AES ante el Anteproyecto de Ley de Equidad, Universalidad y Cohesión del SNS. Los artículos 2 y 4, e introducción de dos nuevos artículos

 

La primera semana de diciembre finalizó el plazo para realizar los trámites de audiencia e información pública sobre el Anteproyecto de Ley por la que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. El 22 de diciembre se publicó en este Blog la primera entrega de consideraciones al texto efectuada por AES. Se ofrece a continuación una segunda y última entrega.

El artículo segundo: Modificación del artículo 8 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. 

  • Descripción de la modificación y motivación declarada

Hasta la entrada en vigor del Real Decreto-Ley 16/2012, la cartera común del Sistema Nacional de Salud (SNS) era única y no segmentada en tres modalidades, como se recoge desde entonces en el artículo 8 de la Ley 16/2003, objeto de modificación del Anteproyecto.

Dichas modalidades son: (1) la cartera común básica de servicios asistenciales del SNS; (2) la cartera común suplementaria del SNS, que incluye todas aquellas prestaciones cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria y están sujetas a aportación del usuario; (3) la cartera común de servicios accesorios del SNS.

El artículo segundo del Anteproyecto reestablece una única cartera común, indivisible, limitando además las aportaciones de los usuarios únicamente a la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica y las prestaciones de servicios accesorios.

  • Valoración de la modificación propuesta

La refundación de las tres modalidades en las que se había dividido la cartera común de servicios del SNS en una sola, merece una valoración positiva, por cuanto otorga la misma consideración a todas las prestaciones, con independencia de que estén sujetas o no a aportación por parte de los usuarios. Cabe considerar, por tanto, la modificación propuesta como una medida integradora, que cohesiona el conjunto de servicios contenidos en la cartera, reconociendo así, como reza en el Real Decreto 1030/2006, su “consideración de básicos y comunes”.

Dicho lo anterior, procede lamentar la oportunidad desaprovechada de haber cohesionado igualmente los criterios de actualización de la cartera, actualmente segregados entre la prestación farmacéutica, que se rige por lo dispuesto en el texto refundido de la Ley 29/2006, y el resto de técnicas, tecnologías y procedimientos, a los que sí se aplica el régimen de actualización previsto en el Real Decreto 1030/2006.

La ausencia de un tronco común de requisitos para acceder a la financiación pública, que comprenda ambos tipos de prestaciones, se traslada a la dispersión de procesos, métodos e instituciones encargadas de la evaluación de las intervenciones sanitarias en España, resultando en una suerte de bicefalia encarnada, de un lado, por RedETS, para todo lo que no son medicamentos y productos sanitarios, y la muy recientemente creada REvalMed SNS, por otro, que evalúa estos dos últimos componentes.

El Anteproyecto podría reparar esta falta de coherencia, mediante la inclusión en su articulado de la remodelación de la arquitectura institucional del actual modelo, en el sentido sugerido en el manifiesto que vio la luz en diciembre de 2020, y que fue promovido por un grupo de socios de AES, reclamando la creación de una Autoridad Independiente de Evaluación de Intervenciones Sanitarias y Políticas de Salud (AIEPS), más conocida por el apelativo de “HispaNICE”, en clara alusión al NICE británico.

Hay varias referencias que pueden consultarse (aquí y aquí) para comprender las características y competencias que debería poseer la AIEPS. En esencia, el objetivo perseguido es vertebrar la dispersión reinante en materia de evaluación de intervenciones sanitarias en el SNS, homogeneizando procesos y métodos, siguiendo estándares elevados de rigor metodológico y transparencia, sin menoscabo de la imprescindible agilidad con que deben efectuarse las recomendaciones de incorporación o denegación de nuevas. Todo ello dentro de un marco de evaluación longitudinal, que abarque tanto la fase previa a su introducción en la cartera, como su desempeño posterior, ya en condiciones de práctica clínica real.

Dentro de este esquema, tal y como recomienda el Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS, debe pesar el balance coste-efectividad de las tecnologías candidatas, y su comparación con un determinado rango de razones coste-efectividad admisibles (umbral de eficiencia) para el SNS. A este respecto, hay que recordar que hay dos estimaciones recientes de este umbral (aquí y aquí), que podrían tomarse como punto de partida para su fijación.

Asimismo, la creación de la AIEPS debería de servir para ampliar y fortalecer los nodos de evaluación de medicamentos y tecnologías sanitarias, recurriendo a equipos evaluadores del mundo académico, tal y como hace el NICE.

Por último, debería garantizarse por Ley la independencia de la AIEPS a semejanza del propio NICE o de la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF), dotando de personalidad jurídica propia y diferenciada a la nueva institución.

El artículo cuarto: Modificación del artículo 9 del Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, por el que se regula la cartera común suplementaria de prestación ortoprotésica del SNS y se fijan las bases para el establecimiento de los importes máximos de financiación en prestación ortoprotésica. 

  • Descripción de la modificación y motivación declarada

El artículo cuarto del Anteproyecto modifica el artículo 9 del Real Decreto-Ley 1506/2012, de forma que se equipara la exención de aportación de los usuarios y sus beneficiarios establecida en la prestación farmacéutica con la ortoprotésica.

La principal motivación declarada en el Anteproyecto para abordar dicha modificación es la ampliación, en los últimos dos años, de los colectivos exentos de la aportación farmacéutica con el objetivo “de eliminar las barreras económicas que supone el copago para el acceso a los medicamentos que los pacientes necesitan y son prescritos por los médicos del sistema sanitario público”.

Asimismo, las modificaciones impuestas por el artículo segundo del Anteproyecto, se establecen también bajo la motivación de evitar que se introduzcan nuevos copagos sanitarios sobre servicios que carecían de ellos y de evitar la posibilidad de que se modifiquen los copagos existentes, lo que “podría conllevar situaciones de inequidad al no poder ser asumidos por los sectores de la población más vulnerables”.

  • Valoración de la modificación propuesta

Al igual que la unificación de la cartera común mereció una valoración positiva por su naturaleza integradora, la homogenización de los criterios de la aportación de los usuarios a la prestación farmacéutica y a la prestación ortoprotésica merece análoga valoración.

Dicho lo anterior, procede nuevamente lamentar la oportunidad desaprovechada que brinda el actual Anteproyecto de Ley para, en este caso, emprender una reforma en profundidad del sistema actual de copagos en la prestación sanitaria en España.

Diferentes socios de AES han abogado por una reforma estructural del actual sistema de copagos y realizado propuestas (aquí y aquí) encaminadas a avanzar desde el actual copago, lineal y obligatorio, hacia otro, evitable y basado en criterios de efectividad y coste-efectividad. Algunas de estas propuestas son las siguientes:

  • Suprimir la distinción entre activos y pensionistas y establecer los criterios diferenciales del copago de acuerdo con la renta y condición de salud.
  • Establecer tramos de renta más desagregados que los actuales, especialmente para diferenciar los tramos entre los 18.000 y los 100.000 euros anuales de renta familiar.
  • Establecer límites máximos anuales, no mensuales, que idealmente se definan como un porcentaje de renta.
  • En línea con la supresión de la distinción entre activos y pensionistas, extender los límites máximos a los desembolsos que actualmente solo se aplican a pensionistas para incluir a los activos.
  • Establecer una relación entre los copagos y la efectividad y el coste-efectividad de la prestación sanitaria, de forma que los tratamientos más efectivos y más coste-efectivos tengan un porcentaje de copago inferior.
  • Aplicar los criterios establecidos de forma consistente a toda la prestación sanitaria susceptible de aportación por parte del usuario.

Introducción de dos artículos adicionales en el Anteproyecto de Ley en relación a la evaluación de impacto en salud y en equidad en salud. 

  • Descripción de la modificación y motivación declarada

La propuesta se fundamenta en la necesidad de mantener la coherencia del Anteproyecto con su propio preámbulo; con el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia; y, con España 2050, Estrategia Nacional de Largo Plazo.

En el contexto de una pandemia, no se entendería que una Ley que pretende garantizar la protección de la salud y la equidad se olvidase del conjunto de la estrategia política integral que está diseñando el propio gobierno. Una estrategia que incorpora la necesidad de evaluar los impactos medioambientales, en salud, bienestar y equidad. Por ello, no parecería coherente que las normas requiriesen medir el impacto ambiental, el de género, pero no el de salud y desigualdades en salud. La salud, la equidad y el bienestar son prioridades de nuestra sociedad y deben quedar explícitos en las exigencias normativas.

La necesidad de incorporar expresamente la evaluación del impacto en salud en el articulado del Anteproyecto puede inferirse de su propio preámbulo, que enfatiza la importancia de maximizar los resultados que las políticas públicas tienen en la salud de la población. Precisamente por ello, se incluyó la evaluación del impacto en salud de otras políticas en el artículo 35 de la Ley 33/2011.

Por su parte, el apartado C18.R3 incluido en el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia prevé una “Nueva Ley de Medidas para la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud” que tendría como uno de sus propósitos principales (pág. 23): “Incluir el enfoque de Salud en todas las políticas. Todas las normas que se elaboren en el ámbito del Gobierno Central deberán contar con un informe previo sobre su impacto en salud”. Este propósito se refleja en el preámbulo antes comentado y, de nuevo, no contribuye a la coherencia política no incluir en la Ley lo que razonadamente se señaló como propósito principal.

Por último, de muchas de las páginas del documento España 2050, Estrategia Nacional de Largo Plazo (p.ej. pág. 198), se desprende la necesidad de las evaluaciones del impacto en salud.

  • Artículos propuestos
  • Artículo. Modificación de la Ley 50/1997, de 27 de noviembre, del Gobierno.

Se modifica la Ley 50/1997, de 27 de noviembre, en los siguientes términos:

Uno: El artículo 26 queda redactado de la siguiente forma:

Se adiciona al artículo 26. Punto 3, el nuevo apartado i) con el siguiente texto:

i) Impacto en salud y en equidad en salud, que analizará y valorará los resultados en términos de salud de la población que se puedan seguir de la aprobación de la norma considerando los indicadores de salud procedentes del sistema de Vigilancia en Salud Pública incluidos los determinantes sociales de la salud. Así mismo se evaluará el impacto en las desigualdades en salud de la población. La evaluación de impacto en salud que se realizará de cuerdo a los dispuesto en el artículo 35 de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, se acompañará de propuestas que, manteniendo los objetivos primarios de la norma, maximice los resultados en términos de salud y reducción de las desigualdades en salud.

  • Artículo. Modificación del Real Decreto 931/2017, de 27 de octubre, por el que se regula la Memoria del Análisis de Impacto Normativo.

Se modifica el Real Decreto 931/2017, de 27 de octubre, en los siguientes términos:

Uno: El artículo 2 queda redactado de la siguiente forma:

Se adiciona al artículo 2, un nuevo apartado detrás del f) y con reasignación de denominación de los siguientes, con el siguiente texto:

g) Impacto en salud y en equidad en salud, que analizará y valorará los resultados en términos de salud de la población que se puedan seguir de la aprobación de la norma considerando los indicadores de salud procedentes del sistema de Vigilancia en Salud Pública incluidos los determinantes sociales de la salud. Así mismo se evaluará el impacto en las desigualdades en salud de la población. La evaluación de impacto en salud que se realizará de cuerdo a los dispuesto en el artículo 35 de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, se acompañará de propuestas que, manteniendo los objetivos primarios de la norma, maximice los resultados en términos de salud y reducción de las desigualdades en salud.

 

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