Este artículo analiza el impacto de la cirugía robótica sobre la eficiencia y la productividad de los hospitales del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS). La cirugía robótica se introdujo por primera vez en el NHS a principios de los años 2000 para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata y, muy rápidamente, se convirtió en el principal procedimiento quirúrgico utilizado para la prostatectomía radical. Antes de su introducción, los pacientes con cáncer de próstata tenían disponibles dos tecnologías quirúrgicas alternativas: la prostatectomía abierta y la prostatectomía laparoscópica. Tanto la laparoscopia como la cirugía robótica implican incisiones menos invasivas que la cirugía abierta y, por ello, se suelen denominar cirugías mínimamente invasivas.

El interés por estudiar la expansión de la cirugía robótica en el NHS se explica por varias razones. En primer lugar, el uso de cirugía robótica para la prostatectomía radical aumentó del 5% en 2006 al 88% de todas las prostatectomías realizadas en el NHS inglés en 2018, mientras que los procedimientos abiertos y laparoscópicos disminuyeron durante ese periodo: la cirugía abierta pasó del 83% al 6% y la laparoscópica del 12% al 6%. La Figura 1 muestra el volumen de prostatectomías por tipo de cirugía entre 2000 y 2018: mientras que la prostatectomía abierta era el procedimiento predominante al inicio del periodo, el volumen de cirugía robótica creció de forma exponencial a partir de 2006. En 2010, las intervenciones robóticas superaron a las laparoscópicas y, a partir de 2012, la cirugía robótica superó también a la cirugía abierta, dejando a los procedimientos abiertos y laparoscópicos con volúmenes similares. Además, tal y como se muestra en el artículo, el volumen de prostatectomías realizadas en hospitales adoptantes (aquellos que compraron al menos un robot) sigue una tendencia similar, mostrando niveles más altos que los hospitales no adoptantes.

Figura 1. Volumen de prostatectomía radical

En segundo lugar, aunque las técnicas laparoscópica y robótica tienen mejores resultados clínicos que el procedimiento abierto (Moran et al., 2013), existe evidencia clínica limitada sobre los beneficios relativos para el paciente derivados de la cirugía robótica en comparación con la laparoscopia (Nossiter et al., 2018). En tercer lugar, aunque ambas técnicas son mínimamente invasivas, sus costes difieren de manera sustancial. La cirugía laparoscópica estaba ampliamente disponible en los hospitales del NHS, mientras que los robots implican costes elevados de adquisición y costes de funcionamiento considerables. Analizar la cirugía robótica es especialmente relevante en el contexto más amplio de la tecnología sanitaria, ya que esta innovación se ha identificado como uno de los principales factores que contribuyen al crecimiento del gasto sanitario (Newhouse, 1992; Lamiraud & Lhuillery, 2016; Smith et al., 2009).

Dada la rápida expansión de la cirugía robótica para pacientes con cáncer de próstata, el artículo cuantifica los cambios en eficiencia y las ganancias de productividad asociadas a la rápida difusión de esta tecnología. Para el análisis de eficiencia, se adopta un enfoque de diferencias en diferencias escalonadas (staggered difference-in-differences) siguiendo a Callaway y Sant’Anna (2021). Este estimador permite capturar efectos heterogéneos del tratamiento tanto a lo largo del tiempo como entre grupos de control apropiados. Para la segunda cuestión, centrada en los cambios de productividad tras la adopción de la cirugía robótica, se utiliza una especificación de la función de producción estructural y semiparamétrica basada en Ackerberg et al. (2015), que aprovecha diferencias en el calendario de demanda de inputs para abordar problemas de endogeneidad.

Los datos utilizados provienen de Hospital Episode Statistics (HES), un conjunto de datos administrativos muy rico que recoge todas las admisiones hospitalarias en Inglaterra. La base incluye a todos los pacientes admitidos para una prostatectomía radical abierta, laparoscópica o robótica entre los años fiscales 2000/2001 y 2018/2019. Para evaluar la eficiencia, consideramos el impacto de la elección tecnológica sobre varias medidas: la estancia hospitalaria total, la estancia postoperatoria, los reingresos urgentes en los 30 días posteriores, el número de visitas ambulatorias al urólogo después de la cirugía dentro del primer año y dentro de los dos años posteriores al alta, y el tiempo de espera. Estas medidas de eficiencia postquirúrgica se incluyen bajo el supuesto de que las complicaciones tras la cirugía serán menores con intervenciones mínimamente invasivas, lo que llevaría a una reducción en la utilización de recursos tras la prostatectomía. Los resultados muestran que, en los hospitales que adquieren un robot para cirugía de prostatectomía, la estancia hospitalaria total y la estancia postoperatoria se reducen en 1,7 y 1,5 días, respectivamente, lo que equivale aproximadamente a una reducción del 50% y del 49%. Asimismo, se observa una reducción media de 1,7 visitas ambulatorias de urología en el año posterior a la cirugía y de 2,5 visitas en los dos primeros años tras el alta, lo que supone disminuciones del 44% y del 46%, respectivamente.

En el segundo análisis, centrado en los cambios de productividad asociados a la adopción de cirugía robótica, se utilizan datos agregados a nivel de hospital. A partir de datos de HES se construye un panel longitudinal que incluye el volumen total de cada uno de los tres procedimientos por hospital y año, dando lugar a un panel no balanceado de 173 hospitales. De estos hospitales, 89 realizan únicamente prostatectomía abierta, 30 realizan cirugía abierta y laparoscópica, y 54 realizan las tres intervenciones. La estimación de ganancias potenciales de productividad derivadas del uso de cirugía robótica se apoya en la literatura de funciones de producción y requiere incluir medidas de capital, trabajo, inversión hospitalaria e inputs intermedios. Como medida de capital se utiliza la tasa de ocupación de camas en urología, definida como la ratio entre camas ocupadas y camas disponibles por hospital y año. En términos de productividad, la producción total —medida como el número de intervenciones urológicas realizadas— aumenta con la adopción del robot entre un 21% y un 26%. También se encuentra un aumento del 29% en la productividad laboral en los hospitales que adoptan un robot para prostatectomía (Figura 2).

Figura 2. Productividad laboral entre los hospitales adoptantes (adopter) y no adoptantes (non-adopter) de la tecnología

a) Adopter versus non-adopter

b) Adopter versus non-adopter (with and without laparoscopic)

En conjunto, las ganancias de eficiencia y productividad derivadas del uso de la cirugía robótica parecen ser sustanciales en comparación con los proveedores hospitalarios que no adoptan esta tecnología. Para contextualizar las ganancias estimadas, calculamos los ahorros potenciales derivados de una menor utilización de recursos atribuible a la cirugía robótica, principalmente por la reducción de visitas ambulatorias (−1,7 por paciente) y de la estancia hospitalaria (−1,7 días). En 2018, con 9.536 pacientes y un coste de £105 por visita de seguimiento, esto implicaría un ahorro aproximado de £1,68 millones, mientras que la menor estancia hospitalaria, valorada en £216 por día de ingreso, supondría cerca de £3,58 millones adicionales; en total, unos £5,3 millones, aunque en un sistema con restricciones de capacidad como el NHS estos ahorros pueden no materializarse plenamente y más bien liberar recursos para otros usos. Sin embargo, dado que existe poca evidencia de mejoras clínicas de la cirugía robótica frente a la laparoscopia y que su coste es sustancialmente mayor (£6.462 frente a £4.264 en 2018), el artículo señala que, si las 8.388 cirugías robóticas realizadas ese año se hubieran hecho por laparoscopia, el NHS podría haber ahorrado alrededor de £18,5 millones, una cifra muy superior a los beneficios monetarios directos estimados.

En conclusión, aunque la cirugía robótica parece generar mejoras en eficiencia y productividad (incluida la productividad laboral) en el procedimiento estudiado, sus elevados costes de inversión y la ausencia de un beneficio clínico claro sugieren que, en comparación con la laparoscopia, está lejos de ser coste-efectiva, y no queda claro que las ganancias observadas justifiquen la rápida adopción.

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En este artículo, presentado en las XXXIX Jornadas AES en Albacete, analizamos la adopción y difusión de la cirugía robótica en los hospitales del National Health Service (NHS), el sistema público de salud de Inglaterra, para una intervención concreta, la prostatectomía radical. En el año 2000, el robot da Vinci fue el primer robot que la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó para intervenciones quirúrgicas laparoscópicas. En el año 2001, se compró el primer robot quirúrgico en Inglaterra. Entre las ventajas de usar la cirugía robótica frente a la cirugía abierta es que es mínimamente invasiva (al igual que la intervención laparoscópica), hay menos sangrado, menos dolor y para el caso concreto de la prostatectomía radical, menos riesgo de incontinencia urinaria y de disfunción eréctil. Aunque estas mejoras se consideran las principales ventajas en favor de su uso, hay poca evidencia en la literatura. La adquisición del robot da Vinci para llevar a cabo prostatectomía asistida por robot conlleva un alto coste puesto que de media el robot cuesta 2€ millones, tiene unos gastos anuales de mantenimiento de 160.000€ y unos gastos de funcionamiento de 1.100€/paciente. La poca evidencia de la eficiencia de la cirugía robótica y el alto coste de la tecnología son la principal motivación de nuestro estudio. Nuestro objetivo es examinar la introducción y difusión de esta tecnología en Inglaterra y mostrar evidencia de las mejoras en los resultados en salud.

Nos centramos en la prostatectomía radical ya que es una de las primeras intervenciones llevadas a cabo con el robot da Vinci y es la intervención robótica con más volumen en los hospitales del NHS. La prostatectomía radical es una cirugía para el tratamiento del cáncer de próstata mediante la cual se extirpa la glándula prostática y sus vesículas seminales. Existen tres técnicas para este tratamiento: cirugía abierta, laparoscópica o robótica. Mientras que en la cirugía abierta el cirujano hace una incisión en la parte de abajo del abdomen para extraer la próstata y los nódulos, en la laparoscópica se inserta un laparoscopio a través de unas pequeñas incisiones en el abdomen para hacer la extracción. La cirugía robótica es la técnica más nueva y es una variante de la laparoscopia. El robot permite tener una visión tridimensional del campo quirúrgico y tiene unos instrumentos laparoscópicos que mimetizan los movimientos de las manos y muñecas humanas.

En enero de 2014, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó una guía de práctica clínica para el tratamiento del cáncer de próstata. En ella, el NICE aconseja a los urólogos el uso de la cirugía robótica para tratar el cáncer de próstata localizado. Pero para garantizar que el tratamiento sea coste-efectivo, NICE recomienda utilizar esta técnica solo en centros que hagan un mínimo de 150 intervenciones anuales de cirugía robótica para prostatectomía radical.

Con el objetivo de comparar las tres técnicas quirúrgicas para la prostatectomía radical y ver la difusión de la cirugía robótica, utilizamos datos administrativos, Hospital Episode Statistics (HES), que contienen todos los ingresos hospitalarios en Inglaterra. Del HES extraemos los datos de aquellos pacientes intervenidos con una prostatectomía radical desde el año financiero 2000/2001 a 2014/2015 con los tres tipos de cirugías. HES contiene las características del paciente, el código anonimizado del cirujano que realiza la operación, información detallada del hospital y su localización geográfica. La Figura 1 muestra la evolución de los volúmenes ajustados por población (>=55 años) para los tres tipos de intervenciones. Los datos muestran que la cirugía laparoscópica va sustituyendo a la abierta, pero una vez introducida la cirugía robótica, ésta sustituye a la laparoscópica de manera rápida.

Figura 1. Volúmenes de prostatectomía radical

Fuente: Hospital Episodes Statistics (HES). Construcción propia.

La Figura 2 presenta la adopción de la cirugía robótica en los hospitales del NHS. Un dato interesante es que mientras que todos los hospitales de nuestra muestra utilizan la cirugía abierta para prostatectomía radical (139), 82 también hacen cirugía laparoscópica y solo 41 de ellos hacen cirugía robótica. Los puntos rojos de la Figura 2 muestran la adopción de la cirugía robótica, mostrando un incremento en el número de centros que realizan este tipo de procedimiento a lo largo del tiempo. En la mayoría de los casos, el hospital ya practica la cirugía laparoscópica cuando adopta la robótica.

Figura 2. Adopción de cirugía robótica en los hospitales (2006-2014)

 Leyenda: los puntos representan los distintos hospitales. Azul – solo laparoscopia / Rojo – las dos, laparoscopia y robótica / verde – solo robótica.

Fuente: Hospital Episodes Statistics (HES). Construcción propia.

La difusión de la cirugía robótica la analizamos a nivel hospitalario tomando como referencia las especificaciones econométricas de Cutler y Huckman (2003) y McGuire et al. (2010). El principal objetivo es cuantificar el nivel de sustitución/complementariedad entre las tres tecnologías para cada hospital y año. La Tabla 1 presenta los resultados de estas especificaciones con un modelo de panel de efectos fijos para diferentes muestras. En todas las especificaciones, la variable dependiente es el volumen de cirugías abiertas y ajustadas por población de riesgo (Open_Prost/Pop55), excepto en la última columna donde la variable dependiente es el volumen de laparoscopias (Lap_Prost/Pop55). Las especificaciones difieren en la muestra utilizada y en las tecnologías que comparamos. Todos los coeficientes son negativos y significativos, lo cual refleja sustitución entre intervenciones. No solo encontramos sustitución entre la cirugía abierta y las mínimamente invasivas, sino también entre la laparoscópica y robótica.

También examinamos el efecto de la expansión de la cirugía robótica en otras especialidades. La principal hipótesis es que en cuanto los hospitales invierten en un robot da Vinci, el uso del robot se expande a otras cirugías dentro del mismo hospital. Con un modelo de panel de efectos fijos por hospital y año, examinamos esta expansión a otras cirugías robóticas, creando dos grupos: la cirugía abdominal (colon y recto, hígado, pulmones, vejiga, prostatectomía endoscópica, vesícula biliar y arterias coronarias) y la obstetricia (vagina y útero). Los resultados muestran complementariedad entra la cirugía robótica en prostatectomía radical y el resto de cirugías robóticas. No obstante, mientras que el resultado es significativo para la cirugía abdominal, no lo es para la obstetricia.

Tabla 1. Difusión de tecnología

El segundo objetivo del artículo es estimar el efecto de la cirugía robótica para tres resultados en salud: 1) duración de la estancia hospitalaria después de la intervención, 2) reingreso a 30 días (=1 si, =0 no) y 3) número de visitas al especialista durante el año o los dos años posteriores a la intervención. Para determinar el efecto, utilizamos un modelo de diferencias-en-diferencias (diff-in-diff). La Tabla 2, muestra los resultados al comparar la cirugía robótica con la laparoscópica, ya que éstas son las cirugías mínimamente invasivas que pasan a dominar la práctica clínica. Aun así, en el artículo también comparamos robótica y laparoscópica con abierta. La variable que define el tiempo es igual a 1 cuando el hospital adquiere el robot y 0 antes de la compra. El modelo econométrico es a nivel de paciente para los años 2006 a 2014. No encontramos evidencia en favor de la cirugía robótica, excepto para el caso del número de visitas al especialista en el año posterior a la cirugía para el cual la robótica requiere mayor seguimiento del paciente que la laparoscópica.

Tabla 2. Efecto de la adopción de cirugía robótica en resultados en salud

También analizamos el efecto de la adopción de la cirugía robótica en la composición de personal sanitario, en particular en el número de cirujanos y enfermeras. Los resultados muestran, que, durante el periodo de estudio, el número de cirujanos urólogos y enfermeras de quirófano, no varía significativamente. Una explicación a este resultado es que el robot no sustituye al personal sanitario en el quirófano, sino que el cirujano y su equipo continúan siendo necesarios en la operación.

En conclusión, nuestros resultados muestran que, aunque la cirugía robótica se ha extendido rápidamente en los hospitales ingleses, los resultados en salud no son significativamente diferentes a los de la cirugía laparoscópica. No podemos corroborar las ventajas que se le atribuyen a la cirugía robótica respecto a la laparoscópica. Siendo esto cierto, queda por determinar si la inversión en el robot da Vinci de los hospitales del NHS queda justificada.

Lista de autores

Dr. Laia Maynou – Fellow in Health Economics, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy. Investigadora del Centre de Investigació en Economia i Salut (CRES), Universitat Pompeu Fabra.

Prof. Alistair McGuire – Professor in Health Economics, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy.

Dr. Victoria Serra-Sastre – Senior Lecturer, City, University of London, Department of Economics. Research Fellow, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy.

Georgia Troutman – Research Officer, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy.

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