El primero en presentar su trabajo (How innovation can be defined, evaluated and rewarded in Health Technology Assessment) fue Juan Carlos Rejón-Parrilla (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía), que fue comentado por Jorge Mestre.

Durante la introducción, Juan Carlos explicó que no existían estudios previos que definieran la innovación de forma más holística, por lo que la incorporación de este término en los criterios de evaluación económica generaba unas reglas difusas. Por este motivo, la investigación se centró en la creación de unos indicadores que pudieran delimitar el concepto ‘innovación’. Este trabajo se llevó a cabo analizando el uso que las diferentes agencias evaluadoras hacen del término, con especial énfasis en los casos de Inglaterra, Italia, España y Francia. Finalmente, el ponente nos presentó cuatro dimensiones que podrían ser consideradas para la definición del concepto en España, y dados los criterios recogidos actualmente en la legislación española: step-change (dimensión del cambio), conveniencia, fortaleza de la evidencia e impacto en la I+D futura.

El segundo trabajo (Coste-efectividad de la colocación de stents venosos profundos en pacientes con síndrome post-trombótico: un modelo de Markov) fue presentado por Daniel Pérez Troncoso (Universidad de Granada), y comentado por Javier Soto.

Daniel nos presentó un estudio coste-efectividad basado en un modelo de Markov para comparar dos tipos de tratamiento contra el síndrome post-trombótico (SPT): stent vs estándar. El modelo contaba con 4 estados de salud dependiendo de la severidad del SPT (severo, moderado, leve y no SPT). En el análisis se contempló la incertidumbre alrededor de la mayoría de los parámetros empleados (costes, calidad de vida, diferencias entre los dos grupos, etc.) y se realizó un análisis tanto determinista como probabilístico. Finalmente, el estudio concluye que:

1) el tratamiento es más efectivo si todos los pacientes implantados con stent se encuentran en estado severo; y

2) es necesario un ensayo clínico aleatorio para despejar la incertidumbre existente.

La tercera ponencia, justo antes del descanso, llegó de la mano de Alessio Gaggero con “Adjusting costs for inflation in economic evaluations of healthcare”, y comentado por Néboa Zozaya.

En su presentación, Alessio comentó las ventajas y desventajas de los índices usados para el ajuste de los costes sanitarios por la inflación. En este debate abierto, en el que muchas investigaciones difieren en el índice usado, Alessio nos mostró las diferencias en fiabilidad y volatilidad de los índices generales y sanitarios empleados. Pese a que algunas guías metodológicas inciden en la superioridad de algunos índices, el artículo presentado por Alessio matiza estas afirmaciones y presenta algunas conclusiones aplicables al día a día del investigador en economía de la salud.

Tras el descanso, Modou Diop (UGR) nos presentó el trabajo titulado “A systematic review of the economic and quality of life burden of spinal cord injury on health services, patients and wider society”, comentado por Luz María Peña Longobardo.

Modou nos presentó una revisión sistemática de las consecuencias tanto para el sistema público de salud como para el paciente y la sociedad de las lesiones de la médula espinal. En la presentación se discutieron los lugares donde más estudios sobre lesiones de médula espinal existen, la población donde son más frecuentes y las causas más comunes. Se descubrió que existe una correlación positiva (tanto en el aspecto mental como físico) entre tener empleo tras sufrir la lesión y la calidad de vida reportada tanto en dominios físicos como mentales. Finalmente, la presentación concluyó con algunas recomendaciones en el ámbito de la investigación y de las políticas públicas para mejorar la calidad de vida de las personas que conviven con estas lesiones.

En penúltimo lugar presentó Zuzana Špacírová (EASP), con su trabajo “Are costs derived from Diagnosis Related Groups suitable for use in economic evaluations? A comparison across nine European countries”, comentado por José Luis Navarro.

Zuzana nos trajo un estudio muy interesante con el objetivo de describir los costes de los GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico) hospitalarios a partir de fuente oficiales. Si bien el artículo compara 9 países europeos, en esta presentación se centra en España y Reino Unido. Para cada país, se analizó la metodología subyacente de cómo se construyen los costes de GRD y se discutió su idoneidad para ser implementados en estudios de evaluación económica.

La estrategia usada fue doble:

(1) búsqueda de informaciones en ministerios de salud en cada país;

(2) cuestionario semi-estructurado.

Los países se compararon según 5 propiedades principales: (1) Transparencia; (2) Rigor metodológico; (3) Reflejo del coste de oportunidad; (4) Publicación y actualidad; (5) Incertidumbre.

Los resultados principales fueron:

(1) En el Reino Unido se informan de los costes de los GRD de una manera más transparente que en España;

(2) Si bien ambos países utilizan top-down micro-costing, existe una variación regional significativa en la metodología utilizada en España;

(3) El Reino Unido publica los datos regularmente (anualmente) mientras España irregularmente;

(4) Finalmente, mientras que el Reino Unido usa una muestra considerando todos los proveedores públicos, en España solo se usa una muestra de 79 hospitales.

Última, pero no menos importante, llegó Celia Muñoz Fernández (IACS) con su investigación “Coste-utilidad de los dispositivos de inserción percutánea y perventricular para el tratamiento de la Comunicación Interventricular”, comentado por Nuria García Agua Soler.

En el trabajo de Celia se realizó un análisis de coste-utilidad para evaluar la eficiencia de dos alternativas en la comunicación interventricular (CIV) desde la perspectiva social: (a) cierre percutáneo (PC) y (b) cierre quirúrgico (Qx). La CIV es la cardiopatía congénita más frecuente, y tiene asociadas complicaciones como la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o la hipertensión. El tratamiento habitual para ello es el cierre quirúrgico: estrategia segura pero con probabilidad de reintervención a 30 días. El cierre percutáneo constituye una estrategia de cierre de la CIV poco invasiva, una alternativa de menor agresividad e incomodidad para la paciente. Para el análisis, en el estudio se usa un árbol de decisión con horizonte de toda la vida de las pacientes, usando una tasa de descuento del 3% para costes y resultados. Las dinámicas reflejadas en el modelo fueron validadas por los profesionales colaboradores en este informe. Se obtuvo una ratio coste-efectividad incremental (RCEI) de -861.940 €/AVAC (año de vida ajustado por calidad) con la perspectiva de la sociedad, que sitúa a la inserción percutánea del dispositivo como una tecnología sanitaria dominante. La robustez de los resultados fue comprobada con un análisis de sensibilidad.

Finalmente, Miguel Ángel Negrín y David Epstein pusieron punto y final a una sesión que esperamos se repita el próximo año, pero eso sí, de forma presencial.

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La metodología predominante utilizada por los economistas en transporte, medio ambiente y otros sectores para evaluar las políticas es el análisis de coste-beneficio (ACB): la comparación de los costes y beneficios de los proyectos de bienes públicos para decidir si deben emprenderse. Fundamentalmente, los “beneficios” en esta metodología generalmente se estiman desde una perspectiva de economía del bienestar, de modo que todos los costes y beneficios se monetizan. Si bien la economía de la salud todavía era una disciplina incipiente en la década de 1970, los metodólogos comenzaron a resistirse a este enfoque, argumentando que no era ético asignar un valor a la vida humana, o por preocupaciones de que la métrica de «disposición a pagar» discriminaba a las personas con bajos ingresos, o del escepticismo sobre la validez de los métodos, o la capacidad cognitiva de los encuestados para expresar su disposición a pagar por servicios relacionados con la salud. Por lo tanto, se creó el análisis de coste-efectividad (ACE) para llenar este vacío, en el que los beneficios relacionados con la salud se informan utilizando una métrica de salud (como el año de vida ajustado por calidad, AVAC) y los costes se informan en términos monetarios.

El enfoque ACE demostró ser exitoso para evaluar políticas y programas de servicios de salud en los que la mayoría de los costes se incurren dentro del sistema sanitario y la mayoría de los beneficios surgen de las mejoras en la salud de las personas tratadas. Esta “perspectiva del pagador” considera el sistema sanitario (ya sea financiado con impuestos, seguridad social o una aseguradora de salud privada) como una unidad autónoma, dentro de la cual el objetivo general es ofrecer programas que maximicen la salud de los beneficiarios dentro de un presupuesto total fijo. En el marco del ACE, el decisor es la institución que gobierna el sistema sanitario; el papel del “paciente” es pasivo, tanto en el sentido de que el paciente no incurre en los gastos del tratamiento como de que no juega un papel importante en su elección.

Sin embargo, el límite entre lo que se encuentra «dentro» del ACE y, por lo tanto, debe tenerse en cuenta, y lo que debe dejarse «fuera», siempre ha sido discutido. Esto ha llevado a la idea de la perspectiva de la ACE “social” (Sanders et al., 2016). A menudo, esto se interpreta en el sentido de que los beneficios aparte de la salud para el paciente (como el aumento de la productividad de una mejor salud) o los costes sanitarios no pagados por el sistema de salud (como los gastos financiados por el paciente directamente ‘de su propio bolsillo’) pueden o deben incluirse. Si existen costes o beneficios para las entidades del sector público fuera del servicio sanitario (por ejemplo, una intervención para mejorar las comidas escolares, Mora y López-Valcárcel, 2017), entonces se puede considerar una ACE “multisectorial”(Claxton, Sculpher y Culyer, 2007). Puede haber externalidades positivas. Esto se observa a menudo en los programas de vacunación que tienen como objetivo lograr la inmunidad de grupo. La evaluación de estos impactos requiere una ACE «poblacional» o dinámica que tenga en cuenta la transmisión del patógeno entre individuos o subgrupos (Pitman et al., 2012).

En todos los ejemplos hasta ahora, uno podría posiblemente extender la definición de “costes” y / o “beneficios” y aún preservar la naturaleza esencial de ACE, que es que los beneficios no necesitan ser monetizados. Sin embargo, cuando pasamos a evaluar las intervenciones que tienen como objetivo cambiar el estilo de vida de las personas, la heterogeneidad de los tipos de resultados hace que sea cada vez más difícil defender el marco ACE (Federici et al., 2019).

Para visualizar un ejemplo, consideremos la propuesta de aumento del IVA (impuesto sobre el valor añadido) para el azúcar y bebidas endulzadas artificialmente que se implementará en España a partir de enero de 2021. El Cuadro 1 muestra un inventario de posibles impactos cualitativos para este tipo de políticas (Walker et al., 2019). Además de la salud de los individuos objeto de las políticas y las ganancias de productividad asociadas, podríamos considerar los posibles beneficios externos que surgen dentro de la red del grupo de pares (Christakis y Fowler, 2007). Esta teoría propone que la obesidad es una especie de enfermedad socialmente contagiosa; por ejemplo, si uno de los cónyuges en un matrimonio se vuelve obeso, es más probable que el mismo ocurra en su pareja (ver la animación).

Asimismo, los servicios sanitarios permitirán ahorrar en la prevención de enfermedades asociadas con el consumo excesivo de azúcar, pero también hay una pérdida de utilidad para el consumidor derivada del aumento de precios y los efectos de sustitución, pérdida de excedente del productor y una ganancia para el gobierno en ingresos tributarios. Algunos de estos saldrán netos, pero el impuesto aún puede producir una ‘pérdida de peso muerto’ (deadweight loss, por su equivalente en inglés) general que al menos debería reconocerse, junto con el reconocimiento de los ganadores y perdedores de la política.

Cuadro 1: Inventario de impacto de un aumento del IVA (impuesto sobre el valor añadido) de las bebidas azucaradas del 10% al 21%

Estos impactos sociales son muy difíciles de integrar en el marco de ACE pero (al menos conceptualmente) encajan naturalmente en ACB. El ACE (y sus extensiones) es útil para situaciones específicas (ver Cuadro 2) pero puede verse como un “caso especial”: el ACB parece ser más apropiado en los casos donde los beneficios y costes recaen más ampliamente.

Cuadro 2: Metodologías que podrían aplicarse para evaluar un aumento en el IVA (impuesto sobre el valor añadido) de las bebidas azucaradas del 10% al 21%

Finalmente, podemos usar este enfoque para considerar el riesgo moral que a menudo está presente en las intervenciones de salud relacionadas con el estilo de vida. Las políticas preventivas en la población en general, como las campañas de información para mejorar el consumo de frutas y verduras, tienen un coste para el sector público bastante bajo, en términos de publicidad, etiquetado e información, por ejemplo. Sin embargo, la mayor parte del «coste de oportunidad» recae en los consumidores que deben realizar el cambio. Además, las ganancias (en términos de evitar la obesidad personal y otras enfermedades relacionadas con la dieta) beneficiarán al consumidor, pero también beneficiarán en gran medida a los contribuyentes que pagan por los servicios de salud. Esta asimetría de costes y beneficios para el consumidor genera riesgo moral. Tradicionalmente, la ACE considera el problema desde el punto de vista de un único responsable institucional “benévolo”, que pondera metódica y objetivamente los costes y la efectividad en los afectados y dicta la política a seguir por los médicos y los pacientes. Sin embargo, las intervenciones relacionadas con la nutrición y el estilo de vida requieren mucho más compromiso y aceptación por parte del consumidor que los servicios médicos. Se pueden utilizar métodos económicos como experimentos de elección discreta, WTP (Willingness to Pay) y MCDA (Análisis Multicriterio) para estimar el grado probable de participación del consumidor en cualquier política propuesta antes de su implementación.

Fuente: Grafiti de Banksy, Los Ángeles, Estados Unidos

Referencia

Epstein, D. M. Nutrition Economics: celebrating cross-disciplinary collaboration. Value Heal. x, In press (2021).

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Aunque los resultados aportados por los ensayos clínicos tienen el mayor nivel de evidencia (validez interna), los estudios observacionales permiten comparar los resultados y los costes de diferentes enfoques de la práctica clínica habitual para una misma enfermedad (validez externa). Cuando la información clínica solamente estaba disponible en papel, la realización de los estudios observacionales exigía recoger de forma individual las variables de uso de recursos de cada paciente. Sin embargo, la informatización de la historia clínica ha permitido disponer de bases de datos clínicas con grandes muestras de casos y un uso potencial para la evaluación económica (Garrison et al., 2007). Generalmente la población diana (casos) se obtiene de las bases de datos clínicas y el uso de recursos de cada caso se obtiene de las administrativas. Además, los fármacos están incluidos por la receta electrónica, lo que permite usarlos tanto para conocer costes como para diferenciar alternativas a estudio. El problema suele estar en la obtención de las utilidades (EuroQol EQ-5D) a nivel individual ya que no se recogen de forma rutinaria en la práctica clínica. Por ello, la obtención de las utilidades tiene que ser objeto de un estudio específico prospectivo o simplemente recogerlas de la literatura.

El problema del sesgo de selección inherente en el diseño observacional se puede paliar mediante técnicas estadísticas adecuadas, como los modelos de regresión (Kreif et al., 2013)  o, más recientemente, el propensity score que permite balancear los dos grupos de análisis (Garrido et al., 2014). En el Taller precongreso de las XXXVIII Jornadas AES celebradas en Las Palmas de Gran Canaria, Richard Grieve abordó su aplicación mediante el paquete en R “genetic matching” (Sekhom, 2007). La sintaxis que compartió con los participantes permite balancear los dos grupos aplicando tanto la técnica del peso de cada caso (“weighting”) como la del apareamiento de los casos (“matching”).

Una vez balanceados los dos grupos de intervención se podrán analizar los datos de coste y AVACs a través de modelos multivariables que consideren la correlación existente entre el coste y la efectividad (estimación bootstrap, modelos de regresión, etc.). Por ejemplo, los modelos SUR (seemingly uncorrelated regressions) (Willan y Briggs, 2006) permiten la estimación del coste y la efectividad incremental a través de la incorporación de una variable indicadora de tratamiento en las regresiones para el coste y la efectividad, además de la inclusión de otras variables de control, como por ejemplo aquellas detectadas como relevantes en el “genetic matching”.

Como conclusión, este post pretende poner en valor las potencialidades del uso de las bases de datos administrativas para realizar evaluación económica. Los servicios de salud de varias comunidades autónomas disponen ya de bases de datos corporativas que permiten llevar a cabo la evaluación económica de diferentes intervenciones. Así, por ejemplo, el Servicio Vasco de Salud dispone de la base de datos corporativa Oracle Business Intelligence (OBI) que contiene información actualizada diariamente de todos los contactos con Atención Primaria, hospitalizaciones, hospitalización a domicilio, consultas hospitalarias, urgencias y farmacia, así como los episodios de la historia clínica electrónica de los pacientes. Con bases de datos provenientes de la práctica clínica se ha llevado a cabo la evaluación económica de procedimientos quirúrgicos (laparoscopia versus cirugía abierta) (Mar et al., 2018).  En la Tabla 1 se señalan las ventajas e inconvenientes del uso de las bases de datos provenientes de la práctica clínica para llevar a cabo estudios de evaluación económica.

Tabla 1. Uso de las bases de datos administrativas y clínicas para realizar evaluación económica

Para una información más detallada de las técnicas estadísticas apropiadas para el uso de datos administrativos en evaluación económica se recomiendan los siguiente dos cursos cortos: A) “Methods for addressing selection bias in health economic evaluation”, curso impartido por el profesor Richard Grieve, London School of Hygiene & Tropical Medicine, que ha sido impartido en distintas versiones en los últimos años, B) “Analysing Patient-Level Data using Hospital Episode Statistics (HES)”, curso impartido en la Universidad de York que tendrá su próximo edición en julio de 2019 .

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