La obesidad y el sobrepeso son condiciones que afectan a una porción muy significativa de la población mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2022, el 43% de los adultos de más de 18 años tenía sobrepeso y el 16% obesidad. Estas condiciones han llevado a un aumento de la incidencia de las enfermedades crónicas, con el correspondiente coste económico asociado a las mismas. Para dar respuesta a estos problemas, los gobiernos y organismos internacionales han promovido recomendaciones para prevenir la obesidad y el sobrepeso y han implementado un amplio abanico de políticas. Por ejemplo, la OMS recomienda medidas dietéticas como aumentar el consumo de frutas, verduras y legumbres.

Entre las herramientas que se han utilizado para fomentar hábitos alimenticios saludables, los pequeños empujones o nudges, han sido unas de las más utilizadas en la última década. Estos se sirven de pequeñas modificaciones en el entorno en el que las personas toman decisiones para cambiar su comportamiento sin alterar de forma significativa los incentivos ni prohibir opciones. Del entusiasmo inicial a raíz de la publicación del libro “Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness” escrito por Richard Thaler y Cass Sunstein, con el tiempo se ha pasado a su normalización e incluso a una crisis de replicación en algunos casos. Aun así, en general se suele concluir que este tipo de intervenciones son efectivas a la hora de fomentar la elección y el consumo de productos saludables, como lo muestra una revisión sistemática al respecto, aunque en ocasiones sus efectos son pequeños o modestos.

Por otro lado, mientras que el efecto de los nudges sí que ha sido ampliamente estudiado, menos atención se les ha prestado a los efectos que estos podrían tener en conjunto con otras intervenciones que funcionan a través de mecanismos más “tradicionales” basados en la utilidad, preferencias e incentivos.

El objetivo de nuestro estudio era implementar cambios en la arquitectura de la decisión para intentar fomentar el consumo de frutas en el bufet de un comedor universitario. Para ello, realizamos un experimento de campo en el que aplicamos tres intervenciones. Dos de las intervenciones eran pequeños empujones que operan a través de mecanismos cognitivos de autocontrol y saliencia. La tercera, al contrario, buscaba incrementar el consumo de frutas mediante un aumento de la disponibilidad de opciones, una medida que no es excesivamente costosa y que podría tener efectos potentes a través de mecanismos relacionados con la utilidad de las nuevas opciones y las preferencias por diferentes frutas de los clientes del comedor.

La aplicación de las intervenciones se hizo de manera incremental—añadiendo cada nueva intervención a las anteriores—en función de su coste de implementación, para ver si intervenciones más costosas merecían la pena en términos de efectividad. Esto lo consideramos importante ya que, aunque en general se suelen considerar este tipo de intervenciones como poco costosas, también es cierto que se suelen aplicar en establecimientos manejados por empresas privadas en los que la lógica del beneficio impera sobre la de la mejora de la salud de los comensales, y, por tanto, gastos que en otros contextos podrían considerarse bajos en estos (universidad pública) podrían requerir una mayor justificación.

En el bufet en el que llevamos a cabo el experimento, los clientes podían elegir entre un postre, un primer plato y un segundo plato por un precio fijo. El primero de los nudges consistía en cambiar el orden de la línea del bufet para que las frutas aparecieran antes que el resto de las opciones de postre disponibles. El contexto en el que se elige el postre se explica en la Figura 1. Esta intervención teóricamente podría incrementar el consumo de frutas por mecanismos relacionados con el autocontrol y por hacer que sobresalgan más las frutas que los otros postres.

Figura 1. Disposición de los postres en el bufet universitario. El contexto normal del bufet: los clientes entran desde la derecha y se encuentran primero el estante con el resto de postres que no son frutas y después las frutas en un estante separado a unos pocos metros. A partir de la primera intervención este orden fue invertido.

La segunda intervención consistía en sustituir los manteles blancos que se ponen en las bandejas del bufet por uno que tenía un estímulo visual que asociaba las frutas con la felicidad—un emoji sonriente rodeado de fruta (Figura 2). Teóricamente este tipo de estímulos podría crear asociaciones entre el producto y el sentimiento deseado (por ejemplo, “el consumo de fruta me hace sentir bien”) o hacer patentes asociaciones menos interiorizadas en el momento de la elección.

Figura 2. Estímulo visual usado a partir de la segunda intervención

El último tratamiento, como se ha dicho previamente, consistía en aumentar la variedad de frutas disponibles. El incremento fue bastante significativo, ya que duplicamos la variedad de frutas disponibles—ver Figura 3. Esta intervención podría incrementar el consumo de frutas simple y llanamente a través de mecanismos más “tradicionales” de utilidad esperada, al ser las nuevas opciones de fruta disponibles estrictamente preferidas por los asistentes. Además, aumentar la variedad podría aumentar la visibilidad de las frutas en el bufet o tener un efecto simplemente por la novedad—aunque las frutas nuevas solían estar ocasionalmente disponibles en el bufet, eran menos frecuentes.

Figura 3. Estante de las frutas tras el incremento de la variedad.

Durante el experimento de campo, se tomaron datos de las elecciones alimentarias de los asistentes al bufet y de algunas características observables como el género aparente y si parecía un estudiante de grado. En total se recogieron más de mil observaciones durante los días que duró el experimento (n=1036). Además, otros investigadores pasaban una encuesta a una submuestra de asistentes con algunas preguntas sociodemográficas extras para ver si los resultados eran robustos al añadir otras covariables. Para minimizar posibles variaciones entre días, el diseño experimental se centró en mantener el entorno lo más constante posible durante todo el experimento. Se garantizó que el menú y alimentos disponibles fueran los mismos durante todo el experimento, se llevó a cabo en un periodo corto de tiempo para evitar cambios estacionales que podrían afectar al comportamiento de los asistentes y la disponibilidad de productos, se espaciaron los tratamientos una semana para evitar efectos de contaminación o generación de hábitos, etc.

Los resultados indican que únicamente el tercer tratamiento, la combinación de todas las intervenciones, tuvo efectos significativos. El efecto fue grande, ya que la elección de frutas fue aproximadamente 22 puntos porcentuales mayor que en los días de control, prácticamente duplicándola. Estos resultados eran robustos tanto al controlar por el resto de las variables de las que disponíamos, como cuando analizábamos la submuestra que respondió la encuesta, o realizábamos un placebo test variando los días de control.

Aunque no podemos saber exactamente si los efectos del tercer tratamiento fueron debidos al incremento de variedad o a su combinación con los pequeños empujones, el hecho de que el efecto de los otros tratamientos no sea significativo nos inclina a pensar que el resultado se debe principalmente al incremento de la variedad, probablemente porque las nuevas opciones eran estrictamente preferidas por los consumidores o más novedosas. Por tanto, parece que una buena forma de fomentar el consumo de frutas en este tipo de establecimientos es ofrecer opciones variadas, además de que los encargados del local se interesen por saber qué opciones saludables son las que más gustan a los clientes. En futuros estudios estaría bien saber qué características de las frutas hacen que los individuos estén más dispuestos a elegirlas y ver si el efecto de esta intervención se mantiene a largo plazo o desaparece cuando las nuevas opciones dejan de ser novedosas.

Del mismo modo, aunque no podemos explicar con datos la razón por la que los nudges no tuvieron el efecto esperado y observado en otros estudios, nuestra principal hipótesis es que dados los mecanismos teóricos a través de los cuales estos pequeños empujones actúan, es muy difícil que afecten a una población adulta que está muy familiarizada con los productos que se ofrecen y con el entorno en el que se toman las decisiones, como es el caso de nuestro experimento. Por ejemplo, nos parece que por mucho que se cambie el entorno para que las frutas aparezcan antes que otras opciones, su efecto puede ser mínimo en personas que ya están familiarizadas con el bufet y conocen al dedillo cuáles son los productos ofertados independientemente de su posición. En conjunto, nuestros resultados sugieren que, en este tipo de entornos cambiar lo que se ofrece puede ser más efectivo que cambiar cómo se presenta.

Para finalizar, es importante recalcar que, dada la magnitud del problema de la obesidad y el sobrepeso, es necesario llevar a cabo políticas que vayan más allá de pequeños cambios en el entorno en el que los individuos toman las decisiones. Como señala la OMS, una de las principales causas de estos problemas es un entorno que fomenta de manera estructural el consumo de productos no saludables y dificulta el acceso a productos sanos asequibles. Cambiar estos factores estructurales probablemente requiera el uso de políticas mucho más potentes.

Este estudio es parte de un artículo, escrito en colaboración con Ariadna García Prado, que está en proceso de consideración para su publicación.

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Como es conocido, Kahneman fue laureado en 2002 con el Premio del Banco de Suecia en Ciencias Económicas en memoria de Alfred Nobel por “haber integrado en la ciencia económica los conocimientos de la investigación psicológica, especialmente en lo que se refiere al juicio humano y la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre”. Este es, de hecho, el ‘momentum’ o impulso fundacional de la economía del comportamiento. No es desacertado, por tanto, que en España se titulase una de las obras de Richard Thaler -otra de las deidades del Olimpo conductual, también Nobel de Economía en 2017– como “Todo lo que he aprendido con la psicología económica”, pues en realidad el ADN de la disciplina es psicológica.

Si bien podemos rastrear el genoma de la economía conductual en las obras de, entre otros precursores, Adam Smith, John Maynard Keynes, y, muy particularmente, Herbert Simon, son las aportaciones de Kahneman y Tversky, Tversky y Kahneman, tanto monta, monta tanto, las que han permitido obtener “mapas de racionalidad limitada”, tal y como el propio Kahneman proclamó en la conferencia que impartió durante la ceremonia de concesión de su Premio Nobel.

Aunque Kahneman ha efectuado aportaciones valiosas al margen de las logradas durante su fructífera colaboración con Tversky, son las fraguadas entre ambos las que le hicieron merecedor del Nobel; aportaciones que se resumen en dos grandes hitos, que describo someramente a continuación:

• El programa de investigación en heurísticas y sesgos;
• La teoría “prospectiva” (prospect theory).

Las heurísticas son atajos mentales, una forma rápida (y ecológica, es decir, adaptada al medio) de razonar que en la mayoría de las ocasiones conduce a decisiones satisfactorias (p.ej. cuando un médico en la puerta de urgencias tiene que decidir en segundos cómo estabilizar a un paciente en estado crítico), pero que en determinados casos desembocan en errores sistemáticos que denominamos sesgos. Un ejemplo claro lo brindó la pandemia de la COVID-19 cuando en las etapas iniciales de propagación del coronavirus atribuíamos al mismo contagiosidad y letalidad propias de un virus muy conocido, el que teníamos más disponible en nuestra mente, el virus de la gripe. De ahí que la heurística que hay detrás de este sesgo reciba el nombre de heurística de disponibilidad, siendo una de las tres descritas, junto a la heurística de representatividad y al sesgo de anclaje y ajuste insuficiente, en el trabajo seminal que Tversky y Kahneman publicaron en Science en 1974.

La originalidad de este programa de investigación en heurísticas y sesgos no solo radicó en su propio objeto, sino también en la metodología (inédita hasta ese momento) que Kahneman y Tversky desplegaron, consistente en contrastar hipótesis previas basadas en reglas racionales como, por ejemplo, el teorema de Bayes, mediante preguntas hipotéticas formuladas a una muestra de individuos. Si Einstein tenía sus experimentos mentales o Gedankenexperimenten, mediante los cuales dio forma a su teoría de la relatividad, Kahneman y Tversky tenían sus experimentos hipotéticos con los que cartografiaron la arquitectura de la cognición. Ese “Pensar rápido, pensar despacio” que Kahneman convertiría en un best-seller en 2011.

El artículo de Tversky y Kahneman (1974) es, según una reciente publicación, el tercer trabajo más influyente en economía conductual. El segundo sería el célebre libro ‘Nudge’ de Thaler y Sunstein. Y el más citado, en lo alto del podio, sería el artículo que Kahneman y Tversky publicaron en 1979 titulado “Prospect theory: An analysis of decision under risk”. La teoría prospectiva que esbozaron Kahneman y Tversky está considerada como la teoría descriptiva de las elecciones humanas, en contextos de riesgo e incertidumbre, más poderosa de que disponemos. Así, muchas de las paradojas o desviaciones en las elecciones observadas con respecto a las predichas por la teoría normativa por excelencia –la teoría de la utilidad esperada– pueden explicarse a la luz de los principios psicológicos introducidos por Kahneman y Tversky. Estos principios son tres: en primer lugar, las preferencias individuales son contingentes o relativas a un punto de referencia, con respecto al cual los resultados potenciales de las elecciones son evaluados como pérdidas o como ganancias; ligado a esto, en segundo lugar, las pérdidas pesan más que las ganancias, un principio denominado ‘aversión a las pérdidas’; por último, las probabilidades se procesan subjetivamente de un modo no lineal.

Todos estos principios psicológicos, modelados matemáticamente como parte de funciones de utilidad prospectiva, han permitido constatar, por ejemplo, que los procedimientos tradicionales que llevamos utilizando décadas en economía de la salud (p.ej. la lotería o juego estándar) para medir las utilidades de los estados de salud que se han de emplear para evaluar el coste-utilidad de las intervenciones médicas, sesgan las utilidades obtenidas, lo cual puede distorsionar gravemente las decisiones de financiación y fijación de precio de nuevos medicamentos.

Kahneman y Tversky, dos brillantes científicos cuya amistad realmente sirvió para cambiar nuestra percepción de cómo razonamos y procesamos la información. Como Bentham afirmase: “Pero yo he plantado el árbol de la utilidad. Lo he plantado profundamente y lo he extendido ampliamente”, bien podemos decir de estos dos gigantes que plantaron profundamente el árbol de la economía del comportamiento, y que lo extendieron hasta límites insospechados.

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1. La cualificación de esta pandemia como la mayor catástrofe de la historia de las infecciones no es fácilmente demostrable. La mortalidad atribuible a la gripe asiática entre 1957 y 1958 en España se ha estimado en unas 43.000 defunciones, que en el mundo fueron entre 1 y 2 millones. Ello sugiere la influencia de los medios de comunicación y las redes sociales en la percepción de la magnitud del problema. Las tasas de mortalidad por todas las causas ofrecen una orientación global pero pertinente del impacto, como la relación entre muertes esperadas y observadas.
2. La percepción de la magnitud de cualquier problema no solo depende de su naturaleza sino también del tratamiento informativo que recibe. Las medidas preventivas adoptadas se justifican más por la incertidumbre que por el conocimiento preciso. Se ha preferido actuar como si la situación fuera la peor posible y desestimando los efectos adversos inevitables de las medidas preventivas.
3. No existe una forma infalible de modelizar la evolución de las enfermedades infecciosas. Los modelos fallan en sus predicciones; de ahí algunos cambios repentinos de estrategia en la política de contención de la COVID-19 de algunos países. Los modelos describen una gama de posibilidades muy sensibles a nuestras acciones, cumplimiento efectivo del aislamiento entre personas, seguimiento epidemiológico de casos y contactos, etc. Los datos son poco fiables y se revisan y cambian retrospectivamente, por lo que los modelos han de cambiar también. El conocimiento temprano de la enfermedad a menudo es incorrecto.
4. Por muy inciertos que sean los modelos, pueden ser claves en la toma de decisiones sobre la demanda asistencial en camas de agudos o críticos. Debemos utilizarlos siendo cautelosos sobre cuánto nos están diciendo realmente. Son una herramienta para aclarar nuestras ideas.
5. Ante la aparición de una pandemia, la mejor manera de detener la explosión demográfica de un patógeno es cortar la cadena de transmisión. Esta recomendación se enfrenta con un mundo más globalizado, más interconectado, con un flujo de personas y mercancías continuo. Es vital, por tanto, el desarrollo de programas de actuación supranacionales, casi globales, que permitan desarrollar estrategias conjuntas de control de este tipo de eventos. Las pandemias surgen como una consecuencia de la interacción del ser humano con las especies con las que convive. Este hecho subraya la importancia del concepto de «One Health» o «Una Sola Salud», a través de la estrecha colaboración entre los servicios veterinarios y los servicios médicos.
6. El conocimiento actual de la ecología microbiana y la evolución actual de la humanidad y del medio ambiente indican que ocurrirán nuevas pandemias. La naturaleza impredecible de su evolución obliga a disponer de un sistema de vigilancia a nivel mundial sobre los siguientes factores de riesgo: a) la interacción con la fauna silvestre; b) la interacción entre especies domésticas y de éstas con el ser humano; c) los hábitos alimenticios humanos; d) el uso de agentes biológicos en laboratorios de investigación.
7. La comparación de las distintas respuestas de salud pública ante la COVID-19 parece muy compleja. Las opiniones y análisis presentados en los medios de comunicación y revistas médicas son muy insuficientes y muchos traslucen prejuicios conocidos sobre la eficiencia de los países o perspectivas muy politizadas.
8. La contención ha sido la respuesta imperante en la fase inicial de la primera onda epidémica y ha reducido el daño y la mortalidad, a pesar de paralizar las economías. En algunos países parece haberse descuidado la prevención y el control de brotes nosocomiales, quizás confiando en el control de la transmisión comunitaria por el confinamiento o porque los sistemas de información -centrados en los hospitales- informaban defectuosamente de los fallecimientos extrahospitalarios. Los nuevos rebrotes dirán más de la respuesta sanitaria y de salud pública de cada país que la primera onda, a la que solo hemos podido hacer frente con el confinamiento.
9. La pandemia ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública. No se cumplen sin estímulo desde la sociedad civil. Debería crearse un Comité Nacional de Buen Gobierno en Salud, que incluyera la propuesta de Centro Estatal de Salud Pública desarrollar políticas, organizar la salud pública e indicar quién, qué y cómo deben implementarse las diversas acciones.
10. El dinamismo de los conocimientos y prácticas de la salud pública en este siglo va a demandar profesionales con adaptabilidad, independientemente de que haya especializaciones, particularmente en las áreas investigadoras y académicas para la guía científico-técnica.
11. La pandemia actual (como cualquier otra) tiene rasgos de “mal” público internacional. Significa esto que, debido al carácter infectocontagioso del agente vírico, no hay rivalidad en el “consumo” de la COVID-19 (no al menos hasta alcanzar la inmunidad de rebaño). Parece lógico, a la vista de esto, combatir “mal” con “bien”, también público y también de dimensión transnacional. En el ámbito de la Unión Europea (UE), con países dotados de sistemas sanitarios públicos de cobertura universal y movilidad transnacional de la asistencia sanitaria, el anterior objetivo pasaría por la creación de una agencia europea de salud pública.
12. Dicha agencia debería de ser estatutariamente independiente (como el Banco Central Europeo) y estar dotada de recursos y capacidad ejecutiva suficiente como para articular una eficaz respuesta conjunta a los desafíos que entrañan las pandemias, entre otros, la constitución de reservas estratégicas de equipos de protección individual y mascarillas y la coordinación de la compra de estos equipos y de las vacunas explotando al máximo las economías de escala derivadas del poder de monopsonio que confiere el tamaño de la UE.
13. Los centros de salud necesitarán herramientas para responder a muy corto plazo. Hay dificultades para gestionar la demanda y el acceso telefónico, demoras, saturación emocional de los profesionales. Deben introducirse cambios estructurales y dotar al administrativo sanitario de mayor peso en sus funciones y en la gestión de procesos. Los centros de salud deben ser espacios seguros para profesionales y ciudadanos. Se han de reforzar la exhaustividad de los planes de calidad y evaluación de los centros, revisar protocolos de limpieza, y rediseñar las exploraciones complementarias de bajo y alto riesgo que se realizan en los centros. Hay que responder a la cronicidad redefiniendo funciones, incorporando nuevos profesionales, con médicos de familia proactivos y liderazgo de la enfermería familiar y comunitaria, incluyendo a las residencias geriátricas.
14. Debe normalizarse la telemedicina, consolidarse la consulta digital y el uso de dispositivos móviles integrados en la historia clínica, reforzarse la telemonitorización con plataformas de salud conectadas a alarmas en los sistemas de información, y herramientas digitales de ayuda a la toma de decisiones, además de coordinarse con criterios territoriales y geográficos con los servicios de salud pública para seguir y aislar contactos desde los centros de salud.
15. En el ámbito hospitalario, lo bueno ha sido la profesionalidad de todo el personal (asistencial y no asistencial, de primera línea y de dirección) que ha enfrentado el desafío, el descubrimiento de la agilidad con que se pueden decidir muchas cosas, el uso de los medios digitales a gran escala. Lo malo, el farragoso protocolo para pedir pruebas al inicio de la epidemia y su escasez, la incomprensión de la incertidumbre y el uso para batallas políticas de los errores de la gestión, la incertidumbre jurídica en que se mantienen muchas decisiones, con limitada disponibilidad de recursos de diagnóstico de laboratorio y equipos de protección del personal, y el descubrimiento de que a veces hay que decidir sobre derechos que jamás hubiéramos imaginado que se contrapusieran entre ellos, como los de los profesionales y los de los pacientes.
16. Organizaciones estructuradas y efectivas en condiciones normales tienen una gran capacidad de respuesta en situaciones de emergencia. Hay que trabajar en ello de manera persistente. Los hospitales y centros especializados no han de dar ningún paso atrás en las nuevas formas de atención a pacientes de las áreas ambulatorias. Se debe profundizar en la polivalencia de los profesionales: su formación ha de tener un gran componente de habilidades médicas y asistenciales comunes y manejo de urgencias. Hemos de disponer de áreas y reservas estratégicas en los centros especializados o en dispositivos cercanos, y considerar a los hospitales empresas complejas que no pueden gestionarse con instrumentos pensados para entornos estables y de alta certidumbre.
17. Las altas cifras de fallecidos señalan que las residencias y los centros sociosanitarios no estaban preparados para una situación de tensión como la que ha supuesto la COVID-19. Las prestaciones establecidas en la Ley de dependencia recayeron en los servicios sociales. Ni se creó un nuevo espacio para la atención a la dependencia ni se buscó una integración de todos los servicios con componente sociosanitario.
18. España es uno de los países occidentales que menos recursos destina a cuidados de larga duración El coste del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia se ha estimado en 2018 en 8.289 millones de euros (0,69% del PIB), cifra muy alejada del 1% de PIB previsto en su etapa de planificación. La exigencia de una formación continuada y una acreditación rigurosa de los trabajadores de centros sociosanitarios y residencias parece difícilmente conciliable con precios públicos por hora de ayuda a domicilio que no llegaba a los 14 euros en 2016.
19. Aunque siempre resulte arriesgado proyectar a la experiencia presente sucesos pasados, el análisis de las intervenciones no farmacológicas puestas en práctica durante la mal llamada gripe “española” del trienio 1918-1920, depara algunas lecciones que pueden resultar valiosas para la gestión de la actual crisis. Primero, las medidas de distanciamiento social han de mantenerse durante varios meses para que produzcan rebajas significativas en las tasas de mortalidad. Segundo, su éxito pasa por combinar varias intervenciones, no una sola. Tercero, es posible que intervenciones demasiado efectivas en la detención de una primera oleada, propicien un segundo pico de mortalidad una vez retirada.
20. Por el contrario, el estudio de la repercusión que tuvo la gripe española sobre la actividad económica de diferentes ciudades estadounidenses no ofrece resultados concluyentes. No se puede afirmar que las intervenciones no farmacológicas hayan tenido una influencia significativa, en un sentido u otro, sobre, por ejemplo, la actividad industrial. Se hace necesario, en consecuencia, anticipar la relación coste-beneficio de diversos escenarios de intervención, sin esperar a la observación ex post.
21. Los efectos de la pandemia de la COVID-19 sobre la actividad económica son resultado de dos disrupciones. La más inmediata es la imposibilidad de trabajar de aquellos que contraen la enfermedad. En este caso, la COVID-19 no difiere de otras enfermedades infecciosas que generan bajas laborales como la gripe estacional. La segunda disrupción, distintiva y de mucho mayor impacto, es la causada por las necesarias medidas de contención de los contagios: el cese de actividades en una parte importante del tejido productivo y el confinamiento domiciliario. Todas las economías se enfrentan a la destrucción de la actividad económica y al deterioro de las cuentas públicas, si bien las diferencias en las estructuras productivas y en los mercados de trabajo de los diferentes países actúan como moduladores de su impacto. En ambas dimensiones España es uno de los países afectados más vulnerable.
22. La limitación de daños al tejido productivo, la protección de los trabajadores y el estímulo a la recuperación van a depender de las decisiones de política económica que se apliquen en los próximos meses. Los gobiernos deben continuar favoreciendo la estabilización de la actividad económica, para lo cual es imprescindible el respaldo del Banco Central Europeo, para evitar una crisis de deuda soberana como la generada en la Gran Recesión. A su vez, resulta muy deseable el lanzamiento del debatido Fondo de Recuperación de la UE que, vista la imposibilidad de mutualizar la deuda, al menos sirva para mutualizar el gasto.
23. El retraso con que la mayoría de países (también España) adoptaron medidas contundentes como los confinamientos para “aplanar la curva” puede interpretarse en clave conductual. Diversos sesgos cognitivos han podido influir en la actitud vacilante, en las etapas iniciales de los brotes, de gobiernos y sociedades. Sin duda, se ha pecado de un exceso de optimismo (“esto aquí no puede pasar, no a nosotros”); también de anumerismo, ignorando la lógica del crecimiento exponencial de la epidemia. La heurística de disponibilidad llevó a muchos a proyectar a la COVID-19, atributos epidemiológicos propios de la gripe estacional, infravalorando así su transmisibilidad y letalidad. La falacia de la falta de evidencia (“no hay evidencia sólida suficiente que avale la idoneidad de que la población lleve mascarillas”) y la tendencia a mantener el statu quo (afrontar la propagación del coronavirus como si no se estuviese produciendo transmisión comunitaria) han sido dos de los sesgos que más han influido en la titubeante gestión inicial de la pandemia.
24. El escenario post-confinamiento en el que nos encontramos, carentes aún de una vacuna y de tratamientos efectivos, hace muy conveniente el impulso de actitudes y comportamientos responsables entre la ciudadanía, observando diligentemente las medidas de protección individual: uso de mascarilla, higiene de manos y mantenimiento de la distancia de seguridad. Para ello lo más efectivo sería una combinación de medidas “duras” (punitivas o sujetas a sanción, como, por ejemplo, multas por no llevar la mascarilla cuando no sea posible mantener la distancia de seguridad) y medidas “blandas” (nudges o “empujoncitos” promoviendo hábitos correctos de protección personal y distanciamiento social; su normalización social, generando rechazo entre los ciudadanos cuando se infrinjan dichos hábitos; su dimensión altruista o solidaria con el bien común).
25. La pandemia ha dejado al descubierto vulnerabilidades de nuestro sistema de salud, pero hemos aprendido la imperiosa necesidad de tener un esquema de gobernanza efectivo que aproveche la complicidad de la ciudadanía en el uso de sus datos. Necesitamos un esquema de uso de la información distinto y ello no siempre es un reto técnico: podemos copiar a los mejores y trabajar en soluciones propias.
26. Según Ricard Meneu, Beatriz González López-Valcárcel, Ildefonso Hernández, Vicente Ortún y Salvador Peiró: Unos sistemas de información (epidemiológicos y clínicos) capaces de monitorizar anticipadamente la evolución de la transmisión a nivel local […] (cuyos) indicadores de los sistemas de información sean elementos determinantes para decidir entre la continuación del desconfinamiento o la vuelta atrás. No podemos esperar resultados distintos haciendo lo mismo: no hay big data sin los ciudadanos.
27. En esta pandemia la comunidad científica ha realizado un inusitado esfuerzo por integrar saberes y técnicas para poner, al alcance de cualquiera, sofisticadas herramientas de seguimiento. No todos los datos aportados gozan de la misma fiabilidad ni responden a criterios homogéneos. Si esto ha supuesto graves limitaciones en la interpretación por avezados analistas de datos, ha sido ignorado por la mayoría de los medios de comunicación con un reconocido anumerismo: preferencia por los números brutos, imprecisión en el empleo de tasas de uso normalizado, llamando letalidad o mortalidad o cosas distintas a lo que esos conceptos significan, descuido, pereza o incapacidad en la lectura de fuentes científicas, interpretando ad libitum conceptos inequívocos en su contexto original y utilizándolos como comparador de sus imaginativas aritméticas, y la fascinación por “la actualidad”, el “minuto y resultado”, en lugar de por las tendencias
28. Aun omitiendo la importante contribución de los media a generar la absoluta confusión reinante sobre la capacidad, utilidad y sentido de los distintos test, es menos disculpable la azarosa atención a tratamientos y vacunas futuribles de muy dispar relevancia, incluso considerando que esa cuestionable práctica es moneda corriente en las ediciones cotidianas de todos los medios en cualquier momento.
29. Como sucede con muchas políticas públicas, la expansión fiscal de estos próximos meses en el seno de la UE puede orientarse a recuperar todo lo malo que teníamos o hacia el futuro que deseamos. Más de un billón de euros del Plan de Recuperación Económica no deberían ser pasto de lobbies ni de chauvinismos estrechos interesados en recuperar el statu quo anterior a la crisis; debería permitir el fortalecimiento de las instituciones europeas, doblando incluso su presupuesto y configurar ese futuro de reconversión energética, humanismo tecnológico y orientación hacia el bienestar, democráticamente configurado y competitivo en el mundo, deseable para nuestro continente.
30. No se podrá mejorar la salud de las personas en un planeta enfermo. El estado de bienestar ha pasado a ser planetario y la institución clave para mejorar esa armonía social imprescindible para que el ‘capitalismo democrático’ no sea un oxímoron.
31. La crisis originada por la pandemia de la COVID-19 va a dejar déficits públicos inmensos en muchos países de la UE. El desplome de la recaudación y la explosión del gasto público para afrontar la pandemia va a requerir inevitablemente la consolidación de las cuentas públicas. En este contexto, la suerte del sistema sanitario español se juega en tres escenarios distintos: a) la ayuda europea, condicionada se quiera o no al abordaje de reformas estructurales demoradas en España durante demasiado tiempo; b) la reforma fiscal, reequilibrando la composición de las fuentes tributarias y explorando la aplicación de tasas por uso de servicios y copagos evitables; c) el control del gasto público, que no ofrece margen en el corto plazo, reforzando así la necesidad de complementar ingresos antes que recortar gastos sociales.
32. Hay que evitar dilemas falaces, como el resultante de atribuir a la banca la obligación moral de rescatar a la sociedad de la debacle económica generada por la COVID-19 y, asimismo, hay que dejar de fiar todo el éxito de la salida de la crisis a la disponibilidad de recursos: se trata también de mejorar la gobernanza.
33. La crisis desatada por la pandemia ofrece en el corto plazo, en lo que respecta a su impacto sobre la pobreza y la desigualdad, un rostro familiar por su similitud con la Gran Recesión de 2008: depresión económica y destrucción de empleo, de mayor hondura, no obstante, de lo acontecido en aquella ocasión. En el largo plazo, probablemente se acentúe la brecha digital, perjudicando a los trabajadores de menor cualificación y a las familias con más dificultades de acceso a las “nuevas tecnologías”, ensanchando la desigualdad económica e intergeneracional.
34. Que los peores augurios sobre la magnificación de las desigualdades a todos los niveles que puede provocar la crisis de la COVID-19 se hagan realidad dependerá de la proactividad de las políticas públicas para prevenir la precarización de las relaciones laborales (el ingreso mínimo vital es un acierto a este respecto), la nivelación de las condiciones de partida en el terreno educativo (aumentando la dotación de recursos allí donde se localizan los estudiantes de menor renta) y la reducción de las desigualdades en salud (modificando el actual sistema de copago farmacéutico y prestando en general una mayor atención a los grupos más vulnerables).
35. Una de las grandes preguntas a la que nos enfrenta la presente pandemia es si en esta ocasión dramática tendremos que sufrir un mercado internacional de vacunas con la dinámica selvática del pasado, o conseguiremos organizar y ordenar un mercado mundial eficiente y equitativo a escala global, basado en una cooperación internacional verdaderamente humana. Cuando se trata de la vacuna contra el SARS CoV-2, el conflicto no puede ser mayor: se han de mantener los incentivos a innovar, fabricar y remunerar la inversión, pero si queremos un mercado mundial ordenado, eficiente y equitativo, las vacunas una vez desarrolladas deberían ser accesibles a todos y con la mayor prontitud.
36. Una parte de la solución al dilema anterior la proporcionan los fondos públicos que muchos países están dedicando a la investigación y desarrollo de la vacuna. Otra parte de la solución es buscar alternativas a las patentes para que el sector privado no deje de contribuir a la investigación y fabricación con todo su potencial. Por ejemplo, participando en un fondo común de patentes de medicamentos. Finalmente, la cooperación internacional resulta crucial, sustanciándose en iniciativas de coordinación y financiación lanzadas por Estados o alianzas de Estados, como el “ACT Accelerator” (Access to Covid-19 Tools Accelerator), de la UE y otros países.

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El retraso con que muchos de los gobiernos decretaron el confinamiento, pese a que en tiempo real podían ver lo que les ocurría a países vecinos (caso de España con respecto a Italia), se presta a una explicación conductual, como también el hecho de que haya habido naciones que no han tenido que recurrir (o han tardado en tener que hacerlo) a medidas de confinamiento. El objeto del presente capítulo es ofrecer algunas explicaciones cimentadas en la economía del comportamiento a los fenómenos mencionados, así como sugerir medidas que se deberían emplear en la “nueva” normalidad, con el objeto de prevenir un eventual rebrote.

Sesgos en la percepción inicial de la pandemia

La economía del comportamiento analiza la conducta de las personas desde unas bases psicológicas realistas (Kahneman, 2011). En concreto, ofrece explicación a una amplia variedad de errores de decisión, que por ser sistemáticos reciben el nombre de sesgos cognitivos. De hecho, muchos de estos sesgos atañen a la salud pública (Roberto y Kawachi, 2016). Afortunadamente, las estrategias basadas en la economía del comportamiento han demostrado su efectividad en este ámbito (Abellán y Jiménez-Gómez, 2020), contribuyendo exitosamente, por ejemplo, a la prevención de la obesidad (Gittelsohn y Lee, 2013). Esas estrategias conductuales reciben el nombre de ‘nudges’ (habitualmente traducidos como “empujoncitos”), que podemos definir como intervenciones que modifican el entorno (p.ej. distanciando los alimentos menos saludables) para generar un cambio de comportamiento, pero sin restringir la capacidad de elección de los individuos (Thaler y Sunstein, 2008).

Algunos de los sesgos que pueden ayudar a explicar la errónea percepción inicial de la amenaza que entrañaba esta pandemia son los siguientes:

• Exceso de confianza. La sobrevaloración de las propias capacidades subyace a este sesgo que hace que, por ejemplo, los conductores sobreestimen su pericia en la carretera. Está relacionado con el exceso de optimismo, la creencia que posee una persona de que es más probable que le sucedan eventos positivos (en comparación con otros; por ejemplo, que el efecto del virus no será catastrófico). Ambos sesgos se nutrieron de los antecedentes de epidemias recientes (SARS en 2003 y MERS en 2013, controladas en origen), del temor a sobrerreaccionar (por el gasto que se realizó en 2009 en tratamientos para la gripe A que luego no se llegaron a emplear) y del convencimiento ampliamente extendido en Europa (y particularmente en España) de que poseíamos sistemas sanitarios preparados para afrontar cualquier epidemia.
• Anumerismo y sesgo del crecimiento exponencial. Un fenómeno ampliamente estudiado es el del ‘anumerismo’ o analfabetismo matemático (Paulos, 1988), que se extiende a la dificultad para interpretar riesgos y probabilidades (Gigerenzer y Edwards, 2003). En consecuencia, sociedad y políticos infravaloran la dinámica de crecimiento exponencial que entraña un indicador como es el número básico de reproducción del SARS-CoV-2.
• Heurística de disponibilidad. Tendemos a predecir las consecuencias de una enfermedad desconocida (COVID-19) basándonos en una conocida (gripe), pero el ritmo reproductivo y la letalidad del SARS-CoV-2 son mayores que los de los virus de la gripe. Este sesgo, por tanto, exacerba el anterior.
• Falacia de la falta de evidencia. Como señalara Carl Sagan (1995), “la ausencia de prueba no es prueba de ausencia”. Este sesgo se hallaba detrás del cuestionamiento por parte de expertos de las drásticas medidas que se estaban adoptando en China y otros países para frenar la epidemia, como las restricciones a los viajeros, la obligación de llevar mascarillas en lugares cerrados o las medidas de aislamiento social.
• Sesgo del statu quo. Existe una tendencia a favorecer la situación actual ante una de cambio. Esto está conectado con el sesgo de aversión a la pérdida, que penaliza las pérdidas más que las ganancias equivalentes. Este sesgo favorece la parálisis ante una situación novedosa como ha sido la de la COVID-19.

Hay otros sesgos presentes en esta crisis, como, por ejemplo, la sobrevaloración de probabilidades pequeñas, que operan en la dirección opuesta a los referidos, lo cual, paradójicamente, al ser advertido por destacados economistas del comportamiento, pudo provocar un «efecto rebote», y generar a la postre una mayor infravaloración del riesgo que suponía la COVID-19. Así mismo, dentro del seno de las ciencias del comportamiento, la respuesta a la pandemia no ha sido uniforme, como atestigua la carta abierta de destacados científicos sociales al gobierno de Boris Johnson criticando la, a su juicio, errónea utilización de la economía del comportamiento para justificar la intención inicial del Reino Unido de apostar por la inmunidad de rebaño.

Actuación contra la pandemia

En la pandemia del SARS-CoV-2, una vez que se asimiló la amenaza real que suponía el virus, ha habido diferencias importantes en la gestión de la crisis, algunas de las cuales se han podido ver influidas por sesgos. Una de las diferencias más obvias ha sido el uso de los “tratamientos” disponibles, tales como mascarillas y puntos de lavado de manos: mientras que estas medidas se adoptaban de manera prácticamente universal en Taiwán y Corea del Sur, su uso era casi nulo en España e Italia. Aunque estas diferencias se han achacado a factores culturales, lo cierto es que hay motivos económicos y psicológicos que son tanto o más importantes. En primer lugar, los sesgos descritos con anterioridad han sido más pronunciados en los países que no se vieron afectados por la epidemia de SARS-CoV en 2003, lo que propició una menor preparación logística y material ante la pandemia. Además, el hecho de que en los países asiáticos la población posea mascarillas y sepa utilizarlas correctamente hace que imponer su uso no genere desabastecimiento; justo lo contrario que sucede en países como España donde la población nunca antes las había tenido que emplear. En un primer momento, tanto los gobiernos occidentales como todas las instituciones multilaterales de prevención y control de las enfermedades desaconsejaban que la población llevase mascarillas; dicha recomendación seguramente pretendía asegurar el abastecimiento del personal sanitario, al tiempo que, en cierta medida, adolecía del sesgo de la falacia de la falta de evidencia (y exceso de confianza y optimismo) al suponer que la transmisión del virus sólo tenía lugar en fase sintomática. En los países asiáticos el uso de medidas de protección individual durante la pandemia es una norma social, esto es, un comportamiento tan extendido que su infracción está penalizada socialmente hablando. En España, hasta el 20 de mayo no se ha establecido la obligatoriedad del uso de la mascarilla en cualquier espacio público, por lo que resulta vital normalizar socialmente su uso (junto al mantenimiento de la distancia de seguridad y la higiene de manos) a fin de mantener controlada la epidemia. Todas estas medidas deben ser consideradas no solo por su efecto individual, sino por el efecto que producen sobre el conjunto de la población. Por ejemplo, cuando una persona lleva una mascarilla, no solo reduce el contagio del virus, sino que genera una externalidad positiva al hacer que otras personas sean más propicias a tomar esa medida por presión social, como describimos en el siguiente epígrafe.

Actuaciones post-confinamiento

Para que el retorno a la “nueva” normalidad funcione, las decisiones tras el confinamiento deben estar libres, tanto como sea posible, de la influencia de sesgos cognitivos (p. ej. no volver a caer en la falacia de la falta de evidencia). Hemos de ser conscientes, asimismo, de que el efecto directo de la COVID-19 es extremadamente “saliente” (es decir, que captura poderosamente nuestra atención), mientras que el efecto indirecto en mortalidad, morbilidad, y distrés psicológico asociado a otras enfermedades, violencia doméstica, y al efecto económico del confinamiento, lo es menos, pero no por ello resulta de menor importancia (y a esto se añade el coste “moral” de la restricción de libertades individuales asociada al confinamiento). Una manera efectiva de reducir los sesgos señalados en la población es proporcionar información actualizada de calidad, lo que tiene el beneficio añadido de reducir la resistencia a medidas que podrían parecer contra intuitivas sin acceso a dicha información.

Es necesario tener en cuenta no solo los factores puramente epidemiológicos y sanitarios, sino también los conductuales. Las medidas que acompañan a la desescalada pueden dividirse en “duras” y “blandas”. Serían duras aquellas de obligado cumplimiento, impuestas coercitivamente por la Ley (p. ej. las condiciones de reapertura de comercios). Las blandas son las medidas de tipo nudge como, por ejemplo, la ubicación estratégica de puntos de lavado de manos en la entrada a los establecimientos, la entrega de mascarillas, la utilización de ayudas visuales para mantener la distancia social (imágenes de pasos en el suelo a la distancia adecuada), el liderazgo por parte de las autoridades gubernamentales usando visiblemente medidas de protección individual y proporcionando información veraz acerca de su uso correcto, etc. Los nudges tienen una serie de ventajas: son extremadamente coste-efectivos, pueden ser implementados por organismos privados por iniciativa propia, y una vez aplicados pasan a formar parte del “conocimiento colectivo”, de tal manera que aquellos que han funcionado bien en otros países podrían transferirse fácilmente a España. Y, quizás más importante aún, al no ser instrumentos coactivos, pueden servir de antídoto frente a tentaciones autoritarias, que puedan representar un retroceso en los derechos individuales.

Partiendo de reconocer que existen dos escenarios de equilibrio -aquél en el cual no se usan medidas de protección (Europa al comienzo de la pandemia), y aquél donde la mayor parte de la población las usa (Taiwán, Corea del Sur)- idealmente deberíamos converger hacia el segundo (en el cual la transmisión del coronavirus se ve notablemente reducida). Este tipo de comportamiento tiene una doble naturaleza, como hábito y como norma social. Como hábito, el comportamiento responsable incluye una serie de acciones reiteradas (lavado de manos, mantenimiento de distancia, uso de mascarilla, etc.), que con el tiempo se convierten en automáticas. Como norma social, estos comportamientos generan una aprobación social y, por el contrario, su no realización genera rechazo. Sin embargo, el coste de realizar estas acciones es privado e inmediato, y su beneficio es público y distante en el tiempo. Por ello, el sesgo hacia el presente (que hace que valoremos el presente de manera desproporcionada con respecto al futuro) y la falta de prominencia (‘salience’) cuando los efectos más obvios de la COVID-19 se debiliten, implican un riesgo de que volvamos al escenario inicial en España, en el cual los comportamientos responsables no sean comunes. Para evitarlo, se deben reforzar las normas sociales de cumplimiento de comportamientos responsables, y enfatizar el altruismo que conllevan estos comportamientos, especialmente aquellos observables (mascarilla, distancia), para que su uso se asocie al hábito de otros comportamientos menos observables (lavado de manos), pero igualmente necesarios. Este refuerzo se puede conseguir mediante medidas duras (uso obligatorio de mascarilla), pero también a través de los nudges descritos anteriormente, por parte de organismos públicos y privados. Los nudges complementan pues a las medidas duras y, al no ser impuestos, pueden ser más propicios para generar sentimientos de altruismo y responsabilidad social.

El futuro de la economía del comportamiento en salud pública y medicina preventiva

Es de esperar que el éxito contra posibles rebrotes del SARS-CoV-2 se conseguirá gracias a una población que mantenga los hábitos preventivos durante meses o incluso años, el tiempo necesario hasta conseguir una vacuna. Por lo tanto, todas las medidas que se tomen han de ser consideradas de manera global, teniendo en cuenta que normas sociales, formación de hábitos, y altruismo están interconectados y son cruciales para generar un comportamiento responsable.

A raíz de las catastróficas consecuencias de la pandemia de SARS-CoV-2, numerosas voces han pedido instituciones de salud pública con más independencia y capacidad de actuación a nivel regional, estatal y europeo. Creemos que dichas instituciones deberían integrar en su seno la economía del comportamiento por dos motivos. Primero, la siguiente pandemia será probablemente diferente de la actual, y es crucial evitar los sesgos que hemos descrito cuando llegue el momento. Segundo, y quizás más importante, la economía del comportamiento ha probado ser efectiva en la lucha contra enfermedades crónicas no comunicables (Abellán y Jiménez-Gómez, 2020) y, por ello, su incorporación en dichas instituciones no tiene un coste de oportunidad, sino que, muy al contrario, ofrece herramientas de gran valor y efectividad para las intervenciones sanitarias y de salud pública tradicionales.

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El pasado mes de junio tuve la oportunidad de presentar en Albacete, sede de las XXXIX Jornadas de Economía de la Salud, un trabajo de investigación que la Office of Health Economics (OHE), donde ahora trabajo, me ha incentivado a desarrollar. Se trata de la donación de sangre en Reino Unido. El tema es de interés en el Reino Unido, y el Sistema Nacional de Salud para Sangre y Trasplantes inglés (NHSBT, por sus siglas en inglés) ha aceptado colaborar para proporcionar algunos datos que permitan la realización del estudio.

El principal problema en el contexto de la donación de sangre es que ésta no se puede crear de manera artificial. Como en muchos otros países, la única fuente para obtener sangre en el Reino Unido es a través de donaciones humanas voluntarias, no remuneradas. El número de citas reservadas para donar sangre en el sistema sanitario (competencia del NHSBT) ha aumentado significativamente en los últimos años. No parece haber un problema de falta de sangre a nivel global en el Reino Unido. Sin embargo, en los últimos años se ha despertado interés en un curioso fenómeno: el número de citas pedidas para realizar una donación en el Reino Unido es mayor que el número de donaciones finales de sangre. Dado que existe una necesidad urgente de más donantes nuevos de sangre, especialmente de algunos tipos cuya demanda de transfusiones supera con creces a la oferta, el NHSBT está interesado en explorar los factores clave que están impulsando a los posibles donantes que piden cita a realizar o no finalmente una donación.

El objetivo de esta colaboración entre la OHE y el NHSBT es explorar las circunstancias y características que conducen a la donación, en comparación con las que no conducen a una donación, entre las personas que piden una cita. En especial, el NHSBT está preocupado por el comportamiento de aquellas personas que piden cita por primera vez, y, por tanto, se trata de la primera aproximación de éstas al entorno de la donación.

Para ello, hemos solicitado la siguiente información al NHSBT: la fecha de la donación (si es que se realiza), la fecha en la que se pidió la cita, la fecha de la cita, medio por el que se pidió la cita (teléfono, web, en persona), si se realizó un recordatorio por parte del NHSBT, el método (si es que se dispone de dicha información) elegido explícitamente por el potencial donante para el recordatorio (teléfono, carta, email), datos sobre el motivo de la cancelación (o al menos si fue anunciada con antelación) o si simplemente no acudió a la cita, razones para donar, lugar donde tuvo lugar la donación, y número de la donación (para distinguir al grupo de personas que donan por primera vez). También se ha pedido información sociodemográfica, siempre que no comprometa la confidencialidad de los datos personales. Con esta información, mediante técnicas estadísticas y econométricas, trataré de mostrar al NHSBT cuál es el perfil de aquellos que donan con respecto a aquellos que no donan, lo más detallado posible en base a la información proporcionada.

En este momento no podemos mostrar resultados del estudio, ya que todavía no disponemos de los datos. Sin embargo, espero y creo de verdad que esta investigación será muy valiosa para ayudar al NHSBT, no solo a comprender los factores clave que impulsan las donaciones de acuerdo con los datos disponibles, sino también a identificar dónde puede estar el problema que hace que algunas personas decidan no donar, especialmente para aquellos que han solicitado una cita por primera vez.

Si la salud nos lo permite, todos tendríamos que donar. O al menos, pensar en ello.

Gracias a AES por creer en esta investigación.

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