Esta contribución resume los resultados del proyecto CribadO Para las Enfermedades CardioVasculares (COPA-ECV) que recibió la Beca de Investigación en Economía de la Salud en las XXXVII Jornadas de Economía de la Salud en 2017.
Introducción
Las enfermedades coronarias e ictus son la primera y la segunda causa de muerte con mayor prevalencia en Europa y, al mismo tiempo son las principales causas de discapacidad. Ya en 2003, las enfermedades cardiovasculares (ECV) fueron responsables de más de 170 billones de euros anuales del gasto en salud por parte de los estados miembros de la Unión Europea (UE), desafiando la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. A pesar de las reducciones en las tasas de mortalidad de las ECV por edades en muchos países europeos durante las últimas décadas, se prevé que la futura carga global de las ECV irá en aumento como resultado del envejecimiento de la población y la creciente prevalencia de la obesidad y la diabetes. El riesgo de una ECV está relacionado con la edad, estilo de vida, factores clínicos tales como hipertensión y colesterol, y posiblemente factores genéticos. Se ha estimado que con un mejor cribado y una mejor gestión del riesgo se podrían evitar decenas de miles de casos de las ECV anuales en los países de la UE. Hasta ahora, pocos países europeos han implementado programas sistemáticos para la identificación de la población en alto riesgo de ECV. Se prevé que una estrategia de cribado exhaustiva de prevención primaria, como es la detección y tratamiento de las personas en riesgo inaceptablemente alto de tener un evento cardiovascular (CV), por ejemplo, del 20% en 10 años, con las estatinas, podría mejorar la salud de la población a un coste aceptable. El objetivo de este trabajo es el estudio de coste-efectividad de las distintas estrategias de cribado para detectar un evento CV en Inglaterra, y en particular, si es coste-efectivo ajustar por edad un método “convencional”
Metodología
Fuente de datos
El presente trabajo es una continuación de un proyecto multicéntrico denominado “EPIC-CVD: Individualised CVD risk assessment: tailoring targeted and cost-effective approaches to Europe´s diverse populations”. El proyecto duró desde 2012 hasta 2015. Se trata de un estudio prospectivo con un seguimiento de 15 años que explota una base de datos de 519.978 personas de edades comprendidas entre 35 y 70 años que han sido reclutadas en 23 centros de 10 países europeos y que contiene un gran número de variables basales como el estilo de vida, los factores socioeconómicos, variables clínicas derivadas de muestras de sangre, variables genéticas y otras características. Se trata de un estudio epidemiológico del diseño casos-cohorte. Consta de 16.000 casos de cardiopatía coronaria y más de 11.000 casos de infartos cerebrales. Los investigadores han identificado una cifra similar de controles.
Estrategias de cribado
Se han desarrollado dos modelos diferentes para las estrategias de cribado de hombres y mujeres, en función de dos métodos de estimación de riesgo de cada paciente. El primer método estaba basado en el riesgo de Framingham (FRS) “convencional” calibrado para la población europea. El segundo método de cribado ha sido el FRS ajustado por edad. La FRS ajustada por edad no se aplica actualmente, y es el nuevo método diseñado en este proyecto. El cribado tuvo lugar en la atención primaria e incluyó una consulta médica y un análisis de sangre.
El FRS es un algoritmo que estima el riesgo de tener una ECV a los 10 años. Una vez dividida la población en alto (cuyo riesgo de tener un evento CV a los 10 años es superior a 7,5% y se corresponde con un 15% de la población total) y bajo riesgo, se dieron las estatinas a la población en alto riesgo. No obstante, este tipo de FRS identifica en mayor medida a las personas mayores como las de alto riesgo de tener un evento CV, porque la edad es un elemento importante en el FRS “convencional”. Esto es un problema, porque la gente mayor no tiene suficiente tiempo para beneficiarse de las estatinas (ya que antes muere por otras causas). Por lo tanto, se utilizó una regresión por mínimos cuadrados ordinarios para estimar el riesgo a los 10 años de tener un evento CV ajustado por edad de cada hombre y mujer por separado, con la intención de formular un sistema de predicción de riesgo de tener un evento CV más preciso (FRS ajustado por edad). Una vez más, a los de alto riesgo se les dieron las estatinas.
Las alternativas a comparar han sido las de hacer el cribado a los 40, 50, 60 y 70 años para los hombres, y a los 50, 60 y 70 años para las mujeres, basado en la FRS “convencional” y en la FRS ajustada por edad. La decisión de proporcionarle a las mujeres las estatinas a la edad más avanzada que a los hombres estaba respaldada por la idea que las mujeres gozan hasta la menopausia (alrededor de 50 años de edad) de una mejor protección frente a los hombres, por razones biológicas, como es la presencia de estrógenos.
Estimación del modelo
Se ha elaborado el modelo de Markov con cinco estados de salud. El modelo comienza en el estado de salud “sano” (no evento). Al final de cada ciclo y en función del riesgo de tener un evento CV de cada persona, ésta puede pasar al estado de salud de evento CV (primer año), muerte por evento CV, o muerte por otras causas. El estado tunnel (supervivencia después de primer año de tener un evento CV), ha servido para incluir un mayor riesgo de muerte durante el primer año después de tener un evento CV. La distribución de la población entre varios estados de salud se ha calculado a partir de la probabilidad de transición. El equipo de Cambridge estimó los riesgos de un evento CV para cada una de las seis transiciones destacadas en la Figura 1, en la cohorte de bajo riesgo y en la cohorte de alto riesgo, utilizando los datos del estudio caso-cohorte EPIC-CVD (Figura 1).
Figura 1. Modelo de Markov
Fuente: Elaboración propia.
Estimación de los parámetros
Se han estimado los costes y las utilidades asociados al primer año y a los años sucesivos después de tener un evento CV no mortal, los costes de cribado y de seguimiento y el riesgo relativo que recogió la adherencia a las estatinas. Todos los costes se han estimado en libras esterlinas para el año 2017.
Los resultados se han medido en costes, años de vida ajustados por calidad (AVACs) y la ratio coste-efectividad incremental (RCEI). Para analizar la incertidumbre de los parámetros incluidos en el modelo, se han hecho análisis de sensibilidad univariantes (incluyendo la desutilidad de tomar las estatinas y variando la adherencia) y probabilístico con 200 simulaciones.
Resultados
Para las mujeres, la opción más coste-efectiva dado el umbral de £20.000-30.000 por AVAC ganado, es hacer el cribado a los 50 años de edad basado en la FRS “convencional”.
Para los hombres, la alternativa más coste-efectiva bajo el umbral de £20.000-30.000 por AVAC ganado es hacer el cribado a los 40 años de edad basado en la FRS “convencional”. Además, se puede afirmar que cuanto antes se haga el cribado y, por ende, se empiece a tratar a la población en alto riesgo de tener un evento CV, más alta es la ganancia en AVACs para ambos sexos (Tabla 1).
Tabla 1. Análisis de las intervenciones no dominadas
| Intervención | Δ Costes | Δ AVACs | RCEI | |||
| Hombres | FRS1,70 | 23 | 0,0061 | 3.770 | ||
| FRS1,60 | 54 | 0,0119 | 4.538 | |||
| FRS1,50 | 109 | 0,0198 | 5.505 | |||
| FRS0,40 | 209 | 0,0291 | 7.182 | |||
| Mujeres | FRS0,70 | 63 | 0,0129 | 4.884 | ||
| FRS0,60 | 121 | 0,0234 | 5.171 | |||
| FRS0,50 | 215 | 0,0364 | 5.907 | |||
Fuente: Elaboración propia.
Nota: AVACs: Años de Vida Ajustados por Calidad; RCEI: Ratio Coste-Efectividad Incremental calculado en £/AVAC; FRS0,50: 50 años de edad, fórmula Framingham «convencional»; FRS1,50: 50 años de edad, fórmula Framingham ajustada por edad.
El análisis de sensibilidad probabilístico se efectuó para incluir en el modelo la variación en los parámetros asociados a cada una de las alternativas y, por ende, mejorar la calidad de la información sobre el coste-efectividad de las distintas alternativas a tener en cuenta. En cuanto a las mujeres, las 200 simulaciones que se hicieron de los costes y del riesgo relativo asociado a tomar las estatinas no han mostrado variación respecto a las estimaciones puntuales de los costes y los AVACs del modelo inicial (Figura 2). Por lo tanto, el análisis de sensibilidad probabilístico no modifica las conclusiones generales. No obstante, en la población masculina se observa un cambio en el resultado, y es que la alternativa más coste-efectiva dado el umbral de £20.000-30.000, incluso £50.000, es hacer el cribado a los hombres de 40 años basado en la FRS ajustada por la edad (Figura 3). Probablemente, esta diferencia entre los resultados del modelo determinístico y el modelo estocástico es debido a las distribuciones asimétricas de algunos parámetros.
Figura 2. La curva de aceptabilidad (mujeres)
Fuente: Elaboración propia.
Figura 3. La curva de aceptabilidad (hombres)
Fuente: Elaboración propia.
Discusión
La política de cribado puede ser diferente para mujeres y hombres. Numerosos estudios demuestran que los hombres son más propensos a tener los eventos CV más pronto que las mujeres porque las mujeres están mejor protegidas debido a los estrógenos. A partir de la menopausia, el riesgo de tener un evento CV aumenta considerablemente. Las mujeres en edades jóvenes pueden tener menos conciencia de estar en alto riesgo de tener un evento CV que los hombres, ya que están naturalmente más protegidas.
Implicaciones del trabajo para la práctica clínica
Ahora mismo, el screening para las ECV en Inglaterra no está indicado de forma rutinaria, aunque sí está recomendado para las personas a partir de 40 años de edad. Sus futuras políticas deberían ir encaminadas hacia la detección precoz de las personas, especialmente mujeres, en alto riesgo de tener un evento CV y, por consiguiente, su tratamiento y monitorización. Si el NHS hiciera el cribado de forma rutinaria, debería calcular el riesgo de tener un evento CV con el FRS ajustado por edad en el caso de los hombres, y con el FRS “convencional” en el caso de las mujeres. Modificando los parámetros del modelo, es posible estudiar las implicaciones de estimar el riesgo de tener un evento CV mediante la FRS ajustada por edad tanto en España como en otros países europeos.
