La eficiencia en el uso del gasto público en salud es crucial para todos los países, especialmente aquellos que, como Chile, enfrentan grandes desafíos en el acceso oportuno y equitativo a la atención sanitaria. Con listas de espera que exceden ampliamente los estándares aceptables, superando los 3 años para ciertas intervenciones quirúrgicas, surge una pregunta esencial: ¿más gasto público implica menos espera?

Contexto: tiempos de espera, pandemia y reorganización sanitaria

El estudio parte de un diagnóstico ampliamente compartido: las demoras en atenciones electivas –programadas o no urgentes– no solo generan frustración ciudadana, sino que también afectan la salud. Estudios indican que estos retrasos se asocian con mayor mortalidad (Martínez et al., 2019) y deterioro general de la salud (Santos-Jaén et al., 2022), especialmente cuando los sistemas no priorizan adecuadamente según gravedad clínica.

Chile destaca negativamente en este ámbito. Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), Chile figura entre los países con mayores tiempos medianos de espera para cirugías y con altos porcentajes de pacientes que esperan más de tres meses para cirugías de cataratas, de reemplazo de cadera y de reemplazo de rodilla.

La pandemia de COVID-19 agravó la situación de las listas de espera, obligando a suspender atenciones electivas en favor de las urgencias y provocando retrasos a nivel mundial (Findling et al., 2020).En respuesta, el Ministerio de Salud chileno implementó planes de reactivación que incluyeron un aumento del gasto público destinado a personal y a bienes y servicios, de ahora en adelante “gasto corriente”. A partir de esto surge el objetivo de este trabajo: evaluar si las variaciones en el gasto corriente influyeron en los tiempos de espera en hospitales públicos.

Metodología: una mirada robusta y multidimensional

El análisis se basó en un panel de 124 hospitales públicos entre los años 2019 y 2023. Las variables dependientes fueron el promedio y la mediana de días de espera para cirugías y consultas nuevas de especialidad.

La variable explicativa principal fue el gasto corriente efectivo por hospital, ajustado a precios constantes de 2023. Se incluyeron controles como la estancia media hospitalaria —utilizada como proxy de eficiencia, dado que se espera que hospitales más eficientes presenten una menor duración promedio de hospitalización (Siciliani et al., 2009)—,  además del número de egresos, cirugías y consultas, complejidad quirúrgica, el volumen de atenciones de urgencia y las atenciones realizadas en prestadores privados.

Se utilizaron modelos de mínimos cuadrados ordinarios agrupados y efectos fijos en primeras diferencias (Siciliani et al., 2009; Chen et al., 2015; Brindley et al., 2023), junto con variables dicotómicas por año para captar efectos transversales como la pandemia.

Resultados: el gasto no reduce por sí solo los tiempos de espera

El estudio desafía una de las creencias más comunes en política sanitaria: más gasto implica menos espera. Los resultados muestran que el gasto corriente hospitalario no guarda relación significativa con la variación en los tiempos de espera, ni para cirugías ni para consultas.

Esto sugiere que un aumento del gasto corriente hospitalario por sí solo no es suficiente para reducir las listas de espera, a menos que se apliquen reformas institucionales que alineen el gasto con ese objetivo. El diseño institucional, por tanto, es clave.

Institucionalidad fragmentada: el talón de Aquiles

Una de las principales conclusiones es que esta falta de efecto puede explicarse por la fragmentación institucional del sistema. El Fondo Nacional de Salud (FONASA), institución chilena pública encargada de financiar la red pública de salud, asigna el gasto corriente hospitalario en su conjunto, sin considerar los tiempos de espera en atenciones electivas o programadas como un insumo directo para definir los presupuestos (Figura 1). Por el contrario, la gestión de las listas de espera recae en los hospitales, generando una desconexión entre quién asigna los recursos y quién gestiona el acceso.

Esta falta de alineación institucional introduce distorsiones que debilitan cualquier relación directa que pudiese existir entre gasto corriente hospitalario y los tiempos de espera, además de reducir los incentivos para que los hospitales utilicen los recursos económicos adicionales con el fin de acortar efectivamente dichas esperas.

Figura 1. Flujo de atención, tiempo de espera y gasto hospitalario en Chile.

Fuente: Elaboración propia. FONASA: Fondo Nacional de Salud

La evidencia también respalda que, si se intenta reducir las listas mediante inyecciones puntuales de recursos, sin cambios estructurales, el efecto es temporal: los retrasos reaparecen cuando termina la financiación (Kreindler, 2010).

Lo que sí influye: capacidad operativa y eficiencia

Aunque el gasto corriente hospitalario no resulta determinante, otras variables sí. El número de cirugías realizadas guarda una relación negativa con los tiempos de espera: a mayor actividad quirúrgica, menor demora. Esto apunta a que la capacidad operativa tiene un impacto concreto.

Por el contrario, la estancia media hospitalaria, indicador de eficiencia, muestra una relación positiva: hospitales menos eficientes (esto es, con estancias medias más largas) tienden a tener mayores tiempos de espera, coincidiendo con estudios que vinculan las demoras con problemas de gestión interna (Palter et al., 2020).

Dinámica post-COVID: un fenómeno transversal

Las variables por año revelan que, en 2020, año marcado por la emergencia sanitaria, los tiempos de espera aumentaron significativamente. En cambio, los años 2021, 2022 y 2023 muestran reducciones, lo que sugiere una recuperación paulatina y esfuerzos de coordinación para resolver los casos acumulados que no tendrían relación con las variaciones en el gasto.

Consideraciones adicionales: la oferta privada y la selección de pacientes

El análisis también incluyó el programa “Medicina de Libre Elección”, que permite a beneficiarios de FONASA acudir a prestadores de salud privados. Sin embargo, no se encontró un efecto robusto de su uso sobre los tiempos de espera en los hospitales públicos.

La literatura señala que la coexistencia público-privada puede tener efectos mixtos: en algunos casos alivia la demanda de atención sanitaria pública, en otros, la sanidad privada captura recursos públicos o selecciona pacientes menos complejos, dejando al sector público con los casos más exigentes (Tuohy et al., 2004; Pita Barros & Olivella, 2005).

Implicancias de política: más allá de la financiación

Este trabajo refuerza una lección crucial: la política de salud no puede basarse únicamente en la inyección de recursos económicos, sino que debe considerar el diseño institucional, los incentivos, y las capacidades de gestión. Sin modificaciones en los criterios de asignación presupuestaria, en la priorización clínica y, en la estructura de rendición de cuentas, el aumento del gasto (al menos, el corriente hospitalario) será insuficiente para reducir los tiempos de espera.

Las recomendaciones de este estudio apuntan a fortalecer los vínculos entre la asignación presupuestaria y los indicadores de salud, mejorar la eficiencia operativa y diseñar mecanismos de seguimiento que permitan redirigir recursos en función del desempeño hospitalario.

Existen propuestas que abogan por establecer criterios explícitos de priorización clínica y fijar tiempos máximos de espera (Siciliani & Hurst, 2005). En Chile, sin embargo, ya existe la Ley Nº19.966, que creó el régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), el cual fija plazos garantizados para la entrega de prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de 85 problemas de salud. Al estar estos plazos legalmente definidos, no se generan listas de espera como tales; en su lugar, los retrasos se traducen en “garantías incumplidas”. Por tanto, la discusión actual gira en torno a si ampliar el número de condiciones cubiertas por el GES o bien desarrollar un sistema de priorización paralelo para el resto de las atenciones.

Limitaciones y propuestas futuras

El estudio reconoce ciertas limitaciones. El sistema de información de tiempos de espera comenzó a operar en 2018, por lo que se dispone de pocos años con datos comparables. Además, la base de datos no permite capturar aspectos clave como la priorización clínica, las diferencias entre hospitales o el tipo de patologías. Tampoco incluye factores socioeconómicos de la demanda ni otros efectos cruzados que puedan existir entre los sectores público y privado.

Futuras líneas de investigación deberían contar con una mayor serie temporal e incorporar estos factores ausentes para permitir estimaciones más robustas. También se espera incluir análisis desagregados por tipo de diagnóstico, enfoques territoriales y la evaluación de incentivos financieros específicos sobre la eficiencia y el acceso.

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Europa. Un club de socios con poderes en organizaciones conjuntas según su peso relativo en el Producto Interior Bruto (PIB). Entre las instituciones compartidas, pocas merecen el calificativo Europa. Fluye sin embargo un interés común: la moneda, el euro. El Banco Central Europeo (BCE) es quien tiene delegada la misión de su defensa. Y para ello tiene un estatus que no requiere los consensos de 27. Ello le otorga credibilidad en sus posicionamientos. Pero el BCE es un banco: en sus pasivos, los billetes emitidos; en su activo, los valores adquiridos a cambio, más allá del capital. Cuando se exige que el BCE haga algo para revitalizar la economía europea -‘lo que haga falta’- éste toma deuda de un país, por ejemplo, y por la vía bancaria intermediaria le inyecta dinero. Lo hace triangulando, ya que no puede comprar deuda de un país directamente (monetizar deuda); de lo contrario, el dinero en circulación no permitiría una política monetaria propia, al ir lastrada por los requerimientos de los déficits fiscales (deudas) de los diferentes países. Sería como si pagase los tiques de los gastos de los Estados miembros. Aun así, inmersos en la crisis que vivimos, el BCE es la única institución que presta dinero de verdad y ya veremos con qué retorno. Claro que si los Estados no utilizan bien estos recursos, el valor de dicha deuda en los mercados bajará, y así el valor de los activos del BCE. Un país como España, que va a tener al final de la crisis cerca de medio billón de euros en deuda pendiente con el BCE, con la erosión del valor de ésta por el modo en que gasta e ingresa y mantiene déficits y deudas con otras partes del sistema económico (diferentes organismos prestamistas), puede poner en peligro la solvencia del BCE y del propio euro. Un país como Alemania, con más activos que pasivos en el BCE, tiene un interés necesariamente diferente que España, que es con respecto al BCE una especie de deudor neto. Los últimos tenedores de una quiebra potencial del BCE serían, por supuesto, los Estados acreedores netos. Ojo, por tanto, a ser justos con la realidad.

De hecho, fuera del BCE, que adquiere deuda de modo masivo con los Estados deficitarios, el resto de instituciones europeas (Mecanismo Europeo de Estabilidad (MEDE), Banco Europeo de Inversiones (BEI),…) avalan el acceso a los mercados; pero la deuda con la que responden es deuda nacional: por tanto, una deuda que los mercados observan y a la que asignan prima de riesgo. Cada país la suya; no conjunta como la que supondría una emisión de eurobonos si se financiaran los préstamos para cubrir los déficits con deuda mutua, de la cual los prestamistas se responsabilizan también ante terceros en caso de no devolución. Incluso en el supuesto de deuda perpetua, de cupón cero o largos períodos de carencia, el valor del activo para el adquiriente no dejaría de erosionarse. De ahí las resistencias de algunos, más observables cuando los países europeos no tienen delegadas el resto de sus políticas en las actuaciones de instituciones independientes.

La crisis originada por la pandemia de la COVID-19 va a dejar déficits inmensos; de los de doble hoja, con caída de la recaudación y explosión de gastos. Ciertamente, la magnitud de los impactos va a depender de cuánto tiempo se tarde en poder cerrar la tijera sin segundas oleadas de la epidemia, la composición sectorial en importación/exportación de productos de los distintos países, los márgenes que mantengan para el impulso fiscal y de que lo que empezó como una crisis de oferta se revierta en una recuperación de la demanda, con cambios estructurales en la propensión a ahorrar e importar. El terreno es desconocido, aunque ello graduará, no evitará, una nueva consolidación fiscal. Las ayudas europeas, si se producen en todo su alcance, tendrán sus condiciones (para inversiones, reestructuración económica…) y no globales para ya sea un subsidio europeo de paro o lucha contra la pobreza.

Rehacer la situación va a requerir consolidar fiscalmente las cuentas públicas. De otro modo, sin reconducir tal nivel de endeudamiento, un país deja de ser país y queda sometido a los acreedores, en sus múltiples formas. Por tanto, lo que pueda acontecer en el futuro con nuestro sistema sanitario, creemos que va a depender de los escenarios siguientes:

 Escenario 0. ¿Qué pasará con la mutualización de la deuda? El contraste entre el déficit público previsto en la zona euro y las medidas de financiación puestas en marcha por el momento, apenas suponen una tercera parte de los 1,5 billones de euros de los que se está hablando. Decisivo va a ser, especialmente para países como el nuestro, que se encuentra con una mano delante y otra detrás en la reacción fiscal, saber con qué grado de mutualización de la deuda va a responder la Comisión y allegados: fondo de rescate, movilización de crédito (MEDE), de inversiones (BEI), de desempleo (SURE), el PEPP (Pandemic Emergency Purchase Programme) del BCE en adición o substitución a su TLTRO-III (Targeted Longer-Term Refinancing Operations) o cualquier nueva sopa de letras resultante, en identificación de las medidas adoptadas. Clarifiquemos al respecto que se contemplan: (i) emisiones propias de cada Estado (de ellas compra y mucho el BCE, ¡amén de la deuda corporativa!) y el resto va a mercados; (ii) crédito condicionado en destino y con aval del Estado receptor (se trata de una mutualización muy débil con efectos en prima de riesgo de la deuda propia emitida en la opción (i)); (iii) transferencias de recursos vía fondos europeos diversos financiados con una emisión de deuda europea. De acuerdo a la propuesta franco-alemana, cada país se responsabiliza de una cuota. Está claro que la opción interesa a los países candidatos a recibir un volumen mayor de fondos, que responderían en su caso por su cuota. Por ello, a algunos países como España les interesaría la financiación con deuda perpetua, ya que la trazabilidad se desvanecería. Y aún más les interesaría la financiación con coronabonos, ya que la cuota no sería mancomunada sino solidaria. Pero ya sabemos hoy que en el mejor de los casos las cifras finales acordadas financiadas por deuda europea se distribuirán como gastos corrientes ligados a la sanidad, expedientes de regulación temporal de empleo y a alguna otra partida, y por una cifra igual a la anterior, en proyectos de reforma económica aprobados a escala europea y financiación de capital graduada durante los tres próximos años. Nos ha de salvar Europa así de la tentación de dilapidar toda la financiación disponible gastando en hacer más de lo mismo.

Escenario 1. Aumento de ingresos fiscales. España tiene un problema de presión fiscal si comparamos recaudación y bases potenciales, no si lo valoramos como carga fiscal de los ya sometidos a tributación. El fraude fiscal es difícil de estimar por naturaleza, pero valorado macroeconómicamente (bases fiscales potenciales y PIB) pasa por neutralizar la elusión fiscal (no fraude), referenciar la diferencia entre la recaudación efectiva y la potencial. Conviene evitar, por tanto, confundir bases impositivas con recaudación. Por lo demás, fiar el cuadre futuro a la eliminación del fraude es deseable en cualquier caso, ya que legitima el cumplimiento de los que cumplen. Más allá de esta propuesta inocua (que paguen los que no pagan) queda la de aumentar los impuestos. Se trataría de una redistribución entre pagadores según composición de fuentes: rentas de capital, mixtas y del trabajo asalariado. Sería normal pensar en un reequilibrio en un contexto de creciente desigualdad social. Sobre ello hace falta reconocer que la dualidad fiscal en la que están instalados de manera descoordinada en el mundo occidental nuestros sistemas impositivos (con rentas de capital deslocalizables en un solo click), un creciente peso de la imposición indirecta (regresiva en sus efectos), y unas rentas personales con bases medias superiores para asalariados que para autónomos o empresas, no deja mucho margen. Fuera de la fiscalidad, la exploración de tasas por uso de servicios y copagos evitables, así como primas comunitarias por servicios complementarios debería considerarse sin mayores dilaciones; en particular, en servicios públicos (precios y tasas) y otros ingresos en sanidad, dependencia y educación, parte substantiva del estado del bienestar. En todo caso, la visualización del destino del ingreso generado parece hacer más aceptable su aplicación.

Escenario 2. Mayor control del gasto público. El bucle de recortes en gasto tiene lecturas macro, meso y micro, con distinta graduación del elemento discriminativo y de priorización. A ello no será ajeno lo que pase con la llamada renta mínima o básica, general o no, garantizada coyunturalmente o para siempre, ya que ello supondría el fin de la política fiscal como hasta hoy ha sido considerada. Ante la imposibilidad de gestionar esta transición entre viejas y nuevas políticas, no parece aventurado pensar en el descontrol más que en el control del gasto. Las mejoras en los márgenes de eficiencia en el gasto son postulables, pero no inmediatos, y responden a una lógica similar a lo comentado en el fraude fiscal: forman parte de la higiene democrática de exigencia presupuestaria. Siendo sus multiplicadores superiores a los de la reducción impositiva, no parece que consolidar burdamente por el lado del gasto sea la política de consolidación fiscal que menos dañe al crecimiento económico. Por lo demás, su aplicación a sectores como el sanitario o de la investigación científica, que tan decisivos se han mostrado en la crisis del coronavirus, cierra esta posibilidad a una cuarta parte del gasto público. Y en el caso de las pensiones, su eventual reforma contendría potencialmente el gasto sólo en el medio plazo. Ello nos lleva, en resumen, a poner más énfasis en complementar ingresos (principalmente los no impositivos) que en minorar gastos sociales. En ambos supuestos, recuperar el empleo será el mayor antídoto para la sostenibilidad de las finanzas públicas.

En cualquier caso. En la nueva disyuntiva reaparecerá el debate fallo de mercados/ rescate público. Y se abogará probablemente por ‘más Estado’ sin precisar el qué y el cómo de esta nueva y mayor intervención estatal. Cómo si no hubieran también ‘fallos del Estado’. Se oyen ya las voces antibanca de que sea este sector el que pague ahora la crisis: ‘se rescataron los bancos con dinero de todos’, que sean los bancos los que ahora nos recaten a todos. Si las ideas se mueven por objetivos, un mal argumento puede arruinar el objetivo. A los bancos se les puede odiar por muchas razones. Entre otras porque como dibujaba Forges, ‘ellos te prestan el paraguas justo el día que no llueve’. El del rescate a los bancos y ahora a las personas es un mantra que ya aburre. Primero, se rescataron mayoritariamente cajas de ahorros, no bancos. Segundo, se salvaron los depositantes, no a los accionistas (de hecho, el valor de las acciones de estos bajó a menos de la mitad). Tercero, el dinero no salió del presupuesto público, restando así recursos de otras políticas sociales. De hecho, fue a costa del déficit. ¿Quiere esto decir que los bancos son hermanitas de la caridad? Por supuesto que no. Por eso hoy debemos estar alerta para que el sistema de avales que se está articulando para las intervenciones más inmediatas, se canalice más como ayuda a la banca y a las empresas grandes, en lugar de a las pequeñas, al no distinguir crédito nuevo de refinanciación y reinstrumentación de deudas anteriores.

Comentario de cierre: no solo se trata de recursos, sino también de gobernanza

Como servicios públicos administrados que son, nuestros gastos sociales se muestran muy politizados desde el primer momento, especialmente cuando sus gestores no cuentan con capacidades de decisión autónoma. Las necesidades detectadas inicialmente se filtran a conveniencia de los gobiernos en curso, según cómo se reconozca problema (aquí la valoración ideológica prima) y en la tardanza en las respuestas (‘ganar tiempo’ ya que las correcciones son más caras de aceptar). Los gestores son políticos que, a menudo, acompañan su ignorancia y falta de credibilidad competencial (muy explotada por la oposición) con un conjunto de expertos que resultan débiles en sus tareas orientadoras por proximidad política a quienes les nombraron y, en algún caso, sin fuerza académica suficiente para conducir o reconducir las actuaciones. Algunos debates entre expertos, con ciertas dosis corporativas competenciales, emergen puntualmente complicando los mensajes. La descentralización territorial en el despliegue de servicios más que funcional entre áreas asistenciales, estresa el sistema y hace que la coordinación sea muy compleja, y comúnmente resuelta en su acepción vertical, jerárquica, contradictoria con las distintas lecturas políticas de cada gobierno autónomo. Aún así, montar una respuesta administrativa coherente entre departamentos comporta elevadas dosis de improvisación; no solo en determinar las acciones, sino incluso a la hora de cuantificar los resultados y así exigir la rendición de cuentas. Finalmente, las acciones suelen chocar con las disposiciones presupuestarias que, en favor de la legalidad, constriñen la eficacia de las acciones. Sin tesorería propia ni fondos de contingencia y sin responsabilización funcional completa, más allá de identificar necesidades, los gestores no controlan los dispositivos asistenciales, ni poseen autonomía en una mínima planificación de los recursos. Todo ello exige planteamientos organizativos y de gobernanza de futuro más exitosos.

La comparativa de las realidades entre sistema de protección social no permite tampoco una criba fácil. Primero, los datos tienen problemas de comparabilidad; tampoco sirven para juzgar la calidad de los resultados (indicadores tales como los recursos financieros puestos a disposición, el acceso a los servicios (utilización) o el grado de restricciones impuestas a la libertad individual (listas de espera y libre elección)). La capacidad tecnológica en producción y análisis de laboratorio ha sido decisiva para la rapidez del abordaje poblacional. El funcionamiento mutual descentralizado hubiera permitido avanzar con correcciones de prueba y error, ‘aprender haciendo’ y emular las mejores prácticas. Al contrario, la centralización hace que, en incertidumbre, los errores se magnifiquen con estrategias que tienen difícil marcha atrás por sus lecturas políticas, que admiten escasas matizaciones, y que no pueden evaluarse por comparación, en ausencia de diferencias.

La exclusividad de fuentes de financiación no permite compaginar copagos, primas complementarias adicionales a los recursos fiscales, junto a subvenciones locales, primas comunitarias obligatorias y cotizaciones. Todos estos instrumentos, en su acepción de impuestos afectados, resultan de mejor aceptación para la población que los impuestos generales, a efectos de considerar que la contribución la haga uno mismo o de que se priorice una forma de gasto desinteresándose del resto de partidas.

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