COMENTARIO: Lobo, F (2017): La economía, la innovación y el futuro del Sistema Nacional de Salud. Madrid: FUNCAS.
G.López Casasnovas (#)
CRES UPF
El profesor Félix Lobo nos regala un nuevo texto. Libro de madurez, por el poso de conocimiento que recoge alguien de su conocimiento del sistema sanitario español, prestigio, recorrido en ámbitos académicos y puestos en la Administración y reputación en la disciplina de la Economía de la Salud. Compendio muy completo al tocar todas las aristas de nuestro sistema sanitario, y no únicamente el de los medicamentos, tradicional en su investigación, o el de la Farmaeconomía, lo que lo convierte en síntesis y recapitulación general de la salud de nuestro sistema de salud. Con una redacción muy trabajada, destilando fuentes y haciendo acopio delos diferentes trabajos que analizan la economía de nuestro sistema sanitario hace que se convierta en una obra exquisitamente al día, con un formato atractivo (el bien conocido de Papeles de Economía Española de FUNCAS), intercalando gráficos y ventanas a modo de zoom esclarecedor. Compendio que revisa tópicos y no elude cuestiones controvertidas y de actualidad, y que junta diagnóstico y prognosis con el mejor de los propósitos de incidir en la política sanitaria española actual. Su lectura me permite enriquecerme con algunos de sus análisis y afirmaciones para compartirlas aquí, a modo de reflexión, con el lector de Gaceta.

La crisis, los datos y su análisis
Como comenta F. Lobo la primera pregunta clave por polémica es la de si la crisis y los recortes en sanidad han afectado la salud de los ciudadanos. Las investigaciones no han identificado, por el momento, efectos sistemáticos negativos sobre la salud de la población en general. Sin embargo, sí ha empeorado la salud mental, aunque previsiblemente a causa del desempleo, y no por falta de recursos sanitarios; las poblaciones más vulnerables se han visto más afectadas por la crisis; se ha exacerbado la sensación de desigualdad, y las listas de espera se han interpretado muy negativamente. Por consiguiente los remedios no pueden ser otros que aplicar políticas multisectoriales y orientadas a dichos colectivos y a aquellos problemas, y no hacer un llamamiento general a aumentar indiscriminadamente el gasto. Para objetivar el análisis conviene aquí recordar que en España, durante el período 2009-2013, el gasto público total en sanidad corriente se redujo un 13,1 % (en términos reales, a precios de 2015) y las cifras reales de gasto público en sanidad corriente per cápita en España se redujeron en 2010, 2011, 2012 y 2013. La participación del gasto sanitario público corriente en el PIB también disminuyó: pasó del 6,8 % en 2009 al 6,4 % en 2013 y al 6,3 % en 2014 (último dato disponible). Ello es debido a que la reducción del gasto sanitario fue superior a la del PIB. La tasa anual media de variación del gasto sanitario público en el quinquenio 2009-2013 fue del -1,02 % (del -3,1 % entre 2010 y 2013). En ese mismo período, el PIB se redujo, en términos medios anuales, un 1,7 %. En 2014, el PIB creció un 1,1 % y el gasto sanitario solo el 0,5 %, a precios corrientes. Las reducciones interanuales del gasto sanitario público fueron más acusadas que las del PIB y el aumento registrado en 2014 fue claramente menor. Ello contrasta con el aumento nominal del 8-9 % en el período 2002-2008, que desde 2008 ha caído ininterrumpidamente y ha pasado a ser negativo, en torno al 2,9 % desde 2009.

En los datos se aprecia mejor el efecto de la crisis, con un gasto sanitario público per cápita que en España toca fondo en 2013, llegando al nivel de los 1.408 euros (en precios de 2014), aproximadamente el mismo que había en 2006, siete años atrás. Aun así, la caída en España es inferior a la registrada en Grecia (30 %), Irlanda (11 %) y Portugal (5 %), que son, junto con España, los países parcial o totalmente rescatados. Cabe señalar también que poco más de tres cuartas partes del ajuste se llevó a cabo en España tardíamente, en el bienio 2012-2013. Las primeras medidas de ajuste del gasto se adoptan en 2010 y corresponden a inversiones, personal y gasto farmacéutico, y, propiamente, se puede hablar más de contención del gasto que de reducción. En el bienio 2012-2013, se produce una contracción más notable del gasto sanitario, con medidas como la suspensión de la atención sanitaria a los extranjeros sin residencia autorizada y la reestructuración del copago correspondiente a la prestación farmacéutica ambulatoria. En general, la disminución del gasto sanitario ha pivotado, pues, sobre cuatro vectores: las rebajas salariales, la reducción de efectivos en las categorías profesionales inferiores, los recortes en el precio de los medicamentos y la práctica eliminación de las inversiones.

Una vez iniciada la crisis, la contracción del gasto sanitario debe ser vista en perspectiva. Primero, porque, como ya hemos visto, viene después de un período de fortísimo crecimiento. Por lo demás, el nivel de gasto no determina, por sí solo, el nivel de salud de la población, ni la calidad del sistema sanitario. El desempleo puede ser más pernicioso para la salud que el recorte del gasto sanitario. La salud viene determinada por múltiples factores, e influyen en ella diversas políticas, también las extrasanitarias. Además, el nivel de gasto seguramente no es el principal problema de nuestro sistema sanitario, sino las deficiencias estructurales y la falta de dirección estratégica y de visión a largo de plazo, según el profesor Lobo. Y añade: “Si los recortes consisten en la reducción del precio de los factores (por ejemplo, los salarios del personal y los precios de los medicamentos y otros insumos), aceptada por los agentes que la sufren, en el marco de unas instituciones prestigiadas y de un proyecto compartido de progreso y sostenibilidad del sistema, en beneficio de los pacientes actuales y futuros, y para contribuir a consolidar la economía nacional, y los recortes en las cantidades van unidos a mejoras en eficiencia que limitan o eliminan las reducciones del servicio o de la calidad, sin perjuicios notables para los pacientes, todo ello en el marco de una reforma profunda, el impacto de la crisis y la consolidación sucesiva podrían haber arrojado, al cabo de los años, un balance positivo.” (Lobo 2017, ob. cit.)

En un análisis más detallado, se constata que la reducción del gasto (público) en sanidad como consecuencia de la crisis se debe, en parte, a la reducción del gasto farmacéutico. Entre 2009 y 2013, el gasto en farmacia extrahospitalaria y en prótesis y aparatos terapéuticos desciende un 22,4 %, principalmente como resultado de las medidas adoptadas con el precio regulado de los medicamentos y el menor consumo de recetas, tras aumentar la participación de los usuarios en el coste. El gasto público farmacéutico per cápita ha caído anualmente un 6,4 % de media en términos reales desde 2009 hasta 2013 (incluido). Sin embargo, este parón, como el del gasto en sanidad, hay que relativizarlo porque en el período 2001-2009 el crecimiento real anual medio del gasto farmacéutico público per cápita en España fue del 3,1 %, frente a una tasa de crecimiento real anual media del PIB per cápita del 1,8 % (Lobo, op. cit.).

En resumen, los estudios más rigurosos permiten identificar los verdaderos problemas provocados por la crisis y sus posibles soluciones: la pobreza y el desempleo pueden tener efectos más negativos sobre la salud que los recortes en la asistencia sanitaria. Hay que ir con mucho cuidado a la hora de establecer relaciones causales. Utilizando datos observacionales y datos transversales, no se pueden atribuir a la crisis los deterioros en la salud, si es que ha habido alguno. Ello viene a cuestionar la asociación entre los recortes en la asistencia sanitaria y el aumento de la mortalidad, resumida en la expresión “la austeridad mata”, que se ha extendido en la literatura médica y en algunos sectores politológicos, así como entre el personal sanitario. Las principales conclusiones empíricas que destacan diferentes autores a partir de la literatura analizada son: las medidas de austeridad adoptadas en el sector sanitario en España han sido suaves, en comparación con las que se han aplicado en países como el Reino Unido y Alemania, entre otras razones por la variabilidad de políticas de las distintas comunidades autónomas y por las reacciones sociales.

Siguiendo con el extenso resumen de Lobo, no se han identificado efectos sistemáticos negativos de las disminuciones de gasto sanitario sobre la salud de la población en general, tomando como base los indicadores de mortalidad prematura, mortalidad evitable y salud autopercibida. No se ha detectado claramente ningún deterioro en la salud de los inmigrantes. Se ha comprobado que la salud mental ha empeorado, pero ello cabe atribuirlo más al desempleo –que tan brutalmente ha caracterizado la crisis en España– que a las medidas de recorte de la asistencia sanitaria. En todo caso, destaca el incremento de los casos de depresión y del consumo de antidepresivos. Los estudios sobre evolución de la tasa de suicidios no son concluyentes al respecto. El aumento apreciado puede atribuirse mejor al desempleo, particularmente el de larga duración.

Cabe concluir que el sistema de asistencia sanitaria pública ha sabido pues capear el temporal gracias a la dedicación del personal y a la buena gestión. García Gómez, Jiménez-Martín y Labeaga (2016) observan incluso que, en nuestro país, paradójicamente, la evolución de la autovaloración del estado general de salud y del padecimiento de enfermedades crónicas (también según las Encuestas Nacionales de Salud) sugiere una mejora sustancial de la salud media durante el período de crisis (Urbanos y Puig-Junoy, 2014). En España, la crisis, contra lo que cabría esperarse, ha disminuido las desigualdades en materia de salud, que se habían acentuado durante la expansión de 2004 a 2007. Ello se explica porque las pérdidas de ingresos se han concentrado en los activos, mientras que el sistema de pensiones ha protegido la renta de las personas mayores. Y, en el caso de los medicamentos, parece avalada la hipótesis de que las medidas de contención del gasto habrían afectado, más que la salud de los ciudadanos, los ingresos de los distintos agentes del sector farmacéutico, ya que las medidas de recorte han incidido fundamentalmente en los precios. También habría que contestar a la pregunta de si la reorganización del copago de los medicamentos –pese a sus exenciones, a la relativa modulación por la renta y a los topes– ha disuadido de forma sustancial el acceso a tratamientos necesarios y efectivos. Hay evidencias de que el copago no afectaría la salud, pero con datos inversos: cuando los ciudadanos se jubilaban (antes de 2012) y pasaban de un copago del 40 % al copago cero, aumentaba significativamente el gasto en medicamentos sin que se apreciara, como efecto compensatorio, una disminución de la probabilidad de ser hospitalizados (suponiendo que el consumo de medicamentos es posiblemente sustitutivo de la hospitalización) (Puig Junoy, García-Gómez, Casado-Marín, 2016). Una revisión muy completa (González López-Valcárcel, Puig Junoy y Rodríguez Feijóo, 2016) resume los efectos conocidos sobre las cantidades consumidas que ya hemos mencionado. También informa de algunos estudios en curso, relativos a los efectos sobre la equidad, cuyos primeros resultados indicarían que el ajuste por renta habría sido poco eficaz, pues el gradiente de gasto según la renta se habría mantenido o incluso reducido ligeramente.

Por lo demás, casi sistemáticamente desde los años ochenta, el sistema sanitario público ha gastado más de lo que se presupuestaba para el mismo, lo cual ha contribuido al déficit público de una manera notable. Ya en los años de bonanza económica se acumulaba una deuda sanitaria de cerca de 6.000 millones de euros. La brecha entre ingresos y gastos se concretaba en gastos no satisfechos en el ejercicio, que quedaban sin financiación y no se reflejaban en las liquidaciones presupuestarias a 31 de diciembre de cada ejercicio. Estos gastos se “desplazaban” a los ejercicios siguientes, en espera de una regularización, y alcanzaban cuantías importantes, al no estar cubiertos por la deuda “oficial” de las comunidades autónomas, sino que consistían básicamente en facturas de proveedores cuyo pago se retrasaba (y que hoy se computa en el Fondo de Liquidez Autonómica).

Sea cual sea la realidad, en España es un lugar común afirmar que deberíamos gastar más porque, de hecho, dedicamos menos recursos a la sanidad que los países que podrían ser nuestro modelo. Esta visión es sostenida a menudo con entusiasmo por los agentes y los grupos de interés del sector sanitario: los sindicatos; los colegios profesionales; las industrias que suministran medicamentos, productos sanitarios y equipos médicos; las compañías aseguradoras; las asociaciones de pacientes, e, incluso, algunas sociedades científicas médicas, “para equiparar España con los países de nuestro entorno”.

Ello no debe extrañar, pues los gastos en sanidad de unos son los ingresos de otros. Un aumento indiscriminado de gasto puede beneficiar muy probablemente a estos grupos, por ejemplo si aumentan los salarios por realizar la misma tarea asistencial o los precios de los mismos medicamentos. Pero no es seguro que ese aumento vaya a beneficiar a los pacientes. En cualquier caso, como hemos dicho, se ha extendido la percepción de que España gasta poco en sanidad y que debería gastar más –con un beneficio seguro para estos grupos de interés y posible para los pacientes–, con el corolario lógico de que se ha instalado así una cierta resistencia en contra de la contención del gasto público, en particular entre los grupos más directamente implicados en el sector de la asistencia sanitaria, bajo el supuesto de que esta no les debe ni les puede afectar a ellos. Todas estas precisiones son útiles para corregir el tiro de las críticas y, sobre todo, para orientar algunas políticas alternativas, no necesariamente sanitarias sino multisectoriales, que deberían centrarse en los desempleados, en los más vulnerables y en la lucha contra la desigualdad en la salud. “En cualquier caso, estas consecuencias, avaladas por los estudios con base empírica, son tan negativas que la experiencia debería convencernos a todos –también al sector sanitario– de que debemos poner todos los medios para superar la vulnerabilidad de la economía española y evitar nuevas crisis macroeconómicas en el futuro”, concluye Lobo.

Por último, entre las luces del registro autonómico de la descentralización española cabe mencionar: (i) con respecto a la eficiencia de asignación, las comunidades autónomas han adaptado bastante bien sus recursos sanitarios a las necesidades de sus respectivas poblaciones; (ii) en relación con la equidad interterritorial, desde la década de ochenta las diferencias en las tasas de mortalidad evitable entre las distintas comunidades autónomas han disminuido; (iii) la descentralización ha aumentado la eficiencia dinámica, eso es, la capacidad para reformar las instituciones y adoptar experiencias internacionales e innovar; (iv) también ha aumentado la visibilidad de la política sanitaria, la cooperación y la competencia entre los gobiernos autónomos, y ha favorecido los controles locales; (v) la descentralización no sería la causa de un supuesto incremento de las disparidades en la gestión del gasto sanitario público: España registra la desigualdad más baja entre un grupo de países descentralizados (aunque los datos aportados son de 1997). Son peores las desigualdades interterritoriales “ocultas”, que ha puesto de manifiesto el Atlas de las variaciones en la práctica médica. Y entre las sombras, acaso cabría señalar: (i) los límites de la cooperación informal, que han hecho que las innovaciones se hayan adoptado de una manera desigual; (ii) la competencia entre las distintas administraciones, que se ha traducido en una espiral de gastos y en problemas de control del endeudamiento. Ello puede ser debido, en parte, a que las comunidades son muy desiguales, con enormes diferencias de volumen de población y de capacidad de gestión sanitaria.