{"id":1068,"date":"2020-05-25T07:34:08","date_gmt":"2020-05-25T07:34:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/?p=1068"},"modified":"2021-09-27T12:41:42","modified_gmt":"2021-09-27T12:41:42","slug":"el-desafio-de-la-covid-19-para-la-atencion-especializada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.aes.es\/blog\/2020\/05\/25\/el-desafio-de-la-covid-19-para-la-atencion-especializada\/","title":{"rendered":"El desaf\u00edo de la COVID-19 para la atenci\u00f3n especializada"},"content":{"rendered":"

Los hospitales de \u00e1reas de alta incidencia de la COVID-19 han tenido que transformar sus estructuras y procesos a una velocidad vertiginosa. Desde mediados de marzo y hasta el momento de escribir este art\u00edculo, se han reestructurado de manera que el 80% de la casu\u00edstica ha sido la COVID-19, desplazando otros casos. En los dispositivos de UCI este porcentaje alcanz\u00f3 el 85%, tras triplicarse el n\u00famero de camas y respiradores.<\/p>\n

La exigencia de aislamiento espec\u00edfico de \u00e1reas enteras de los hospitales, la necesidad de un mayor n\u00famero de camas para albergar a una demanda casi monogr\u00e1fica e imprevisible seg\u00fan los datos disponibles en esos momentos, impuls\u00f3 a acondicionar en los hospitales y en instalaciones cercanas como polideportivos (70-100 camas) u hoteles medicalizados (300 camas), \u00e1reas de tratamiento de pacientes, as\u00ed como a redise\u00f1ar circuitos de tr\u00e1nsito, aprovisionamiento, circulaci\u00f3n de pacientes y profesionales, vestuarios, morgues, etc. en plazos m\u00e1ximos de una semana.<\/p>\n

El contagio o aislamiento de los profesionales (superior al 10% en algunos momentos de la crisis, con servicios enteros en confinamiento), la escasez de test y la confusi\u00f3n sobre su validez y uso, la imposibilidad de disponer de proyecciones locales de la evoluci\u00f3n de la demanda, la ruptura de stocks de equipos de protecci\u00f3n y otro material sanitario en los centros, en los proveedores y en el mercado mundial<\/a>, han convertido este episodio en el desaf\u00edo mayor al que se ha enfrentado un hospital.<\/p>\n

 <\/p>\n

Acciones organizativas, de gesti\u00f3n y gobierno de la crisis<\/strong><\/p>\n

Las organizaciones hospitalarias han tenido que tomar en 15 minutos decisiones que en un contexto normal habr\u00edan llevado meses. Acertar al 100% era improbable. Las decisiones se dirig\u00edan a configurar estructuras y direccionar recursos hacia no se sab\u00eda muy bien d\u00f3nde y con una informaci\u00f3n que se iba registrando, produciendo y cambiando cada d\u00eda. Los comit\u00e9s de crisis, inicialmente presenciales y amplios, y luego reducidos y muy centrados en el apoyo a las direcciones asistenciales, han sido los motores de decisi\u00f3n ejecutiva de las organizaciones. Los sistemas de gesti\u00f3n en red, con informaci\u00f3n compartida, un sistema de comunicaci\u00f3n \u00e1gil (WhatsApp<\/em>, Microsoft Teams<\/em>) y una descentralizaci\u00f3n de las decisiones han conseguido, en medio de una gran incertidumbre, dar los pasos adecuados para que la atenci\u00f3n haya sido precisa y efectiva.<\/p>\n

S\u00f3lo en los dos primeros meses de epidemia, la estancia media hospitalaria de un caso fue de 11,7 d\u00edas, el coste medio hospitalario mayor de 5.600 euros y, con ingreso en UCI, de 22 d\u00edas y 40.000 euros, respectivamente.<\/p>\n

 <\/p>\n

Acciones asistenciales y de coordinaci\u00f3n entre niveles<\/strong><\/p>\n

Que Italia nos precediera, dio un tiempo valioso para adecuar nuestros dispositivos asistenciales. Su operativa se refleja en los planes de contingencia que contemplan las diversas fases de transformaci\u00f3n del hospital: suspensi\u00f3n de la actividad programada de cualquier tipo, adaptaci\u00f3n de urgencias a las exigencias de aislamiento de pacientes, recuento, ubicaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n de respiradores, y elaboraci\u00f3n de programas formativos y de protecci\u00f3n para los profesionales.<\/p>\n

La actividad de urgencias, intensa inicialmente, redujo variedad y se convirti\u00f3 en servicio dedicado casi exclusivamente a la recepci\u00f3n de pacientes con la COVID-19. La conversi\u00f3n en espacios de cuidados cr\u00edticos de los propios quir\u00f3fanos y salas de partos oblig\u00f3 a derivar actividad quir\u00fargica urgente y obst\u00e9trica a otros centros, monogr\u00e1ficos en estos \u00faltimos casos.<\/p>\n

Las consultas externas pasaron a realizar la actividad preferente por sistemas no presenciales, anul\u00e1ndose un alto porcentaje de visitas no preferentes, y la unidad de hospitalizaci\u00f3n a domicilio multiplic\u00f3 por 10 su actividad (de 30 pacientes a m\u00e1s de 300 en nuestro caso).<\/p>\n

No fue f\u00e1cil la coordinaci\u00f3n inicial con otros niveles asistenciales. Los protocolos iniciales no lo facilitaron, centrados en detectar y aislar casos y contactos, no en atender pacientes. La comunicaci\u00f3n preceptiva a salud p\u00fablica de cada caso, previa a la realizaci\u00f3n de cualquier prueba (exigi\u00e9ndose su autorizaci\u00f3n), y la devoluci\u00f3n de resultados anterior a la remisi\u00f3n de los casos a los centros asistenciales, entorpeci\u00f3 muchas actividades asistenciales al inicio de la epidemia. Se segu\u00edan buscando casos aislados, cuando la transmisi\u00f3n comunitaria, evidente en nuestros servicios de urgencias, exig\u00eda cambiar la log\u00edstica mucho antes.<\/p>\n

La ausencia por aislamiento de profesionales de los servicios y unidades, y el incremento de casos y necesidad de aumentar los equipos, oblig\u00f3 a modificar los horarios habituales para realizar turnos de 12 horas y suspender buena parte del sistema de guardias; incorporar m\u00e9dicos de distintas especialidades a las unidades COVID de hospitalizaci\u00f3n y cr\u00edticos; anular y suspender todos los permisos y vacaciones concedidos; retornar al trabajo a los jubilados parciales y convocar a jubilados recientes; y reclutar MIR no incorporados a la \u00faltima convocatoria y contratar estudiantes de enfermer\u00eda, medicina y formaci\u00f3n profesional de \u00faltimo a\u00f1o.<\/p>\n

Los servicios de patolog\u00eda infecciosa, cr\u00edticos, epidemiologia y salud laboral se convirtieron en nuestros expertos locales, adaptando procedimientos y protocolos, ante la carencia de medios de protecci\u00f3n de profesionales y de diagn\u00f3stico de casos y el dilema de contrapesar las necesidades de los pacientes y los derechos de los profesionales.<\/p>\n

 <\/p>\n

Acciones log\u00edsticas y de procedimiento<\/strong><\/p>\n

Aunque entusiastas, los profesionales tambi\u00e9n tienen sus miedos y dudas. Algunos prefer\u00edan pernoctar en sus autom\u00f3viles antes de volver a casa y contagiar a familiares. Habilitar hoteles para alojar a estos profesionales fue una soluci\u00f3n de dif\u00edcil materializaci\u00f3n, ya que muchos establecimientos estaban cerrados. Una ense\u00f1anza de esta experiencia ha sido la puesta en marcha y funcionamiento de hoteles con cesi\u00f3n de su espacio, no de su log\u00edstica.<\/p>\n

Lo servicios generales y de ingenier\u00eda se prodigaron como nunca en dise\u00f1ar artilugios diversos que paliaran la escasez de equipos de soporte, estudiar materiales de protecci\u00f3n para encontrar f\u00f3rmulas de reciclaje y amparar numerosos ensayos cl\u00ednicos sobre respiradores (hasta 8 en los hospitales catalanes), autoanalizadores, etc. La prohibici\u00f3n absoluta de acompa\u00f1antes de los pacientes incluso al \u00a0final de la vida exigi\u00f3 soluciones tecnol\u00f3gicas digitales con gran impacto emocional<\/a> no solo en nuestro entorno.<\/p>\n

Incluso suponiendo que en diciembre de 2019 alguien hubiera adivinado que unos dispares episodios de neumon\u00eda aparecidos en China fueran a constituir una epidemia de estas dimensiones, habr\u00eda sido inviable acopiar los materiales necesarios, por la vigencia de la ley de contratos del sector p\u00fablico. Solo su inactivaci\u00f3n por decreto para dar tr\u00e1mite de emergencia a la compra de material permiti\u00f3 a instituciones y administraciones incluso avanzar pagos, para poder abastecerse en mercados de suministros totalmente distorsionados. C\u00f3mo valorar\u00e1n los audaces vigilantes de la legalidad administrativa a aquellos que a finales de febrero se les ocurri\u00f3 comprar material sin el concurso preceptivo es en este momento una inc\u00f3gnita.<\/p>\n

 <\/p>\n

Lecciones aprendidas<\/strong><\/p>\n

Muchas de nuestras organizaciones hace tiempo que trabajan con una rigurosa selecci\u00f3n de profesionales, asistenciales y directivos, a quienes se eval\u00faa peri\u00f3dicamente sus competencias organizativas, lo que ha permitido descentralizar muchas decisiones, convencidos de que las tomaba la persona m\u00e1s competente en cada caso. Han aflorado valores que cre\u00edamos desaparecidos en nuestra sociedad, como la confianza y la cooperaci\u00f3n. La ausencia de trabas burocr\u00e1ticas ha favorecido que las decisiones se materializaran r\u00e1pidamente, lo que ha contribuido a fortalecer el sentimiento de logro, tan diluido en nuestras organizaciones en situaci\u00f3n normal. El decreto de alarma tambi\u00e9n posibilit\u00f3 reestructurar horarios sin formalidades preceptivas.<\/p>\n

 <\/p>\n

Lo bueno:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. La profesionalidad de todo el personal que ha enfrentado el desaf\u00edo; asistencial y no asistencial, de primera l\u00ednea y de direcci\u00f3n<\/li>\n
  2. El descubrimiento de la agilidad con que se pueden decidir muchas cosas<\/li>\n
  3. El uso de los medios digitales a gran escala.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Lo malo:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. El farragoso protocolo para pedir test al inicio de la epidemia y la escasez a\u00fan ahora de los mismos<\/li>\n
    2. La incomprensi\u00f3n de la incertidumbre y el uso para batallas pol\u00edticas de los errores de la gesti\u00f3n<\/li>\n
    3. La incertidumbre jur\u00eddica en que se mantienen muchas decisiones, con limitada disponibilidad de recursos de diagn\u00f3stico de laboratorio y equipos de protecci\u00f3n del personal<\/li>\n
    4. El descubrimiento de que, a veces, hay que decidir sobre derechos que jam\u00e1s hubi\u00e9ramos imaginado que se contrapusieran entre ellos, como los de los profesionales y los de los pacientes.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      Vuelta a la \u201cnueva normalidad\u201d<\/strong><\/p>\n

      El descenso de casos, mucho m\u00e1s lento que su aparici\u00f3n, no carece de nuevos desaf\u00edos. Soslayando el problema financiero -c\u00f3mo se va a hacer frente a la actividad aplazada desde el punto de vista econ\u00f3mico-, el problema evidente es la disponibilidad de profesionales. Los principales elementos de incertidumbre a muy corto plazo son dos: la recuperaci\u00f3n de profesionales vinculados hoy a la actividad quir\u00fargica en dispositivos de cr\u00edticos y la disponibilidad de PCR para cualquier nuevo paciente y profesional.<\/p>\n

      Un problema no menor es la reticencia de los pacientes a aceptar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, aunque lleven tiempo en lista de espera: hasta 75% de peticiones de aplazamiento en la primera semana de desescalada en nuestra instituci\u00f3n.<\/p>\n

      En el \u00faltimo cuatrimestre los profesionales deber\u00e1n disfrutar de sus permisos y libranzas acumulados, lo que puede de nuevo poner en crisis nuestros centros, lo cual deber\u00eda analizarse para proponer medidas paliativas y excepcionales.<\/p>\n

      En esta nueva fase es necesario reforzar los dispositivos de atenci\u00f3n primaria para seguimiento de pacientes con la COVID-19 en fase de convalecencia y pacientes no COVID: regulaci\u00f3n m\u00e1s intensa de la demanda, virtualizaci\u00f3n real de m\u00e1s del 50% de la actividad presencial, y mucho seguimiento compartido entre los diversos profesionales en entorno virtual. Ser\u00e1 muy relevante descentralizar las extracciones para anal\u00edtica y las exploraciones complementarias y dotar al sistema de herramientas potentes de virtualizaci\u00f3n de la asistencia, atenci\u00f3n telem\u00e1tica y videollamada. Si se consigue persistir en el teletrabajo y la flexibilizaci\u00f3n horaria, se consolidar\u00e1n los avances conseguidos en este \u00e1mbito y se facilitar\u00e1 el trabajo telem\u00e1tico con los pacientes.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Recomendaciones<\/strong><\/p>\n

      Los incendios se apagan en invierno, las cat\u00e1strofes se resuelven en tiempos de calma:<\/p>\n

        \n
      • Organizaciones estructuradas y efectivas en condiciones normales tienen una gran capacidad de respuesta en situaciones de emergencia. Hay que trabajar en ello de manera persistente. La organizaci\u00f3n importa.<\/li>\n
      • Los hospitales y centros especializados no han de dar ning\u00fan paso atr\u00e1s en las nuevas formas de atenci\u00f3n a pacientes de las \u00e1reas ambulatorias.<\/li>\n
      • Debe profundizarse en la polivalencia de los profesionales: su formaci\u00f3n debe tener un gran componente de habilidades m\u00e9dicas y asistenciales comunes y manejo de urgencias.<\/li>\n
      • Debe disponerse de \u00e1reas y reservas estrat\u00e9gicas en los centros especializados o en dispositivos cercanos.<\/li>\n
      • Deben considerarse los hospitales empresas complejas que no pueden gestionarse con instrumentos pensados para entornos estables y de alta certidumbre.<\/li>\n<\/ul>\n

        Se dice \u201cnada volver\u00e1 a ser como antes\u201d; seguramente innumerables h\u00e1bitos y comportamientos cambiar\u00e1n en la sociedad y en nuestra convivencia; nada ser\u00e1 del todo igual en la relaci\u00f3n de los dispositivos asistenciales con los pacientes y sus profesionales. Una nueva perspectiva, nuevos enfoques y mucha innovaci\u00f3n se hacen imprescindibles.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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