Comparación crítica de las distintas respuestas de salud pública ante la COVID-19

El marco de las comparaciones entre países y las fuentes de información

A la hora de valorar, a primeros de mayo de 2020, las diferentes respuestas de salud pública de los diferentes países hay que hacer diversas consideraciones:

1. La difusión de la pandemia ha sido muy heterogénea. Entre los diferentes continentes, entre países, entre regiones del mismo país y entre diferentes localidades (mega-urbes vs. zonas rurales o semirurales) de la misma región. También el daño causado parece muy heterogéneo en relación a la población de cada país o de personas contagiadas: desproporcionadamente elevado en el oeste de Europa y Estados Unidos respecto a Asia, incluso en países vecinos a China, o -al menos por el momento- el este de Europa (Material suplementario, figura S1).
2. En ausencia de otros medios (vacunas, tratamientos eficaces), todos los países han intentado controlar dos curvas divergentes (la de contagios y la de la crisis económica) con una única estrategia básica: el distanciamiento social (acompañado de medidas de higiene general). Los países han intentado mantener tanta actividad como la magnitud de la pandemia se lo permitía. Esto ha hecho que, en muchos casos, los países menos afectados hayan impuesto confinamientos menos severos, lo que no debería interpretarse causalmente en sentido inverso (que a menor confinamiento menor impacto de la pandemia).
3. La irrupción temporal de la epidemia en cada país, o incluso entre las regiones del mismo país, también ha sido heterogénea, por lo que la cronología de las medidas adoptadas no define la celeridad de las respuestas de salud pública: hay países que impusieron confinamientos cronológicamente posteriores a otros, pero anteriores en su curva epidémica, consiguiendo entrar en fases de aplanamiento sin un gran daño.
4. No hay fuentes de información homogéneas que permitan conocer qué medidas ha implementado cada país en cada momento y qué intensidad tenían estas medidas. La información utilizada sobre medidas procede fundamentalmente del Cambridge Core Blog, una serie de posts en la que diversas personas describen y comentan la situación y medidas de salud pública empleadas en sus respectivos países, y del Coronavirus Government Response Tracker, que recopila sistemáticamente información sobre las respuestas que los gobiernos han tomado, las valora y las agrega en un índice de rigor.
5. Tampoco los datos de pruebas, contagios o mortalidad por la COVID-19 son homogéneos entre países (incluso dentro de cada país, con cambios en las series cronológicas). En este caso hemos usado los datos y figuras de Our World in Data que en su mayoría derivan del European Center for Disease Control, la World Health Organization o del Johns Hopkins Coronavirus Center. Para España se han utilizado datos del Instituto de Salud Carlos III, fundamentalmente del Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo).
6. Aunque en los medios de comunicación (y por descontado en la reyerta -antes que debate- político), se utilizan las cifras (antes que las tasas poblacionales) de contagiados, de pruebas, de pacientes en unidades de críticos o de fallecimientos como prueba inequívoca de mejor o peor respuesta a la pandemia, la atribución causal de estos datos a las políticas de cada país es muy compleja. Los diferentes países enfrentaron momentos diferentes de la epidemia y adaptaron su respuesta a ese momento. Para el caso de España, en que el Gobierno aplicó una respuesta muy homogénea en todo el territorio, resulta difícil deducir que las Comunidades Autónomas (CCAA) con mejores cifras (como Andalucía, Baleares, Canarias o Murcia) hayan empleado estrategias diferentes a las CCAA con las peores (como Cataluña o Madrid).

Las distintas respuestas de la salud pública a la COVID-19

En la figura S2 (ver materiales suplementarios) se muestra la intensidad de las intervenciones en distintos países y fechas, mientras que en la figura S3 (materiales suplementarios) se muestra la evolución de las tasas acumuladas de mortalidad por la COVID-19 por millón de habitantes en diferentes países, una aproximación (simple) al daño sanitario sufrido por los mismos. Los países nórdicos, con inicio de epidemia más tardío que Italia o España, introdujeron medidas de contención a mediados de marzo con gradaciones muy diferentes: desde un confinamiento estricto en Noruega a confinamientos suavizados o muy suavizados en Dinamarca y Finlandia (que incluían el cierre de colegios o al menos algunos cursos), así como una estrategia muy poco intervencionista en Suecia aun con recomendaciones de distancia social. Excepto en Suecia, la mortalidad se ha mantenido por debajo de los 100 fallecimientos (atribuidos a la COVID-19) por millón de habitantes. Suecia, con escasas restricciones más allá de las recomendaciones de distanciamiento social y la prohibición de grandes eventos, ha tenido una mortalidad mucho más elevada que sus pares nórdicos (o Alemania, o algunos países del sur como Portugal y Grecia), que en parte se ha debido a brotes nosocomiales en residencias sociosanitarias.

Portugal y Grecia, los países del sur de Europa con menor mortalidad (aun con distancia entre ellos), se han caracterizado por la introducción de confinamientos estrictos que, aun cronológicamente posteriores a los de Italia o España, resultaban muy tempranos en relación a la difusión del virus en su territorio (de hecho, Portugal tiene un comportamiento similar al de algunas regiones españolas de muy baja incidencia). Se ha comentado la reticencia de las poblaciones de estos países a acudir a sus sistemas sanitarios públicos, lo que -de ser así- podría haber contribuido a reducir la transmisión nosocomial hacia las poblaciones vulnerables.

Alemania inició medidas de contención tempranas, con énfasis en el testado de sospechosos, contact tracing y aislamiento de casos (en parte por disponer de una importante industria de testado a la que se restringió la capacidad de exportar a otros países), que fue acompañada de medidas de contención (cierre de colegios, eventos de masas, restaurantes, actos deportivos y sociales, y confinamiento familiar) menos estrictas que en otros países e introducidas tempranamente en su curva de difusión (aun cronológicamente posteriores a Italia o España). Rusia, con políticas variadas (desde confinamientos en Moscú, su principal foco, a laxitud en otros lugares), parece mantener actualmente una curva ascendente, con incremento en los casos diarios reportados, aunque se sitúa con tasas de fallecimientos muy bajas, como la mayor parte de las ex-repúblicas soviéticas pese a sus muy diferentes respuestas sanitarias.

En la banda alta destacan Bélgica, España e Italia, seguidas por Reino Unido y Francia. Bélgica (un país con un número de camas de críticos notablemente alto) inició el confinamiento un par de días antes que España y lo endureció una semana después. Su alta mortalidad viene probablemente determinada por su capitalidad europea (con su mochila de viajes, hoteles, etc.) y un sistema de información que cuenta más fallecidos por COVID-19 que otros países. Aun así, sorprende que su curva de mortalidad se eleve casi dos semanas después que la italiana, sugiriendo que la transmisión continuaba cuando otros países habían iniciado ya sus confinamientos.

Italia y España fueron los primeros países en introducir confinamientos en Europa, pero también los más tardíos en relación al inicio de su curva de difusión. En ambos casos, la mortalidad nosocomial parece haber jugado un notable papel. Reino Unido, con un confinamiento muy tardío, y políticas cambiantes hasta bien entrado abril, ha superado en mortalidad a Francia, un país con medidas de confinamiento relativamente estrictas desde mediados de marzo. Más de la mitad de su mortalidad se ha producido en residencias de personas mayores. Estados Unidos, uno de los países más criticados por la estrategia errática de su Presidente, mantiene (al menos todavía) tasas de mortalidad por debajo de las de Suecia u Holanda (curiosamente, países alabados por la forma en que abordaron la pandemia), con resultados muy marcados por el brote en Nueva York y los brotes residenciales.

Cuando se analizan los resultados de exceso de mortalidad por todas las causas en el periodo epidémico (material suplementario, Figura S4) algunas posiciones varían discretamente (mayor incremento de mortalidad en Reino Unido y descenso en Bélgica o Italia), pero en lo esencial se mantiene la descripción previa.

España: respuesta única a situaciones diferentes

España es un ejemplo de aplicación de medidas homogéneas en momentos epidemiológicos muy diferentes (y en contextos diferentes) que ha resultado en una evolución de la epidemia muy dispar entre las distintas CCAA (e incluso entre los micro-territorios de cada CCAA), conforme muestran (materiales suplementarios, Tabla S1 y Figura S5) los excesos de mortalidad por todas las causas publicados por el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo). Este Sistema de información muestra importantes excesos de mortalidad por todas las causas en Madrid y CCAA limítrofes (ambas Castillas), así como las asociadas al brote temprano (previo al confinamiento) que afectó a La Rioja, País Vasco y Navarra, con situaciones intermedias en Cataluña, Aragón o, en menor medida, Cantabria (lo que no obsta para que algunas de ellas hayan dado cifras absolutas importantes). En el extremo opuesto, Canarias apenas modifica (y de forma no significativa) sus tasas de mortalidad habituales, y los excesos son discretos en Murcia, Andalucía, Galicia o Baleares, e incluso en Asturias o Comunidad Valenciana.

En cuanto a las actuaciones, España desarrolló intervenciones similares a las de otros países durante las semanas finales de febrero y primera de marzo de 2020 (con controles limitados en aeropuertos, aislamiento de casos sospechosos, basando la sospecha en el país de procedencia, y similares). Estas intervenciones fueron seguidas por una actuación vacilante cuando la epidemia empezó a emerger con claridad en las dos primeras semanas de marzo, con mantenimiento de fiestas y otros eventos de riesgo hasta fases avanzadas, del transporte público y pre-anunciando el confinamiento (aspecto que se asoció a una gran movilidad de estudiantes desde los principales focos de la epidemia -Madrid y Barcelona- hacia sus residencias, y de familias hacia segundas residencias en localidades menos afectadas). Finalmente, el 14 de marzo se impuso (materiales suplementarios, Figura S2) uno de los confinamientos más estrictos de Europa (sin medidas de respiro hasta muy avanzado en su desarrollo y reforzado posteriormente con la suspensión de todas las actividades no esenciales) a todos los territorios por igual, con independencia de su situación epidémica. Esta estrategia de igual tratamiento a diferentes situaciones (mantenido hasta el inicio de la desescalada), más que políticas diferentes en las diferentes CCAA, parece haberse traducido en una importante contención en las CCAA que aún mantenían R0 bajas.

Tampoco otros aspectos de la respuesta parecen haber sido diferenciales entre CCAA, más allá de los debidos a diferencias en intensidad de la propia epidemia. Previsiblemente el SARS-CoV-2 circulaba ampliamente desde semanas antes del confinamiento. Los pacientes contagiosos (en muchos casos asintomáticos de patología respiratoria, aun con otros problemas de salud) que acudían a urgencias, centros de salud, consultas o las propias hospitalizaciones, durante las últimas semanas contagiaron a los profesionales y estos y los pacientes se contagiaron entre sí. Es probable que el SARS-CoV-2 alcanzara las residencias de ancianos (aproximadamente un tercio, sin que se disponga aún de cifras) desde los propios centros sanitarios.

En menos de dos semanas, la epidemia, enfocada en poblaciones vulnerables y brotes nosocomiales en centros sanitarios y sociosanitarios, arrolló el sistema sanitario de las áreas metropolitanas más pobladas o con brotes específicos (no de todos los territorios), para desbordar la atención primaria, los hospitales y las unidades de críticos (y las funerarias). En las residencias causó un daño desproporcionado (los menos de 200.000 residentes en centros sociosanitarios afectados parecen haber aportado cifras de fallecimientos similares a las de los otros 46 millones de habitantes, sin que aún se conozcan bien las cifras) hasta la intervención de los servicios sanitarios, fundamentalmente de atención primaria. Ante la escasez de equipamientos de protección, este ciclo continuó infectando al personal sanitario hasta muy avanzado el periodo de confinamiento. En cierta forma, España -y prácticamente todas sus CCAA- ha combinado una epidemia de transmisión comunitaria (que por los avances de los estudios serológicos ha sido discreta, incluso en las provincias con mayor transmisión) y una epidemia de brotes nosocomiales (con elevada incidencia en centros sanitarios y centros sociosanitarios).

Conclusiones

Pese al (desmedido) interés por buscar países o regiones que lo hacen peor que otros, la comparación de las distintas respuestas de salud pública ante la COVID-19 parece muy compleja (aunque hay esfuerzos interesantes como el citado del Oxford College). En general, las opiniones y análisis presentados en los medios de comunicación y revistas médicas son muy insuficientes (incluyendo a quienes dicen que se deberían haber hecho unos test que, simplemente, no estaban disponibles) y en muchos casos traslucen prejuicios conocidos sobre la eficiencia de los países o perspectivas muy politizadas.

La contención, más o menos estricta, mejor o peor planteada, ha sido la respuesta imperante en la fase inicial de la primera onda epidémica y ha tenido el efecto de reducir el daño y la mortalidad en todos ellos, aun a costa de paralizar sus economías. En algunos países (probablemente demasiados), parece haberse descuidado la prevención y control de los brotes nosocomiales, quizás confiando en el control de la transmisión comunitaria por el confinamiento, quizás porque los sistemas de información -centrados en los hospitales- informaban defectuosamente de los fallecimientos extrahospitalarios.

La pandemia no ha finalizado. Nos preparamos para un largo periodo de cohabitación con el SARS-CoV-2 en el que las respuestas de salud pública (incluyendo a todo el sistema sanitario y a todos sus profesionales) serán tan o más determinantes que en los primeros meses de la primera oleada, el periodo temporal comentado en este escrito. La situación inicial no muestra el resultado final de las diferentes estrategias de salud pública. Será en las fases de desescalada y cohabitación con el SARS-CoV-2 cuando se muestre la capacidad de los sistemas sanitarios -con su atención primaria en los países que tienen una estructura consolidada, con tracers en los países con menor estructura- de mantener la epidemia controlada mediante la detección, aislamiento, trazado de contactos y, muy importante, el soporte clínico y social a los pacientes y sus familias. Los nuevos rebrotes dirán más de la respuesta sanitaria y de salud pública de cada país que la primera ola, a la que (más allá del manejo clínico de los pacientes en centros sanitarios desbordados) solo hemos podido hacer frente con el confinamiento.