No había más remedio que aceptar el título. Se trataba de una conferencia Carlos Campillo, abierta al público, en la Real Academia de Medicina de Palma de Mallorca, que coincidía en el tiempo con el VII Programa Experto en Política Sanitaria y Farmacoeconomía organizado por Guillem López-Casasnovas durante los pasados días 19 y 20 de septiembre. Era, por otra parte, una actividad del CRES-UPF, y apoyaba Novartis, empresa que, al fin y al cabo, posibilitó dos décadas de existencia fructífera e independiente de la revista Gestión Clínica y Sanitaria.
Cabía suponer que la innovación futura que preocupaba a los directores de farmacia presentes es la que resulta de una ley de Moore inversa, que viene afectando a la innovación biofarmacéutica en un contexto de monopolio e inelasticidad de la demanda que lleva a una espiral de precios hasta ‘lo que el mercado pueda soportar’. Tranquiliza comprobar las mejoras en evaluación, palpables, por ejemplo, en la reciente entrada en el Blog Economía y Salud de Miguel-Angel Negrín, David Epstein y Jorge Mestre. Convenía, no obstante, ampliar el foco y no perder de vista los determinantes de la salud para evaluar la innovación que más puede contribuir al bienestar humano. Pero antes de centrarse en cómo se define y evalúa el bienestar era imprescindible arrancar con los rudimentos de la evaluación económica y su situación en España.
Evaluación económica
Utilizando exclusivamente artículos de Carlos se recordó que:
- La razón fundamental para financiar públicamente servicios de salud es la eficiencia: la atención a la necesidad clínica y sanitaria más que a las veleidades de la disposición a pagar. El factor de sostenibilidad del componente sanitario de esa conquista de la humanidad que se llama Estado de Bienestar es una cartera de servicios sensata establecida considerando el coste-efectividad de las prestaciones, su impacto presupuestario y las preferencias sociales.
- Conviene un doble umbral de coste-efectividad. Por debajo del inferior, alta probabilidad de ser financiado públicamente; por encima del superior, probabilidad baja. Entre ambos, otros factores no relacionados con la eficiencia: asequibilidad, equidad, gravedad de la enfermedad, disponibilidad de alternativas, fases terminales… Propuesta de 25.000-60.000€ por año de vida ajustado por calidad (AVAC) para España, umbrales dinámicos, pero más que las cifras, lo que importa es establecer un sistema de financiación transparente y basado en el valor. Sí, decimos valor porque como pancarta suscita más adhesión que su equivalente, la eficiencia asignativa, y –además- puede atraer a otros sectores que aprecian el valor, como el de las Fuerzas Armadas.
- El análisis de decisión multicriterio (MCDA) no supera el de coste-efectividad (CEA). Los puntos fuertes del MCDA ya están perfectamente adaptados al CEA antes que el MCDA comenzara a ponerse de moda, pero los riesgos de la doble contabilidad en MCDA; el desprecio de sus defensores por la evidencia cualitativa; la forma en que confunden gasto, coste de oportunidad y daño; y su falta de fácil accesibilidad para el público y otras partes interesadas no participantes hacen al MCDA un vehículo insatisfactorio para una buena toma de decisiones. La respuesta posterior de Carlos, Jaume Puig-Junoy y Anthony Culyer!! a una carta al director, escrita por dos proponentes del MCDA, fue arrolladora.
España sigue siendo una excepción. Como dice Beatriz González, la incorporación del CEA se ha realizado de forma oblicua, sin reconocimiento formal de la cuarta barrera ni de los umbrales. Tampoco criterios explícitos de priorización aunque se reconozca su necesidad. Félix Lobo, Juan Oliva y José Vida coinciden en que la evaluación de tecnologías sanitarias no ha terminado de implantarse sólida y sistemáticamente en España, especialmente en el caso de los medicamentos.
Aproximación a lo que es Innovación y de qué depende
Innovación, aquella mejora con valor comercial por lo que las personas están dispuestas a pagar y, en presencia de fallos o ausencia de mercado (caso de la sanidad y la educación), lo que tenga un impacto favorable sobre el bienestar. La innovación puede tener lugar en productos o servicios pero también en procesos y organización. Gran parte de la innovación tiene lugar sobre base no científica (pensemos en el container, innovación de un camionero, que ahora se lleva en barcos como el Sorbonne, 400m de eslora, 62 de manga, y 23.000 contenedores) y una parte de ella, con base científica o sin ella, satisface necesidades que primero hay que crear (Phishing for Phools).
Portacontenedores Sorbonne en Le Havre, agosto 2022 Crear necesidades
Estimular la innovación, como en los países nórdicos o Corea, depende del buen engranaje de las políticas públicas, las empresas, el sistema público de I+D+i, las infraestructuras… pero, sobre todo, de la competencia. La competencia está en retroceso; es algo que se trata de evitar pues como indica Warren Buffet, y The profit paradox reproduce, una empresa es como un buen castillo rodeado de un profundo foso infranqueable.
El foso permite mantener la ventaja competitiva, esto es una tasa de retorno sobre recursos propios alta y sostenida en el tiempo. Existen dos grandes formas de construir el foso:
- Creando obstáculos a la imitación
- Restricciones legales como las patentes, que si no existieran no habría que inventarlas
- Acceso en condiciones más favorables a inputs y/o clientes
- Tamaño del mercado y economías de escala que disuaden la entrada
- Ambigüedad causal por dependencia de senda (Cola), complejidad social (Toyota), humor (Southwest)…
- Moviéndose primero
- Curva de aprendizaje que proporciona notables aumentos de productividad conforme transcurre el tiempo (chips, 5G, IA…)
- Externalidades de red
- Reputación del líder que crea imagen
- Costes de cambio para el comprador.
El poder de mercado de muchas empresas, particularmente big tech, lleva a una pérdida de bienestar social, concentración de poder y efectos negativos tanto en la democracia, por menor pluralidad, como en el crecimiento. La riqueza crea poder, el poder crea riqueza. Un funcionamiento enérgico de las autoridades de defensa de la competencia resulta más necesario que nunca.
Del análisis coste-beneficio generalizado a las funciones de evaluación del bienestar
¿Vale la innovación en sanidad lo que cuesta? Autores como David Cutler, Angus Deaton y Adriana Lleras-Muney supieron contestarlo a principios de este siglo estudiando los determinantes de la mortalidad a través de un análisis coste-beneficio. Obviamente hay que dar un valor monetario a los AVAC. Haciéndolo se encuentra que, en promedio, los beneficios de las intervenciones sanitarias son cuatro veces superiores a sus costes en los Estados Unidos de América. Promedio compatible con mucha utilización inadecuada y perjudicial y con mucha subutilización. Y como la eficiencia es relativa, un 4:1 es superado por actuaciones de salud pública como las políticas contra el tabaco y de reducción de la siniestralidad viaria en España.
Como medida del progreso económico y social, el bienestar supera a la mortalidad. Centrarse en el bienestar de la población, presente y su sostenibilidad en el tiempo, medir los servicios no tanto por los gastos sino por sus resultados, otorgar más importancia a la distribución de los ingresos, del consumo y de la riqueza, contabilizar actividades no mercantiles como las domésticas y el tiempo libre, valorar la calidad de vida en todas sus dimensiones… Aproximaciones prácticas han sido el Índice de Desarrollo Humano de Naciones Unidas, desde 1990, y el Better Life Index de la OCDE, situadas entre el insuficiente PIB y la excesiva FIB (Felicidad Interior Bruta) de Bután.
Conocemos las dificultades que tiene construir una función de bienestar social basada en preferencias individuales. Conviene cambiar a una función de evaluación social que no las precisa tal como hace Antonio Villar, quien parte del bienestar social como función directamente definida sobre el espacio de variables primarias sin tener que pasar por el espacio de vectores de utilidad.
Aterrizaje en los bienes (males) públicos globales
Los bienes (males) públicos globales requieren, en un escenario Tucídides, coaliciones de países cumplidores. Son, además, determinantes esenciales del bienestar. El calentamiento global, principal amenaza de la especie junto con la guerra, así como la desigualdad son claros ejemplos de males públicos globales, cuyas estrategias y políticas de mitigación merecen prioridad evaluadora.
A guisa de conclusiones
- Sí contundente a la pregunta del título: El instrumental de evaluación sirve para evaluar la innovación por dos razones: Primera, la gran disponibilidad de registros y datos cuasiexperimentales así como de datos longitudinales para controlar la heterogeneidad no observable, la posibilidad de explotar resultados de la vida real, estructurados o no. Segunda, el aumento de la credibilidad científica del análisis empírico en las ciencias sociales, tanto por el uso de experimentos con asignación aleatoria (Nobel 2019 a Banerjee, Duflo y Kremer) como por la implantación de avances metodológicos en el análisis de las relaciones causales (Nobel 2021 a Angrist e Imbens).
- Evaluar no es de compañeros como aprendimos hace décadas en un mingitorio intrigados sobre por qué la evaluación se limitaba al cribado neonatal de hipotiroidismo y feniceltonuria. Hace falta mucha separación de poderes y una UE que lo exija, como ha sido el caso de la AiREF.
- Resolver complejos problemas sociales y políticos no se aborda igual que el programa Apollo de enviar un hombre a la luna como dice Stiglitz, apreciando el trabajo de Mazzucato al tiempo que señalando sus límites. Hay que dar al Dios de la Ciencia el reconocimiento que por sus avances merece y al César del funcionamiento social las medidas prácticas que han de permitir el uso independiente e imparcial de la Evaluación en la Innovación.
Real Academia de Medicina de las Islas Baleares.
