Después de la crónica estival de la mesa EvaluAES en las XLIII Jornadas AES, el grupo EvaluAES retoma el curso escolar con una nueva entrada que sintetiza los avances de un trabajo iniciado durante la estancia de Juan Virdis en la Universidad de Granada, bajo la supervisión de Dolores Jiménez-Rubio, y la colaboración de Alessio Gaggero. Juan y sus coautores decidieron que el pasado XIII Taller EvaluAES podía ser una buena oportunidad para que otro investigador, en este caso, Manuel Serrano-Alarcón (European Commission, Joint Research Centre), le dedicase tiempo de calidad a su draft paper y le ofreciera una crítica constructiva para apuntalar su investigación en curso. Antes de dejar paso a los protagonistas de esta entrada, les recordamos que en diciembre se lanzará el call for abstract del XIV Taller EvaluAES que se celebrará en la primavera del próximo año. Pronto, noticias; y ahora, las intervenciones narrativas de Juan y Manuel. Si les apetece ampliar, la intervención audiovisual está disponible aquí.
Comité de trabajo del grupo EvaluAES
Resumen del trabajo
En el trabajo explotamos el diseño institucional argentino para estudiar el fenómeno de la expansión del seguro sanitario público en la participación en la cobertura pública y el efecto denominado como crowding-out (o efecto desplazamiento) del seguro público de salud sobre el seguro privado.
En Argentina, el 61% de la población tiene una cobertura de salud obligatoria a través de instituciones llamadas Obras Sociales, a las cuales acceden trabajadores registrados, jubilados y pensionistas junto a su grupo familiar, sin realizar aportes voluntarios (Oficina de Presupuesto del Congreso de la Nación Argentina, 2021). Además, la población cuenta con la posibilidad de contratar seguros privados de salud a través del pago de primas voluntarias. Sin embargo, un 36% de la población no tiene cobertura de Obra Social o seguro voluntario, y debe acceder al sistema de salud a través de gasto de bolsillo o acudir a hospitales y centros de atención de gestión estatal, los cuales no cuentan con un plan de prestaciones homogéneo y están sujetos a restricciones de capacidad o de especialidades médicas.
La cobertura obligatoria durante la etapa activa está a cargo de Obras Sociales organizadas por rama de actividad. Cuando las personas llegan a la edad de jubilación (60 años para mujeres y 65 para varones) y reciben una jubilación o pensión del Estado Nacional, acceden a una Obra Social pública llamada Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI). Dado que la cobertura de seguro público obligatorio en personas que han alcanzado la edad de jubilación es significativamente mayor a la cobertura en la etapa activa, decidimos evaluar si este incremento causa una disminución en la afiliación a seguros voluntarios.
Utilizamos datos de la Encuesta Permanente de Hogares, realizada por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) de Argentina. El conjunto de datos involucró la unión de más de 30 olas de la encuesta, obteniendo 1.236.163 observaciones con información sobre cobertura de salud y variables socioeconómicas relevantes. En cuanto a la estrategia empírica, en un principio consideramos apropiado realizar un análisis de regresión discontinua, utilizando como punto de corte la edad de jubilación. Sin embargo, como se puede observar en la Figura 1, a partir de la edad de jubilación se produce un cambio de pendiente en la proporción de personas que cuentan con seguro de salud obligatorio. Por este motivo, después de realizar los primeros análisis y evaluar los mecanismos mediante los cuales las personas se vuelven elegibles para obtener cobertura sanitaria, consideramos oportuno estimar un Regression Kink Design (Card et al., 2017), que permite identificar un cambio repentino en la pendiente de una variable objetivo en un punto específico de una variable continua.
Figura 1. Cobertura de seguros de salud por proximidad a la edad de jubilación en Argentina (2016-2023)
En general, encontramos un incremento significativo en la cantidad de personas con cobertura de seguro obligatorio de salud al alcanzar la edad jubilatoria, y una disminución en la cobertura de seguros voluntarios. Los resultados más interesantes surgieron al analizar los datos por segmentos de ingreso y nivel educativo. Observamos que las personas con ingresos más bajos experimentaron el mayor incremento en la cobertura de seguro, mientras que el efecto de crowding-out se manifestó con mayor claridad en los hogares con nivel educativo medio, que utilizamos como proxy de nivel socioeconómico.
Estos resultados podrían explicarse por la existencia de una parte significativa de la población sin cobertura de seguro obligatorio en los niveles socioeconómicos medios que cuenta con recursos para contratar seguros voluntarios. Este efecto no fue observado en los estratos más bajos, debido a una menor capacidad económica para contratar seguros voluntarios, ni en los estratos más altos, donde existe una alta tasa de afiliación a seguros obligatorios durante la etapa activa, producto de la baja informalidad laboral. Como conclusión, nuestro trabajo evidencia que la provisión “casi” universal del seguro público para adultos mayores en Argentina está asociado con un aumento en la cobertura sanitaria y una reducción de las disparidades de cobertura entre los diferentes subgrupos de nivel socioeconómico.
Comentarios de Manuel Serrano-Alarcón:
El estudio de Juan y coautores analiza el impacto de la expansión del seguro sanitario público en la edad de jubilación sobre la cobertura sanitaria en Argentina. En particular, se centra en el efecto crowding-out sobre la demanda de seguros privados.
Podemos considerar este efecto como un efecto indirecto o inintencionado de la política. La pregunta de investigación es muy interesante ya que para proporcionar una evaluación global de los efectos de la política hay que mirar no solo a los efectos inmediatos o intencionados (aumento de la cobertura del seguro público) sino también a los efectos de segundo orden (reducción de la demanda de seguros privados).
Los investigadores usan una metodología robusta explotando un rico panel de datos. Los resultados muestran que la expansión del seguro sanitario público aumenta la cobertura pública y reduce la privada. Sin embargo, para evaluar el impacto total de la política, sería útil analizar también el efecto sobre la cobertura sanitaria total, es decir, ¿el aumento en cobertura pública ha aumentado la cobertura sanitaria total o se ha visto totalmente compensado por la disminución en cobertura privada?, ¿hay más personas con seguro médico al jubilarse o solamente cambian el seguro privado por uno público? Si el objetivo final del legislador es mejorar el acceso a los cuidados médicos, esta variable nos indicaría si la política ha cumplido con ese objetivo.
Por último, pienso que también sería beneficioso cuantificar los efectos de la política de manera más detallada. Esto permitiría estimar la elasticidad de la demanda entre el seguro público y el privado, y finalmente realizar un análisis coste-beneficio de la reforma. Por ejemplo, se podría calcular si la expansión en cobertura pública con un coste de equis millones, ha mejorado (o no) la cobertura total en un determinado porcentaje.
En conclusión, el estudio de Juan y sus colegas es un aporte importante a la literatura sobre la expansión del seguro sanitario público y su impacto en la cobertura sanitaria. Su análisis es muy relevante en un momento en que los sistemas de salud públicos están bajo presión, y su enfoque en el efecto de crowding-out nos ayuda a entender cómo la demanda de servicios públicos y privados interactúan.
