Lo imposible: una pandemia

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Sanidad de la ciudad de Wuhan (Provincia de Hubei, China) informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida. El mercado cerró el 1 de enero de 2020 y el 7 de enero las autoridades chinas identificaron como agente causante un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, posteriormente denominado SARS-CoV-2, que da nombre a la enfermedad, la COVID-19. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaraba el brote de China como emergencia de salud pública de importancia internacional, y posteriormente se extendía fuera de las fronteras chinas, llegando inmediatamente al norte de Italia. El primer positivo diagnosticado en España fue confirmado el 31 de enero de 2020 en la isla de La Gomera,​ mientras que el primer fallecimiento ocurrió el 13 de febrero en la ciudad de Valencia. Desde entonces hasta el 26 de mayo, en España se han declarado 235.400 casos confirmados y es el país de la Unión Europea con el mayor número de casos, con 26.834 fallecidos hasta la fecha.

Es innegable que la construcción de dos hospitales con 2.000 camas en una semana en Wuhan influyó enormemente en la orientación de la pandemia en España: confirió a la crisis una respuesta centrada en la generación “exprés” de camas hospitalarias. Las palabras clave, en su inicio, fueron camas de UCI, obtención de respiradores y creación de hospitales de campaña. Y todos deben admitirlo: en este fulgurante comienzo, la Atención Primaria fue invisible tanto por la fuerza mediática como por el menoscabo de la administración pública y de sus órganos de crisis sanitaria, orientados a los hospitales. Inmediatamente surgen otros problemas: la falta de mascarillas y de equipos de protección individual (EPI) fue la norma, y por consiguiente, la exposición de los profesionales a entornos de alto riesgo de contagio. Asistimos al espectáculo en las redes sociales sobre cómo improvisar la fabricación de mascarillas o de EPI, algunos lamentables. En definitiva, un comienzo made in Spain, víctimas de nuestra propia esencia: gran talento para improvisar y pésimo para planificar.

Sin embargo, a pesar de ese inicio invisible de la Atención Primaria, sucedieron hechos críticos que sólo los profesionales de los centros de salud pueden explicar: los equipos directivos tomaron decisiones sin esperar órdenes. Y acertaron. Es decir, lejos de que el miedo les paralizara, se puso en práctica a velocidad de urgencia la autonomía en la toma de decisiones para responder a nuevas necesidades y escenarios, adecuando espacios físicos, flexibilizando horarios profesionales, improvisando equipos de protección donde no los había (priorizados para hospitales), resolviendo en lo posible las trabas burocráticas crónicas y reconduciendo la atención de la cronicidad a espacios no presenciales para evitar contagios. De repente resurgió el talento, el espíritu de solidaridad, cooperación y trabajo en equipo y desapareció el burn-out, dando razón a aquellos que defienden que el burn-out no es una patología individual, si no un problema estructural del sistema sanitario cuando éste deja al profesional al margen de la toma de decisiones.

A medida que se suceden los días de confinamiento y conocemos más la enfermedad identificamos que del 15 a 20% de los casos requiere atención hospitalaria. Es decir, emerge como un gran iceberg una realidad oculta: el 80% de los casos leves y moderados son atendidos y seguidos desde los centros de salud, bajo un diagnóstico de alta presunción, debido a la falta de test diagnósticos fiables, reservados al omnipresente ámbito hospitalario. A falta de medios (y reconocimiento), los centros de salud, con ciertas diferencias entre comunidades autónomas, se reconvirtieron para ampliar su respuesta a diversos escenarios de atención:

• Atención presencial tanto para pacientes de la COVID-19 como para aquellos no-COVID que lo precisaran.
• Creación de espacios “limpios” para pacientes no-COVID y “sucios” para atender pacientes con síntomas respiratorios y posibles de la COVID-19.
• Potenciación de la atención y seguimiento telefónico tanto de los pacientes diagnosticados con la COVID-19, como COVID posibles, sus respectivos contactos y los pacientes crónicos no-COVID.
• Implantación, donde fue posible, de la telemedicina.
• Seguimiento domiciliario de pacientes COVID y no-COVID que no podían ser seguidos de otra forma, incluyendo la atención y el acompañamiento al final de vida.
• Participación en los hoteles-hospital. Fueron muchísimos los médicos de familia que se desplazaron fuera de sus centros a estos dispositivos (por ejemplo, el hospital de campaña de IFEMA).
• Atención sanitaria a residencias geriátricas, hasta la fecha no generalizada en todas las comunidades autónomas.

Hasta hoy, los esfuerzos se han centrado en estrategias de contención de la propagación de la enfermedad, en el inicio de ensayos clínicos con antivirales y múltiples tipos de fármacos, y en investigar la creación de una vacuna. Entre dichas estrategias, la Atención Primaria debe jugar un protagonismo central en la prevención y control de la enfermedad. El presente y futuro inmediato nos abocan a una situación de mantenimiento de la alerta sanitaria en la cual los centros de salud deben ser reconocidos como el centro de atención a la crisis pandémica en coordinación con los equipos de salud pública. Todo ello sin menoscabar la atención a los pacientes no-COVID, a la aparición de patología aguda grave larvada, a complicaciones de enfermedades crónicas, debuts o exacerbaciones de problemas de salud mental y a la atención a la población más frágil y socialmente vulnerable.

En un momento actual de desescalada de medidas de confinamiento, existen incertidumbres en lo referente a la aparición de rebrotes (locales o generalizados), de modo que no puede descartase una marcha atrás en algunas medidas. Ello impactará sobre la motivación y el compromiso de los profesionales: cansancio físico y emocional, preocupación, disminución de la solidaridad, etc. Por ello, existe un elevado nivel de consenso entre los profesionales y organizaciones para aprovechar la oportunidad de repensar el futuro de la Atención Primaria, sus funciones, atribuciones, y reequilibrio (también presupuestario) con el ámbito hospitalario, con el cual debe imperar una relación de reciprocidad.

Lecciones aprendidas y recomendaciones de cara a lo que pueda venir

1. Muchas recomendaciones ya estaban descritas, y fueron escritas antes de la crisis de la COVID-19 (véase: Retos de la Medicina Familiar y Comunitaria) y siguen plenamente vigentes. No obstante, mientras no desaparezca el virus, no haya inmunidad de grupo o no haya vacuna, cualquier paciente con síntomas respiratorios puede ser considerado potencial transmisor de la enfermedad y, por tanto, parece prudente sectorizar la atención en los centros según sean pacientes COVID y no-COVID.
2. Los centros de salud necesitarán herramientas para responder a muy corto plazo: incremento de recursos humanos, material de protección (mascarillas y EPI), disponibilidad de test diagnósticos, y medios de tecnología básica para el diagnóstico de complicaciones de la enfermedad (radiología o ecografía, electrocardiograma (ECG) y material de laboratorio). En cuanto a los test, no solo es necesario disponer de test diagnósticos (PCR) para pacientes sintomáticos, si no que adicionalmente se requieren test serológicos para conocer la seroprevalencia: solo si monitorizamos la prevalencia real, podremos planificar adecuadamente las medidas de desescalada para aminorar el impacto socioeconómico.
3. La población tiene en buena consideración a la Atención Primaria. Sin embargo, percibe saturación, dificultades para gestionar la demanda, demoras y dificultad de acceso telefónico. Incluso, ocasionalmente, percibe saturación emocional de los profesionales. Ante esa realidad, urge incrementar la actividad de valor y ver la actual crisis como una oportunidad para incorporar cambios estructurales e implantar medidas de desburocratización, especialmente en lo referente a bajas laborales. Para ello será fundamental dotar al administrativo sanitario de mayor peso en sus funciones y en la gestión de procesos.
4. Los centros de salud deben ser espacios seguros para profesionales y ciudadanos, no solo en cuanto a disponibilidad de equipos de protección para profesionales, si no también para conocer su estado de inmunidad. Será necesario reforzar la exhaustividad de los planes de calidad y evaluación de los centros, revisar protocolos de limpieza, y rediseñar las exploraciones complementarias de bajo y alto riesgo que se realizan en los centros.
5. Los centros de salud deberán responder a la cronicidad con una redefinición de roles y con la incorporación de nuevos profesionales. La proactividad clínica por parte de médicos de familia y el liderazgo de la enfermería familiar y comunitaria en la atención domiciliaria son factores clave. Dicho binomio ejerce su rol coordinador desde los centros de salud en colaboración con trabajo social y terapeutas ocupacionales mediante intervenciones proactivas. Mención especial merecen las residencias geriátricas (los otros domicilios de las personas ancianas), ámbitos de actuación integrados en las áreas básicas de salud y, por lo tanto, con un vínculo comunitario que implica su asignación perenne a los centros de salud sobre la base de modelos de atención prefijados por éstos últimos.
6. Normalicemos la telemedicina y abandonemos los pilotajes. Es necesario consolidar la consulta digital, ya sea como e-consulta o como videoconsulta, y disponer de dispositivos móviles integrados en la historia clínica (APPs), de telemonitorización, de plataformas de salud conectadas a alarmas en los sistemas de información, y herramientas digitales de ayuda a la toma de decisiones, entre otros. La medicina personalizada en Atención Primaria es posible. Y la predictiva, también. Los sistemas de información han de ayudar al profesional y estar interconectados para garantizar la continuidad asistencial en un momento en el cual los sistemas de registro y notificación de enfermedades son esenciales.
7. En un sistema deseablemente interconectado, los cambios deberán ser coordinados según criterios territoriales y geográficos. De entre todas, la interconexión con los servicios de salud pública para el seguimiento y aislamiento de contactos es crucial. Hasta la fecha, dicho seguimiento ha sido irregular y deficitario en toda España. Una propuesta factible es que dicho seguimiento protocolizado sea asumido desde los centros de salud.
8. Y, por supuesto, los centros de atención primaria erróneamente cerrados deberán reabrir (si los hubiere).

La pandemia del SARS-CoV-2 está cambiando drásticamente las relaciones humanas y repercute en cómo se manifiestan en la atención sanitaria. Ante esta nueva realidad, posiblemente es el momento de transformar la relación médico-paciente. El distanciamiento social es esencial para aplanar la curva de propagación del virus. Pero lo último que necesita nuestra sociedad es un mundo con más distanciamiento social y más fragmentación. La conectividad humana es una necesidad muchísimo más contagiosa que el coronavirus. Y el sistema sanitario debe actuar como elemento facilitador de una atención longitudinal y de la conectividad entre un ciudadano preocupado y un profesional cálido en quien podamos depositar nuestra confianza.

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La exigencia de aislamiento específico de áreas enteras de los hospitales, la necesidad de un mayor número de camas para albergar a una demanda casi monográfica e imprevisible según los datos disponibles en esos momentos, impulsó a acondicionar en los hospitales y en instalaciones cercanas como polideportivos (70-100 camas) u hoteles medicalizados (300 camas), áreas de tratamiento de pacientes, así como a rediseñar circuitos de tránsito, aprovisionamiento, circulación de pacientes y profesionales, vestuarios, morgues, etc. en plazos máximos de una semana.

El contagio o aislamiento de los profesionales (superior al 10% en algunos momentos de la crisis, con servicios enteros en confinamiento), la escasez de test y la confusión sobre su validez y uso, la imposibilidad de disponer de proyecciones locales de la evolución de la demanda, la ruptura de stocks de equipos de protección y otro material sanitario en los centros, en los proveedores y en el mercado mundial, han convertido este episodio en el desafío mayor al que se ha enfrentado un hospital.

Acciones organizativas, de gestión y gobierno de la crisis

Las organizaciones hospitalarias han tenido que tomar en 15 minutos decisiones que en un contexto normal habrían llevado meses. Acertar al 100% era improbable. Las decisiones se dirigían a configurar estructuras y direccionar recursos hacia no se sabía muy bien dónde y con una información que se iba registrando, produciendo y cambiando cada día. Los comités de crisis, inicialmente presenciales y amplios, y luego reducidos y muy centrados en el apoyo a las direcciones asistenciales, han sido los motores de decisión ejecutiva de las organizaciones. Los sistemas de gestión en red, con información compartida, un sistema de comunicación ágil (WhatsApp, Microsoft Teams) y una descentralización de las decisiones han conseguido, en medio de una gran incertidumbre, dar los pasos adecuados para que la atención haya sido precisa y efectiva.

Sólo en los dos primeros meses de epidemia, la estancia media hospitalaria de un caso fue de 11,7 días, el coste medio hospitalario mayor de 5.600 euros y, con ingreso en UCI, de 22 días y 40.000 euros, respectivamente.

Acciones asistenciales y de coordinación entre niveles

Que Italia nos precediera, dio un tiempo valioso para adecuar nuestros dispositivos asistenciales. Su operativa se refleja en los planes de contingencia que contemplan las diversas fases de transformación del hospital: suspensión de la actividad programada de cualquier tipo, adaptación de urgencias a las exigencias de aislamiento de pacientes, recuento, ubicación y evaluación de respiradores, y elaboración de programas formativos y de protección para los profesionales.

La actividad de urgencias, intensa inicialmente, redujo variedad y se convirtió en servicio dedicado casi exclusivamente a la recepción de pacientes con la COVID-19. La conversión en espacios de cuidados críticos de los propios quirófanos y salas de partos obligó a derivar actividad quirúrgica urgente y obstétrica a otros centros, monográficos en estos últimos casos.

Las consultas externas pasaron a realizar la actividad preferente por sistemas no presenciales, anulándose un alto porcentaje de visitas no preferentes, y la unidad de hospitalización a domicilio multiplicó por 10 su actividad (de 30 pacientes a más de 300 en nuestro caso).

No fue fácil la coordinación inicial con otros niveles asistenciales. Los protocolos iniciales no lo facilitaron, centrados en detectar y aislar casos y contactos, no en atender pacientes. La comunicación preceptiva a salud pública de cada caso, previa a la realización de cualquier prueba (exigiéndose su autorización), y la devolución de resultados anterior a la remisión de los casos a los centros asistenciales, entorpeció muchas actividades asistenciales al inicio de la epidemia. Se seguían buscando casos aislados, cuando la transmisión comunitaria, evidente en nuestros servicios de urgencias, exigía cambiar la logística mucho antes.

La ausencia por aislamiento de profesionales de los servicios y unidades, y el incremento de casos y necesidad de aumentar los equipos, obligó a modificar los horarios habituales para realizar turnos de 12 horas y suspender buena parte del sistema de guardias; incorporar médicos de distintas especialidades a las unidades COVID de hospitalización y críticos; anular y suspender todos los permisos y vacaciones concedidos; retornar al trabajo a los jubilados parciales y convocar a jubilados recientes; y reclutar MIR no incorporados a la última convocatoria y contratar estudiantes de enfermería, medicina y formación profesional de último año.

Los servicios de patología infecciosa, críticos, epidemiologia y salud laboral se convirtieron en nuestros expertos locales, adaptando procedimientos y protocolos, ante la carencia de medios de protección de profesionales y de diagnóstico de casos y el dilema de contrapesar las necesidades de los pacientes y los derechos de los profesionales.

Acciones logísticas y de procedimiento

Aunque entusiastas, los profesionales también tienen sus miedos y dudas. Algunos preferían pernoctar en sus automóviles antes de volver a casa y contagiar a familiares. Habilitar hoteles para alojar a estos profesionales fue una solución de difícil materialización, ya que muchos establecimientos estaban cerrados. Una enseñanza de esta experiencia ha sido la puesta en marcha y funcionamiento de hoteles con cesión de su espacio, no de su logística.

Lo servicios generales y de ingeniería se prodigaron como nunca en diseñar artilugios diversos que paliaran la escasez de equipos de soporte, estudiar materiales de protección para encontrar fórmulas de reciclaje y amparar numerosos ensayos clínicos sobre respiradores (hasta 8 en los hospitales catalanes), autoanalizadores, etc. La prohibición absoluta de acompañantes de los pacientes incluso al  final de la vida exigió soluciones tecnológicas digitales con gran impacto emocional no solo en nuestro entorno.

Incluso suponiendo que en diciembre de 2019 alguien hubiera adivinado que unos dispares episodios de neumonía aparecidos en China fueran a constituir una epidemia de estas dimensiones, habría sido inviable acopiar los materiales necesarios, por la vigencia de la ley de contratos del sector público. Solo su inactivación por decreto para dar trámite de emergencia a la compra de material permitió a instituciones y administraciones incluso avanzar pagos, para poder abastecerse en mercados de suministros totalmente distorsionados. Cómo valorarán los audaces vigilantes de la legalidad administrativa a aquellos que a finales de febrero se les ocurrió comprar material sin el concurso preceptivo es en este momento una incógnita.

Lecciones aprendidas

Muchas de nuestras organizaciones hace tiempo que trabajan con una rigurosa selección de profesionales, asistenciales y directivos, a quienes se evalúa periódicamente sus competencias organizativas, lo que ha permitido descentralizar muchas decisiones, convencidos de que las tomaba la persona más competente en cada caso. Han aflorado valores que creíamos desaparecidos en nuestra sociedad, como la confianza y la cooperación. La ausencia de trabas burocráticas ha favorecido que las decisiones se materializaran rápidamente, lo que ha contribuido a fortalecer el sentimiento de logro, tan diluido en nuestras organizaciones en situación normal. El decreto de alarma también posibilitó reestructurar horarios sin formalidades preceptivas.

Lo bueno:

1. La profesionalidad de todo el personal que ha enfrentado el desafío; asistencial y no asistencial, de primera línea y de dirección
2. El descubrimiento de la agilidad con que se pueden decidir muchas cosas
3. El uso de los medios digitales a gran escala.

Lo malo:

1. El farragoso protocolo para pedir test al inicio de la epidemia y la escasez aún ahora de los mismos
2. La incomprensión de la incertidumbre y el uso para batallas políticas de los errores de la gestión
3. La incertidumbre jurídica en que se mantienen muchas decisiones, con limitada disponibilidad de recursos de diagnóstico de laboratorio y equipos de protección del personal
4. El descubrimiento de que, a veces, hay que decidir sobre derechos que jamás hubiéramos imaginado que se contrapusieran entre ellos, como los de los profesionales y los de los pacientes.

Vuelta a la “nueva normalidad”

El descenso de casos, mucho más lento que su aparición, no carece de nuevos desafíos. Soslayando el problema financiero -cómo se va a hacer frente a la actividad aplazada desde el punto de vista económico-, el problema evidente es la disponibilidad de profesionales. Los principales elementos de incertidumbre a muy corto plazo son dos: la recuperación de profesionales vinculados hoy a la actividad quirúrgica en dispositivos de críticos y la disponibilidad de PCR para cualquier nuevo paciente y profesional.

Un problema no menor es la reticencia de los pacientes a aceptar una intervención quirúrgica, aunque lleven tiempo en lista de espera: hasta 75% de peticiones de aplazamiento en la primera semana de desescalada en nuestra institución.

En el último cuatrimestre los profesionales deberán disfrutar de sus permisos y libranzas acumulados, lo que puede de nuevo poner en crisis nuestros centros, lo cual debería analizarse para proponer medidas paliativas y excepcionales.

En esta nueva fase es necesario reforzar los dispositivos de atención primaria para seguimiento de pacientes con la COVID-19 en fase de convalecencia y pacientes no COVID: regulación más intensa de la demanda, virtualización real de más del 50% de la actividad presencial, y mucho seguimiento compartido entre los diversos profesionales en entorno virtual. Será muy relevante descentralizar las extracciones para analítica y las exploraciones complementarias y dotar al sistema de herramientas potentes de virtualización de la asistencia, atención telemática y videollamada. Si se consigue persistir en el teletrabajo y la flexibilización horaria, se consolidarán los avances conseguidos en este ámbito y se facilitará el trabajo telemático con los pacientes.

Recomendaciones

Los incendios se apagan en invierno, las catástrofes se resuelven en tiempos de calma:

• Organizaciones estructuradas y efectivas en condiciones normales tienen una gran capacidad de respuesta en situaciones de emergencia. Hay que trabajar en ello de manera persistente. La organización importa.
• Los hospitales y centros especializados no han de dar ningún paso atrás en las nuevas formas de atención a pacientes de las áreas ambulatorias.
• Debe profundizarse en la polivalencia de los profesionales: su formación debe tener un gran componente de habilidades médicas y asistenciales comunes y manejo de urgencias.
• Debe disponerse de áreas y reservas estratégicas en los centros especializados o en dispositivos cercanos.
• Deben considerarse los hospitales empresas complejas que no pueden gestionarse con instrumentos pensados para entornos estables y de alta certidumbre.

Se dice “nada volverá a ser como antes”; seguramente innumerables hábitos y comportamientos cambiarán en la sociedad y en nuestra convivencia; nada será del todo igual en la relación de los dispositivos asistenciales con los pacientes y sus profesionales. Una nueva perspectiva, nuevos enfoques y mucha innovación se hacen imprescindibles.

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