Esta contribución resume el artículo “The Effect of a Universal Preschool Programme on Long-Term Health Outcomes: Evidence from Spain”, galardonado con el premio Fedea al mejor artículo presentado por un investigador joven en la XL+1 edición de las Jornadas AES de Economía de la Salud.
Los programas de educación preescolar durante el periodo de 0-6 años de edad benefician a los niños y las niñas en términos de rendimiento escolar, ingresos, empleo e incluso salud en el corto y el largo plazo (Almond et al., 2018; Ruhm & Waldfogel, 2012). Aun así, los debates sobre si la educación preescolar debería ser universal o estar dirigida a infantes con menos recursos han estado a la orden del día en Estados Unidos (Lieberman, 2015). También en el viejo continente hay discrepancias, dado que menos de la mitad de los países europeos ofrecen acceso universal a la educación infantil a los tres años y solo ocho lo garantizan antes de los tres años (European Comission/EACEA/Eurodyce, 2019).
Dada la importancia de las experiencias durante la infancia como motor del desarrollo del capital humano (Almond & Currie, 2011), es necesario investigar qué tipo de educación preescolar es más beneficiosa para la sociedad. No obstante, la mayoría de los estudios hasta la fecha han analizado los efectos de programas de educación preescolar dirigidos a niñas y niños con menos recursos, como por ejemplo el Head Start en Estados Unidos (Carneiro & Ginja, 2014). Sabemos menos de los efectos de los programas de educación preescolar con carácter universal, sobre todo en lo que respecta a sus efectos en la salud a largo plazo (Baker et al., 2019; Haeck et al., 2018; Breivik et al., 2020).
Uno de estos programas es la reforma preescolar resultante de la Ley Orgánica General del Sistema Educativo (LOGSE) en España. La LOGSE supuso una expansión del número de plazas públicas ofertadas en preescolar para niños y niñas de tres años que substituyó el cuidado por parte de las familias, especialmente por parte de las madres y las abuelas (Felfe et al., 2015). Esta política se implementó en el curso escolar 1991/92 e implicó que las tasas de escolarización pública crecieran alrededor de 20 puntos porcentuales en los primeros cuatro años hasta alcanzar un 64,2% de matriculados en 2002/03 (Figura 1). A pesar de su relevancia, sabemos poco de los efectos de la LOGSE, excepto por su mejora en el desarrollo cognitivo a los 15 años (Felfe et al., 2015) y el fomento del empleo materno (Nollenberger & Rodríguez-Planas, 2015). El presente estudio tiene como objetivo analizar si la LOGSE también favoreció la salud durante la adolescencia y la juventud.
Figura 1. Tasas de escolarización en educación preescolar a los tres años
Fuente: Ministerio de Educación y Formación Profesional (1991-2005).
¿Qué mecanismos pueden explicar el efecto de los programas de educación preescolar en la salud a largo plazo?
Asistir a la escuela preescolar suele ofrecer un entorno de aprendizaje más enriquecedor, estimulante y productivo que el del hogar. Además, las inversiones en capital humano, como es el caso de la educación, aumentan el capital en salud (Grossman, 1972) y estas tienen un mayor rendimiento si se realizan durante la infancia (Carneiro & Heckman, 2003). Esto implica que las competencias aprendidas en la escuela preescolar pueden afectar la evolución del capital en salud.
La escuela preescolar también supone un cambio en el entorno social de los infantes que puede afectar su salud. Por ejemplo, la “hipótesis de higiene” establece que aquellos niños y niñas expuestos a más patógenos (como ocurre en la escuela preescolar) experimentan más infecciones durante la infancia, pero a su vez desarrollan un sistema inmunológico más fuerte que les protege de enfermedades futuras (Strachan, 1989, 2000). Sin embargo, asistir a la escuela preescolar está asociado a su vez con un mayor consumo de antibióticos (Thrane et al., 2001), cuyo sobreuso puede tener efectos perjudiciales a largo plazo (Neuman et al., 2018), y con niveles de estrés y ansiedad más elevados (Howard et al., 2011; Vermeer & Groeneveld, 2017). Los docentes de preescolar pueden detectar más pronto ciertas enfermedades tanto físicas como mentales, aconsejar a los padres y recomendar prácticas preventivas para minimizar sus consecuencias (Breivik et al., 2020).
Los programas de educación preescolar también pueden afectar indirectamente la salud a largo plazo debido a su impacto en el nivel educativo, empleo e ingresos de las niñas y los niños, así como en el fomento del empleo de sus cuidadores (principalmente de las madres) y el incremento de los ingresos del hogar.
Datos y métodos
El estudio premiado utiliza la Encuesta Nacional de Salud de los años 2003 y 2006 como base de datos a nivel individual. Se analiza el estado de salud en el último año, el diagnóstico de alergias crónicas, asma y trastornos de salud mental, el consumo de fármacos y las visitas al médico de cabecera o especialista, al hospital y a los servicios de urgencias. Las personas encuestadas autoreportan dicha información y tienen entre 11 y 23 años. También se usan datos administrativos de defunciones y hospitalizaciones entre 1999 y 2018. Con estos datos, se calculan las tasas de defunciones y hospitalizaciones a nivel de comunidad autónoma cuando los individuos tienen entre 15 y 27 años.
La exposición de los niños y las niñas a la LOGSE depende de la cohorte de nacimiento y la comunidad autónoma de residencia. Primero, están afectados por la LOGSE aquellos que cumplieron tres años en 1991 en adelante y, por lo tanto, nacieron en o después de 1988. En cambio, todos los nacidos antes de 1988 no estuvieron afectados por la reforma ya que tenían tres años antes de 1991. Segundo, la implementación de la reforma fue responsabilidad de las comunidades autónomas. Esto implicó que la expansión inicial de plazas públicas en preescolar a los tres años variase entre comunidades autónomas, haciendo que algunas experimentaran una mayor intensidad inicial de implementación de la LOGSE (Figura 2).
Figura 2. Incremento en puntos porcentuales de las tasas de escolarización en educación preescolar pública a los tres años entre 1990/91 y 1993/94 por comunidad autónoma
Fuente: Ministerio de Educación y Formación Profesional (1993-1996) e Instituto Nacional de Estadística (1990-1993).
El efecto causal de la LOGSE en la salud a largo plazo se calcula estimando un modelo de diferencias en diferencias teniendo en cuenta estos dos factores. Se compara la salud a largo plazo de las cohortes que tenían tres años antes de 1991 (nacidas en 1984-1987) con las que tenían tres años después de 1991 (nacidas en 1988-1991), entre residentes en comunidades autónomas que experimentaron una intensidad inicial de implementación de la LOGSE distinta. La intensidad inicial de implementación se mide como el incremento en puntos porcentuales de las tasas de escolarización en educación preescolar pública a los tres años entre 1990/91 y 1993/94 por comunidad autónoma. El Ministerio de Educación y Formación Profesional reporta anualmente las tasas de escolarización por edad, tipo de centro y comunidad autónoma.
Resultados
La hipótesis principal del estudio es que la LOGSE mejoró la salud a largo plazo de las cohortes que tenían tres años en o después de 1991 y que residían en comunidades autónomas con una implementación inicial más intensa de la política en cuestión. La Tabla 1 presenta los resultados principales del estudio y muestra que, en general, la LOGSE no afectó la salud ni el uso de los servicios sanitarios a largo plazo. Este resultado sugiere que ampliar el número de plazas en preescolar no es suficiente para mejorar la salud a largo plazo en contextos institucionales como el español.
Tabla 1. Efectos de la LOGSE en la salud a largo plazo
Nota: La primera fila presenta el efecto de la LOGSE en la salud a largo plazo (intention-to-treat effect, ITT) acompañado por sus correspondientes p-valores. Los p-valores estimando errores estándares agrupados por comunidad autónoma usando el método de wild-bootstrap con 9.999 repeticiones se encuentran entre corchetes y los p-valores corrigiendo por hipótesis múltiples se encuentran entre llaves. Las dos últimas filas reportan el número de observaciones y la media de las variables dependientes calculada para las cohortes nacidas entre 1984-1987. Las estimaciones que tienen la salud a nivel individual como variable dependiente usan los pesos individuales reportados por la Encuesta Nacional de Salud en 2003 y 2006. Los coeficientes que son estadísticamente significativos al 1% (***), 5% (**) y 10% (*) son señalizados al lado del p-valor.
No obstante, cabe destacar dos excepciones:
– Por un lado, un incremento de 10 puntos porcentuales en la intensidad inicial de implementación de la reforma disminuye la probabilidad de ser diagnosticado con asma en 2,1 puntos porcentuales (o un 30,4%) para aquellos niños y niñas que tenían tres años después de la LOGSE. Este resultado puede ser explicado por la “hipótesis de higiene” mencionada anteriormente o por una detección más temprana de la enfermedad por parte de los docentes de preescolar.
– Por otro lado, estos mismos experimentaron un aumento en las tasas de hospitalización de un 2,7%. Aunque inesperado, este efecto puede estar relacionado con el hecho de que los niños y niñas afectados por la LOGSE tienen un nivel socioeconómico mayor ya que tienen mejores rendimientos escolares (Felfe et al., 2015) y sus madres entraron en el mercado laboral aportando más ingresos en el hogar (Nollenberger & Rodríguez-Planas, 2015). De esta manera, la literatura previa ha establecido que individuos con niveles socioeconómicos más elevados usan los servicios sanitarios especializados (como los hospitales) más que individuos con niveles socioeconómicos más bajos en Europa (van Doorslaer et al., 2004).
El estudio también realiza análisis heterogéneos, encontrando entre otros resultados que la reducción en el asma es mayor para los hombres o que el incremento en las tasas de hospitalización viene derivado de las mujeres con diagnósticos relacionados con el embarazo.
Por último, se encuentra que las niñas y los niños cuyos progenitores tienen niveles educativos inferiores son los que se beneficiaron más de la LOGSE. Esto implica que la productividad del tiempo con los padres y las madres es menor que la productividad del tiempo en la escuela preescolar de alta calidad para aquellos infantes con padres y madres con niveles educativos bajos y medios. Este último resultado cuestiona el coste-efectividad de los programas de educación preescolar universal y alimenta el debate sobre si la educación preescolar deber ser universal o dirigida a los grupos de la sociedad más desfavorecidos.
