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Tiempos acelerados<\/strong><\/p>\n Una semana de ahora equivale a un mes, o tres, de antes. Vamos acelerados, en un proceso de \u201clearning as you go<\/em>\u201d. Nunca el talento del ser humano ha estado tan concentrado para resolver un mismo problema. \u201cEn una semana ha cambiado m\u00e1s mi pr\u00e1ctica cl\u00ednica que los 28 a\u00f1os que llevo ejerciendo la medicina\u201d, ha declarado el jefe de hematolog\u00eda de un hospital de Nueva York, seg\u00fan cuenta Lisa Rosenbaum<\/a> en el New England Journal of Medicine<\/em> (NEJM). El 12 de enero, apenas un mes desde su aparici\u00f3n, ya se hab\u00eda secuenciado el genoma del virus, y enseguida se empezaron a desarrollar test de diagn\u00f3stico cuya calidad mejora por semanas.<\/p>\n El 7 de mayo, The Economist<\/a> identificaba m\u00e1s de 7.000 art\u00edculos sobre la COVID-19, cifra imposible en los tiempos pre-COVID en los que entre el env\u00edo y la publicaci\u00f3n mediaba un largo proceso de filtros y ediciones. La mitad de ellos son pre-print<\/em>. La acumulaci\u00f3n de conocimiento en tan corto tiempo se explica tambi\u00e9n porque toda la literatura cient\u00edfica est\u00e1 en abierto, de un d\u00eda para otro se han borrado \u201cburocracias\u201d que constre\u00f1\u00edan la investigaci\u00f3n, y en muy poco tiempo se han desarrollado redes de colaboraci\u00f3n internacional.<\/p>\n La gran ventaja del abierto es la rapidez en la difusi\u00f3n de los trabajos de calidad y con relevancia para la toma de decisiones. El inconveniente de la falta de \u201cfiltro\u201d actual es que deja pasar basura, trabajos d\u00e9biles escritos por autores con limitada formaci\u00f3n metodol\u00f3gica \u00a0o, peor, con intereses particulares en la \u201csoluci\u00f3n\u201d que proponen. John Ioannidis<\/a> advert\u00eda el 19 de marzo sobre la epidemia de falsas aseveraciones asociada a la epidemia v\u00edrica. Un pre-print<\/em> de 5 de marzo, retirado unos d\u00edas m\u00e1s tarde, alcanz\u00f3 la astron\u00f3mica suma de m\u00e1s de 15.000 puntos de impacto en Altmetric. Manten\u00eda que el nuevo virus se parec\u00eda mucho al del HIV, sugiriendo teor\u00edas conspirativas. Para cuando se retir\u00f3, el da\u00f1o ya estaba hecho. Otro pon\u00eda \u00e9nfasis en el valor de la hidroxicloroquina y distrajo indebidamente la atenci\u00f3n de los cient\u00edficos durante semanas. El sensacionalismo cient\u00edfico se alimenta de free riders<\/em> que aprovechan la ausencia de revisi\u00f3n por pares para tener su minuto de gloria, resonar en la prensa para ser olvidados al d\u00eda siguiente. Otras veces no. Incluso el peer review<\/em> puede funcionar mal cuando hay poca evidencia, los trabajos son muy rompedores y las opiniones sin base emp\u00edrica est\u00e1n muy arraigadas, como se\u00f1ala Ioannidis. Esas estimaciones sensacionalistas, que han tenido gran difusi\u00f3n y hasta marcado decisiones importantes de pol\u00edticas, abarcan desde el n\u00famero reproductivo b\u00e1sico y la letalidad hasta la estimaci\u00f3n del n\u00famero real de infectados.<\/p>\n <\/p>\n Epidemia de sabios y de modelos<\/strong><\/p>\n Si hay una cosa que caracteriza al SAV-COV-2 es la epidemia de sabios<\/em> que meten su sabidur\u00eda en charcos de los que saben poco, pero en los que enredan mucho. No s\u00f3lo economistas. F\u00edsicos que confunden part\u00edcula flotante con capacidad de infectar de la part\u00edcula, bi\u00f3logos que confunden in vitro<\/em> con in vivo<\/em>, soci\u00f3logos que hablan del \u201ccomportamiento\u201d del virus, ingenieros de inteligencia artificial a los que falta insertar \u201cinteligencia natural\u201d en sus algoritmos, etc., etc. Sean las ganas de ayudar o de tener un momento COVID en unos tiempos en los que todo lo dem\u00e1s parece haber desaparecido, lo cierto es que distraen.<\/p>\n El papel, como los modelos matem\u00e1ticos<\/a> de predicci\u00f3n de pandemias, lo aguanta todo. La falsabilidad, una caracter\u00edstica esencial del m\u00e9todo cient\u00edfico, falla. Se vaticina el efecto de distintas medidas de contenci\u00f3n de la expansi\u00f3n del virus, por ejemplo aqu\u00ed<\/a>, sin revisi\u00f3n por pares y sin que el veredicto de los hechos sea posible porque los contrafactuales no se observan, por definici\u00f3n: o se pone en marcha un paquete de medidas o el otro.<\/p>\n <\/p>\n Reglas de urgencia. El excepcionalismo no es bueno <\/strong><\/p>\n El conocimiento cl\u00ednico de la COVID-19 ha ido avanzando a trompicones, con muy pocos ensayos cl\u00ednicos pese a los cinco meses de pandemia y tratarse de un proceso que requiere un seguimiento corto. El uso generalizado de hidroxicloroquina en los primeros tiempos no parece marcar ninguna diferencia<\/a> en el curso de la enfermedad instaurada, sin embargo el 1 de mayo hab\u00eda 18 ensayos cl\u00ednicos<\/a> aun en marcha, con m\u00e1s de 75.000 pacientes, sobre estos tratamientos, y buscando el 15 de mayo en clinicaltrials.gov<\/a>\u00a0(palabras de b\u00fasqueda \u2018chloroquine\u2019 y \u2018covid\u2019), aparecen 61 ensayos en marcha (casi todos comenzando el reclutamiento), inici\u00e1ndose otro<\/a> m\u00e1s, como casi cada d\u00eda. Por lo que parece, hay gran redundancia. La urgencia de tomar decisiones de tratamiento hace que muchos cl\u00ednicos tengan en cuenta evidencias parciales y provisionales de estudios in vitro<\/em>, mal dise\u00f1ados o con muy pocos casos para poder demostrar su efectividad.<\/p>\n Un editorial de NEJM justifica<\/a> que se publiquen los pre-print<\/em> para al menos poner en com\u00fan la informaci\u00f3n que se va generando con la pr\u00e1ctica, pero llama la atenci\u00f3n sobre el hecho de que habiendo tratado durante meses con esos medicamentos (cloroquinas y otros) a miles y miles de pacientes, todav\u00eda no haya ensayos cl\u00ednicos publicados, lo que constituye una obligaci\u00f3n moral para los cl\u00ednicos como colectivo. La Medicina Basada en la Evidencia se ha dejado aparcada de momento por las prisas y la necesidad de actuar. Una medicina basada en la emergencia pierde su primer t\u00e9rmino cuando atiende desmedidamente al \u00faltimo. Priman las estrategias de investigaci\u00f3n f\u00e1ciles de implementar, aunque tengan el riesgo de resultados sesgados que no ayudan, pueden causar da\u00f1o directo a los pacientes y, casi siempre, nos distraen de hacer las cosas que hay que hacer.<\/p>\n Actualmente hay unos 600<\/a> estudios de intervenci\u00f3n y ensayos cl\u00ednicos registrados en clinicaltrials.gov sobre la COVID-19. Muchos de estos estudios cl\u00ednicos tienen debilidades metodol\u00f3gicas (entre otros, falta de grupo de control, endpoints<\/em> subrogados para medir la efectividad eludiendo la mortalidad, ausencia de enmascaramiento o de aleatorizaci\u00f3n). Esas limitaciones se miran por algunos con condescendencia, porque la urgencia de la crisis aconseja eliminar algunos de esos \u201cfastidiosos est\u00e1ndares de investigaci\u00f3n\u201d que en su opini\u00f3n son un lujo en estos tiempos. \u00a0Este \u201cexcepcionalismo\u201d de la investigaci\u00f3n <\/a>debido a la urgencia es desaconsejable. Los peque\u00f1os estudios no coordinados conducen a falsas expectativas sobre el valor de los tratamientos que, como los bu\u00f1uelos, se terminan desinflando. O a resultados con tanta incertidumbre que no resuelven nuestra necesidad de tomar decisiones basadas en hechos. Otros ensayos, bien dise\u00f1ados, se cierran en falso antes de haber alcanzado un tama\u00f1o muestral suficiente, como el de remdesivir en Wuhan<\/a>.<\/p>\n Los investigadores tienen la responsabilidad moral y profesional de investigar lo importante y de no rebajar los est\u00e1ndares ni acometer peque\u00f1os ensayos, quiz\u00e1s factibles en su centro con financiaci\u00f3n local, pero que dilapidan los esfuerzos sin que se termine generando la evidencia de un gran ensayo multic\u00e9ntrico del tama\u00f1o necesario. Adem\u00e1s, como efecto secundario de este cambio de foco (y de las necesidades asistenciales de la propia epidemia), muchos ensayos cl\u00ednicos necesarios no-COVID han quedado suspendidos<\/a>.<\/p>\n Afortunadamente, en este tiempo acelerado han comenzado las reacciones de defensa ante trabajos cient\u00edficos sin filtro que podr\u00edan distraer o incluso da\u00f1ar a los pacientes. Un servidor de pre-print<\/em>, bioRxiv, no acepta ya trabajos que hagan predicciones sobre tratamientos COVID basadas \u00fanicamente en algoritmos de computadora, como informa un art\u00edculo publicado en Nature<\/a>. Otros, tienen filtros para no dejar pasar papers<\/em> da\u00f1inos. Y las revistas cient\u00edficas han acelerado el proceso de revisi\u00f3n y reducido los tiempos muy significativamente en la era COVID.<\/p>\n Hay todav\u00eda muchas grandes preguntas en el aire: sobre contagiosidad, supervivencia viable en distintos materiales, distancias de seguridad, cu\u00e1nto dura la inmunidad, o por qu\u00e9 en unas personas la COVID-19 es tan grave -tormenta de citoquinas- y otros la pasan sin enterarse. A\u00fan no conocemos los aspectos de susceptibilidad gen\u00e9tica o si el virus ser\u00e1 estacional. Pero sobre todo, siendo la pregunta esencial c\u00f3mo prevenir el contagio, a nivel individual y comunitario y c\u00f3mo frenar el camino desde la sintomatolog\u00eda leve a cuadros graves, los ensayos se concentran en los tratamientos a pacientes muy graves y apenas se destinan recursos a ensayos cl\u00ednicos sobre medidas de prevenci\u00f3n, distanciamiento f\u00edsico o uso de equipos de protecci\u00f3n individual, como se\u00f1alan Paul P. Glasziou y sus colaboradores<\/a> en un editorial reciente en el BMJ. Gran parte de los recursos empleados en investigaci\u00f3n COVID resultan simplemente in\u00fatiles.<\/p>\n <\/p>\n Las consecuencias pr\u00e1cticas del falso conocimiento<\/strong><\/p>\n Nunca los cient\u00edficos hab\u00edan sido objeto de tantas miradas esperanzadas<\/a> y confiadas de los ciudadanos, pero los cient\u00edficos tambi\u00e9n hacen de parapeto de los decisores pol\u00edticos, que los envuelven con el abrazo del oso<\/a>. Los resultados preliminares se difunden en la prensa antes que en las revistas o foros cient\u00edficos, con sesgos interesados de apreciaci\u00f3n de sus resultados parciales, como ha ocurrido con el remdesivir. Pero tambi\u00e9n se difunden noticias supuestamente sustentadas por la ciencia para defender intereses econ\u00f3micos, sean de las compa\u00f1\u00edas a\u00e9reas o de las asociaciones de restauradores, que ponen en duda las restricciones al uso del aforo m\u00e1ximo de los locales. Todos esgrimen evidencias \u201ccient\u00edficas\u201d, algunas hechas a medida, sobre el virus.<\/p>\n Tambi\u00e9n los test diagn\u00f3sticos se autorizan y comercializan en un mercado extremadamente forzado por la sobredemanda, sin evidencias claras acerca de su sensibilidad y especificidad, con posibles derivas hacia privilegios<\/a> y libertades. La gran demanda de test serol\u00f3gicos para conocer el estado inmunitario ha estimulado un lucrativo mercado que se salta la ley, vendiendo por internet kits<\/em> para hacer los test en casa, acompa\u00f1ados de la requerida prescripci\u00f3n m\u00e9dica, comprada por internet conjuntamente con el test.<\/p>\n <\/p>\n Entre las narrativas cient\u00edficas y los relatos interesados <\/strong><\/p>\n La informaci\u00f3n cient\u00edfica y su comunicaci\u00f3n ejercen un papel fundamental en la toma de decisiones, pero la forma de la segunda afecta al manejo de la primera. Los humanos necesitamos un relato, que alguien nos explique algo en lo que podamos creer y por ello los expertos en comunicaci\u00f3n acuden a met\u00e1foras. Todas las narrativas utilizan los tres actos cl\u00e1sicos que hoy conocemos como planteamiento, nudo y desenlace,\u00a0pero ya Arist\u00f3teles en su Arte Po\u00e9tica<\/a> estableci\u00f3 que los relatos deb\u00edan estar divididos en el principio, el medio y el fin.<\/p>\n Un relato desde la ciencia han sido los modelos epidemiol\u00f3gicos. El planteamiento es la situaci\u00f3n en un momento dado de la extensi\u00f3n de la enfermedad, su nudo estriba en descubrir las reglas de su din\u00e1mica, explicada ocasionalmente mediante la determinaci\u00f3n del R0, el n\u00famero reproductivo b\u00e1sico que indica el potencial de transmisi\u00f3n, y con esto se ofrece un desenlace en forma de da\u00f1os finalmente sufridos y plazos hasta el momento del final.\u00a0El que las diferencias entre modelos hayan sido tan notables explica que se reduzca su inter\u00e9s como relatos porque aumentan la confusi\u00f3n. La cifra de muertes o de contagios ha sido objeto de muy diferentes criterios durante la pandemia, como se\u00f1ala John Ioannidis<\/a>. Ha habido informaci\u00f3n abundante, veraz y falsa, \u00fatil y f\u00fatil desde una perspectiva cient\u00edfica.<\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/www.aes.es\/blog\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/fig1-1024x259.png\")
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