Las alabanzas a la canciller Angela Merkel por su indudable liderazgo en los foros donde ha manifestado su compromiso con el derecho a la salud integrado en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (Kickbusch, 2017) se han relacionado con sus antecedentes como científica, que le habrían hecho confiar en expertos de las bien financiadas instituciones germanas, como el Robert Koch Institut, una agencia de salud pública. Sea o no cierta esta vinculación, dado que es una cuestión más bien azarosa, cabe confiar en la parte que tiene que ver con el buen gobierno y la disponibilidad de instituciones científico-técnicas sólidas.

No deberían hacer falta científicos en el gobierno para comprender que las inversiones en investigación, educación o salud garantizan un futuro social y económico saludable. La radiografía de la salud pública en España tras la COVID-19 nos muestra una imagen preliminar, pero suficiente, para idear una salud pública futura más enérgica, dinámica y eficiente.

Una salud pública endeble

Aunque más heraldos hubiesen anunciado su llegada, no era posible la contención frente al SARS-CoV-2. En las comunidades autónomas de mayor población, los recursos de epidemiología disponibles no alcanzaban ni para identificar y controlar unos pocos casos  ni para el seguimiento completo de sus contactos. En poco tiempo, se pasó de contención a mitigación, es decir, a rearmar el servicio sanitario y adoptar medidas de cuarentena poblacional de extraordinaria magnitud. Esa tenue barrera epidemiológica ilustra fielmente el desaguisado de la salud pública española, y es tan solo lo más visible de un sistema desatendido, cuando no abandonado durante decenios.

Cabe subrayar, no obstante, que suponer que con una mejor salud pública nos hubiese ido mejor es una hipótesis de trabajo más o menos verosímil; no sabemos cómo acabará la presente situación. Sin embargo, hay componentes de la respuesta dada en términos de planificación previa, reservas estratégicas de recursos, gestión, liderazgo, comunicación, etc., que han sido manifiestamente mejorables y que al menos hubiesen podido aumentar la confianza de la población. Por otra parte, una mejor salud pública que estimule e implemente políticas de salud coste-efectivas es muy probable que sea benéfica socialmente. Por ello, y aprovechando el fragor que la pone en la agenda, vale la pena repensarla. Los iniciales impulsos a la salud pública en los años 80, su incorporación al discurso político y al ámbito legislativo, el desarrollo de los servicios autonómicos de nueva planta y la revitalización de las competencias municipales, la fundación de escuelas de salud pública, el movimiento de ciudades saludables, la mejora de la salud pública universitaria y otras acciones fueron articulando un tímido armazón institucional que ha sido vaciado concienzudamente.

Así, las estructuras e instituciones de salud pública no han sido preservadas y los profesionales de salud pública, los epidemiólogos de campo, los promotores de salud, los protectores de la salud ambiental o alimentaria, etc., no han sido reconocidos adecuadamente. La investigación en salud pública se ha ido deslizando en buena parte lejos de la práctica y de la mirada integral a la salud. En los campos más centrados en la asistencia o en los básicos hay más financiación, más reconocimiento y más sofisticación.

Insistir en que la causa de la estrechez de la salud pública ha sido la disminución de los recursos del sistema sanitario puede no ser la mejor estrategia. Vamos incorporando la idea de que “más no es mejor” y tal vez la experiencia con la COVID-19 acelere el cambio para hacer bien lo que se tiene que hacer, pero no hacer lo que es innecesario porque además es perjudicial.

Sabemos que los programas de salud pública son en ocasiones casi virtuales, porque viven una precariedad permanente que ni siquiera permite alcanzar sus magros objetivos. No es anecdótico el lamento de los profesionales por la interrupción de un programa, sea el de tabaquismo, sea el de prevención de embarazos no deseados; la queja de que muchas inspecciones no se pueden culminar de modo idóneo al no haber recursos para comprobar si, por ejemplo, determinado acumulador de agua caliente con estancamiento (prevención de legionelosis) se ha modificado. Por su parte, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS) ha ido malogrando su capacidad técnica, al ir perdiendo numéricamente funcionarios o por la irrupción de los altos funcionarios polivalentes -Administradores Civiles del Estado- que igual asesoran en aeronáutica que en cribado de cáncer: una gabinetización de la política —si se nos permite la expresión—, que ocurre cuando las unidades que deciden las políticas trabajan a salto de mata según el resumen diario de medios de comunicación u otros estímulos más ajustados al interés propio que al bien público.

El andamiaje para otra salud pública

A causa de la COVID-19, algunas autoridades y responsables de la política sanitaria se habrán enterado por fin de que, cuando hablamos de salud pública, no nos referimos a la sanidad financiada públicamente. Una confusión bastante generalizada en nuestro país, consecuencia probablemente de la influencia de algunos de los factores antes mencionados.

Una caída del caballo que, como la de Saulo, podría ser un punto de inflexión hacia la salud pública que necesitamos, aprovechando la vigencia de la Ley General de Salud Pública si efectivamente se desarrolla, tal como todo indicaba antes del SARS-CoV-2, pues el MSCBS había ya encargado el desarrollo de varios artículos.

Para ello deberíamos contar con un diseño organizativo de la salud pública que, por ejemplo, reforzara su estructura nuclear en las comunidades autónomas, habilitara una potente red de servicios de epidemiología de acción rápida y capacidad de análisis o reforzara la estrategia comunitaria de promoción y protección de la salud colectiva, contribuyendo a fomentar las interacciones con los agentes sociales e institucionales comprometidos en la mejora de la salud de la población; que se coordinara íntimamente con la atención no especializada ayudando a la creación de una atención primaria y efectivamente comunitaria, que fuera de verdad la base real del sistema nacional de salud, lo que podría suponer un incentivo para mitigar la deriva medicalizadora del conjunto.

En el ámbito estatal se necesita una salud pública que facilite una conexión vertical fluida que enlace eficientemente las capacidades internacionales y las de las comunidades autónomas, y una conexión horizontal efectiva con los otros sectores de la Administración General del Estado. En “Una nueva normalidad, una nueva salud pública” perfilamos cómo debería ser el Centro Estatal de Salud Pública previsto en la Ley General de Salud Pública: una organización en red que reuniera en capas todas las capacidades científicas y técnicas potencialmente útiles para la salud pública y que, además de su actividad rutinaria para servir de sostén a las actividades nucleares de la salud pública, pudiese activarse para servir a cualquier actividad que lo necesitase en cualquier territorio. Debería adaptarse a la estructura bidimensional estatal de la salud pública con una conexión fluida con las agencias relacionadas directa o indirectamente con la salud en la Unión Europea y, a su vez, con las instituciones, universidades y centros de investigación de todo el país. En el plano estatal serían necesarias conexiones estables con organismos públicos y privados generadores de información, como, por ejemplo, el Instituto Nacional de Estadística. Debería ser capaz de realizar tareas diversas, como guiar científica y técnicamente las políticas de salud pública a cualquier nivel, tener identificados científicos y salubristas que pudieran componer con rapidez grupos de acción in situ o a distancia, tanto para la evaluación de impacto en salud de un plan de movilidad regional, como para investigar una enfermedad emergente, sea en el ámbito nacional o en el internacional. Sus funciones también pueden incluir la aportación de innovación y calidad a la formación en salud pública y ser referente en este ámbito. Nótese que tanto la arquitectura del Centro Estatal como el diseño de la política de salud pública aprovechan la descentralización. De esta forma se fomenta la competencia enriquecedora de las partes gestionando conocimiento, ayudando la innovación donde surge y trasladándola al conjunto de actores, creando en definitiva las condiciones propicias para que se desarrolle una salud pública de alta calidad.

Una nueva salud pública requiere hacer las cosas como nunca las hemos hecho en España. Por ejemplo, establecer unas áreas prioritarias de políticas y acción en salud pública (Hernández, 2016), establecer los indicadores necesarios para su monitorización, elegir las competencias o programas necesarios tras su evaluación coste-efectividad o utilidad, estimar los recursos y su implementabilidad. Para ello, el papel del Centro Estatal de Salud Pública es fundamental, pues es a este Centro al que se debe comisionar esta estrategia de salud pública sobre la base de las prioridades establecidas por acuerdo entre las comunidades autónomas con el Estado. Una estrategia que integre formas de interacción y adaptación a los distintos niveles de gobierno sea local o global. La salud pública que dibuje esta estrategia debe incorporar los principios de equidad y salud en todas las políticas. Por ello, sus propuestas pueden ser –dentro de las prioridades establecidas- tan heterogéneas como las siguientes: el Gobierno debe comisionar al Centro Estatal de Salud Pública para que financie a municipios y comunidades que deseen evaluar científicamente programas de reducción de la desigualdad en la accesibilidad a programas de prevención o evaluar intervenciones de prevención del juego patológico a largo plazo; financiar intervenciones tempranas para mejorar el rendimiento escolar de los niños con necesidades especiales durante sus primeros años de escolaridad; diseñar programas de apoyo parental y a niños con problemas salud mental en coordinación con servicios de psiquiatría, centros escolares y programas de salud mental; o comisionar una estrategia preventiva de lesiones en el hogar, en el colegio y durante las actividades de ocio. Algunos de estos ejemplos son tomados de la interesante estrategia sueca (Linell, 2013). Las acciones de salud pública deberían, por tanto, ser producto de la deseabilidad social plasmada en prioridades, siendo preciso para ello el buen gobierno, las evidencias de efectividad aportadas por una institución sólida e independiente como la más arriba mencionada y una organización y profesionales con flexibilidad para implantarlas, por ellos mismos o por medio de otros con su ayuda.

Por una gobernanza de nuestra salud pública

En el ámbito del buen gobierno, hay mucho por hacer en salud pública. Ya apuntamos en “La salida: Mejorar la capacidad de respuesta sanitaria (y social)” que “la crisis ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada. La transparencia, la participación, la rendición de cuentas y el resto de principios de buen gobierno no son una opción ornamental, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública”. La consecución de los atributos de buen gobierno -rendición de cuentas, transparencia, responsabilidad, participación, eficiencia, calidad, seguridad, integridad, etc.- no es previsible que se produzca sin estímulo desde la sociedad civil. De la misma forma que las sociedades científicas de la salud, convencidas de la importancia de evitar el tabaco, se articularon en torno al Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo para reclamar y promover una legislación preventiva, tal vez fuera interesante crear un Comité Nacional de Buen Gobierno en Salud, que incluyera entre sus primeros objetivos la redacción de una propuesta de Centro Estatal de Salud Pública lista para su desarrollo.

Pero convendría también fomentar la elaboración de documentos de trabajo sobre las políticas y la organización de la salud pública, listos para su uso, indicando quién, qué y cómo deben implementarse las diversas acciones. La debilidad de la administración pública nos debe incitar a la ciudadanía y a los profesionales, así como a las asociaciones e instituciones que nos reúnen, a intervenir como estructura civil de sustitución y acompañamiento.

En lo relativo al principal activo de la Salud Pública, sus profesionales, la formación de base, la formación continua y la generación de conocimiento deben favorecer una fuerza laboral de salud pública capacitada y flexible. Hay varios caminos, pueden ser las maestrías o la configuración de un grado en salud pública. La finalidad debe ser la disponibilidad de profesionales de salud pública capaces de realizar gran parte de las funciones. El dinamismo de los conocimientos y prácticas de la salud pública en este siglo va a demandar profesionales con adaptabilidad, independientemente de que haya especializaciones, particularmente en las áreas investigadoras y académicas para la guía científico-técnica. También cabe subrayar que los servicios de salud pública no tienen por qué hacerlo todo, lo que deben tener es capacidad de “hacer hacer” a otros de forma efectiva.

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El primer elemento básico de la epidemiologia descriptiva de cualquier problema de salud es la definición de caso.[1] La definición oficial incluye diversas situaciones que complican la interpretación de las comparaciones de incidencia, letalidad y mortalidad (WHO, 2020). Esta limitación se neutralizaría bastante si las manifestaciones clínicas fueran patognomónicas o bastante específicas, como las del sarampión, pero no lo son (ECDC, 2020). Las primeras manifestaciones son comunes a muchas otras viriasis respiratorias por coronavirus de distintas familias o por otros virus. La variabilidad de signos y síntomas es notable. En casos minoritarios es grave y puede causar la muerte por insuficiencia respiratoria o trastornos de la coagulación.

En segundo lugar, interesa el agente causal. Según la secuenciación del genoma completo y el análisis filogénico, el agente de la COVID-19 es un betacoronavirus, el mismo subgénero que el del virus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV), que se ha denominado coronavirus 2 de este síndrome (SARS-CoV-2). La estructura de la región del gen de unión al receptor es muy similar a la del coronavirus SARS-CoV, y usa el mismo receptor, la enzima convertidora de angiotensina 2, para penetrar en la célula huésped mediante la espícula, proteína de cubierta del virus.

Se desconoce si el SARS-CoV-2 se transmite directamente desde los murciélagos o de algún otro vector. Las especulaciones son sugestivas, pero poco prácticas. El análisis filogenético de 103 cepas del SARS-CoV-2 de China identificó dos tipos distintos, el L (representa el 70% por ciento de las cepas y predominó los primeros días de la epidemia en China, pero fue menos frecuente fuera de Wuhan que en Wuhan) y el S (30%). Las implicaciones clínicas de estos hallazgos son inciertas.[2]^–[3]

El siguiente elemento es el huésped. Estos tipos de coronavirus son hospedados por diversas especies animales, incluidos nosotros. Pero no todos somos igualmente vulnerables. La susceptibilidad puede ser a la infección misma -hay quien no muestra ninguna reacción- al desarrollo de una respuesta inmunológica protectora o a los problemas fisiopatológicos inducidos por el virus, por la respuesta inmunológica o por algunas particularidades del huésped, incluida la comorbilidad. Variables moduladas por algunas características individuales, como la edad, pero es posible que influyan otros factores, como las características geográficas y genéticas. Incluso que exista alguna inmunidad cruzada frente a otras cepas de coronavirus.

La relación entre el agente y el huésped susceptible se materializa mediante la denominada cadena epidemiológica, el modo (o los modos) en que ambos se relacionan, una relación que, en la mayoría de enfermedades infecciosas, no siempre es productiva. A veces, el huésped potencial no experimenta ninguna alteración inmunológica ni patológica, lo que en general tiene que ver con el volumen de virus en contacto: cuanto más alta la carga viral elevada más probable es la alteración.

Establecer los mecanismos de transmisión importa para comprender la dinámica de la epidemia. La fuente de infección más relevante son los seres humanos en los que se ha iniciado el proceso de replicación de suficientes copias del agente (carga viral) para infectar a otros humanos susceptibles. En la nasofaringe de los infectados hay una intensa replicación vírica de las primeras horas a pocos días después del contagio, independientemente de la evolución de la fisiopatología que produce los signos y síntomas.

El período de transmisibilidad durante el cual una persona infectada puede contagiar a otra no se ha podido acotar con precisión. No se ha descartado que los asintomáticos puedan contagiar antes de presentar manifestaciones clínicas, aunque la mayoría de indicios se basan en la detección de ARN (ácido ribonucleico) viral que no indica forzosamente transmisibilidad (en un par de casos se ha podido confirmar). La persistencia de ARN viral en muestras de enfermos hasta seis semanas tras el inicio de los síntomas no es prueba definitiva de transmisibilidad. Para comprender mejor la dinámica de la epidemia es más relevante el período de transmisibilidad en condiciones habituales, que parece circunscribirse a unos 10 días, desde horas antes de la presentación de manifestaciones clínicas (24 o 36) hasta una semana y media desde su aparición.[4]

El mecanismo de transmisión epidemiológicamente relevante es el contacto personal respiratorio. La emisión de viriones al entorno se produce mediante la tos y los estornudos, sin haberse descartado la espiración o al hablar.[5]  Los viriones se trasmiten por contacto de las mucosas de la cara con un cúmulo suficiente de virus procedente directamente de una fuente de infección o más probablemente de las manos del huésped contaminadas al tocar algún objeto muy contaminado recientemente.

La mayoría de los datos disponibles indica la relevancia de la transmisión mediante gotas de Flügge, como ocurre en otras infecciones respiratorias (resfriado común, gripe, etc.) al toser, estornudar, respirar o hablar, si alcanzan en suficiente cantidad las membranas mucosas del huésped susceptible. La infección también puede transmitirse si una persona toca una superficie infectada y luego sus ojos, nariz o boca. Las gotas no suelen viajar más de unos dos metros y no persisten en el aire. Se duda del posible papel que puedan desempeñar gotas más pequeñas y persistentes en el aire. No hay apenas informes solventes de transmisión en localizaciones exteriores, de modo que solo si se generan aerosoles parece prudente establecer precauciones aéreas.[6]

El valor de las tasas de ataque o del número reproductivo básico (R0) depende de las circunstancias locales en que se producen los brotes epidémicos. Por ello, se deben emplear sobre todo para evaluar la dinámica de brotes o epidemias determinados y no tanto como predictores de su evolución.

El impacto en salud no depende tanto de la incidencia, como de la gravedad. Las medidas de utilización de servicios sanitarios (urgencias, las UCI) dependen de las características de la oferta y de los criterios de los profesionales que pueden decidir sobre su utilización. La mortalidad específica por causa es un indicador que podría permitir comparaciones interterritoriales siempre que la causa de mortalidad se adscribiera con el mismo criterio, lo que, a pesar de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, no está garantizado que ocurra. No es lo mismo morir de la COVID-19 que morir con la COVID-19, sobre todo si la mayoría de las defunciones se producen en personas mayores con comorbilidades importantes. Por ello, y por la dificultad de estimar un numerador comparable, la letalidad atribuible a la COVID-19 no permite precisar la gravedad. Las comparaciones históricas son muy difíciles por las diferencias de criterios. La cualificación de esta pandemia como la mayor catástrofe de la historia de las infecciones no es fácilmente demostrable. La mortalidad atribuible a la gripe asiática entre 1957 y 1958 en España se ha estimado en unas 43.000 defunciones, que en el mundo fueron entre 1 y 2 millones. Ello sugiere la influencia de los medios de comunicación y las redes sociales en la percepción de la magnitud del problema. Las tasas de mortalidad por todas las causas ofrecen una orientación global pero pertinente del impacto, como la relación entre muertes esperadas y observadas, un procedimiento de vigilancia, que en nuestro país publica el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo).

La percepción de la magnitud de cualquier problema no solo depende de su naturaleza sino también del tratamiento informativo que recibe. Las medidas preventivas adoptadas se justifican más por la incertidumbre que por el conocimiento preciso. Aparentemente, se ha preferido actuar como si la situación fuera la peor posible, como propuso Margaret Chan en la pandemia gripal del 2009, y si no lo es mejor, y desestimando los efectos adversos inevitables de las medidas preventivas.

Agradecimientos: Agradezco las sugerencias de Júlia Garrusta, Amando Martin-Zurro, Ildefonso Hernández y Vicente Ortún que han mejorado el texto, sin adquirir responsabilidad alguna al respecto.

[1] Se considera caso de COVID-19 a un paciente que se halle en cualquiera de las tres siguientes situaciones: a) un paciente con infección aguda del tracto respiratorio (aparición repentina de al menos uno de los siguientes: tos, fiebre, dificultad para respirar) Y sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica Y con antecedentes de viaje o residencia en un país/área informar transmisión local o comunitaria durante los 14 días anteriores al inicio de los síntomas; b) un paciente con alguna enfermedad respiratoria aguda Y que haya estado en contacto cercano con un caso COVID-19 confirmado o probable en los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas; c) un paciente con infección respiratoria aguda grave (fiebre y al menos un signo/síntoma de enfermedad respiratoria (por ejemplo, tos, fiebre, dificultad para respirar) Y que requiere hospitalización (IRAG) Y sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica. Sin embargo, una vez informada la transmisión local o comunitaria en el país o área, todos los pacientes con síntomas de infección respiratoria aguda en atención primaria o en urgencias de un hospital (primer contacto con el sistema de salud) se considerarán sospechosos. Se considera caso probable un caso sospechoso para quien la prueba de detección del virus que causa COVID-19 no es concluyente (según los resultados de la prueba informados por el laboratorio) o para quien la prueba fue positiva en un ensayo de pan-coronavirus. Se considera caso confirmado, una persona infectada por el virus con una prueba de laboratorio positiva independientemente de los signos y síntomas clínicos.

[2] Hay tres variantes relevantes del SARS-CoV-2: las A y C más frecuentes en Europa y América y la B, en Asia. Hay subgrupos de virus que permiten conocer su origen y relacionarlo con una epidemia concreta, como las de Wuhan (China) o Lombardía (Italia). Otro estudio genético del SARS-CoV-2 indica que muy probablemente ya circulaba desde finales del 2019 y que, tras los casos iniciales en China, se extendió muy rápidamente por todo el mundo sin que fuese detectado a tiempo.

[3] Su ubicuidad en la biosfera deja abierta la posibilidad de mutaciones eventualmente patógenas en distintos lugares del planeta, algunas de las cuales ya podrían estar causando infecciones respiratorias no etiquetadas etiológicamente.

[4] Aunque se ha aislado ARN viral en sangre y heces de algunos infectados, no parecen tener relevancia epidemiológica.

[5] La persistencia de gotículas con virus en el aire es condición necesaria pero no suficiente de contagio.

[6] La mayoría de las infecciones secundarias se han descrito entre contactos domésticos, en congregaciones o entornos de atención médica cuando no se utilizó equipo de protección personal (incluidos hospitales e instalaciones de atención a largo plazo), y en entornos cerrados (por ejemplo, cruceros). Sin embargo, los grupos de casos reportados después de reuniones sociales o laborales también resaltan el riesgo de transmisión a través del contacto cercano y no familiar. El rastreo de contactos en las primeras etapas de las epidemias en varios lugares sugirió que la mayoría de las infecciones secundarias se encontraban entre los contactos del hogar, con una tasa de ataque secundario de hasta el 16 por ciento. El riesgo de transmisión con un contacto más indirecto (pasar cerca de un infectado en la calle, manipular elementos que previamente fueron manejados por alguien con infección) no está bien establecido y es probable que sea bajo.

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