00f3 el an\u00e1lisis de coste-efectividad (ACE) para llenar este vac\u00edo, en el que los beneficios relacionados con la salud se informan utilizando una m\u00e9trica de salud (como el a\u00f1o de vida ajustado por calidad, AVAC) y los costes se informan en t\u00e9rminos monetarios.<\/p>\n

El enfoque ACE demostr\u00f3 ser exitoso para evaluar pol\u00edticas y programas de servicios de salud en los que la mayor\u00eda de los costes se incurren dentro del sistema sanitario y la mayor\u00eda de los beneficios surgen de las mejoras en la salud de las personas tratadas. Esta \u201cperspectiva del pagador\u201d considera el sistema sanitario (ya sea financiado con impuestos, seguridad social o una aseguradora de salud privada) como una unidad aut\u00f3noma, dentro de la cual el objetivo general es ofrecer programas que maximicen la salud de los beneficiarios dentro de un presupuesto total fijo. En el marco del ACE, el decisor es la instituci\u00f3n que gobierna el sistema sanitario; el papel del \u201cpaciente\u201d es pasivo, tanto en el sentido de que el paciente no incurre en los gastos del tratamiento como de que no juega un papel importante en su elecci\u00f3n.<\/p>\n

Sin embargo, el l\u00edmite entre lo que se encuentra \u00abdentro\u00bb del ACE y, por lo tanto, debe tenerse en cuenta, y lo que debe dejarse \u00abfuera\u00bb, siempre ha sido discutido. Esto ha llevado a la idea de la perspectiva de la ACE \u201csocial\u201d (Sanders et al., 2016<\/a>). A menudo, esto se interpreta en el sentido de que los beneficios aparte de la salud para el paciente (como el aumento de la productividad de una mejor salud) o los costes sanitarios no pagados por el sistema de salud (como los gastos financiados por el paciente directamente \u2018de su propio bolsillo\u2019) pueden o deben incluirse. Si existen costes o beneficios para las entidades del sector p\u00fablico fuera del servicio sanitario (por ejemplo, una intervenci\u00f3n para mejorar las comidas escolares, Mora y L\u00f3pez-Valc\u00e1rcel, 2017<\/a>), entonces se puede considerar una ACE \u201cmultisectorial\u201d(Claxton, Sculpher y Culyer, 2007<\/a>). Puede haber externalidades positivas. Esto se observa a menudo en los programas de vacunaci\u00f3n que tienen como objetivo lograr la inmunidad de grupo. La evaluaci\u00f3n de estos impactos requiere una ACE \u00abpoblacional\u00bb o din\u00e1mica que tenga en cuenta la transmisi\u00f3n del pat\u00f3geno entre individuos o subgrupos (Pitman et al., 2012<\/a>).<\/p>\n

En todos los ejemplos hasta ahora, uno podr\u00eda posiblemente extender la definici\u00f3n de \u201ccostes\u201d y \/ o \u201cbeneficios\u201d y a\u00fan preservar la naturaleza esencial de ACE, que es que los beneficios no necesitan ser monetizados. Sin embargo, cuando pasamos a evaluar las intervenciones que tienen como objetivo cambiar el estilo de vida de las personas, la heterogeneidad de los tipos de resultados hace que sea cada vez m\u00e1s dif\u00edcil defender el marco ACE (Federici et al., 2019<\/a>).<\/p>\n

Para visualizar un ejemplo, consideremos la propuesta de aumento del IVA (impuesto sobre el valor a\u00f1adido) para el az\u00facar y bebidas endulzadas artificialmente que se implementar\u00e1 en Espa\u00f1a a partir de enero de 2021. El Cuadro 1 muestra un inventario de posibles impactos cualitativos para este tipo de pol\u00edticas (Walker et al., 2019<\/a>). Adem\u00e1s de la salud de los individuos objeto de las pol\u00edticas y las ganancias de productividad asociadas, podr\u00edamos considerar los posibles beneficios externos que surgen dentro de la red del grupo de pares (Christakis y Fowler, 2007<\/a>). Esta teor\u00eda propone que la obesidad es una especie de enfermedad socialmente contagiosa; por ejemplo, si uno de los c\u00f3nyuges en un matrimonio se vuelve obeso, es m\u00e1s probable que el mismo ocurra en su pareja (ver la animaci\u00f3n<\/a>).<\/p>\n

Asimismo, los servicios sanitarios permitir\u00e1n ahorrar en la prevenci\u00f3n de enfermedades asociadas con el consumo excesivo de az\u00facar, pero tambi\u00e9n hay una p\u00e9rdida de utilidad para el consumidor derivada del aumento de precios y los efectos de sustituci\u00f3n, p\u00e9rdida de excedente del productor y una ganancia para el gobierno en ingresos tributarios. Algunos de estos saldr\u00e1n netos, pero el impuesto a\u00fan puede producir una \u2018p\u00e9rdida de peso muerto\u2019 (deadweight loss<\/em>, por su equivalente en ingl\u00e9s) general que al menos deber\u00eda reconocerse, junto con el reconocimiento de los ganadores y perdedores de la pol\u00edtica.<\/p>\n

Cuadro 1: Inventario de impacto de un aumento del IVA (impuesto sobre el valor a\u00f1adido) de las bebidas azucaradas del 10% al 21%<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\u00a0<\/em><\/td>\n\u00a0<\/em><\/td>\nEjemplos espec\u00edficos de aumento del impuesto a las bebidas azucaradas<\/em><\/td>\nMedici\u00f3n para evaluaci\u00f3n econ\u00f3mica<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
Beneficios netos que se acumulan para el individuo que es el objetivo de la intervenci\u00f3n<\/em><\/td>\nBeneficios netos para la salud<\/em><\/td>\nEvitar enfermedades relacionadas con el consumo de az\u00facar<\/td>\nIncidencia, AVAC, etc.<\/td>\n<\/tr>\n
Otros beneficios<\/em><\/td>\nProductividad<\/td>\nCapital humano<\/td>\n<\/tr>\n
Beneficios netos para otros (externalidades)<\/em><\/td>\nBeneficios netos para la salud<\/em><\/td>\nEfectos positivos de la red social para una alimentaci\u00f3n saludable<\/td>\nIncidencia de enfermedad en la red social<\/td>\n<\/tr>\n
Otros beneficios<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Costes o riesgos netos de la intervenci\u00f3n pagados por la persona que se beneficia<\/em><\/td>\nGastos sanitarios<\/em><\/td>\nMenor gasto privado en el tratamiento de enfermedades relacionadas con el consumo excesivo de az\u00facar<\/td>\nMenor gasto privado<\/td>\n<\/tr>\n
Otros gastos y costes de oportunidad<\/em><\/td>\nP\u00e9rdida en la utilidad del consumidor por precios m\u00e1s altos y sustituci\u00f3n por bienes m\u00e1s baratos<\/td>\nDisponibilidad a pagar, MCDA<\/td>\n<\/tr>\n
Costes o riesgos netos de la intervenci\u00f3n pagados por otras personas<\/em><\/td>\nGasto p\u00fablico en sanidad<\/em><\/td>\nMenor gasto p\u00fablico en sanidad<\/td>\nMenor gasto p\u00fablico en sanidad<\/td>\n<\/tr>\n
Otros gastos p\u00fablicos<\/em><\/td>\nIngresos tributarios<\/td>\nIngresos tributarios<\/td>\n<\/tr>\n
Gastos de otras entidades<\/em><\/td>\nP\u00e9rdida del excedente del productor<\/td>\nBeneficios del productor<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Estos impactos sociales son muy dif\u00edciles de integrar en el marco de ACE pero (al menos conceptualmente) encajan naturalmente en ACB. El ACE (y sus extensiones) es \u00fatil para situaciones espec\u00edficas (ver Cuadro 2) pero puede verse como un \u201ccaso especial\u201d: el ACB parece ser m\u00e1s apropiado en los casos donde los beneficios y costes recaen m\u00e1s ampliamente.<\/p>\n

Cuadro 2: Metodolog\u00edas que podr\u00edan aplicarse para evaluar un aumento en el IVA (impuesto sobre el valor a\u00f1adido) de las bebidas azucaradas del 10% al 21%<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\u00a0<\/em><\/td>\n\u00a0<\/em><\/td>\nCostes o riesgos netos de la intervenci\u00f3n pagados por la persona que se beneficia<\/em><\/td>\nCostes pagados por otras personas<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0<\/em><\/td>\n\u00a0<\/em><\/td>\nGastos privados en salud<\/em><\/td>\nOtros gastos<\/em><\/td>\nGastos p\u00fablicos en salud<\/em><\/td>\nOtros sectores p\u00fablicos<\/em><\/td>\nSector privado<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
Beneficios netos que se acumulan para el individuo objeto de la intervenci\u00f3n<\/em><\/td>\nSalud<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\nACE (pagador)<\/td>\nACE (Multi-sectorial)<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Otros <\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\nACE (social)<\/td>\nACE (Multi-sectorial)<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Beneficios netos que se acumulan para otras personas<\/em><\/td>\nSalud<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\nACE (poblacional)<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Otros<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Finalmente, podemos usar este enfoque para considerar el riesgo moral que a menudo est\u00e1 presente en las intervenciones de salud relacionadas con el estilo de vida. Las pol\u00edticas preventivas en la poblaci\u00f3n en general, como las campa\u00f1as de informaci\u00f3n para mejorar el consumo de frutas y verduras, tienen un coste para el sector p\u00fablico bastante bajo, en t\u00e9rminos de publicidad, etiquetado e informaci\u00f3n, por ejemplo. Sin embargo, la mayor parte del \u00abcoste de oportunidad\u00bb recae en los consumidores que deben realizar el cambio. Adem\u00e1s, las ganancias (en t\u00e9rminos de evitar la obesidad personal y otras enfermedades relacionadas con la dieta) beneficiar\u00e1n al consumidor, pero tambi\u00e9n beneficiar\u00e1n en gran medida a los contribuyentes que pagan por los servicios de salud. Esta asimetr\u00eda de costes y beneficios para el consumidor genera riesgo moral. Tradicionalmente, la ACE considera el problema desde el punto de vista de un \u00fanico responsable institucional \u201cben\u00e9volo\u201d, que pondera met\u00f3dica y objetivamente los costes y la efectividad en los afectados y dicta la pol\u00edtica a seguir por los m\u00e9dicos y los pacientes. Sin embargo, las intervenciones relacionadas con la nutrici\u00f3n y el estilo de vida requieren mucho m\u00e1s compromiso y aceptaci\u00f3n por parte del consumidor que los servicios m\u00e9dicos. Se pueden utilizar m\u00e9todos econ\u00f3micos como experimentos de elecci\u00f3n discreta, WTP (Willingness to Pay<\/em>) y MCDA (An\u00e1lisis Multicriterio) para estimar el grado probable de participaci\u00f3n del consumidor en cualquier pol\u00edtica propuesta antes de su implementaci\u00f3n.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Fuente: Grafiti de Banksy, Los \u00c1ngeles, Estados Unidos<\/p>\n

Referencia<\/strong><\/p>\n

Epstein, D. M. Nutrition Economics: celebrating cross-disciplinary collaboration. Value Heal.<\/em> x,<\/strong> In press (2021).<\/p>\n

 <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

La mayor\u00eda de los decisores est\u00e1n de acuerdo en que la pol\u00edtica sanitaria debe basarse en la evidencia y que, por tanto, la investigaci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n son esenciales para promover terapias que funcionan y para eliminar aquellas que no. Sin embargo, de cierto modo, los economistas y los m\u00e9dicos son socios inc\u00f3modos (Epstein, 2021). 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