DATOS PERSONALES:

Tipo de socio:* Socio Institucional Socio Numerario

Nombre:* Apellidos:* Fecha de nacimiento:* NIF/NIE:* Dirección (particular):* Ciudad:* Provincia:* Código Postal: País:* Comunidad Autónoma:* Teléfono:* E-mail**:* (*) Campo obligatorio (**) Su correo electrónico junto con su contraseña seran sus claves de acceso para acceder a la zona de socios.

DATOS PROFESIONALES:

Profesión:* Institución:* Servicio: Avales: Cargo: Dirección (empresa):* Ciudad:* Código Postal: Teléfono: E-mail - 2: Fax: Área de especialización:

Breve Currículum: (*) Campo obligatorio

* campo obligatorio

Dirección para correspondencia:

Particular

Empresa

¿Desea recibir el boletín AES?

DATOS DE INTERÉS:

Disciplina fundamental: Economía y Empresa Medicina Enfermería Salud Pública Gestión Sanitaria Farmacia Política Sanitaria Derecho Profesor Otros (especificar)   Institución o Sector: Universidad Instituto de Investigación Institución Pública dependiente de la Administración Central/Autonómica/Local Institución Privada del ámbito sanitario Institución Privada del ámbito social Aseguradora Consultora Industria del ámbito sanitario Institución privada de ámbito financiero Otros (especificar) Estaría interesado en recibir información sobre: Política y Financiación Sanitaria Calidad y seguridad de pacientes Gestión de servicios sanitarios Evaluación económica Evaluación de tecnologías e innovación Desarrollo metodológicos en Economía de la Salud Docencia en Economía de la Salud Participación ciudadan Divulgación Medios Servicios Sociales Otros (especificar)

DATOS DE PAGO: Transferencia Bancaria DATOS BANCARIOS: Caja / banco: Localidad: Dirección agencia: Código Postal: Número de cuenta: El procedimiento habitual para el pago de la cuota anual de socio es la domiciliación de recibo bancario. En caso que quiera pagar mediante tarjeta de crédito, agradeceremos contacte previamente con la secretaria: secretaria@aes.es

He leído y entiendo las Clausulas de protección de datos.

Clausulas de protección de datos: En virtud de lo establecido en la Ley 15/1999, y la LSSICE 34/2002, le informamos que sus datos forman parte de un fichero titularidad de ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD. La información registrada se utilizará para informarle por cualquier medio electrónico de nuestras novedades. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en: C/ Bonaire, 7 08301 Mataró (BARCELONA).