En estos meses hemos venido a admitir que no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo, que los buenos indicadores en macro-eficiencia o en calidad asistencial opacaban problemas de gestión y escasa resiliencia. La primera ola de la pandemia pasó por encima de la salud pública, de la atención primaria, para romper estrepitosamente sobre los hospitales. Allí donde se concentra el poder y el presupuesto se vivieron ejemplos encomiables de compromiso profesional, colaboración interdisciplinar e innovación bottom-up. Así, la respuesta de los profesionales sanitarios de primera línea ha de calificarse de heroica, lo cual es buena muestra de su compromiso y excelencia profesional, pero es un pobre balance como sistema, pues la resiliencia del mismo no puede fundarse en actos heroicos ni en el sacrificio, incluso con sus vidas, de los trabajadores.

Llegado octubre de 2020 y en plena segunda ola, nuestra pericia debería haber aumentado para ser capaces de surfearla con razonables resultados. ¿Hemos aprendido algo? En algunos ámbitos parece que no, como se argumentará posteriormente.

El impacto de la pandemia es demoledor. El exceso de mortalidad atribuible a la COVID-19 en España supera con creces los 50.000 fallecidos, en su gran mayoría con edad superior a los 65 años. El impacto económico en España es el mayor a nivel europeo.

Poniendo el foco en lo sociosanitario, la mortalidad de las personas mayores institucionalizadas ha sido muy alta (la mayor a nivel internacional) y ha puesto de manifiesto algunas de las debilidades en la interconexión del sistema de salud y del sistema de servicios sociales, ambos carentes de la capacidad organizativa para dar una respuesta integrada y centrada en las necesidades de las personas.

Los trabajadores de las residencias de mayores afrontaron la primera ola desprovistos de protección, sin acceso a pruebas diagnósticas, dentro de un oscurantismo y confusión normativa que puede explicar ese nivel de contagio. Cierto es que, sobre las residencias, hemos llegado a saber algo. Por el contrario, no hemos sabido y seguimos sin saber cómo ha afectado la crisis de salud pública a las personas que reciben cuidados en casa, por lo que “no es aventurado suponer que los contagios se han producido de una forma exponencial y que, tanto las cuidadoras como las personas que reciben cuidados, se han encontrado ante una importante improvisación y desprotección”. Misma invisibilidad social y en los medios la que han vivido los centros de personas con discapacidad física o intelectual, sobre los que no sabemos cómo se ha gestionado la respuesta a la pandemia, tal y como nos alertaba el análisis de Juan Oliva en este blog en mayo.

Todo esto mientras se aparcaban años de avance en el desarrollo de modelos de atención centrados en la persona, o los que pivotaban sobre servicios de proximidad sanitaria y social (incluida la apuesta por la atención primaria), y se volvían a imponer en el discurso político y en los medios de comunicación la visión hospitalocéntrica dura y “el ladrillo y la cama como tótems”.

Ante el resurgir de estos discursos, urge reconquistar el relato público y reclamar la supremacía del paradigma de atención integrada social y sanitaria. La pandemia nos ha convencido más, si cabe, de la necesidad de que se adopten con convicción modelos de atención desde este paradigma. Si ya lo era antes, ahora es todavía más urgente avanzar en la coordinación entre sistemas y entre los diferentes componentes de cada sistema: salud pública con atención primaria; entre las residencias de asistidos, atención primaria y hospital; servicios sociales. Las coordenadas del paradigma las tenemos ya claras: centrados en las personas y sus necesidades; perspectiva sistémica; el domicilio como lugar prioritario de cuidados; perspectiva comunitaria; atención basada en valor y orientada a conseguir la cuádruple meta; etc.

Uno de los escollos a superar es recuperar la concepción de la atención integrada como enfoque total, no solo como enfoque para la gestión de la cronicidad o de los cuidados de larga duración. No nos dejemos encasillar en estos sub-sectores. La atención integrada es también objetivo válido y exigencia de pleno derecho de la respuesta a una pandemia como la que estamos sufriendo. Adaptando una frase de Carles Blay sobre la atención sanitaria, “el sistema de salud del futuro, o es integrado, o no será”.

El otro elemento para reclamar el terreno perdido de la atención integrada y conquistar lo que falta depende de nuestro grado de convencimiento. La atención integrada no es cuestión de buenismo intelectual ni de voluntarismo profesional. No nace, se hace. Al interior de este movimiento de la atención integrada existe el convencimiento de que la coordinación de servicios y sistemas para avanzar hacia la atención integrada no surge espontáneamente ni como resultado de la invocación taumatúrgica. Exige esfuerzo activo y continuado, requiere y es fruto de la confianza entre las partes– es decir, demanda gobernanza con todo el alcance del concepto.

De ahí que, allá por mayo de este año, cuando nuestras élites políticas descubrieron el concepto de gobernanza, creímos que la COVID-19 traía al menos consigo algún elemento positivo. En la ilusión de aquel mes que miraba al verano, a la desescalada y a los prometedores mensajes sobre posibles vacunas que quizá tendríamos pronto –en fin, por la necesidad de agarrarnos a algo positivo en lo que creer- quisimos pensar que por fin estábamos en la senda correcta. La bendita ilusión, sin embargo, nos duró poco: el término se ha convertido en un nuevo ariete conceptual para el guerrear diario de nuestros políticos.

Para unos, gobernanza se planteó como la alternativa al “mando único”. Para los otros, ni fue mando ni nunca llegó a ser único. Para unos, supuso “ahí la llevas”. Para los otros, “yo me apaño que para eso tengo las competencias”. Para la comunidad científica, por el contrario, es un concepto que ha venido asentándose gradualmente y al que hoy le reconocemos un riquísimo alcance y profundidad. Entre los ingredientes fundamentales de la gobernanza están la transparencia, la rendición de cuentas, la participación, la integralidad y la capacidad. De ahí que proponemos reclamar su validez y necesidad, sin permitir que se banalice ni se manosee.

Nos ofrecemos a debatirlo, explicarlo y concretarlo para España como propuesta inmediata de mejora. Gobernanza no significa prolijidad normativa: de hecho, en nuestro país no han faltado normas nacionales y autonómicas de diferente rango desde el inicio de la pandemia. Tampoco significa nebulosa competencial: al contrario, deben estar claras y consensuadas las competencias y responsabilidades de cada parte. Pero tampoco creemos que significa mando único como tristemente lo predica la OMS, “de estrategia casi militar”: antes creemos en un mando consistente en perspectiva de gobernanza multinivel.

Gobernanza implica, entre otras cosas, anticipación y proactividad; decisiones informadas por el mejor conocimiento y evidencia; liderazgo distributivo; participación y co-responsabilidad. Somos absolutamente conscientes de que estos son ideales de difícil alcance y por tanto no son tanto, objetivos para lograr a corto plazo sino el rumbo de una singladura hacia la mejora. Pero, aunque sean principios ideales, deben dotarse de una arquitectura institucional que posibilite navegar hacia ellos, como ya proponían Meneu y Ortún para salir de la anterior crisis.

Espoleados por la pandemia, ahora más que nunca, se hace necesario adoptar una revisión de nuestra gobernanza a nivel sistémico que busque fórmulas alternativas a lo que ha sido el fracaso colectivo en la gestión de la pandemia. Lo proponemos para que todos nosotros, sobre todo las personas más vulnerables, disfrutemos de una atención social y sanitaria integrada. Efectivamente, la clave es la gobernanza señorías, pero no como ustedes la practican.

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Europa. Un club de socios con poderes en organizaciones conjuntas según su peso relativo en el Producto Interior Bruto (PIB). Entre las instituciones compartidas, pocas merecen el calificativo Europa. Fluye sin embargo un interés común: la moneda, el euro. El Banco Central Europeo (BCE) es quien tiene delegada la misión de su defensa. Y para ello tiene un estatus que no requiere los consensos de 27. Ello le otorga credibilidad en sus posicionamientos. Pero el BCE es un banco: en sus pasivos, los billetes emitidos; en su activo, los valores adquiridos a cambio, más allá del capital. Cuando se exige que el BCE haga algo para revitalizar la economía europea -‘lo que haga falta’- éste toma deuda de un país, por ejemplo, y por la vía bancaria intermediaria le inyecta dinero. Lo hace triangulando, ya que no puede comprar deuda de un país directamente (monetizar deuda); de lo contrario, el dinero en circulación no permitiría una política monetaria propia, al ir lastrada por los requerimientos de los déficits fiscales (deudas) de los diferentes países. Sería como si pagase los tiques de los gastos de los Estados miembros. Aun así, inmersos en la crisis que vivimos, el BCE es la única institución que presta dinero de verdad y ya veremos con qué retorno. Claro que si los Estados no utilizan bien estos recursos, el valor de dicha deuda en los mercados bajará, y así el valor de los activos del BCE. Un país como España, que va a tener al final de la crisis cerca de medio billón de euros en deuda pendiente con el BCE, con la erosión del valor de ésta por el modo en que gasta e ingresa y mantiene déficits y deudas con otras partes del sistema económico (diferentes organismos prestamistas), puede poner en peligro la solvencia del BCE y del propio euro. Un país como Alemania, con más activos que pasivos en el BCE, tiene un interés necesariamente diferente que España, que es con respecto al BCE una especie de deudor neto. Los últimos tenedores de una quiebra potencial del BCE serían, por supuesto, los Estados acreedores netos. Ojo, por tanto, a ser justos con la realidad.

De hecho, fuera del BCE, que adquiere deuda de modo masivo con los Estados deficitarios, el resto de instituciones europeas (Mecanismo Europeo de Estabilidad (MEDE), Banco Europeo de Inversiones (BEI),…) avalan el acceso a los mercados; pero la deuda con la que responden es deuda nacional: por tanto, una deuda que los mercados observan y a la que asignan prima de riesgo. Cada país la suya; no conjunta como la que supondría una emisión de eurobonos si se financiaran los préstamos para cubrir los déficits con deuda mutua, de la cual los prestamistas se responsabilizan también ante terceros en caso de no devolución. Incluso en el supuesto de deuda perpetua, de cupón cero o largos períodos de carencia, el valor del activo para el adquiriente no dejaría de erosionarse. De ahí las resistencias de algunos, más observables cuando los países europeos no tienen delegadas el resto de sus políticas en las actuaciones de instituciones independientes.

La crisis originada por la pandemia de la COVID-19 va a dejar déficits inmensos; de los de doble hoja, con caída de la recaudación y explosión de gastos. Ciertamente, la magnitud de los impactos va a depender de cuánto tiempo se tarde en poder cerrar la tijera sin segundas oleadas de la epidemia, la composición sectorial en importación/exportación de productos de los distintos países, los márgenes que mantengan para el impulso fiscal y de que lo que empezó como una crisis de oferta se revierta en una recuperación de la demanda, con cambios estructurales en la propensión a ahorrar e importar. El terreno es desconocido, aunque ello graduará, no evitará, una nueva consolidación fiscal. Las ayudas europeas, si se producen en todo su alcance, tendrán sus condiciones (para inversiones, reestructuración económica…) y no globales para ya sea un subsidio europeo de paro o lucha contra la pobreza.

Rehacer la situación va a requerir consolidar fiscalmente las cuentas públicas. De otro modo, sin reconducir tal nivel de endeudamiento, un país deja de ser país y queda sometido a los acreedores, en sus múltiples formas. Por tanto, lo que pueda acontecer en el futuro con nuestro sistema sanitario, creemos que va a depender de los escenarios siguientes:

 Escenario 0. ¿Qué pasará con la mutualización de la deuda? El contraste entre el déficit público previsto en la zona euro y las medidas de financiación puestas en marcha por el momento, apenas suponen una tercera parte de los 1,5 billones de euros de los que se está hablando. Decisivo va a ser, especialmente para países como el nuestro, que se encuentra con una mano delante y otra detrás en la reacción fiscal, saber con qué grado de mutualización de la deuda va a responder la Comisión y allegados: fondo de rescate, movilización de crédito (MEDE), de inversiones (BEI), de desempleo (SURE), el PEPP (Pandemic Emergency Purchase Programme) del BCE en adición o substitución a su TLTRO-III (Targeted Longer-Term Refinancing Operations) o cualquier nueva sopa de letras resultante, en identificación de las medidas adoptadas. Clarifiquemos al respecto que se contemplan: (i) emisiones propias de cada Estado (de ellas compra y mucho el BCE, ¡amén de la deuda corporativa!) y el resto va a mercados; (ii) crédito condicionado en destino y con aval del Estado receptor (se trata de una mutualización muy débil con efectos en prima de riesgo de la deuda propia emitida en la opción (i)); (iii) transferencias de recursos vía fondos europeos diversos financiados con una emisión de deuda europea. De acuerdo a la propuesta franco-alemana, cada país se responsabiliza de una cuota. Está claro que la opción interesa a los países candidatos a recibir un volumen mayor de fondos, que responderían en su caso por su cuota. Por ello, a algunos países como España les interesaría la financiación con deuda perpetua, ya que la trazabilidad se desvanecería. Y aún más les interesaría la financiación con coronabonos, ya que la cuota no sería mancomunada sino solidaria. Pero ya sabemos hoy que en el mejor de los casos las cifras finales acordadas financiadas por deuda europea se distribuirán como gastos corrientes ligados a la sanidad, expedientes de regulación temporal de empleo y a alguna otra partida, y por una cifra igual a la anterior, en proyectos de reforma económica aprobados a escala europea y financiación de capital graduada durante los tres próximos años. Nos ha de salvar Europa así de la tentación de dilapidar toda la financiación disponible gastando en hacer más de lo mismo.

Escenario 1. Aumento de ingresos fiscales. España tiene un problema de presión fiscal si comparamos recaudación y bases potenciales, no si lo valoramos como carga fiscal de los ya sometidos a tributación. El fraude fiscal es difícil de estimar por naturaleza, pero valorado macroeconómicamente (bases fiscales potenciales y PIB) pasa por neutralizar la elusión fiscal (no fraude), referenciar la diferencia entre la recaudación efectiva y la potencial. Conviene evitar, por tanto, confundir bases impositivas con recaudación. Por lo demás, fiar el cuadre futuro a la eliminación del fraude es deseable en cualquier caso, ya que legitima el cumplimiento de los que cumplen. Más allá de esta propuesta inocua (que paguen los que no pagan) queda la de aumentar los impuestos. Se trataría de una redistribución entre pagadores según composición de fuentes: rentas de capital, mixtas y del trabajo asalariado. Sería normal pensar en un reequilibrio en un contexto de creciente desigualdad social. Sobre ello hace falta reconocer que la dualidad fiscal en la que están instalados de manera descoordinada en el mundo occidental nuestros sistemas impositivos (con rentas de capital deslocalizables en un solo click), un creciente peso de la imposición indirecta (regresiva en sus efectos), y unas rentas personales con bases medias superiores para asalariados que para autónomos o empresas, no deja mucho margen. Fuera de la fiscalidad, la exploración de tasas por uso de servicios y copagos evitables, así como primas comunitarias por servicios complementarios debería considerarse sin mayores dilaciones; en particular, en servicios públicos (precios y tasas) y otros ingresos en sanidad, dependencia y educación, parte substantiva del estado del bienestar. En todo caso, la visualización del destino del ingreso generado parece hacer más aceptable su aplicación.

Escenario 2. Mayor control del gasto público. El bucle de recortes en gasto tiene lecturas macro, meso y micro, con distinta graduación del elemento discriminativo y de priorización. A ello no será ajeno lo que pase con la llamada renta mínima o básica, general o no, garantizada coyunturalmente o para siempre, ya que ello supondría el fin de la política fiscal como hasta hoy ha sido considerada. Ante la imposibilidad de gestionar esta transición entre viejas y nuevas políticas, no parece aventurado pensar en el descontrol más que en el control del gasto. Las mejoras en los márgenes de eficiencia en el gasto son postulables, pero no inmediatos, y responden a una lógica similar a lo comentado en el fraude fiscal: forman parte de la higiene democrática de exigencia presupuestaria. Siendo sus multiplicadores superiores a los de la reducción impositiva, no parece que consolidar burdamente por el lado del gasto sea la política de consolidación fiscal que menos dañe al crecimiento económico. Por lo demás, su aplicación a sectores como el sanitario o de la investigación científica, que tan decisivos se han mostrado en la crisis del coronavirus, cierra esta posibilidad a una cuarta parte del gasto público. Y en el caso de las pensiones, su eventual reforma contendría potencialmente el gasto sólo en el medio plazo. Ello nos lleva, en resumen, a poner más énfasis en complementar ingresos (principalmente los no impositivos) que en minorar gastos sociales. En ambos supuestos, recuperar el empleo será el mayor antídoto para la sostenibilidad de las finanzas públicas.

En cualquier caso. En la nueva disyuntiva reaparecerá el debate fallo de mercados/ rescate público. Y se abogará probablemente por ‘más Estado’ sin precisar el qué y el cómo de esta nueva y mayor intervención estatal. Cómo si no hubieran también ‘fallos del Estado’. Se oyen ya las voces antibanca de que sea este sector el que pague ahora la crisis: ‘se rescataron los bancos con dinero de todos’, que sean los bancos los que ahora nos recaten a todos. Si las ideas se mueven por objetivos, un mal argumento puede arruinar el objetivo. A los bancos se les puede odiar por muchas razones. Entre otras porque como dibujaba Forges, ‘ellos te prestan el paraguas justo el día que no llueve’. El del rescate a los bancos y ahora a las personas es un mantra que ya aburre. Primero, se rescataron mayoritariamente cajas de ahorros, no bancos. Segundo, se salvaron los depositantes, no a los accionistas (de hecho, el valor de las acciones de estos bajó a menos de la mitad). Tercero, el dinero no salió del presupuesto público, restando así recursos de otras políticas sociales. De hecho, fue a costa del déficit. ¿Quiere esto decir que los bancos son hermanitas de la caridad? Por supuesto que no. Por eso hoy debemos estar alerta para que el sistema de avales que se está articulando para las intervenciones más inmediatas, se canalice más como ayuda a la banca y a las empresas grandes, en lugar de a las pequeñas, al no distinguir crédito nuevo de refinanciación y reinstrumentación de deudas anteriores.

Comentario de cierre: no solo se trata de recursos, sino también de gobernanza

Como servicios públicos administrados que son, nuestros gastos sociales se muestran muy politizados desde el primer momento, especialmente cuando sus gestores no cuentan con capacidades de decisión autónoma. Las necesidades detectadas inicialmente se filtran a conveniencia de los gobiernos en curso, según cómo se reconozca problema (aquí la valoración ideológica prima) y en la tardanza en las respuestas (‘ganar tiempo’ ya que las correcciones son más caras de aceptar). Los gestores son políticos que, a menudo, acompañan su ignorancia y falta de credibilidad competencial (muy explotada por la oposición) con un conjunto de expertos que resultan débiles en sus tareas orientadoras por proximidad política a quienes les nombraron y, en algún caso, sin fuerza académica suficiente para conducir o reconducir las actuaciones. Algunos debates entre expertos, con ciertas dosis corporativas competenciales, emergen puntualmente complicando los mensajes. La descentralización territorial en el despliegue de servicios más que funcional entre áreas asistenciales, estresa el sistema y hace que la coordinación sea muy compleja, y comúnmente resuelta en su acepción vertical, jerárquica, contradictoria con las distintas lecturas políticas de cada gobierno autónomo. Aún así, montar una respuesta administrativa coherente entre departamentos comporta elevadas dosis de improvisación; no solo en determinar las acciones, sino incluso a la hora de cuantificar los resultados y así exigir la rendición de cuentas. Finalmente, las acciones suelen chocar con las disposiciones presupuestarias que, en favor de la legalidad, constriñen la eficacia de las acciones. Sin tesorería propia ni fondos de contingencia y sin responsabilización funcional completa, más allá de identificar necesidades, los gestores no controlan los dispositivos asistenciales, ni poseen autonomía en una mínima planificación de los recursos. Todo ello exige planteamientos organizativos y de gobernanza de futuro más exitosos.

La comparativa de las realidades entre sistema de protección social no permite tampoco una criba fácil. Primero, los datos tienen problemas de comparabilidad; tampoco sirven para juzgar la calidad de los resultados (indicadores tales como los recursos financieros puestos a disposición, el acceso a los servicios (utilización) o el grado de restricciones impuestas a la libertad individual (listas de espera y libre elección)). La capacidad tecnológica en producción y análisis de laboratorio ha sido decisiva para la rapidez del abordaje poblacional. El funcionamiento mutual descentralizado hubiera permitido avanzar con correcciones de prueba y error, ‘aprender haciendo’ y emular las mejores prácticas. Al contrario, la centralización hace que, en incertidumbre, los errores se magnifiquen con estrategias que tienen difícil marcha atrás por sus lecturas políticas, que admiten escasas matizaciones, y que no pueden evaluarse por comparación, en ausencia de diferencias.

La exclusividad de fuentes de financiación no permite compaginar copagos, primas complementarias adicionales a los recursos fiscales, junto a subvenciones locales, primas comunitarias obligatorias y cotizaciones. Todos estos instrumentos, en su acepción de impuestos afectados, resultan de mejor aceptación para la población que los impuestos generales, a efectos de considerar que la contribución la haga uno mismo o de que se priorice una forma de gasto desinteresándose del resto de partidas.

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La cantidad de datos crece, dicen los más reputados futurólogos, a un ritmo exponencial. El “petróleo del siglo XXI” (según Angela Merkel) es un bien no rival (el uso por parte de uno no impide que otro pueda utilizarlo) y excluyente (es posible discriminar quién lo disfrutará y quién no), que queda encajado entre los interesantes bienes de club. Cuando hace una década se socializó el término Big Data, los futurólogos (puede que los mismos) dijeron que “en el lejano 2020” iba a cambiar el mundo (entre otras previsiones desafortunadas, como la de que “la robótica sustituirá una parte muy importante de la clase trabajadora”: es cierto que hay muchos más robots Roomba, pero por lo demás seguimos como antes). Quizás el cambio se ha producido en los entornos del interés privado, donde la revolución es intencionadamente silenciosa, pero de momento poco de ese esperado valor ha llegado al entorno de la salud pública. Ídem para blockchain, inteligencia artificial, realidad virtual y otros, con excepciones muy celebradas (algoritmos de análisis de imagen médica).

Examen al Big Data epidemiológico

La pandemia de la COVID-19 ha sido una “selectividad sorpresa” para los sistemas de salud. El examen Uso Masivo de los Datos para una Gestión Más Eficiente de las Pandemias ha sido exigente: de repente, nos hemos visto necesitados de una información a tiempo real, de alcance poblacional y con un alto nivel de detalle. Tal vez nos ha pillado con más teoría que práctica. Parte del temario, que repasamos a continuación mediante las famosas cinco “V”, es aplicable más allá de la situación de pandemia.

Variety. Parece que aún estamos entusiasmados con la magnitud de los datos del sistema sanitario público (que, en algunas comunidades autónomas, se ceden con objetivos de investigación de manera muy exitosa, como, por ejemplo, el Programa PADRIS en Cataluña). Sin embargo, la legislación vigente hace que siga siendo casi imposible cruzarlos con los de otras administraciones públicas (servicios sociales, educación, trabajo, etc.) o, en muchos casos, entre distintos estamentos dentro de cada una de ellas. Estos datos “administrativos” son los de mayor disponibilidad, pero no los únicos. ¿Qué pasa con todos los demás? Se generan, de forma sistemática, datos en el móvil (y sus dispositivos portables anexos), en los centros de salud privados, en las nubes (donde, por ejemplo, empresas de secuenciación genómica guardan parte del ADN de los que ya han empezado a pagar por el servicio), y un largo etcétera. La digitalización ha hecho que casi todo quede registrado (a qué hora te levantas, cuánto tiempo has usado el teléfono y WhatsApp, si caminas despacio o deprisa, si te alejas demasiado de tu casa, etc.): sin un esfuerzo adicional, queda por defecto almacenado. Otras cosas, como la actualización diaria de síntomas, se pueden preguntar muy fácilmente. Ni antes ni durante la pandemia hemos aprovechado demasiado esta variedad de datos. Pese a que sabemos que son diversos los determinantes de la salud, nos hemos ido conformando con la bondad de lo que ya observamos y, al necesitar un tipo de información distinta, es cuando nos hemos dado cuenta de nuestras carencias.

Velocity. Es práctica habitual que los registros se actualicen anualmente, semestralmente o, en el mejor de los casos, cada mes. No estamos acostumbrados a tratar información a tiempo real (por no hablar del aún importante desfase temporal entre una petición de acceso a datos para la investigación y su entrega). En Cataluña, por ejemplo, el proyecto “mConnecta” (antes “AppSalut”), que promueve la Fundació TIC Salut Social, lleva un lustro trabajando, sin haberlo conseguido aún, en la integración de la información de aplicaciones móviles (entre otros) en la historia del sistema público de salud, para estar más cerca de la prometida medicina predictiva y proactiva. El reto no es menor (no toda la información es imprescindible y se tiene que gestionar su veracidad), pero, pese a los esfuerzos realizados, el entorno público aún no ha conseguido integrar información generada más allá de sus propias paredes.

Volume. La suma de todas las fuentes potenciales anteriores, registradas en series temporales, comporta un reto técnico y de gestión. ¿Dónde y cómo almacenamos la información? ¿Es sostenible intentar hacerlo de forma centralizada? ¿Qué pasa con la imagen médica, la parte que más ocupa? ¿Cuánta y cómo tiene que estar disponible en los visores clínicos? ¿Cómo lo hacemos para que los ciudadanos puedan aportar información? ¿Deberían tener un límite?

Veracity. El peso relativo de la cantidad de datos (determinantes de la salud) generados fuera del sistema sanitario será cada vez mayor, por lo que su veracidad estará constantemente en duda y se necesitarán técnicas correctoras. ¿Tiene sentido integrar información de distintos niveles de veracidad? ¿Cómo se decidirá cuán veraz es un dato?

Value. Llegados a este punto descubriremos cuál es el valor de los datos. ¿Cómo lo gestionaremos? Teniendo la ciudadanía derecho a su acceso, ¿quién lo capitalizará? Aunque en algunos entornos sean vox populi sus controversias, ¿dejará de ser tabú la idea de vender datos? Actualmente, ¿estamos exprimiendo al máximo el valor de los que tenemos? Más aún, ¿sirve para algo saberlo todo? Esperemos que sí, pero, hasta que estemos seguros, deberíamos llamar a la prudencia para que no explote ninguna burbuja de expectativas y considerar el valor del Real World Data como incierto. Conviene ir preparando las respuestas a las mencionadas preguntas antes de presentarnos al próximo examen (que ojalá no llegue nunca).

Aprovechar el valor de los datos y respetar la privacidad: cuestión de gobernanza

Como en el Programa para la Evaluación Internacional de Alumnos de la OCDE (PISA, por sus siglas en inglés), los países asiáticos han sacado las mejores notas en la gestión de la crisis de la COVID-19. En términos generales, respondieron ante la pandemia, entre otros, con un soporte tecnológico solvente que les permitió monitorizar la situación en tiempo real, lo que ayudó a diseñar políticas de salud pública certeras en cada momento, también por territorios, mediante una (no varias) aplicación móvil pública que sirvió, además, para tener contacto con la ciudadanía y gestionar las restricciones de movimientos. Las consignas basadas en datos fomentaron la confianza, la disciplina y el compromiso y la implicación de la ciudadanía. ¿A qué han renunciado ellos para tener tan buenos resultados?

Por lo que a la gobernanza de datos se refiere, hasta ahora se han dibujado tres escenarios. Se dice que en China los datos son del gobierno. En Estados Unidos, del sector privado. Europa, a priori un poco más preocupada por los derechos de los ciudadanos, está dando vueltas en torno a un modelo distinto, “ciudadano-céntrico”, que priorice la privacidad sin renunciar al uso efectivo de los datos, concretado en la propuesta Rastreo Europeo de Proximidad para Preservar la Privacidad (PEPP-PT).

En Cataluña, un grupo de ciudadanos promueve desde hace ya cuatro años SalusCoop, la primera cooperativa de datos de salud para la investigación en el Estado español (no en el mundo). La idea propuesta es empoderar a la ciudadanía respecto de todos los datos mencionados anteriormente (¡un activo muy útil para la gestión de la propia salud!) y generar un esquema de gobernanza y coordinación con terceros. Mediante una aplicación basada en la gobernanza descentralizada (sí… blockchain), los ciudadanos podrán decidir qué datos de los distintos entornos mencionados ceden, a quiénes y para qué finalidad. Igual que se dona sangre o un órgano, ¿por qué no donar datos? Los usuarios de esta herramienta serán cómplices de los promotores de los estudios (mayoritariamente por generosidad, aunque puede que también por interés propio, véase ya el caso de las enfermedades raras) y no sus sujetos pasivos. Sobra decir que, cuando funcione, este mecanismo será de gran valor para el análisis de enfermedades como la COVID-19 y su gestión (confinamiento y desconfinamiento) e intensivo en datos de ámbito personal (síntomas, geolocalización, etc.).

Lo que sí está pasando: a la reválida con optimismo

Más allá de la autocrítica, también hay cosas que celebrar. Por un lado, la digitalización de nuestro sistema sanitario (a menudo reconocido y avalado, aunque nunca suficientemente evaluado) se ha mostrado en general resiliente para confrontar el embate de la pandemia. En distintos lugares, los resultados del test PCR se actualizan en tiempo real en la historia clínica compartida, y las herramientas de soporte a la decisión clínica sugieren al profesional los distintos niveles de atención en función del perfil del ciudadano, un curso clínico u otro. El uso de las herramientas de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), que ya crecía a buen ritmo, se ha multiplicado poco después de la pandemia (figura 1): los sistemas de información han permitido aumentar el volumen de pacientes tratados a distancia y atender a la emergencia. Se han habilitado herramientas de teletrabajo para los profesionales sanitarios, como la más celebrada, la videoconsulta. Sorprende y no sorprende que la tecnología que más ha absorbido las circunstancialmente restringidas visitas presenciales en atención primaria haya sido el teléfono (figura 2), confirmando el llamado “Hype Cycle”: tendemos a sobreestimar el potencial de una tecnología a corto plazo y a subestimarlo a largo plazo.

Figura 1. Uso de la herramienta de teleconsulta “eConsulta” (email entre atención primaria y ciudadanía). Cataluña, 2015-2020

Fuente: Oficina eSalut, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. (Figura actualizada, a fecha 8 junio 2020)

Figura 2. Visitas diarias a atención primaria (medicina de familia y enfermería), por tipos. Cataluña, 1 marzo – 8 junio 2020

9T: Visitas telefónicas; 9C: Visitas presenciales; 9R: Reservadas al Centro; 9D: Domicilios; 9E: No presenciales; 9Ec: Teleconsultas; 9Ev: Virtuales
Fuente: Sistema d’Informació dels Serveis d’Atenció Primària (SISAP), Departament de Salut Generalitat de Catalunya. (Figura actualizada, a fecha 8 junio 2020)

Se han desarrollado, a gran velocidad, aplicaciones que permiten la declaración de síntomas de centenares de miles de usuarios, a quienes se ha orientado (en algunos casos con un seguimiento telefónico personalizado) para seguir un curso clínico correcto y experimentar con los llamados “mapas de calor” (figura 3), con herramientas del tipo Business Intelligence, que cuantifican el riesgo por zonas geográficas e intentan aportar evidencia a la toma de decisiones. El desarrollo de apps de este tipo no ha sido generalizado, lo que denota la heterogeneidad en la capacidad TIC existente, y la necesidad de su desarrollo, dada su importancia en la gestión de los sistemas de salud.

Figura 3. Mapa de calor derivado de la app “Stop COVID 19 Cat”

Fuente: Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. (Figura actualizada, a fecha 8 junio 2020)

Una chuleta, a modo de resumen

La crisis ha dejado al descubierto algunas vulnerabilidades de nuestro sistema de salud, pero también ha habido aprendizajes. Entre ellos, la necesidad de tener un esquema de gobernanza efectivo que aproveche la complicidad de la ciudadanía en el uso de sus datos es, posiblemente, el más importante. La adrenalina ha hecho reaccionar al sistema público de salud, pero hay carreras de fondo que debemos retomar sin descanso. Necesitamos un esquema de uso de la información distinto y ello no siempre es un reto técnico: podemos tanto copiar a los listos de la clase como trabajar en soluciones propias (dándonos un poco de prisa). Por lo que a la tecnología se refiere, evitemos la futurología y preparémonos en serio para el próximo examen. Los profesores Ricard Meneu, Beatriz González López-Valcárcel, Ildefonso Hernández, Vicente Ortún y Salvador Peiró nos ponían deberes en un reciente artículo: Unos sistemas de información (epidemiológicos y clínicos) capaces de monitorizar anticipadamente la evolución de la transmisión a nivel local […] (cuyos) indicadores de los sistemas de información sean elementos determinantes para decidir entre la continuación del desconfinamiento o la vuelta atrás. No podemos esperar resultados distintos haciendo lo mismo: no hay big data sin los ciudadanos.

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Las alabanzas a la canciller Angela Merkel por su indudable liderazgo en los foros donde ha manifestado su compromiso con el derecho a la salud integrado en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (Kickbusch, 2017) se han relacionado con sus antecedentes como científica, que le habrían hecho confiar en expertos de las bien financiadas instituciones germanas, como el Robert Koch Institut, una agencia de salud pública. Sea o no cierta esta vinculación, dado que es una cuestión más bien azarosa, cabe confiar en la parte que tiene que ver con el buen gobierno y la disponibilidad de instituciones científico-técnicas sólidas.

No deberían hacer falta científicos en el gobierno para comprender que las inversiones en investigación, educación o salud garantizan un futuro social y económico saludable. La radiografía de la salud pública en España tras la COVID-19 nos muestra una imagen preliminar, pero suficiente, para idear una salud pública futura más enérgica, dinámica y eficiente.

Una salud pública endeble

Aunque más heraldos hubiesen anunciado su llegada, no era posible la contención frente al SARS-CoV-2. En las comunidades autónomas de mayor población, los recursos de epidemiología disponibles no alcanzaban ni para identificar y controlar unos pocos casos  ni para el seguimiento completo de sus contactos. En poco tiempo, se pasó de contención a mitigación, es decir, a rearmar el servicio sanitario y adoptar medidas de cuarentena poblacional de extraordinaria magnitud. Esa tenue barrera epidemiológica ilustra fielmente el desaguisado de la salud pública española, y es tan solo lo más visible de un sistema desatendido, cuando no abandonado durante decenios.

Cabe subrayar, no obstante, que suponer que con una mejor salud pública nos hubiese ido mejor es una hipótesis de trabajo más o menos verosímil; no sabemos cómo acabará la presente situación. Sin embargo, hay componentes de la respuesta dada en términos de planificación previa, reservas estratégicas de recursos, gestión, liderazgo, comunicación, etc., que han sido manifiestamente mejorables y que al menos hubiesen podido aumentar la confianza de la población. Por otra parte, una mejor salud pública que estimule e implemente políticas de salud coste-efectivas es muy probable que sea benéfica socialmente. Por ello, y aprovechando el fragor que la pone en la agenda, vale la pena repensarla. Los iniciales impulsos a la salud pública en los años 80, su incorporación al discurso político y al ámbito legislativo, el desarrollo de los servicios autonómicos de nueva planta y la revitalización de las competencias municipales, la fundación de escuelas de salud pública, el movimiento de ciudades saludables, la mejora de la salud pública universitaria y otras acciones fueron articulando un tímido armazón institucional que ha sido vaciado concienzudamente.

Así, las estructuras e instituciones de salud pública no han sido preservadas y los profesionales de salud pública, los epidemiólogos de campo, los promotores de salud, los protectores de la salud ambiental o alimentaria, etc., no han sido reconocidos adecuadamente. La investigación en salud pública se ha ido deslizando en buena parte lejos de la práctica y de la mirada integral a la salud. En los campos más centrados en la asistencia o en los básicos hay más financiación, más reconocimiento y más sofisticación.

Insistir en que la causa de la estrechez de la salud pública ha sido la disminución de los recursos del sistema sanitario puede no ser la mejor estrategia. Vamos incorporando la idea de que “más no es mejor” y tal vez la experiencia con la COVID-19 acelere el cambio para hacer bien lo que se tiene que hacer, pero no hacer lo que es innecesario porque además es perjudicial.

Sabemos que los programas de salud pública son en ocasiones casi virtuales, porque viven una precariedad permanente que ni siquiera permite alcanzar sus magros objetivos. No es anecdótico el lamento de los profesionales por la interrupción de un programa, sea el de tabaquismo, sea el de prevención de embarazos no deseados; la queja de que muchas inspecciones no se pueden culminar de modo idóneo al no haber recursos para comprobar si, por ejemplo, determinado acumulador de agua caliente con estancamiento (prevención de legionelosis) se ha modificado. Por su parte, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS) ha ido malogrando su capacidad técnica, al ir perdiendo numéricamente funcionarios o por la irrupción de los altos funcionarios polivalentes -Administradores Civiles del Estado- que igual asesoran en aeronáutica que en cribado de cáncer: una gabinetización de la política —si se nos permite la expresión—, que ocurre cuando las unidades que deciden las políticas trabajan a salto de mata según el resumen diario de medios de comunicación u otros estímulos más ajustados al interés propio que al bien público.

El andamiaje para otra salud pública

A causa de la COVID-19, algunas autoridades y responsables de la política sanitaria se habrán enterado por fin de que, cuando hablamos de salud pública, no nos referimos a la sanidad financiada públicamente. Una confusión bastante generalizada en nuestro país, consecuencia probablemente de la influencia de algunos de los factores antes mencionados.

Una caída del caballo que, como la de Saulo, podría ser un punto de inflexión hacia la salud pública que necesitamos, aprovechando la vigencia de la Ley General de Salud Pública si efectivamente se desarrolla, tal como todo indicaba antes del SARS-CoV-2, pues el MSCBS había ya encargado el desarrollo de varios artículos.

Para ello deberíamos contar con un diseño organizativo de la salud pública que, por ejemplo, reforzara su estructura nuclear en las comunidades autónomas, habilitara una potente red de servicios de epidemiología de acción rápida y capacidad de análisis o reforzara la estrategia comunitaria de promoción y protección de la salud colectiva, contribuyendo a fomentar las interacciones con los agentes sociales e institucionales comprometidos en la mejora de la salud de la población; que se coordinara íntimamente con la atención no especializada ayudando a la creación de una atención primaria y efectivamente comunitaria, que fuera de verdad la base real del sistema nacional de salud, lo que podría suponer un incentivo para mitigar la deriva medicalizadora del conjunto.

En el ámbito estatal se necesita una salud pública que facilite una conexión vertical fluida que enlace eficientemente las capacidades internacionales y las de las comunidades autónomas, y una conexión horizontal efectiva con los otros sectores de la Administración General del Estado. En “Una nueva normalidad, una nueva salud pública” perfilamos cómo debería ser el Centro Estatal de Salud Pública previsto en la Ley General de Salud Pública: una organización en red que reuniera en capas todas las capacidades científicas y técnicas potencialmente útiles para la salud pública y que, además de su actividad rutinaria para servir de sostén a las actividades nucleares de la salud pública, pudiese activarse para servir a cualquier actividad que lo necesitase en cualquier territorio. Debería adaptarse a la estructura bidimensional estatal de la salud pública con una conexión fluida con las agencias relacionadas directa o indirectamente con la salud en la Unión Europea y, a su vez, con las instituciones, universidades y centros de investigación de todo el país. En el plano estatal serían necesarias conexiones estables con organismos públicos y privados generadores de información, como, por ejemplo, el Instituto Nacional de Estadística. Debería ser capaz de realizar tareas diversas, como guiar científica y técnicamente las políticas de salud pública a cualquier nivel, tener identificados científicos y salubristas que pudieran componer con rapidez grupos de acción in situ o a distancia, tanto para la evaluación de impacto en salud de un plan de movilidad regional, como para investigar una enfermedad emergente, sea en el ámbito nacional o en el internacional. Sus funciones también pueden incluir la aportación de innovación y calidad a la formación en salud pública y ser referente en este ámbito. Nótese que tanto la arquitectura del Centro Estatal como el diseño de la política de salud pública aprovechan la descentralización. De esta forma se fomenta la competencia enriquecedora de las partes gestionando conocimiento, ayudando la innovación donde surge y trasladándola al conjunto de actores, creando en definitiva las condiciones propicias para que se desarrolle una salud pública de alta calidad.

Una nueva salud pública requiere hacer las cosas como nunca las hemos hecho en España. Por ejemplo, establecer unas áreas prioritarias de políticas y acción en salud pública (Hernández, 2016), establecer los indicadores necesarios para su monitorización, elegir las competencias o programas necesarios tras su evaluación coste-efectividad o utilidad, estimar los recursos y su implementabilidad. Para ello, el papel del Centro Estatal de Salud Pública es fundamental, pues es a este Centro al que se debe comisionar esta estrategia de salud pública sobre la base de las prioridades establecidas por acuerdo entre las comunidades autónomas con el Estado. Una estrategia que integre formas de interacción y adaptación a los distintos niveles de gobierno sea local o global. La salud pública que dibuje esta estrategia debe incorporar los principios de equidad y salud en todas las políticas. Por ello, sus propuestas pueden ser –dentro de las prioridades establecidas- tan heterogéneas como las siguientes: el Gobierno debe comisionar al Centro Estatal de Salud Pública para que financie a municipios y comunidades que deseen evaluar científicamente programas de reducción de la desigualdad en la accesibilidad a programas de prevención o evaluar intervenciones de prevención del juego patológico a largo plazo; financiar intervenciones tempranas para mejorar el rendimiento escolar de los niños con necesidades especiales durante sus primeros años de escolaridad; diseñar programas de apoyo parental y a niños con problemas salud mental en coordinación con servicios de psiquiatría, centros escolares y programas de salud mental; o comisionar una estrategia preventiva de lesiones en el hogar, en el colegio y durante las actividades de ocio. Algunos de estos ejemplos son tomados de la interesante estrategia sueca (Linell, 2013). Las acciones de salud pública deberían, por tanto, ser producto de la deseabilidad social plasmada en prioridades, siendo preciso para ello el buen gobierno, las evidencias de efectividad aportadas por una institución sólida e independiente como la más arriba mencionada y una organización y profesionales con flexibilidad para implantarlas, por ellos mismos o por medio de otros con su ayuda.

Por una gobernanza de nuestra salud pública

En el ámbito del buen gobierno, hay mucho por hacer en salud pública. Ya apuntamos en “La salida: Mejorar la capacidad de respuesta sanitaria (y social)” que “la crisis ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada. La transparencia, la participación, la rendición de cuentas y el resto de principios de buen gobierno no son una opción ornamental, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública”. La consecución de los atributos de buen gobierno -rendición de cuentas, transparencia, responsabilidad, participación, eficiencia, calidad, seguridad, integridad, etc.- no es previsible que se produzca sin estímulo desde la sociedad civil. De la misma forma que las sociedades científicas de la salud, convencidas de la importancia de evitar el tabaco, se articularon en torno al Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo para reclamar y promover una legislación preventiva, tal vez fuera interesante crear un Comité Nacional de Buen Gobierno en Salud, que incluyera entre sus primeros objetivos la redacción de una propuesta de Centro Estatal de Salud Pública lista para su desarrollo.

Pero convendría también fomentar la elaboración de documentos de trabajo sobre las políticas y la organización de la salud pública, listos para su uso, indicando quién, qué y cómo deben implementarse las diversas acciones. La debilidad de la administración pública nos debe incitar a la ciudadanía y a los profesionales, así como a las asociaciones e instituciones que nos reúnen, a intervenir como estructura civil de sustitución y acompañamiento.

En lo relativo al principal activo de la Salud Pública, sus profesionales, la formación de base, la formación continua y la generación de conocimiento deben favorecer una fuerza laboral de salud pública capacitada y flexible. Hay varios caminos, pueden ser las maestrías o la configuración de un grado en salud pública. La finalidad debe ser la disponibilidad de profesionales de salud pública capaces de realizar gran parte de las funciones. El dinamismo de los conocimientos y prácticas de la salud pública en este siglo va a demandar profesionales con adaptabilidad, independientemente de que haya especializaciones, particularmente en las áreas investigadoras y académicas para la guía científico-técnica. También cabe subrayar que los servicios de salud pública no tienen por qué hacerlo todo, lo que deben tener es capacidad de “hacer hacer” a otros de forma efectiva.

La entrada La salud pública en España, radiografía de situación tras la COVID-19 se publicó primero en Blog Economía y Salud.