Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2020. Mayo. nº 94
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XL Jornadas AES
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El tabaco como fallo de mercado: ¿Cómo podemos ayudar?

Según la Encuesta Nacional de Salud del 2017, el 22,1% de la población mayor de 15 años fuman a diario en nuestro país. Este hábito es factor de riesgo de muchas enfermedades como los diferentes tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares (enfermedad coronaria... [+]


El pánico al coronavirus, una perspectiva conductual

Según la Asociación Mundial de Operadores de Telefonía (GSMA), “la preocupación mundial sobre la epidemia de coronavirus, la preocupación sobre los viajes y otras circunstancias” hicieron imposible la celebración del Mobile World Congress (MWC) de Barcelona. Esas... [+]


Una Agencia Europea de Salud Pública para afrontar los efectos de ‘males públicos globales’

La crisis del Covid-19 no es solo la crisis de salud más importante que han sufrido los países industrializados en el último siglo, sino que también aquella que todo apunta tendrá mayores consecuencias para la economía mundial,  si bien solo ahora... [+]


Los economistas de la salud ante la crisis de salud y económica

En mis clases de economía he explicado durante años que, ante una contingencia de efectos inciertos, si los costes (totales, los sociales incluidos) que imponen los instrumentos para combatirla son también inciertos, lo que se debe hacer desde la regulación pública es... [+]


La salida: Retomar el trabajo (Fugong Fuchan)

Ni la enfermedad del COVID-19 se erradicará en unos pocos meses ni la actividad económica recuperará su nivel habitual a corto plazo. Las sociedades perciben que hay que salvaguardar tanto las vidas en riesgo como los medios de vida (lives and livelihood). Dicho de... [+]


El rol de las pruebas de laboratorio en la COVID-19

Todos podemos recordar las declaraciones del Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalando la necesidad de hacer pruebas diagnósticas para detectar la COVID-19. Dijo: “Test, test, test”. Y todos también sabemos que cuando se repite un... [+]


Si quiere saber (más) sobre medicamentos, innovación tecnológica y economía, lea este post

Agradezco a los editores de Economía y Salud la oportunidad de presentar el número monográfico de Papeles de Economía Española, Medicamentos, Innovación tecnológica y Economía, coordinado por el profesor Félix Lobo, y que ha contado con la colaboración de 28... [+]


40 años tendiendo puentes entre la investigación y las políticas sociales

Del 24 al 26 de junio de 2020 tendrá lugar en Zaragoza la XL edición de las Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud (AES) bajo el lema “40 años tendiendo puentes entre la investigación y las políticas sociales”. En 1980 se celebraban las primeras Jornadas de... [+]





Opinión
El tabaco como fallo de mercado: ¿Cómo podemos ayudar?

Marta Trapero-Bertran
Universitat Internacional de Catalunya (UIC) e Investigadora i Directora del IRAPP (Institut de Recerca en Avaluació i Polítiques Públiques)
Universitat Internacional de Catalunya (UIC)
Email: mtrapero@uic.es
Twitter: @marta_trapber

 

Según la Encuesta Nacional de Salud del 2017, el 22,1% de la población mayor de 15 años fuman a diario en nuestro país. Este hábito es factor de riesgo de muchas enfermedades como los diferentes tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y aneurisma de aorta), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc. También es el principal factor de riesgo que contribuye a los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVADs) en España. La puesta en marcha en 2005 y 2010 de las dos leyes de medidas sanitarias relacionadas con el tabaco ha ayudado a una progresiva desnormalización de su consumo y ha supuesto una mejora notable en la salud de la población española. Sin embargo, sigue habiendo gente que sigue con el hábito de fumar e incluso que empieza, y como circunstancia agravante, la industria tabacalera ha encontrado nuevos productos relacionados con el tabaco y la nicotina para seguir manteniendo la cuota de mercado y que, actualmente, escapan de la regulación. Los riesgos para la salud de estos productos para las personas jóvenes y para nuevos grupos de población que previamente no tenían este hábito se desconocen.

Si analizamos el mercado de productos de tabaco, desde el punto de vista de la economía, los fallos de mercado que ocurren justifican la intervención por parte del gobierno. Los más evidentes son el problema de información imperfecta de la población acerca de las consecuencias sanitarias (y económicas) del tabaco y, también, de los efectos externos o externalidades que estos productos causan a la población. Estas externalidades se definen como el hecho de que los no fumadores, tanto niños como adultos, experimentan consecuencias adversas para la salud cuando se exponen al humo de segunda mano (SHS, por sus siglas en inglés).

Para detener y disminuir los efectos negativos en la salud del tabaco y su impacto económico se necesita una combinación de medidas para conseguir un control efectivo del tabaco. Como en cualquier mercado, algunas de estas medidas incidirán en la demanda, y algunas otras en la oferta.

Existen iniciativas (iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Tabaco o la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer de la OMS) que han resumido las políticas e intervenciones más efectivas para reducir la demanda de productos de tabaco. Algunas de estas medidas son: aumentar los impuestos al tabaco, establecer prohibiciones completas de comercialización del tabaco, intervenciones educativas y de apoyo para dejar de fumar y, aumento de los precios del tabaco. Sin embargo, aún hay muchos países que no tienen muchas de estas medidas establecidas. Los impuestos son una herramienta crucial en la intervención pública de este problema. El artículo 6 del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS alienta las medidas de precios e impuestos como medios efectivos para reducir la demanda de tabaco.

Del lado de la oferta existen otro tipo de intervenciones como el control del comercio ilícito de productos de tabaco para reducir su consumo y sus consecuencias económicas y para la salud, el apoyo a alternativas económicamente viables a la producción de tabaco y también las restricciones al acceso de los jóvenes a los productos de tabaco. Sin embargo, las compañías tabacaleras no han visto limitado su poder de mercado en los últimos años, sino al contrario, han vivido la privatización de las empresas estatales de tabaco, una intensa ola de fusiones y adquisiciones, una fuerte inversión extranjera, etc. que han ayudado a mantener su estado de monopolio. Por lo tanto, las políticas de oferta no van a ser fáciles y efectivas de implementar, aunque eso no discute que probablemente serían bastante efectivas. En la declaración de Madrid del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) del 2018 se citan las principales medidas regulatorias que deberían adoptarse en España, siendo algunas de ellas: la equiparación al alza de la fiscalidad de todos los productos del tabaco, tanto de los productos relacionados que contengan nicotina como de los productos novedosos del tabaco; la exigencia del cumplimiento de la legislación vigente sobre el consumo en los lugares públicos cerrados o cuasi-cerrados y en los coches y, la ampliación de la legislación a otros entornos aún no regulados como instalaciones deportivas y de espectáculos, paradas y andenes de medios de transporte, playas y otros espacios naturales, o piscinas comunales; la financiación de aquellas intervenciones clínicas, conductuales y farmacológicas, que hayan mostrado efectividad y seguridad en el tratamiento del tabaquismo; etc. Todas estas medidas propuestas y en debate actualmente en nuestro país deben considerarse como una inversión en salud, y algunas de ellas seguramente, inversiones eficientes.

En este contexto, a veces los economistas de la salud podemos pensar que no tenemos una clara oportunidad de colaborar en la generación de evidencia para la toma de decisiones de problemas de salud pública como éste, pero no es así. Frente a uno de los problemas de salud pública más importantes, ¿cómo puede ayudar la economía de la salud a establecer límites en las políticas de demanda del tabaco?

La respuesta es mostrando evidencia sobre diferentes aspectos que pueden llegar a informar e influenciar las decisiones sanitarias. Uno de estos aspectos sería evaluar la necesidad de la subida de los impuestos en las cajetillas de tabaco y otros productos derivados y las consecuencias de diferentes escenarios impositivos. Otro ejemplo sería la evaluación del impacto de diferentes tipos de regulaciones de los espacios donde está, y no, permitido fumar, y del impacto económico de estas regulaciones. En este momento, se debaten en algunas regiones del territorio y, a nivel europeo, el prohibir fumar dentro de un vehículo, en parques, o incluso en entradas de las escuelas debido a las consecuencias del fumar pasivo en estos espacios. También evaluando la eficiencia de los programas multicomponentes que incluyen intervenciones psicosociales y tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. Recientemente, el Ministerio de Sanidad ha decidido financiar unos tratamientos farmacológicos para dejar de fumar, y para tomar la decisión se ha tenido en cuenta evidencia sobre la eficiencia de los diferentes tratamientos farmacológicos para dejar de fumar.

Otra evidencia, no menos relevante, puede ser el evaluar el impacto en coste por AVADs de la exposición secundaria al tabaco, ya que las externalidades del tabaco son costes que deben incluirse en las evaluaciones económicas de estos programas o intervenciones, dado que puede influenciar en un alto grado la recomendación de financiación de éste desde el punto de vista de la eficiencia. Medir e identificar los costes directos sanitarios generados por el hábito de fumar y el impacto en la población también es relevante para poder cuantificar monetariamente estos impactos. Con este tipo de estudios ayudamos a cuantificar el uso de recursos y los costes que nos ahorraríamos si la población dejara de fumar. Por ejemplo, podríamos cuantificar las hospitalizaciones, consultas de atención primaria, urgencias, entre otras, generadas por el consumo de tabaco, que podríamos dejar de generar en el sistema sanitario. También podemos hacer estudios que cuantifiquen el retorno de la inversión del dinero invertido en dejar de fumar, donde compararíamos todo el dinero que nos hemos gastado en hacer acciones para que la gente deje de fumar con el ahorro que se ha generado en el sistema sanitario por la gente que ha dejado de fumar. También podemos calcular el coste social de la exposición al tabaco, para determinar el valor de la externalidad del tabaco pasivo. Y, estoy segura que a muchos de vosotros se os ocurren muchas más ideas o trabajos con los que podemos ayudar a generar evidencia para redirigir este problema de salud pública.

Con este mismo objetivo, y con el trabajo multidisciplinar que nos caracteriza en este campo, podemos generar evidencia sobre otros problemas de salud pública no menos relevantes: consumo de alcohol (especialmente en jóvenes), nutrición, entre otros. A pesar de este progreso, siguen existiendo muchas amenazas, incluido el aumento del consumo de tabaco en algunas regiones del mundo o la posibilidad de que aumente el consumo de tabaco en regiones que aún se encuentran en una etapa temprana de la epidemia de tabaco que son de relevancia universal. Desde la economía de la salud podemos ayudar a generar evidencia para ayudar al control de este problema de salud pública. ¿A qué esperas?




El pánico al coronavirus, una perspectiva conductual

José María Abellán Perpiñán
Catedrático de Economía Aplicada de la Universidad de Murcia e investigador del Grupo de Trabajo de Economía de la Salud (GTES)
Email: dionisos@um.es
Twitter: @DionisosAbellan

 

Según la Asociación Mundial de Operadores de Telefonía (GSMA), “la preocupación mundial sobre la epidemia de coronavirus, la preocupación sobre los viajes y otras circunstancias” hicieron imposible la celebración del Mobile World Congress (MWC) de Barcelona. Esas “otras circunstancias”, no son sino la oleada de cancelaciones de las compañías más importantes asistentes al evento, por el temor al contagio del coronavirus de Wuhan, bautizado por la Organización Mundial de la Salud como COVID-19.

¿Es racional, incluso razonable, este pánico al nuevo coronavirus? Pongamos en contexto este brote epidémico. Sin duda, impresiona el volumen de casos confirmados (más de 80.000 en el momento de escribir esta entrada), pero pese a ello, con los datos disponibles, el número de personas infectadas de media por cada persona que contrae el virus es análogo al de la gripe común (alrededor de 2,2) y muy inferior al de otros virus que infectan el tracto respiratorio (entre 12 y 18 en el caso del virus del sarampión). Asimismo, aunque el número de fallecimientos atribuibles a esta epidemia (alrededor de 2.700) es ya muy superior al que causaron otros coronavirus anteriores, como el de la epidemia del SARS en 2003 (menos de 800 fallecidos) y del MERS en 2013 (cerca de 850 defunciones), su letalidad (relación entre fallecidos e infectados) es muy inferior (entre un 2% y un 4% en la provincia de Wuhan, un 0,7% fuera de ese territorio, frente al 10% y 34%, del SARS y MERS, respectivamente). Y esta menor tasa de mortandad se debe a que la inmensa mayoría de los pacientes diagnosticados son leves (más del 80%), por lo que el número de pacientes recuperados es muy superior al de pacientes fallecidos (casi 27.800 pacientes restablecidos frente a 2.700 difuntos). La tendencia que experimenta la propagación de la epidemia en China, además, es descendente: desde el 13 de febrero, el número total de casos confirmados diariamente ha disminuido en un 95% (14.400 contagios menos).

El brote de COVID-19 no es aún una pandemia. El 97% de los casos se concentra en China. El número de casos confirmados fuera de ese país apenas sobrepasa los 2.600, habiéndose producido únicamente 42 fallecimientos. En Europa hay 377 casos en doce países, pero el 85% de los casos se hallan en Italia. Y su mortalidad es minúscula en comparación a la de la gripe común. Lean esto con atención, por favor: cada año fallecen en el mundo, a consecuencia de la gripe estacional, entre 290.000 y 650.000 personas, con unos 10 millones de afectados. En España, durante la campaña de la gripe 2017/2018 fallecieron por esta causa 15.000 personas. En la campaña más reciente, 2018/2019, murieron 6.300 personas. Este año, sólo en la Región de Murcia, han fallecido ya 8 personas. La práctica totalidad de las personas que mueren a consecuencia del nuevo coronavirus se encuentran dentro de los mismos grupos de riesgo que fallecen a consecuencia de la gripe estacional, esto es, básicamente ancianos e individuos inmunodeprimidos.

¿Recuerdan la terrible pandemia del virus H1N1 de la gripe A del año 2009? ¿Saben qué ocurrió? Que el pánico se apoderó de gobiernos y ciudadanos, de forma que se adquirieron abundantes reservas de Tamiflu, el antiviral que nos iba a salvar de la hecatombe. Resultó que la hecatombe no llegó y que el año pasado, 2019, hubo que deshacerse de las mencionadas reservas, que caducaron: 50 millones de euros por un medicamento que, además, sólo ahorra medio día de gripe. Por cierto, ¿saben cuál es el principal subtipo de virus detectado en la presente campaña de gripe 2019/2020? Pues sí, el subtipo H1N1 del virus de la gripe A.

¿Por qué entonces tantas empresas cancelaron su asistencia al Mobile World Congress? Keynes, uno de los grandes economistas precursores de la economía del comportamiento, nos proporciona la clave: cada gestor de riesgo de una gran multinacional toma sus decisiones pensando en lo que hará el promedio de sus iguales de otras compañías, porque no quiere arriesgarse a fallar. Su sueldo y su reputación dependen de ello. Esta forma de actuar favorece comportamientos de “rebaño”. En cuanto alguno de estos “expertos” comienza a recomendar a la dirección de su empresa que no asista al congreso, los demás le siguen. La misma lógica condujo al acaparamiento de Tamiflu en 2009. Aunque el riesgo fuese remoto, ningún gobierno quería exponerse a verse acusado por sus ciudadanos de pasividad ante la crisis.

Durante 2003, año de eclosión de la epidemia de SARS, se sucedieron los pronósticos económicos catastrofistas. Como han demostrado análisis posteriores, el impacto económico de aquella epidemia resultó ser muy inferior a lo previsto. Hoy día China está mucho más integrada en la economía global de lo que lo estaba entonces (aporta un tercio del crecimiento mundial, representando el valor de su producción un 18% del total), de forma que las pérdidas económicas que puede provocar la nueva epidemia pueden ser mucho mayores… sobre todo si nos dejamos llevar por el pánico. Keynes diría que corremos el riesgo de sucumbir ante impulsos viscerales que conduzcan a que las profecías apocalípticas se hagan realidad. Necesitamos una vacuna pronto contra COVID-19, sí, pero también contra la irracionalidad.




Una Agencia Europea de Salud Pública para afrontar los efectos de ‘males públicos globales’

Joan Costa-Font
Departamento de Política SanitariaLondon School of Economics
Email: J.Costa-Font@lse.ac.uk   

 

La crisis del Covid-19 no es solo la crisis de salud más importante que han sufrido los países industrializados en el último siglo, sino que también aquella que todo apunta tendrá mayores consecuencias para la economía mundial,  si bien solo ahora empiezan a cuantificarse. La crisis ilustra en forma de fatalidades, que si bien la globalización puede proporcionar beneficios a través del libre comercio y la movilidad, también conlleva riesgos para la salud. La sanidad se sitúa por primera vez en un siglo en el epicentro de debate de la economía, la política, y en general del debate público.

Aunque las consecuencias exactas de la crisis aún no se han determinado, ya se sospecha que, incluso en el mejor de los casos, supondrán un cambio de paradigma en casi todos los sectores, y ​​tal vez el punto de inflexión que se necesita desesperadamente para abordar los desafíos de la globalización de una vez por todas.

En esta entrada argumentamos que la lección clave de esta crisis debería ser que la colaboración y la acción colectiva requeridas en Europa para enfrentar estos desafíos no pueden lograrse sin transferir poderes a una autoridad europea de salud pública.

Heterogeneidad de las respuestas

La forma en que se organizan los sistemas de respuesta ante desafíos de  salud pública (males públicos globales) en Europa no ha respondido a las necesidades del país, sino más bien las diferencias de talante de sus élites nacionales.

Alemania ha logrado mantener bajas las tasas de mortalidad con pruebas intensas, pero otros países europeos han reaccionado mucho más lentamente, mientras que algunos gobiernos parecen haber sido menos abiertos sobre la situación a la que se enfrentaban y solo reaccionaron cuando el virus estaba en su puerta. Algunos países, como Austria y Polonia, han demostrado instintos nacionalistas en sus respuestas al cerrar sus fronteras. Mientras tanto, en España, el enfoque ha incluido la centralización de las responsabilidades de atención médica después de la declaración del estado de alerta, a pesar de que la experiencia relevante se encuentra a nivel regional. Paradójicamente, algunas regiones desde posiciones casi opuestas del espacio político, demandan medidas más estrictas de protección. Francia siguió el ejemplo de España, y ha llevado al cuestionamiento de su gobierno.

En Italia, las regiones de Véneto y Lombardía fueron las primeras en establecer una cuarentena e instaron a los lugareños a quedarse en casa. En Lombardía, las autoridades sanitarias locales establecieron fuertes medidas de contención en el grupo inicial al poner en cuarentena a varias ciudades en un intento por frenar la transmisión del virus. En Alemania, los estados han tomado la delantera en la lucha contra el virus, mientras que en el Reino Unido, Gales y Escocia han actuado primero al anunciar medidas de política como el cierre de escuelas que luego fueron seguidas por todo el país, a las que después se ha seguido con un cierre y confinamiento, si bien determinando por cada nación del Reino Unido de una forma diferente, siempre de forma más estricta por Escocia y Gales.

Si bien se ha producido diferencias en cuanto a las medidas, la respuesta a los males públicos globales como el Covid-19 requiere de cooperación y  confianza en las instituciones existentes.

El papel casi inexistente de la Unión Europea

La salud pública se introdujo por primera vez como un área expresa de competencia de la Unión Europea (UE) mediante el Tratado de Maastricht y la regulación del mercado interno constituye una restricción importante para los servicios de salud. La gobernanza sanitaria europea es un sistema multinivel muy similar al de otras federaciones. Según el artículo 3 del Tratado Constitutivo de la Comunidad Europea, la Comunidad Europea contribuirá a un «alto nivel de protección de la salud». Aunque el derecho a la atención médica es un «derecho positivo», el Tribunal de Justicia de la Unión Europea lo ha considerado como un «derecho negativo» vinculado con el principio de libertad y no discriminación.

Sin embargo, Europa reaccionó a la crisis del Covid-19 bastante tarde. Solo en la segunda semana de marzo, la Presidenta de la Comisión Europea propuso que todos los viajes no esenciales a la UE se suspendieran por 30 días. Junto con el fracaso de Europa en la gestión de la crisis migratoria, se puede argumentar que ahora existe una necesidad desesperada de reformar las instituciones de la UE para permitirles tomar un control más efectivo sobre las crisis mundiales en áreas donde las reacciones nacionales se ven afectadas por problemas de acción colectiva (es decir, los países solo reaccionan cuando se enfrentan a un coste inmediato para ellos mismos).

Una autoridad europea como respuesta a ‘males de salud globales’

Hoy, la ciudadanía europea se define tanto por una tarjeta sanitaria europea común como por un pasaporte europeo. Sin embargo, el papel europeo en la gestión de las crisis de salud ha seguido siendo modesto. La crisis del Covid-19 destaca que la salud pública (la gestión de los riesgos públicos mundiales) es un área donde la UE debería ser más proactiva. Dadas las políticas nacionalistas e incluso egoístas implementadas por varios estados miembros, la creación de una autoridad de salud pública a nivel europeo ahora debe verse como un asunto urgente para considerar como parte de reformas más amplias. Ser europeo debería implicar tener una ciudadanía sanitaria europea.

La ayuda brindada por el estado alemán de Baden-Wuerttemberg a pacientes en la región francesa de Alsacia es ilustrativa del hecho de que las crisis de salud como la del Covid-19 son de naturaleza global y requieren la colaboración para ser erradicadas. Sin embargo, esta colaboración se enfrenta al interés individual de los estados: en el caso de Baden-Wuerttemberg, Alsacia sería un estado limítrofe, lo que indica que la acción estaba guiada por un interés propio. Esta constante persecución del interés propio en asuntos de salud pública es lo que en economía política se conoce como problema de acción colectiva. Una solución a los problemas de acción colectiva consiste en institucionalizar la cooperación vía la transferencia de las competencias en materia de salud pública a una agencia europea. Ello debe ir acompañado del reconocimiento de las ventajas de los sistemas sanitarios nacionales y regionales en la implementación y adaptación de las medidas a sus respectivos países.  Las crisis como la del Covid-19 afectan a Europa de una manera diferente al resto del mundo, ya que el marco institucional de los sistemas sanitarios es único, así como su capacidad de respuesta. Dado que estas crisis serán cada vez más frecuentes, se pueden presentar como un caso claro para una autoridad que pueda garantizar soluciones de políticas cooperativas en todos los estados miembros. Si todos los países europeos hubieran implementado la misma respuesta política que alegó Alemania, Europa probablemente tendría muchas menos muertes. Aunque existe una evidencia abundante de que la prestación de servicios de salud es más eficiente cuando está descentralizada (dado que las preferencias y las necesidades son heterogéneas), la gestión de los males globales debe abordarse centralmente al nivel más alto posible, es decir, las instituciones de la UE. Deberíamos recordar esta lección durante la próxima pandemia.

Conclusión 

La crisis de Covid-19 ilustra que la globalización conlleva riesgos para la salud y que el diseño institucional de los sistemas de salud pública no es adecuado para la escala de una pandemia. La ineficiencia de las políticas implementadas por los diferentes estados miembros de la UE ante males públicos globales podría solucionarse con una autoridad de salud pública en toda Europa. Una autoridad de este tipo daría un valor adicional a la pertenencia a la UE en tiempos de Brexit, donde ser Europeo conlleva una «ciudadanía sanitaria» europea, así como la existencia de una Agencia Europea de Salud Pública con plenas competencias.




Los economistas de la salud ante la crisis de salud y económica

Guillem López Casasnovas
Catedrático de Economía, fundador y director del Centro de Investigación en Economía y Salud de la Universitat Pompeu Fabra (UPF)
Email: guillem.lopez@upf.edu

 

En mis clases de economía he explicado durante años que, ante una contingencia de efectos inciertos, si los costes (totales, los sociales incluidos) que imponen los instrumentos para combatirla son también inciertos, lo que se debe hacer desde la regulación pública es suponer el peor escenario.

Esto viene al caso por la aparición del COVID-19 y la emergencia que supone, la cual, en mi opinión, nos situó en ese supuesto. Por lo tanto, la cancelación de los grandes acontecimientos que teníamos en puertas en Cataluña me pareció razonable, así como los primeros confinamientos duros, contrariamente a los que opinaban que ello mostraba la locura nacionalista, callando ante manifestaciones, fútbol y escapadas de fin de semana. Hoy desafortunadamente estamos en otra pantalla, pero mejor olvidémonos de las anteriores. Aunque las medidas adoptadas en cada Estado y en cada momento no son estrictamente homologables, la experiencia de lo que hemos observado ya nos permite pasar de la incertidumbre a la evaluación del riesgo, con una determinada asignación de probabilidades, para valorar cuál pueda ser la evolución de la epidemia.

A lo largo de muchos años me he posicionado a favor de la evaluación económica, y en el área de salud en particular. Alguien se puede preguntar, pues, dónde queda todo ello ahora cuando se dice que se debe hacer "todo lo que haga falta, cuándo y cómo sea necesario y en la cuantía que haga falta". Los economistas de la salud funcionamos por beneficios y costes incrementales y tenemos buenas medidas para valorar los resultados sanitarios. Pero los que añaden de modo indiscriminado el umbral del coste soportable (poner un máximo en el gasto necesario para salvar una vida) pueden llevar por el pedregal la contribución que desde la economía se puede hacer al análisis del gasto sanitario. Y ya se oyen voces de ello: ¿Unas muertes más que se posponen valen un mayor confinamiento? Error. No se puede pasar de la evaluación micro a la macro sin solución de continuidad. Si ya es discutible entre colectivos y tratamientos (silos), menos lo es en materia de salud pública o en un caso de emergencia como el actual, que tantas externalidades provoca en la economía y el bienestar social. Ahora se trata, simplemente, de no perder años de vida evitables por falta de la mejor atención sanitaria posible ya por una escasez -por inadaptación- de recursos asistenciales, una deficiente gestión pública o por la falta de flexibilidad de los mercados proveedores privados. Lo digo porque, si ante el Covid-19 alguien exigiera un equilibrio entre los beneficios marginales (muertes evitadas) y los costes marginales impuestos a la sociedad por las medidas drásticas (confinamientos, hundimiento de la economía, paro y depresión...), todas ellas con impactos significativos en la salud, contribuiría una vez más a que se identifique a los economistas con académicos deshumanizados. Esta interpretación de la eficiencia no sería, además, hoy por hoy la socialmente deseada: el bienestar intergeneracional considera necesaria la no discriminación para los colectivos de mayor edad (estratificación) y sólo la inefectividad del tratamiento, independientemente de la edad, sería aceptable. Ello, sin embargo, no debe lanzarnos a los brazos de los que quieren más de todo, especialmente si es nuevo y a cualquier precio, mientras incorpore algo de beneficio independientemente de su coste. La sensatez impone limitaciones en ambos bandos. Sorprende por lo demás que sea una contingencia tan desgraciada como el Covid-19 la que ponga hoy en valor la capacidad antiséptica de nuestro sistema sanitario. Es como si el coronavirus hubiera salido al rescate de la falta de uno de los pilares de nuestro sistema de protección social. Me refiero en particular al sistema catalán, la infrafinanciación y los déficits de gobernanza del cual hemos puesto en evidencia en el estudio reciente “La enfermedad de la sanidad catalana: financiación y gobernanza” para el Cercle de Salut.

Pero más allá de la aplaudida respuesta profesional, nos queda un futuro aún más incierto. Una vez superada la pandemia habrá que afrontar una nueva purga de las cuentas públicas. La financiación no dará para mucho, y arrastraremos el inconveniente de los cambios necesarios en la sanidad pública que se pospusieron en su día; primero cuando "España iba bien" y luego con los recortes indiscriminados realizados. Así las cosas, el acento deberá situarse en los cambios de gobernanza, en la mayor responsabilidad individual en el consumo de recursos y en la participación de la sociedad en los órganos de gobierno de nuestras instituciones. Y habrá que vencer la reclamación de remedios que pasen por la estatalización y el retorno a la vieja sanidad.

Reivindicamos, por lo menos y mientras tanto, la importancia del buen gobierno, de la cohesión social, de la salud pública, de la asistencia sanitaria, de la motivación intrínseca de los profesionales. Y sirvan estas líneas para reivindicar, por parte de un estudioso de la economía pública, la importancia de contar con instituciones que funcionen y con buenos analistas de la actividad pública al servicio de los ciudadanos, a la vista, constatable hoy, de que fuera del sector privado también hay vida inteligente.

Para más información, ver: https://www.upf.edu/web/cres/health-policy-papers




La salida: Retomar el trabajo (Fugong Fuchan)

Beatriz González López-Valcárcel
Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Email: beatriz.valcarcel@ulpgc.es

 

Ildefonso Hernández
Departamento de Salud Pública
Universidad Miguel Hernández, Alicante
Email: ihernandez@umh.es
Twitter: episaludpublica1

 

Pere Ibern
Investigador en el Centre de Recerca en Economia i Salut
Universidad Pompeu Fabra, Barcelona
Email: pere.ibern@upf.edu
Twitter : @pereibern

 

Ricard Meneu
Vice-presidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia
Email: ricard.meneu@gmail.com

 

Vicente Ortún
Departamento de Economía y Empresa y Barcelona Graduate School of Economics, Barcelona
Email: vicente.ortun@upf.edu
Twitter: @OrtunVicente

 

Salvador Peiró
FISABIO, Fundación de Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana
Email: peiro_bor@gva.es
Twitter: @VoroPeiro

 

Ni la enfermedad del COVID-19 se erradicará en unos pocos meses ni la actividad económica recuperará su nivel habitual a corto plazo. Las sociedades perciben que hay que salvaguardar tanto las vidas en riesgo como los medios de vida (lives and livelihood). Dicho de otra forma, en la salida de esta crisis viral deben atenderse tanto las vidas amenazadas ahora por la epidemia, como las que lo serán a medio-largo plazo, tanto por desatender las otras causas de muerte como por desatender excesivamente los medios de vida. Y estos objetivos deben conjugarse en el marco de previsiones excepcionales pero solventes y factibles. Así como el objetivo epidemiológico en la fase más activa de la curva epidémica es aplanar la curva (Figuras 1 y 2), también habría que aplanar la curva de sus consecuencias económicas.

 

Cuadro de mando

A estas alturas nadie debería esperar una próxima erradicación del COVID-19, teniendo en cuenta que, por una parte, el comportamiento de ésta, incluso contando con vacuna en 2021 y con tratamientos que vayan probando su efectividad, es todavía muy dudoso, y por otra, que la humanidad solo ha erradicado dos enfermedades (la viruela y el SARS). Hay que ir actuando frente a un incierto y amplio abanico de posibilidades que van desde la extinción de la epidemia por inmunidad generalizada, aun con sucesivas oleadas, hasta una mutación del SARS-CoV-2 suficiente como para seguir creando problemas.

En la salida de la pandemia, la curva de muertes semanales deberá reducirse a un ritmo que esté en consonancia con el ‘huésped social’ y en una comparativa internacional que tendría como patrón de referencia a China, siempre que se confirmara su comportamiento, aparentemente demasiado prodigioso. En cualquier caso, el que los países más desarrollados del mundo se vean afectados hará que el conocimiento disponible sobre técnicas y estrategias para guiar las políticas nacionales aumente vertiginosamente día a día.

La salida escalonada del actual confinamiento hará retomar paulatinamente el nivel de actividad, ese que suele seguirse a través de un índice que reúne indicadores varios y acaba reflejándose en el Producto Interior Bruto (PIB): un año sin turismo es una reducción del 15% del PIB (del 50% en Canarias), y un trimestre a un 40% de actividad supone una reducción del PIB anual del 10% (estimaciones en base a Pérez y Maudos, 2020). Queda para otra ocasión la reflexión sobre las relaciones entre oscilaciones del PIB y bienestar. Ahora se tratará de ir aumentando el nivel de actividad sin afectar la curva epidémica con políticas de mitigación.

 

 

 

Vida y medios de vida

Cabe plantearse una compensación, el trade-off entre las vidas ahora amenazadas y las que lo serán a medio-largo plazo tanto por desatender excesivamente los medios de vida como las otras causas de muerte. ¿Cuánto sufrimiento económico infringir con las políticas de eliminación en vigor –graduables en intensidad y duración- para salvar vidas? No podemos dar un valor monetario a la pérdida sufrida con la muerte de un familiar o un amigo. No obstante, la sociedad con sus decisiones públicas sí establece continuamente un valor implícito a la vida humana. Lo hace cuando invierte para disminuir los riesgos de muerte en accidentes, por contaminación, incendios o causas de muerte innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables…como el COVID-19. ¿Quiere el lector calcular? Si se considera que la pandemia, sin intervención, bien hubiera podido suponer -con todos los intervalos de confianza que exige el caso- alrededor de 240.000 muertes adicionales en España (¿1%? de letalidad sobre un ¿50% de infectados?), calcule qué supondrá una pérdida de PIB del ¿15%? este año, y divida.

Sergio Rebelo et al. han modelizado esta compensación entre el corto y medio-largo plazo, y otros seguirán en esta línea. En Estados Unidos, hasta que no exista una vacuna o tratamiento eficaz, las políticas óptimas de aislamiento social y contención a gran escala, muy dependientes de la disponibilidad de test de inmunidad adecuados, podrían salvar, según esos autores, hasta medio millón de vidas. En sus cálculos, una vida (de ciudadano americano) vale 9,3 millones de $. El equilibrio competitivo no es óptimo, y la regulación es necesaria para internalizar la externalidad causada por los infectados o posibles infectados que podrían contagiar a otros. Resulta imprescindible la coordinación y regulación de respuestas individuales por parte de los gobiernos para tratar de establecer las medidas óptimas de restricción de actividades a los ciudadanos, trabajadores y empresas, que deberían ser graduales y en función de la dinámica de la epidemia. Sin olvidar que ya hemos visto que los virus no conocen fronteras y no es sensato abrir la actividad económica en un país sin contar con la epidemia en los demás países, una razón adicional para la acción conjunta. Cualquiera que sea el valor asignado a una vida de ciudadano americano o a la de un mexicano, este último seguirá llegando a Estados Unidos a pesar de los muros, como aquí recibiremos en breve pateras con posibles infectados.

Estos modelos continuarán ayudando en las decisiones a adoptar, pero para exponer de manera esquemática la salida de la pandemia hemos de recurrir a dos indicadores: la curva de muertes por COVID-19 y el nivel de actividad controlando por prima de riesgo. Así como el objetivo sanitario en la fase más activa de la curva epidémica es aplanar ésta, también habría que aplanar la curva de sus consecuencias económicas.

 

Expansión y financiación del gasto público

Estamos hablando de una crisis económica mayor que la del 2008 que por su naturaleza tendrá una respuesta que necesariamente pasará por una expansión importante y rápida del gasto público. Este gasto público tiene dos formas de financiarse: a través de más endeudamiento -España tiene ya un endeudamiento equivalente a un año de PIB- o mediante mayores ingresos públicos, donde tienen su espacio el refuerzo de la progresividad y la imposición sobre patrimonio, sucesiones y beneficios extraordinarios. El endeudamiento tiene actualmente un coste bajo, pues el diferencial de interés pagado por España en relación al bono alemán a 10 años no se aleja mucho del 1% (114 puntos básicos a principios de abril). No obstante, aunque una parte de las obligaciones contraídas deban retornarse a medio y largo plazo, la deuda (letras, bonos, obligaciones…) se refinancia cada semana en las subastas del Tesoro y un aumento de la prima de riesgo tendría reflejo inmediato en el gasto público. Es intención del Banco Central Europeo (BCE) mantener las primas de riesgo en sus niveles actuales.

Aunque la prima de riesgo se mantuviera, el notablemente mayor gasto público (para compensar la población en paro y a las empresas hibernadas así como para atender la creciente exclusión social) exigirá un endeudamiento adicional. Y aquí entra la discusión sobre la solidaridad europea que Víctor Lapuente –El holandés y el errante- sitúa en términos acertados: una homogeneización de derechos supondría una pérdida de solidaridad en el Norte de Europa, ya que España acumula déficits e ineficiencias de las que somos responsables. Recordemos que, antes de la epidemia, Ortún y Bohigas escribieron, en el número 81 de la Revista Económica de Cataluña, acerca de cómo evitar la ‘desamortización’ del Sistema Nacional de Salud. Lo que allí consta continúa siendo aplicable ahora con mayor motivo.

Asumamos que la Unión Europea (UE) creará algún fondo de solidaridad con los países más afectados pero descartemos obligaciones mancomunadas (coronabonos europeos). La solución podría venir del BCE si plasmara la famosa frase de Draghi del 2012 e hiciera ‘todo lo que haga falta’, incluyendo comprar toda la deuda pública que sea necesaria. Cabría incluso pensar, como César Molinas en conferencia en DiverInvest el 1 de abril, con el que estaríamos cariñosamente en desacuerdo, que esa deuda no habría que devolverla, que no se pagaría, por la vía de ampliar Balance del BCE a través de la creación, electrónica, de dinero que aumentara su pasivo. Molinas cita el antecedente de Japón, país con apenas inflación en los últimos 30 años, y con un banco central en cuyo activo figura como deuda pública el 250% del PIB japonés… pero la UE no es un país como Japón. Se podrán flexibilizar las cuotas de deuda pública que el BCE compre de cada país pero no esperar la absorción total del aumento en el endeudamiento español, entre otras cosas por estar prohibido en los estatutos del BCE. No habrá más remedio, pues, que pensar tanto en imposición redistributiva como en la mayor efectividad gubernamental, sin olvidar los instrumentos del European Stability Mechanism ni algún fondo europeo nuevo. Cabe esperar que la UE avance de nuevo a golpe de crisis.

 

Lo urgente también es importante

De manera inmediata, el frente de la salida de la crisis está en la sanidad: la respuesta asistencial ahora, por una parte, pero sobre todo, la respuesta salubrista ahora y después, son condiciones necesarias para abrir gradualmente la puerta de los hogares y la reanudación paulatina de la actividad.

Actuación sanitaria.

A nivel macro, de sistema sanitario, la epidemia ha cambiado para un tiempo indeterminado las necesidades de recursos sanitarios, al menos para los próximos meses, tal vez incluso años. Hay que aumentar estructuralmente los recursos específicos -respiradores, camas de UCI, pero también profesionales sanitarios preparados- para hacer frente a ese aumento de necesidad derivado del COVID-19. Son necesarios estudios específicos para cuantificar los aumentos necesarios en cada comunidad autónoma y área de salud. Los datos y las enseñanzas aprendidas durante la primera oleada de la pandemia serán muy útiles para el empeño. Asimismo, tener planes de contingencia preparados (“gestión de catástrofes”) que incluyan gestión de stocks, canales seguros de suministro de equipos de protección individual (EPIs), test, ventiladores y determinados medicamentos. A partir de ahora sabemos que contar con una reserva dinámica de seguridad de esos recursos será no solo conveniente sino necesario.

Expertos vinculados a SESPAS señalan que debe reorganizarse el sistema de salud y de cuidados en base a tres ejes principales: 1) la protección de todo el personal, sanitario y no sanitario; 2) evitar cualquier aglomeración en los distintos niveles de atención, así como la coexistencia en los mismos lugares de pacientes con riesgo de COVID-19 con otras personas; 3) aumentar la capacidad de respuesta del sistema ante probables nuevas oleadas de la enfermedad.

En lo relativo al personal sanitario y de apoyo, en las instituciones de asistencia sanitaria y social, idealmente se deberá conocer la situación serológica de cada trabajador, es decir quien ha pasado la COVID-19. Con ello se podría organizar a los trabajadores de forma que no se contagien y que no contagien a sus pacientes o a las personas que cuidan. Saber cuántas personas han pasado la infección, por otra parte, permite gestionar mejor la disponibilidad de equipos de protección. Ello no es óbice para que cualquier sospecha de infección respiratoria en un trabajador sea objeto de investigación ya que aún no sabemos qué tiempo durará la inmunidad adquirida frente a la reinfección.

Lamentablemente, por ahora las estrategias basadas en test masivos no son muy factibles. El test de reacción en cadena de polimerasa (PCR en su acrónimo inglés) solo detecta el virus en su fase activa, los test rápidos de antígeno muestran sensibilidades inaceptablemente bajas sin expectativas inminentes de alternativas mejores, y los test rápidos de anticuerpos no parecen servir para detectar contagiadores en las primeras fases activas, por lo que hay que esperar a que esté disponible un test de inmunoabsorción de tipo “ELISA” (acrónimo inglés Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), rápido y con capacidad de uso masivo. Mientras, la semana pasada se aprobó el primer test de anticuerpos en Estados Unidos.

En este escenario, respecto a la organización del sistema sanitario y social, deben establecerse medidas de separación de personas con sospecha de infección por SARS-CoV2. Los flujos de personas con síntomas de infección respiratoria deben ser independientes del resto de pacientes en los centros sanitarios y de otras personas en centros de cuidados. Cabrá diseñar y organizar la atención sanitaria de forma diferente. Desde recursos designados para el triage telefónico y diagnóstico rápido en domicilio de pacientes con síntomas respiratorios, hasta hospitales de elección para el tratamiento de la COVID-19. Se trata de evitar que los pacientes con posible infección por SARS-CoV-2 vayan a los Centros de Salud o a Urgencias. Asimismo, es preciso que en lugares donde no sea posible la estricta separación de espacios se dispongan flujos separados al objeto de mantener áreas COVID lo más independientes posible del resto. Estas acciones son también pertinentes para el personal y organización de residencias de ancianos y otras instituciones sociales residenciales.

 

Otro reto a abordar en la reorganización sanitaria es la tele-asistencia junto al espaciamiento de la atención directa. Priorizar y recuperar proactivamente a aquellos pacientes que precisan control y revisión y espaciar a aquellos que requieren menos supervisión, incrementando la visita telefónica o mediante otras formas de comunicación al máximo. En Atención Primaria (AP) hay margen para espaciar las consultas y usar la tele-asistencia asociada a la historia clínica especialmente en el numeroso grupo de pacientes que acude para controles, por ejemplo, de la hipertensión (hasta un 10% de las visitas de AP -y en España se hacen casi un millón de visitas al día- son para control de hipertensión, que en muchos casos podrían asumir los propios pacientes con formación por enfermería, un personal clave en esta estrategia).

La formación y diversificación de funciones del personal sanitario será imprescindible a fin de disponer de una reserva estratégica de personas que sea capaz de sumarse a los cuidados críticos si fuese necesario. Eso requiere que personal de enfermería, medicina y otros se formen en atención a críticos para complementar al personal especializado cuando sea preciso.

 

Frente salubrista

Dejamos para otro momento todos los informes desatendidos, excepto en algunos países asiáticos, para preparar una fuerza de respuesta rápida internacional (¡que conveniente sería la colaboración entre China y Estados Unidos!) que permita abordar los siguientes virus zoonóticos previsibles incluso sin que el hackeo de Darwin (el empleo de técnicas de edición genética, tipo CRISPR), nos depare alguna sorpresa derivada del insuficiente control de una tecnología sin grandes barreras de acceso.

Una vez que todos los trabajadores de salud tengan los equipos de protección y test serológicos que se necesitan tanto para la asistencia como para seguir la tasa de infectados, susceptible por tanto de un muestreo poblacional, Correos, y las empresas privadas dispuestas, deberán entregar máscaras quirúrgicas y desinfectantes para las manos a todos los hogares. Si todos usan una máscara adecuada fuera del hogar, aquellos que son presintomáticos e infectados tendrán menos probabilidades de transmitir la infección a otros. No hay que olvidar, no obstante, que la mascarilla misma es un fómite y que mantenimiento de distancia y lavado de manos continuarán siendo esenciales. Habrá que valorar incluso si tanto la limpieza de móviles como de gafas no merece mayor atención.

Más importante aún sería el establecimiento de una aplicación que permita un razonable seguimiento de las personas proveyendo así a las mismas del salvoconducto necesario para los desplazamientos (según el color del QR) sin pretender esterilizar ni al país ni a sus ciudadanos, simplemente estirar los contagios en el tiempo tanto como se pueda. Naturalmente la pérdida de libertades preocupa. De momento podemos elegir entre los antiguos empleadores de Snowden y el conjunto de empresas estadounidenses que convierten el big data en petróleo para su beneficio privado o el complejo empresarial-estatal chino (¡de nuevo, que conveniente sería la colaboración entre China y Estados Unidos para la nueva definición de protocolos de Internet!). Convendría disponer de una alternativa europea que permitiera el control democrático de los controladores, un humanismo tecnológico aun por desarrollar.

En caso de disponerse de test serológicos confiables, ágiles y asumibles –situación de la que apenas hay atisbos- se podría reanudar gradualmente la actividad mejor pertrechados, con protección, test serológicos y salvoconductos sanitarios incluso en los sectores que exigen mayor presencialidad. El confinamiento tardará más en levantarse para población de riesgo y zonas geográficas en las que aparezcan focos pero si todos los agentes sociales –más allá de esperar desde el sofá de casa el maná del Estado- se implican en sus particulares planes de contingencia, veremos cómo los cambios sociales en marcha se aceleran (teletrabajo, distribución) y cómo los sectores más afectados viven una destrucción que puede ser creativa y tolerable en la medida que el gasto público sostenga a los desplazados por la misma.

Con todo, hará falta bastante más que medidas para paliar las pérdidas de renta y productividad, pues verosímilmente esta crisis cambiará patrones de consumo y de producción, acelerando un proceso que ya se había iniciado pero llevaba su ritmo: digitalización, e-learning, teletrabajo, en cuyo reverso quedarán fuera de juego grupos de población vulnerables que si antes se aproximaban a la marginalidad, correrán ahora el riesgo de la exclusión. El siguiente frente de batalla, que medirá hasta qué punto la sociedad está dispuesta a compensar a aquellos que soportan mayores sacrificios, será el de la respuesta a las desigualdades sociales que este COVID-19 agravará.




El rol de las pruebas de laboratorio en la COVID-19

Pere Ibern
Investigador en el Centre de Recerca en Economia i Salut de la Universidad Pompeu Fabra, Barcelona
Email: pere.ibern@upf.edu
Twitter: @pereibern

 

Ricard Meneu
Vice-presidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia
Email: ricard.meneu@gmail.com

 

Carlos Campillo Artero
CRES/BSM, Universitat Pompeu Fabra
Email: carlos.campillo@upf.edu

 

Ildefonso Hernández
Departamento de Salud Pública
Universidad Miguel Hernández, Alicante
Email: ihernandez@umh.es
Twitter: episaludpublica1

 

Salvador Peiró
FISABIO, Fundación de Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana
Email: peiro_bor@gva.es
Twitter: @VoroPeiro

 

Vicente Ortún
Departamento de Economía y Empresa y Barcelona Graduate School of Economics, Barcelona
Email: vicente.ortun@upf.edu
Twitter: @OrtunVicente

 

Todos podemos recordar las declaraciones del Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalando la necesidad de hacer pruebas diagnósticas para detectar la COVID-19. Dijo: “Test, test, test”. Y todos también sabemos que cuando se repite un mensaje varias veces le damos mayor veracidad. Ahora bien, parafraseando al clásico “¿Testar para qué?”.

En general, cuando sopesamos cualquier tipo de prueba diagnóstica, nos preocupamos de la llamada “ganancia informativa” que aportan sus resultados. En función de la fiabilidad de las pruebas, los tipos y los procesos, esa ganancia será mayor o menor ante un resultado positivo o negativo. Tal ganancia variará también ante personas con mayor o menor probabilidad de presentar la enfermedad, sobre todo, en función de la decisión que se vaya a tomar a la luz de sus resultados, respecto a la realización de otras pruebas diagnósticas y a la administración de un tratamiento.

El caso de una epidemia presenta algunas singularidades. Ciertamente nos interesa diagnosticar individualmente, queremos saber quién tiene la enfermedad (con la prueba de reacción en cadena de polimerasa, PCR en su acrónimo inglés) y puede contagiar. Por otra parte, nos interesa saber quién ya ha superado la enfermedad, está inmunizado y ya no contagiará (mediante pruebas de serología, que miden anticuerpos generados contra el virus por la persona infectada).

Cuando desde la OMS se hicieron esas declaraciones estábamos en el primer estadio. Ahora estamos a caballo entre el primero y el segundo. Pero, además de ir conociendo la situación de cada individuo, en una epidemia es imprescindible tener una imagen suficientemente precisa de la situación global. Para ello hay que diseñar la realización de pruebas de forma sistemática con carácter poblacional, es decir, que a partir de una muestra representativa del conjunto de la población podamos inferir la situación agregada en toda ella, más allá de la de cada uno de los individuos analizados. Por eso, algunas pruebas que individualmente pueden aportar una magra ganancia informativa, ocasionalmente son útiles cuando son empleadas para aproximar un diagnóstico epidemiológico, o sea, poblacional. Afortunadamente, el Gobierno, a través del Instituto de Salud Carlos III y con la colaboración del Instituto Nacional de Estadística, ha tomado la iniciativa con un proyecto en marcha para realizar pruebas virológicas a una muestra de la población general con representatividad territorial.

En los inicios de la pandemia, ante una situación inesperada y con recursos limitados, se estableció la prioridad en el acceso a pruebas diagnósticas (PCR) focalizado en personas hospitalizadas con síntomas y comorbilidades, y para detectar y prevenir el contagio de profesionales sanitarios. Esto llevó a tensiones y preocupación sobre el acceso a la información diagnóstica. Si hubiera habido pruebas disponibles, en un plazo breve podrían haberse aplicado a todas las personas con sospecha de infección y a todos los contactos, y así elaborar protocolos de aislamiento y tratamientos individualizados en una fase muy temprana. Pero la realidad es tozuda. No fue factible y no vale la pena lamentarnos.

Ante esta situación, dejando aparte los dos casos citados, el llamado “distanciamiento social” -que es esencialmente físico- y las medidas de higiene general, eran las estrategias viables para los restantes pacientes potenciales para poder evitar la propagación del contagio en el COVID-19. Aunque la información posterior a la prueba no hubiera cambiado la estrategia terapéutica en pacientes asintomáticos o con síntomas leves y sin comorbilidades, hubiera sido deseable hacer pruebas, pues esto hubiera añadido precauciones importantes que no se han podido implantar oportunamente para reducir, por ejemplo, el contagio familiar.

El principal valor de una prueba diagnóstica reside en su impacto clínico. La prueba debe conseguir varios objetivos: (1) detectar y a veces cuantificar con precisión y fiabilidad el biomarcador de interés (por ejemplo, el virus completo o fragmentos) (validez analítica); (2) determinar y predecir los resultados de interés en una población (si una persona padece o no la enfermedad, las personas asintomáticas) (validez clínica), y (3) informar una decisión clínica o preventiva apropiada (utilidad clínica). También necesita tener en cuenta la seguridad del paciente, la tolerabilidad y el bienestar físico y psicológico.

Además del impacto clínico y preventivo de una prueba diagnóstica, hay que destacar su impacto público y poblacional, el que se refiere a sus implicaciones macro, principalmente en la salud de la población, la carga de la enfermedad, las perspectivas de productividad y el funcionamiento del sistema de salud.

Por otro lado, sabemos que el comportamiento individual es capaz de producir salud y asimismo un contagio. Por lo tanto, en el caso del coronavirus, las externalidades comportamentales son cruciales y hoy en día la estrategia para garantizar un resultado satisfactorio es el denominado "distanciamiento social” mediante el confinamiento, que circunscribe los efectos externos al ámbito más doméstico.

Más allá del impacto clínico y poblacional de una prueba diagnóstica, también cabe considerar su impacto comportamental en el contexto de una pandemia. Si todos los individuos de una población tuvieran acceso a la prueba al inicio de la epidemia, tal vez todos prestarían mayor atención al distanciamiento social que en una situación en la que solo se hace la prueba a los casos sospechosos. Las decisiones individuales y los comportamientos pueden cambiar y las estrategias de cuarentena podrían ser más exitosas. Asimismo, en ese caso, sería mucho más factible y asumible restringir la movilidad desde el inicio. El caso del pueblo italiano de Vò confirma que el cribado de la población ha logrado detener el brote junto con el confinamiento decretado. Esto podría haberse hecho aquí al inicio si los kits de diagnóstico hubieran estado disponibles. Sabemos pues, que existe un valor comportamental de la información de la prueba, más allá del valor clínico y poblacional.

Ahora bien, sabemos también que las pruebas de detección proporcionan sólo información parcial, pues los resultados pueden ser negativos al principio y positivizarse algunos días después y confirmarse la infección. Por lo tanto, aun ante resultados negativos, las medidas de cuarentena deben ser obligatorias y estrictas para toda la población y para áreas específicas en las cuales, por ciertas características, el riesgo de contagio y propagación puede ser mayor que en otras.

Ahora estamos fundamentalmente en un escenario donde interesa prevenir posibles rebrotes de la epidemia y reducir el confinamiento para volver al trabajo. Las pruebas serológicas sirven precisamente para determinar quién ya está inmunizado frente al virus. Todavía desconocemos cuánto durará tal inmunización, pero la información sigue siendo válida a corto plazo. A nivel individual, tener un “carné verde” que certifique la condición de inmunizado podría cotizar como valor en el mercado laboral -si se usase de forma apropiada- aunque podría inducir comportamientos oportunistas de exposición al contagio por parte de personas de riesgo bajo (sanos y jóvenes).

Dejando aparte las complejidades técnicas de las pruebas de serología y su precisión, el valor de la información de las pruebas diagnósticas en esta crisis también tiene que ver con su impacto en la productividad y el bienestar individual y colectivo. El retorno a la actividad productiva y a las actividades diarias resulta altamente deseado después del confinamiento. Esto requiere información de resultados de pruebas a nivel local, mucho más allá de las muestras poblacionales. Y nuevamente nos enfrentamos a la realidad de los recursos limitados. Hasta la semana pasada la Food and Drug Administration (FDA por sus siglas en inglés) no autorizó el primer test rápido de anticuerpos, y podemos imaginar las restricciones para suministrarlo al mercado en un plazo breve, que es cuando más se necesita. Hay otras pruebas disponibles, pero su validez diagnóstica es diversa e incierta.

Así pues, la decisión previsiblemente no podrá ser la óptima. Inicialmente -y más allá de realizar la prueba a los profesionales sanitarios, de emergencias y en las residencias- necesitamos concentrar el esfuerzo (en muestras poblacionales adecuadamente seleccionadas) que informen del alcance de la inmunidad poblacional según zonas geográficas. En breve, necesitaremos una ampliación a muchos otros estratos de población y con suficiente detalle local para permitir tomar decisiones de desescalamiento o vuelta al confinamiento en entornos locales. Esperemos que no se señalen como supuestas injusticias la focalización de las pruebas realizadas en muestras poblacionales determinadas con base científica y técnica.

Esta pandemia nos está brindando la oportunidad de conocer con mayor detalle el valor de la información que aportan las pruebas diagnósticas, algo que sucede a diario en la mayoría de las decisiones clínicas. Ahora estamos en un contexto donde los resultados de las pruebas de laboratorio tienen además un impacto poblacional y son la base de decisiones políticas colectivas y de comportamiento individual. Una vez superada la pandemia, habrá motivos para revisar en profundidad si los recursos disponibles, la organización y financiación de los laboratorios de análisis clínicos es la eficiente. Esta pandemia nos ha recordado que son un activo estratégico para la consecución de la salud individual y poblacional.







Temas
Si quiere saber (más) sobre medicamentos, innovación tecnológica y economía, lea este post

Juan Oliva
Dpto. de Análisis Económico y Finanzas
Universidad de Castilla-La Mancha
Email: juan.olivamoreno@uclm.es

 

Agradezco a los editores de Economía y Salud la oportunidad de presentar el número monográfico de Papeles de Economía Española, Medicamentos, Innovación tecnológica y Economía, coordinado por el profesor Félix Lobo, y que ha contado con la colaboración de 28 autores y autoras procedentes de la academia, de la empresa privada, de organismos públicos y de profesionales del ámbito clínico. Monográfico que aborda el análisis de un sector clave para la economía española, desde múltiples vertientes y facetas, contando con 20 artículos estructurados en cinco bloques temáticos (más el artículo de introducción): (i) la I+D+i en la industria farmacéutica; (ii) aspectos empresariales y económicos; (iii) la prestación farmacéutica en las Comunidades Autónomas; (iv) la evaluación de la eficiencia de las intervenciones y tecnologías sanitarias; (v) la visión del sector biofarmacéutico desde las empresas.

El artículo introductorio que abre el número, escrito por el profesor Lobo, “La industria farmacéutica en la actualidad: un vistazo a sus características”, es una de las descripciones más brillantes que he leído sobre un sector en años. A lo largo del artículo se diseccionan aspectos básicos del sector con la precisión del mejor cirujano: desde elementos que caracterizan a la oferta de una “industria basada en la ciencia, la investigación y la innovación de productos” (I+D, productividad; incentivos a la innovación; medicamentos genéricos; competencia; rasgos monopolísticos; fusiones y adquisiciones; costes y beneficios…) a elementos que caracterizan a la demanda (información incompleta y asimétrica; bienes de confianza; relación de agencia; elasticidad precio demanda; aseguramiento y cobertura; abuso moral), junto a otras características específicas de estos mercados en el ámbito de la regulación y de sus actores principales.

Este primer trabajo después desarrolla aspectos más específicos sobre las decisiones de I+D+i en la industria farmacéutica en el segundo bloque (“La economía de la I+D en la industria farmacéutica: un resumen”), junto con el trabajo de Carmen Belmonte y Francisco Abad, “La evolución reciente y perspectivas de la innovación de medicamentos”, donde se detalla con precisión las fases de desarrollo del medicamento y se aborda la siempre espinosa y controvertida cuestión de a cuánto asciende el coste asociado a dicho desarrollo. A este bloque pertenece también el trabajo de Aurelia Modrego y Andrés Barge-Gil, “La I+D en el sector farmacéutico español en el período 2003-2015”, donde, empleando datos del Panel de Innovación Tecnológica elaborado por el Instituto Nacional de Estadística, se revisan los principales indicadores de estrategia, recursos y resultados del sector farmacéutico. En el trabajo se destaca la repercusión de la crisis en la actividad de la I+D+i del sector (con un retroceso a lo largo del período de los indicadores de resultados de patentes, nuevos productos y, algo menos, en exportaciones) y la importancia de disponer de estrategias estables y fiables para un uso eficiente de los recursos.

También dentro de este bloque, destacaría el trabajo de Pedro Luis Sánchez (“La innovación y la industria farmacéutica en España”), donde, tras revisar las cifras de I+D del sector, nos traslada a varias experiencias de éxito de innovaciones farmacéuticas que han incrementado la esperanza y la calidad de vida de la población y han generado mejoras de eficiencia en el conjunto del sistema sanitario (VIH, cáncer, migrañas,…), así como el de Carlos Campillo y Jaume Puig, “Innovación y competencia en el sector farmacéutico en la época de la medicina de precisión”, el cual tiene la virtud de mostrarnos claves importantes para el sector y para los decisores públicos en un momento en el cual la medicina de precisión está generando importantes expectativas en cuanto a su potencial de retornos en salud, pero también importantes retos para los sistemas de aseguramiento públicos a la hora de incorporar estas innovaciones de una manera ordenada y sostenible.

Saltando al siguiente bloque, aspectos empresariales y económicos, Ana Céspedes inaugura el mismo con el trabajo “La evolución de la organización empresarial en la industria farmacéutica”. Un punto provocador que la autora desarrolla en el artículo es el planteamiento de que una industria puntera en innovación, con un capital humano de elevada cualificación y gran impacto económico y social, al tiempo es calificada como conservadora en cuanto a modelo de negocio. La autora vertebra su discurso en torno a ocho ejes de (potencial) cambio: desarrollo de un nuevo modelo comercial; diversificación innovadora más allá del medicamento; incorporación del concepto de salud digital; ruptura de compartimentos estancos (o silos) entre investigación, desarrollo y comercialización; demostración continua de valor con pruebas científicas (evidencia) de tipo clínico y económico; globalización de funciones; creación de nuevas áreas en la organización empresarial; y desarrollo de nuevas competencias interfuncionales. A continuación, el profesor Georges Siotis aborda una cuestión clave en el sector: “La política de competencia en la industria farmacéutica”. Con este fin, revisa la regulación nacional e internacional, identifica prácticas empresariales contrarias a la libre competencia y analiza problemas surgidos en el contexto de las concentraciones empresariales en el sector. El bloque se cierra con el artículo de María Luisa Poncela García y José Carlos García de Quevedo Ruiz (“La contribución del sector farmacéutico al crecimiento, a las exportaciones y a la inversión en España”) donde se recoge información sobre indicadores económico-financieros sobre actividad, infraestructuras, empleo, gasto en I+D, tejido empresarial, instituciones de referencia y se analiza la evolución del comercio exterior de medicamentos, quedando patente que es uno de los subsectores económicos con mayor peso en el conjunto del comercio exterior de bienes con el resto del mundo.

En el bloque dedicado a la prestación farmacéutica en las Comunidades Autónomas, se pone de manifiesto toda la complejidad que supone la gestión de esta prestación y las estrategias de selección y compras públicas de medicamentos, tomando como ejemplo los casos de la Comunidad de Madrid (María José Calvo Alcántara y Ainhoa Aranguren Oyarzabal), Andalucía (Jaime Espín, Julieta Casanova y Jorge Mestre-Ferrándiz) y Cataluña (Antoni Gilabert Perramon). Cada uno de los trabajos aporta información relevante sobre la actuación pública en materia de gestión y uso racional del medicamento, resaltando que lo que compran los agentes, partiendo de sus medios disponibles, no son cajas ni viales, sino salud y bienestar. Por este motivo, el uso eficiente de los recursos públicos es un deber moral de todos los agentes del sistema (enlazando con otro de los artículos del número especial: “Ética, medicamentos e innovación”, de Inés Galende Domínguez), puesto que el coste de oportunidad del despilfarro o el uso inadecuado de los recursos no se mide en unidades monetarias, sino en la salud que se estaría dejando de aportar a personas con necesidades específicas.

La evaluación de las intervenciones sanitarias es una condición necesaria, aunque no suficiente para ello. El siguiente bloque se dedica precisamente a este tema. En el mismo, Miguel Ángel Casado y Javier Soto abordan los aspectos metodológicos básicos sobre los que pivotan dichas evaluaciones (“La trayectoria metodológica de la evaluación de la eficiencia y su futuro”). Algunos, marcadamente técnicos, con alto grado de concordancia entre las agencias evaluadoras internacionales; otros, en cambio, sobre los que hay menos coincidencia, puesto que descansan sobre juicios normativos, los cuales pueden variar entre países y sociedades. Y ello con el reto de mejora continua de la metodología de este tipo de evaluaciones en aras de incrementar su validez, transparencia y utilidad para la toma de decisiones. José Antonio Sacristán y Tatiana Dilla (“El valor de las innovaciones médicas”) enfrentan la difícil tarea de definir el valor de las innovaciones médicas, lo cual hacen con sobrada solvencia. Si un objetivo básico es obtener el mejor resultado posible por cada euro invertido, el concepto de valor y las herramientas disponibles para su identificación y medición se convierten en aspectos esenciales para cumplir con dicho objetivo. Los autores apuestan claramente por el análisis coste-efectividad como herramienta básica en el desempeño de ayudar a la toma de decisiones basada en el valor, teniendo en cuenta el concepto de coste de oportunidad desde una perspectiva social. El bloque se cierra con un trabajo que analiza la evolución de la evaluación de la eficiencia de intervenciones y tecnologías sanitarias en España (Juan Oliva, “La evaluación económica de intervenciones sanitarias en España. Evolución y situación actual”) planteando por qué otros países han superado las barreras administrativas, metodológicas y de aplicación práctica asociadas a las herramientas evaluativas y no así España. Con poca sorpresa, se señala la incoherencia entre el discurso de los decisores de más alto nivel apelando a la relevancia de aplicar el criterio de la eficiencia para la sostenibilidad del sistema sanitario público y el comportamiento en la práctica de los mismos, ignorándola y dejándola de lado. O no. Porque la opacidad del sistema de toma de decisiones nos impide dar una respuesta clara. Corregir esta falta de transparencia y mejorar la rendición de cuentas de los responsables sanitarios de mayor nivel son, de nuevo, los elementos necesarios, aunque no suficientes, para avanzar en la senda de la solvencia del sistema sanitario.

Finalmente, el número se cierra con la visión del sector biofarmacéutico desde las empresas, el cual incluye 4 trabajos: “Industria farmacéutica en España: innovación y compromiso social” (Humberto Arnés); “El sector de los medicamentos genéricos en España” (Ángel Luis Rodríguez de la Cuerda); “Medicamentos biosimilares: una oportunidad para el Sistema Nacional de Salud” (Joaquín Rodrigo); “40 años de autocuidado en España. Un sector consolidado y emergente” (Jaume Pey). Si bien en cada trabajo hay rasgos diferenciales del sector, dada la óptica desde la que escriben cada uno de los autores, lo más interesante es constatar las coincidencias entre los mismos. Un sector farmacéutico fuerte, que continúe con su esfuerzo investigador, que aporte salud y sea pieza clave del desarrollo económico y, al tiempo, concilie sus resultados empresariales con la sostenibilidad del sistema sanitario público, son los buenos deseos que se pueden rastrear en todos los trabajos del bloque.

Solo me restaría, finalmente, reiterar mis enhorabuenas al coordinador del trabajo y a la entidad que lo financia y, a aquellos de ustedes que aún no han tenido ocasión de leer la obra, les deseo que la disfruten tanto como yo lo he hecho.







Tesis
¿Cuánto aportan las personas cuidadoras en el cuidado de enfermos de Alzheimer? Los costes sociales de la atención

Manuel Ruiz-Adame Reina
Profesor del Dpto. Economía Aplicada
Universidad de Granada
Email:  mruizadame@ugr.es
Twitter: @manraralz

 

Tesis doctoral titulada “Estudios de costes sociales, directos e indirectos, de la atención a personas con demencias tipo Alzheimer en Andalucía”, defendida el 23 de febrero de 2018 en el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada, dirigida por el profesor Dr. Juan de Dios Jiménez Aguilera y el profesor Dr. Manuel Correa Gómez (Universidad de Granada). Obtuvo la calificación Sobresaliente Cum Laude. Tribunal: Prof. Dr. Antonio Clavero Barraquero (Universidad de Málaga), Prof. Dr. David Cantarero Prieto (Universidad de Cantabria), Prof. Dr. David Mark Epstein (Universidad de Granada) y el Prof. Roberto Montero Granados (Universidad de Granada).

 

Resumen

Las demencias representan una importante causa de preocupación entre afectados, familias de personas con este problema, clínicos, e igualmente para las autoridades sanitarias, sociales, responsables económicos, y sociedad en general, dada su alta prevalencia, la dependencia que conllevan y el coste que implican.

En España se considera que hay más de quinientas mil personas potencialmente afectadas por la enfermedad de Alzheimer. En el ámbito donde se ha realizado este estudio, Andalucía, los casos estimados están por encima de las noventa y una mil personas.

Pese a las coberturas sanitarias y sociales, la mayor parte del cuidado de las personas que padecen demencias se realiza en el propio domicilio y por el entorno familiar. La familia está experimentando cambios en su estructura, se está reduciendo en miembros y hay una mayor movilidad geográfica de sus componentes. Es pues razonable considerar que esta tradicional forma de atención muy probablemente no pueda ser sostenida en un futuro próximo, y deban rediseñarse políticas asistenciales, y valorar los costes que a este nivel suponen.

El objetivo del presente trabajo es estudiar los costes asumidos por las personas que cuidan pacientes con la enfermedad de Alzheimer y otras demencias en el ámbito de Andalucía, relacionando éstos con la aportación de los sistemas públicos de protección social y los diferentes estadios del síndrome. Adicionalmente, se plantea como objetivo, a partir de los resultados que se obtengan, realizar una estimación del coste social que supone la atención a las personas con demencias estableciendo una ponderación de la participación de las familias, comparativamente respecto al PIB de la Comunidad Autónoma y el PIB nacional, para el año en que se recopilan los datos, 2012, realizando una valoración de estimación de costes en diferentes escenarios.

Se diseñó un cuestionario para la recogida de datos, completado por un psicólogo/a o trabajador/a social entrenado/a para ello; 778 cuidadores/as fueron entrevistados/as a lo largo de seis meses. Los resultados de costes se interpretan a partir de los costes directos desembolsados (por ejemplo, contratación de servicios, adaptaciones domésticas, etc.) o aportación del Estado vía transferencias por prestaciones de servicios sociales concertados (no se valoran costes de prestaciones sanitarias públicas). Los costes indirectos se valoran según el método de preferencias reveladas en base a tres escenarios: 1) costes de oportunidad, en función de: a) la gravedad del paciente que obliga a diferentes intensidades de tiempo de atención, y b) el nivel de formación del cuidador que se relaciona con un mayor coste del factor tiempo; 2) costes de sustitución por un cuidador profesional especializado, que se valora con un output a precio de mercado según convenio colectivo del sector de la dependencia del año 2012, para un sueldo de auxiliar/gerocultor (que sitúa el salario bruto medio/hora para ese nivel en 5,98 €/hora, y que suben a 7,85 €/hora, cuando son nocturnas), y 3) costes de sustitución por un cuidador no especializado, que se valora según salario mínimo interprofesional para 2012 (641,40€). Para el escenario de costes de oportunidad, el coste del tiempo dedicado al cuidado se estima en base al nivel de formación, situación laboral, posibles usos del tiempo (trabajo vs. ocio), y grado de deterioro del paciente.   

 

Las hipótesis planteadas y los resultados obtenidos han sido:

a) El coste de la enfermedad crece conforme se agrava el síndrome y este coste es asumido en más del 50% por el entorno familiar en todas sus fases.

Se comprueba que el coste directo del cuidado recae mayoritariamente (superior al 55%) en el entorno familiar, lo cual subraya más el carácter tradicional de la provisión de los cuidados, y la importancia que en sociedades de este tipo tiene la familia. Cuando se observa la evolución de los costes directos según la gravedad del síndrome, se aprecia que en los estadios leves la parte soportada por la familia es muy superior (63%) a la asumida por la Administración Pública, pero que las distancias se van acortando hasta aparentar una cierta igualdad (55% en nivel moderado y 54% en graves). 

Esta apariencia de igualación de participaciones privada-pública esconde una realidad oculta. Existe un precio sombra de esta situación, y es el de los costes indirectos. Conforme la enfermedad avanza el paciente progresivamente va necesitando más atenciones, sin embargo, como se ha comprobado, la Administración apenas aporta más recursos económicos en las fases de más gravedad. Este incremento en la necesidad de cuidados es cubierta por el entorno del paciente. Apenas crecen los costes directos para la Administración, en cambio sí suben los costes indirectos, de oportunidad (exponencialmente) y de sustitución, para el entorno familiar.

b) Los costes son mayores cuando la persona que cuida tiene un nivel formativo más alto, y cuando está laboralmente ocupada.

Los datos analizados, tanto sobre coste directo como costes indirectos, confirman que efectivamente los gastos soportados por las personas de nivel formativo mayor, y por aquellas laboralmente ocupadas son más elevados. 

Las personas ocupadas, además de tener en general un nivel mayor de renta, lo cual posibilita que también lo sea el de gasto, precisan de soporte externo que atienda a sus familiares enfermos mientras mantienen su actividad laboral. Este dato resulta interesante en cuanto que supone que conforme mayor nivel de formación y de empleo exista, más servicios se contratan y más empleo en el sector de atención a la dependencia.

c) Los costes asumidos por el entorno familiar resultan más elevados cuando los cuidadores son hombres que cuando son mujeres.

Los cuidadores varones, cuando se enfrentan a situaciones de cuidados, tienden a buscar soporte externo con mayor frecuencia, y en consecuencia el coste para  ellos resultan más alto (38,4%).

d) El coste es mayor cuando la persona que cuida es más joven, entendiendo como tal los menores de 40 años.

El perfil de persona cuidadora cuando la edad es menor de 40 años encontrado en la muestra es marcadamente diferente al del grupo general, particularmente en variables relevantes como nivel formativo (más alto), situación laboral (ocupados en mayor proporción), y de convivencia (no conviven en mayor porcentaje). No obstante los resultados sobre costes no se han comprobado significativamente diferentes.

e) La situación de convivencia se relaciona con una reducción de los costes directos aportados por el entorno familiar.

Contrariamente a publicaciones previas, en este estudio se ha encontrado que el uso de servicios externos de apoyo (por ejemplo, contratación de ayuda a domicilio, centros de estancia diurna, etc.) es más común de lo que se venía considerando. En la muestra con la que se ha trabajado en este estudio los servicios externos de apoyo son empleados por el 81,9% de personas cuidadoras.

Las personas con un nivel formativo alto o medio completo tienden a utilizar más servicios de apoyo externo, dándose además una preferencia superior de uso de residencias.

El no usar servicios de apoyo externo, o de baja intensidad (ayuda a domicilio) y media (centros o unidades de estancia diurna y talleres de estimulación cognitiva) lleva a las personas cuidadoras a mantenerse en el papel de cuidadoras principales. De esta forma, se produce un efecto de crowding-out, reduciéndose el mercado laboral profesional potencial.

Finalmente, se estimó el coste social que supone la atención a las personas con demencias. Esta atención supone un porcentaje relevante del PIB, tanto si se estima a nivel de Andalucía como si se extrapola a nivel nacional; no obstante, el grueso del coste está en los costes indirectos, que pueden ser desde 3,55 hasta 7,97 veces más que los directos, en función de que se valoren como costes de oportunidad o como costes de sustitución por un cuidador especializado.

Los costes sociales directos fueron valorados para el año 2012 en un 0,34% del PIB de Andalucía, y extrapolando, un 0,28% del PIB nacional. Valorado como coste de oportunidad, representa un 1,22% del PIB andaluz (1,02% del PIB nacional). Si se valoran como costes de sustitución por un cuidador especializado, el coste social equivale a un 2,71% del PIB de Andalucía (2,26% del PIB nacional). Y si se analizan respecto a la sustitución por un cuidador no especializado sería del 1,70% del PIB de Andalucía (1,42% del PIB de España).




Análisis a las prestaciones por Dependencia: incentivos, equidad y efectividad

Helena Hernández Pizarro
TecnoCampus, Universitat Pompeu Fabra
Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES), Universitat Pompeu Fabra
Email: helena.hernandez@upf.edu
Twitter: @helenam_hp

 

Tesis doctoral titulada “Essays on Long Term-Care” defendida el 27 de octubre de 2017 en el Departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompeu Fabra, dirigida por el profesor Guillem López-Casasnovas (Universitat Pompeu Fabra). Tribunal: Professor Marteen Lindeboom (Vrije Universiteit Amsterdam), Professor Julien Forder (University of Kent) and Professor Juan F. Jimeno (Banco de España)

 

Resumen

El envejecimiento de la población y la estructura socio-familiar actual, principalmente pero no únicamente, han consolidado la demanda de servicios para atender a personas en situación de dependencia. La mayoría de los estados occidentales han reaccionado activamente, constituyendo el cuarto pilar del bienestar: el Sistema de Dependencia. En España, esto sucedió a finales de 2006 con la aprobación de la Ley 39/2006 para la Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LEPA), que pretendía facilitar el acceso a servicios profesionalizados de asistencia (cuidados formales, como, por ejemplo, centros de días, residencias, etc.). A pesar de ello, el papel de los cuidados informales en el ámbito familiar es fundamental (según datos del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, todavía hoy el 30% de los beneficios públicos son prestaciones por cuidados familiares, superando esta cifra el 40% en 6 Comunidades Autónomas). Por esto y otros aspectos, son muchas las críticas que recibe la “hermanita pobre” de nuestro sistema de protección social. Pero ¿aquellos (“afortunados”) que reciben algún tipo de prestación, realmente se benefician de ello?, ¿existe equidad horizontal en el acceso a las prestaciones?, y, por último, ¿el proceso de asignación de prestaciones tiene alguna consecuencia no deseada?

Estas tres preguntas son las que he intentado responder en los tres capítulos de mi tesis doctoral, titulada “Essays on Long-Term Care”, usando datos administrativos anonimizados que incluyen 487.000 personas que han solicitado prestaciones por dependencia en Cataluña entre los años 2007 y 2015, cedidos por la Direcció General de Protecció Social del Departament de Treball, Afers Socials i Famílies de la Generalitat de Catalunya. El objetivo principal es analizar los efectos de la expansión de las prestaciones por dependencia, desde tres perspectivas diferentes ya que la evaluación de políticas es esencial para la gestión pública, y, por tanto, la mejora del bienestar de todos, aunque desgraciadamente ésta es escasa y limitada.

En el artículo principal analizo si las prestaciones a personas en situación de dependencia han mejorado el bienestar de los beneficiarios. Más concretamente, estudio los efectos de las prestaciones en la mortalidad. En ausencia de variables específicas que capturen la calidad de vida y el bienestar de esta población, la mortalidad las puede aproximar (muchos investigadores sociales han documentado la estrecha relación entre el bienestar y la esperanza de vida). Para identificar el efecto causal utilizo una estrategia de estimación por variables instrumentales. Nuestro sistema universal de dependencia otorga beneficios en función del grado de pérdida de autonomía. Para ello, se clasifica a los solicitantes en tres grados que dan acceso a beneficios con mayor o menor intensidad (más horas o mayor cuantía económica) según las limitaciones: Grado I se asigna a los solicitantes en situación de dependencia leve; Grado II, a los solicitantes con dependencia moderada; y Grado III, a los solicitantes con dependencia severa. Cada solicitante es evaluado por examinadores que son asignados a los solicitantes de manera casi aleatoria. El instrumento se basa en la tendencia de estos examinadores a conceder un mayor (o menor) grado de dependencia, que da acceso a beneficios mayores (menores). El análisis permite estimar el efecto local medio del acceso a mayores prestaciones, es decir, de las personas cuyo nivel de pérdida de autonomía está en el margen entre dos grados. La existencia de tres grados, permite estimar dicho efecto para diferentes niveles de necesidad: leve, moderada y severa.

Los resultados muestran que el acceso a mayores prestaciones cuando la necesidad es leve o moderada aumenta la esperanza de vida de los beneficiarios de manera significativa. Esto indica el valor preventivo de los cuidados de larga duración. Los resultados señalan tres mecanismos por los cuales las prestaciones por dependencia pueden mejorar o evitar el deterioro del estado de salud de los beneficiarios, alargando su esperanza de vida. El acceso a estos servicios mejora la adherencia a los tratamientos (medicamentos) cuando ésta es esencial para la supervivencia (por ejemplo, para usuarios con enfermedades cardiovasculares), reduce el riesgo tromboembólico para usuarios con problemas de movilidad o medicación ansiolítica, y mejora las condiciones de vida generales a usuarios con renta inferior a 7.000 euros/anuales y viudos. Aunque los efectos estimados para personas en situación severa de dependencia también indican una reducción de la mortalidad, no son significativos. Esto no implica que las prestaciones no sean efectivas para estos usuarios, sino que el análisis futuro debería incluir otras medidas de calidad de vida que capturen otras dimensiones que la mortalidad no puede. Por ello, durante la tesis el trabajo “invisible” ha sido el convenio firmado el 17 de junio de 2017 para poder cruzar los datos de los solicitantes de prestación de dependencia con sus historiales clínicos y poder analizar los efectos de manera más holística, con indicadores menos extremos y que permitan entender mejor los canales en los que las prestaciones por dependencia afectan al bienestar de las personas en situación de dependencia.

El segundo capítulo de la tesis investiga la equidad en el acceso a las prestaciones por dependencia y el tiempo de espera para acceder a servicios de atención. Este trabajo lo realizo junto a Pilar García-Gómez, Guillem López-Casasnovas y Joaquim Vidiella-Martin. Usando índices de concentración corregidos calculamos la inequidad horizontal en el uso de distintas prestaciones y el tiempo transcurrido para el acceso. Encontramos que el uso de diferentes recursos no se distribuye de manera igualitaria entre los diferentes niveles socioeconómicos, excepto en el uso de centros de día. Las personas con mayor (menor) nivel socioeconómico reciben con mayor probabilidad prestaciones de cuidador informal (cuidados formales en el hogar o residencias). Además, esta inequidad enmascara diferencias en el tipo de provisión de dichas prestaciones: de proveedor público o proveedor privado a través de un voucher (prestación económica vinculada). En concreto, identificamos una mayor concentración de servicios públicos entre las personas con un nivel socioeconómico más bajo, y mayor concentración de voucher en los niveles socioeconómicos más altos. Esto supone que los más pobres sufran un tiempo de acceso más largo, dado la capacidad limitada de los proveedores públicos.

En el tercer capítulo de la tesis, junto a Catia Nicodemo y Guillem López-Casasnovas, examinamos las consecuencias no-intencionadas del sistema de prestaciones no lineal. A través de un modelo teórico analizamos como las personas que implementan el Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD), y por tanto determinan el nivel de dependencia de los solicitantes, actúan pro-socialmente sobreestimando algunas valoraciones, lo que permite alcanzar un nivel más alto de prestaciones. Utilizando un modelo no-paramétrico estimamos la distribución contrafactual del nivel de dependencia (es decir, cómo sería la distribución de necesidad si los examinadores del BVD no actuaran pro-socialmente), y encontramos que aproximadamente un 3% de los solicitantes de prestaciones por dependencia son clasificados en niveles de necesidad por encima del que les toca, lo que podría distorsionar la asignación de recursos.




¿Enfermedad crónica o situación funcional como responsable del impacto en las personas mayores? El caso particular de la diabetes mellitus

Beatriz Rodríguez Sánchez
Departamento de Análisis Económico
Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales de Toledo
Universidad de Castilla La Mancha
Email: Beatriz.RSanchez@uclm.es
Twitter: @beatrizrs91

 

Tesis doctoral defendida el 9 de julio de 2018 en el Departamento de Economía, Econometría y Finanzas de la Universidad de Groninga, dirigida por el Profesor Rob Alessie (Universidad de Groninga, Países Bajos), la Doctora Viola Angelini (Universidad de Groninga) y la Doctora Talitha Feenstra (Centro Médico Universitario de Groninga). Obtuvo la mención honorífica a una de las tres mejores tesis defendidas en la Facultad de Economía y Empresa de la Universidad durante el año 2018. Tribunal: Ruud Koning (Universidad de Groninga), Caroline Baan (Universidad de Tilburg) y Hans-Helmut König (Universidad de Hamburgo).

 

Resumen

Esta tesis tiene como objetivo abordar la carga relacionada con la diabetes entre la población de mayor edad, no sólo por el análisis de la utilización de recursos sanitarios tradicionales y sus costes asociados, sino también otros costes evaluados con menor frecuencia, tales como los gastos de residencia, y el impacto de la diabetes en la calidad de vida y las actividades productivas. Además, pretende aportar a la literatura mediante la inclusión en el análisis no sólo de las complicaciones clínicas, sino también del deterioro funcional.

En el primer capítulo, se utilizaron dos bases de datos para examinar la asociación entre los costes sanitarios totales y el control de la glucosa incurridos por las personas con diabetes, pero no necesariamente debidos a la diabetes. Además, se exploraron los posibles efectos de cohorte por diagnóstico de la diabetes y la modalidad del tratamiento. Una de las bases de datos utilizadas, Vektis, contiene datos sobre el reembolso de todos los tratamientos médicos pagados por las compañías de seguros holandesas dentro del paquete de seguro obligatorio, incluyendo los costes deducibles obligatorios. La segunda base de datos empleada, ZODIAC, incluye información clínica de sujetos dentro del proyecto para pacientes ambulatorios del programa de Cuidado Integrado para la Diabetes en Zwolle, provincia al norte de los Países Bajos. Así, se obtuvieron 211.484 observaciones tras juntar las dos bases desde el año 2008 hasta el 2011. Seleccionando los individuos con seguimiento completo durante el período, sin valor perdido en ninguna de las variables del análisis y todavía vivos en 2011, se redujo la muestra hasta las 22.612 observaciones (5.653 individuos). Se emplearon modelos lineales con efectos aleatorios, tomando como variable resultado el logaritmo de los costes totales sanitarios de personas con diabetes.

Así, el control de la glucosa se asoció significativamente con mayores costes de atención de las personas con diabetes, aunque su impacto en los costes está mediado por la modalidad de tratamiento de la diabetes. Otro hallazgo importante es que la relación positiva de los años con diabetes con los costes totales aumenta cuando se añaden los efectos de cohorte, siendo mayor su efecto sobre los costes sanitarios totales. Además, sin incluir estos efectos de cohorte, el umbral de tiempo desde el diagnóstico para el que los costes siguen aumentando se situaba en los 25 años, disminuyendo después. Sin embargo, cuando se incluyen efectos de cohorte por año de diagnóstico, dicho umbral se retrasa diez años, hasta los 35 años de duración de la diabetes.

El segundo capítulo aborda el papel de la diabetes y una lista de complicaciones clínicas y funcionales como predictores del ingreso (y su gasto) en residencia en personas mayores de 50 años de edad a partir de datos de la Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (SHARE). SHARE es un estudio longitudinal que incluye información sobre la salud, el estatus socioeconómico y las redes familiares de una muestra representativa de más de 120.000 personas mayores de cincuenta años en la comunidad. Se utilizaron datos correspondientes a tres oleadas diferentes: oleada 1 (año 2004), oleada 2 (año 2006-07) y oleada 4 (año 2010), y a doce países europeos, conformando la muestra final 90.589 observaciones. Los datos relativos a los gastos totales de institucionalización por país se tomaron de la base de datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) para los años de la encuesta (2004, 2006, 2007 y 2010). Tomando los coeficientes estimados en el modelo logit sobre la probabilidad de estar en una residencia, se calcula la fracción etiológica para cada una de las complicaciones (clínicas y funcionales). La fracción etiológica es la proporción adicional de uso de recursos sanitarios debido a una condición médica, en este caso, la diabetes, que podría ser atribuible a dicha enfermedad de acuerdo con el estado de la diabetes y la probabilidad de tener diabetes. Por último, estas fracciones, combinadas con los gastos específicos de cada país provenientes de la OCDE, se emplean para la estimación de los costes atribuibles a la diabetes y otras enfermedades crónicas y el deterioro funcional.

Los resultados confirman que la diabetes está positiva y significativamente asociada con la institucionalización de personas mayores, aunque su efecto disminuye especialmente cuando se introduce el estado funcional, señalando hacia un efecto mediador de esta variable respecto a tener diabetes. Además, el efecto del deterioro funcional sobre el riesgo de institucionalización es dependiente de la edad, aumentando el riesgo de admisión en residencia con el envejecimiento de los individuos. Los costes totales promedio de residencia llegaron a suponer $12,66 per cápita al año en la población general (independientemente de tener diabetes o no y de estar institucionalizados o no) de todos los países considerados, siendo el deterioro funcional responsable del 78% del total de los costes derivados de la institucionalización de personas con diabetes. El carácter sustancial de la situación funcional también se confirma cuando se hace el análisis por país.

En el tercer capítulo, usando también datos de SHARE, se analiza la relación entre la diabetes y dos medidas de actividades productivas: problemas de salud que provocan miedo a estar limitado en el trabajo para las personas mayores todavía en edad laboral (50 a 65 años) (53.631 observaciones) y realizar actividades de voluntariado para las personas de 65 y más que ya están jubilados (45.384 observaciones). Para este análisis, se usan datos de las oleadas 2, 4 y 5, correspondientes a los años 2006/07, 2010 y 2013, respectivamente, y once países europeos. Igual que en el capítulo anterior y teniendo en cuenta que se trata de datos de panel, se utilizaron regresiones logísticas con efectos aleatorios para la probabilidad de los dos outcomes analizados.

Tener diabetes se asocia significativamente con actividades productivas en los adultos mayores, tanto en actividades remuneradas como no. Sufrir diabetes aumenta la probabilidad de que las personas de entre 50 y 65 años sientan miedo a que su estado de salud limite el tipo o la cantidad de trabajo que pueden realizar. Dicho temor, además, aumenta en la muestra total durante los años posteriores a la crisis (2010 y 2013). Sin embargo, para las personas con diabetes, la probabilidad de tener miedo a que la salud limite el trabajo aumenta significativamente en el año 2010, pero no tiene efectos significativos en el año 2013. Este resultado podría estar impulsado por los efectos negativos derivados de tener diabetes junto con el hecho de que la crisis económica golpeó más fuerte en los primeros años, derivando en un mayor temor de que la salud limite el rendimiento del individuo en el trabajo sólo al principio. Con respecto a la participación como voluntarios de las personas mayores de 65 años, la diabetes reduce la probabilidad de hacer voluntariado en comparación con aquellos sin diabetes, así como la frecuencia de la realización de dicha actividad. En la población total, la probabilidad de hacer obras de caridad aumenta en el año 2010, disminuyendo posteriormente en el año 2013, aunque manteniéndose por encima de los niveles iniciales de 2006/07. No hay efectos significativos del año en personas con diabetes.

El cuarto y último capítulo pretende investigar la relación entre la calidad de vida relacionada con la salud y la diabetes, añadiendo no sólo las complicaciones clínicas, sino también el síndrome de fragilidad. El análisis se realizó utilizando datos del Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable, un estudio longitudinal que contiene información sobre, entre otras variables, la condición socioeconómica, las redes familiares, la salud y el estado funcional, calidad de vida (EQ-5D-3L) y el uso de los recursos sanitarios en la población mayor de 65 años de la provincia de Toledo, España. Los datos utilizados se refieren a 2.933 observaciones (2.156 individuos) de las dos primeras oleadas: la oleada 1 (de 2006 a 2009) y la oleada 2 (2011-2013). Se emplearon modelos de regresión lineal con efectos aleatorios.

Los resultados confirman que la diabetes se asocia con una menor calidad de vida en las personas mayores, en comparación con personas sin diabetes, aunque su efecto disminuye cuando se incluyen las complicaciones clínicas relacionadas con la diabetes. Pero, si las diferentes categorías del síndrome de fragilidad son parte del análisis, la diabetes ya no se asocia significativamente con la calidad de vida. Cuando se comparan la población con diabetes con aquellos sin diabetes, la fragilidad supone un mayor y más negativo impacto en la calidad de vida en las personas con diabetes.

Los resultados anteriores son relevantes para las autoridades públicas y demás responsables con el fin de apoyar posibles pautas para la prevención y control de la diabetes en personas mayores. Así, como recomendaciones políticas derivadas de esta tesis, se encontrarían: 1) el papel clave del estado funcional al estimar el impacto (económico o no) de la enfermedad en las poblaciones mayores; 2) el adecuado enfoque para el control y manejo de la diabetes en personas mayores; y 3) promover un envejecimiento activo y saludable para reducir el impacto negativo de enfermedades crónicas altamente prevalentes en este grupo poblacional, como es la diabetes mellitus.




Cómo pasar de la teoría a la práctica en políticas sanitarias

María Jesús Pueyo Sánchez
Coordinadora de evaluación de la Gerencia de Servicios asistenciales
Área de atención sanitaria del Catsalut
E-mail: mjpueyo@gencat.cat
Twitter: @MariaPueyo2

 

Tesis doctoral titulada “Evaluación de tres propuestas de planificación sanitaria” defendida el 18 de julio de 2018 en el Departamento de Ciencias Experimentales y Biomedicina de la Universidad Pompeu Fabra, dirigida por el Profesor Vicente Ortún (Universidad Pompeu Fabra). Obtuvo la calificación de Excelente Cum Laude. Tribunal: Carmen Cabezas (Dirección General de Salud Pública, Departamento de Salud), Ramón Escuriet (Universidad Pompeu Fabra), y Ricard Tresserras (Universidad Pompeu Fabra).

 

Resumen

Esta tesis recoge la experiencia de 10 años en planificación sanitaria e intenta responder a la pregunta: ¿cuáles son los elementos clave que favorecen la implementación de las propuestas de planificación?

El análisis de las propuestas siguió el guión establecido por Buse en situación, contenido, actores y contexto. La revisión de los elementos clave para la implementación de cambios de práctica asistencial se realizó siguiendo el marco teórico del Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), que identifica factores relacionados con la intervención, la organización, los individuos, el proceso de implementación y el entorno. La identificación de los elementos clave fue consensuada entre los diferentes actores de cada una de las propuestas analizadas mediante entrevistas. La discusión se organizó siguiendo el esquema de Kingdon.

La primera propuesta analizada fue la recomendación, publicada en 2010 por el Plan director de enfermedades reumáticas y aparato locomotor, sobre el tratamiento farmacológico preventivo de las fracturas osteoporóticas en pacientes con alto riesgo. Se recomendaba el inicio del tratamiento antiosteoporótico en los pacientes con una primera fractura de cadera (FC) y buena esperanza de vida (alrededor del 60% de los pacientes ingresados).

Se realizó un análisis de la evolución epidemiológica de las FC entre el 2003 (previo a la publicación) y el 2014 (4 años post-recomendación) mediante modelos de regresión de Poisson o binomial y cálculo de la Incidence Rate Ratio ajustado. Los resultados se publicaron en Pueyo-Sánchez et al. (2017). Las FC habían aumentado un 17% en el período debido al envejecimiento de la población. Sin embargo, la tasa de incidencia estandarizada presentó una tendencia decreciente (-1% anual), más marcada en mujeres y en el grupo de población menor de 85 años. En el 2013, solo el 11% de los pacientes ingresados por FC recibieron tratamiento antiosteoporótico, por lo que se pudo asegurar que la recomendación no había sido implementada.

De acuerdo con CFIR los principales elementos que explicaban el fracaso fueron: la falta de una estrategia de difusión y formación sobre la evidencia de la recomendación, elemento imprescindible en un cambio de práctica clínica; un contexto cultural de reticencia hacia este tipo de medicación entre los profesionales; y la falta de alineación entre los principales actores (plan director y gerencia de farmacia de Catsalut) agravada por la crisis económica que provocó la supresión de muchos tratamientos farmacológicos.

La segunda propuesta fue la extensión entre los hospitales del abordaje integral durante el ingreso por FC. Se recomendaba que desde el inicio del ingreso, el paciente fuera atendido por un geriatra o internista ya que había evidencia de la disminución de complicaciones, mortalidad hospitalaria y estancias medias.

Tres años después de la publicación de la propuesta, se realizó una encuesta entre los hospitales que atendían FC y se compararon los resultados (estancia media y mortalidad) entre los dos modelos de atención (modelo integral versus modelo habitual) ajustado por edad, sexo, índice de Charlson y tipo de fractura mediante regresión logística multivariada y análisis de la supervivencia. Los resultados se publicaron en Pueyo-Sánchez et al. (2018a). El modelo de atención integral se había implementado en 12 centros (de los 32 que contestaron), que en conjunto atendían al 24% de los pacientes con FC. Los pacientes atendidos en los hospitales con modelo de atención integral tuvieron estancias más cortas y una disminución de la mortalidad a largo plazo (a 24 meses: OR 0,84 (IC 0,76-0,92); p<0,001).

La lentitud en la adopción de la propuesta se debió a la ausencia de una estrategia de difusión de buenas prácticas y a que la adopción en cada hospital quedó condicionada a la negociación entre la dirección y los geriatras. La contratación, en función de las altas con un componente de marginalidad, no permitió que la disminución de estancias actuara como un incentivo.

La tercera propuesta analizada revisó el efecto de dos estrategias que se pusieron en marcha en el período 2010-2014 para mantener el porcentaje de cesáreas inferior al 21% del total de partos Las estrategias fueron la inclusión del objetivo en el esquema de pago por resultados (P4P, por sus siglas en inglés), y el desarrollo de la Estrategia de atención natural al parto (EANP) a partir de 2007, que supuso adaptar algunas estructuras físicas en los hospitales para atender partos no medicalizados, además de la formación-difusión de la atención natural al parto.

Se realizó un análisis de la evolución epidemiológica de las intervenciones obstétricas en los partos únicos a término en el período 2010-2014 mediante modelos de regresión de Poisson o binomial y cálculo de la Incidence Rate Ratio ajustado por tipo de hospital, volumen de partos atendidos y la adopción o no de la EANP. Los resultados se publicaron en Pueyo-Sánchez et al. (2018b). Sobre 236.136 partos únicos a término hubo un 35,0% de intervenciones obstétricas y un 20,6% de cesáreas. La tasa de cesáreas se mantuvo estable sin diferencias en función de la adopción de PFP. La adopción de la EANP supuso una disminución significativa de las cesáreas de un 9% durante los tres años posteriores a la implementación, desapareciendo el efecto después.

Los elementos asociados a la baja implementación fueron la falta de complicidad de los profesionales y un entorno cultural que acepta las cesáreas sin dificultad. En el caso de PFP, el incentivo se repartía entre la consecución de 10-12 objetivos por lo que el valor monetario era bajo. En contraposición el pago por tarifa asociada a complejidad no favorecía la realización de partos vaginales de menor complejidad. La adopción de la EANP, con cambios estructurales y formación de profesionales, fue efectiva durante los primeros años.

Los productos de planificación revisados propusieron mejoras de la calidad asistencial. A pesar de que las tres propuestas estaban avaladas por la evidencia, eran factibles, aceptables y no suponían un coste elevado, el resultado de la implementación fue pobre o, en el mejor de los casos, lento. Los principales factores en los tres casos fueron la ausencia de una estrategia efectiva de implementación y la falta de alineación entre los actores: entre planificación, compra y proveedores o profesionales.

La separación de funciones de compra y provisión en Cataluña ha implicado hasta la fecha que los responsables últimos de la calidad asistencial hayan sido los proveedores. Sin embargo, en un sistema sanitario sin capacidad de elección del proveedor, es la Administración sanitaria la que debe velar por una atención de calidad, equitativa y eficiente. La calidad asistencial que reciben los ciudadanos hubiera mejorado si las tres propuestas de planificación se hubieran implementado de forma eficaz.

Debe revisarse el proceso de planificación sanitaria que se realiza desde la Administración ya que: a) las propuestas deberían explicitar estrategias de implementación potentes, para superar las barreras del entorno, con un diseño de incentivos adecuados y acciones de formación, difusión, benchmarking, promoción del profesionalismo y otras estrategias innovadoras; b) las estrategias deberían ser conocidas y compartidas por todos los niveles de decisión (servicios centrales, regionales y proveedores); y, c) la Administración debería velar por la alineación de planificación y compra de servicios incluyendo criterios explícitos de equidad territorial y asignación de recursos. También sería necesario que desde la Administración se habilitaran los canales necesarios para conocer y evaluar las innovaciones y buenas prácticas asistenciales que pudieran escalarse al territorio de forma dinámica y eficaz.




Is it me, the region I live in, or the education I received? The mechanisms of obesity

Athina Raftopoulou
Post-doctoral Researcher at Eurac Research, Institute for Biomedicine
Research affiliate at CAEPS, University of Barcelona
Email: athina.raftopoulou@eurac.edu, araftopoulou@ub.edu, athinaraftopoulou43@gmail.com
Twitter: @NanaRaftopoulou

 

PhD thesis entitled “Essays on the economics of obesity” defended on January 27, 2019 at the Department of Economics, University of Barcelona, directed by Joan Gil Trasfi (University of Barcelona), which earned the Cum Laude International PhD rating. Academic examiners: Joan Costa Font (London School of Economics), Toni Mora (Universitat Internacional de Catalunya) and Apostolos Davillas (University of Essex).

 

Resumen

Obesity is one of the greatest contemporary challenges to the health of the world population and is determined by a combination of factors. Recent statistics indicate that obesity rates have continued to rise during the last decade, resulting in severe health implications as well as in substantial costs. My thesis deals with three different yet connected critical aspects of the analysis of obesity in Spain and is aimed to provide a holistic picture of its key determinants as well as to elicit valuable information with policy relevance on the specific matter. It comprises three main articles that focus on an in-depth analysis of obesity and the Body Mass Index (BMI) and their association with various risk factors.

In the first article (co-authored with Joan Gil Trasfi), we focus on the way income and obesity are associated to one another to describe the health status (proxied here by obesity) of the poor in comparison to the rich. As the health risks associated with being obese are increasing even more at the top of the BMI distribution, we do not evaluate income inequality only in obesity status but also in its depth and severity. Specifically, we make use of overweight indices expressing the depth and severity of the problem, as the excess BMI above the overweight threshold (depth) and the squared excess (severity), respectively. The next basic step of the analysis is the measurement of inequality in the distribution of the above three obesity measures using the concentration index (CI). This index relates the concentration of a health variable with the cumulative rank of the income distribution. The CI ranges between -1 and +1, which makes the comparison of inequality between years, groups as well as populations, possible. In the case where the health variable of interest corresponds to a measure of ill-health (i.e., obesity), negative values of the CI indicate that this variable is concentrated among the worse-off, which means that inequalities favour those individuals with high socioeconomic status (pro-rich). A zero value of the index represents an equal distribution of obesity across income. We examine changes in obesity rates as well as in income-related inequality in obesity over time using data from the Spanish National Health Survey (ENSE) and the European Health Interview Survey (EHIS), spanning the last two decades from 1997 to 2017. In order to observe the main factors explaining income-related inequality in obesity, we decompose the overall inequality in obesity status, depth and severity to its main contributing factors, comparing two points in time (2017 with 1997) and splitting by gender. Our results show a declining trend of income-related inequalities in all three measures of obesity, mostly for women. This could be explained by changes in the social standards, as nowadays women might be more affected by the societal attitude towards obesity than men, in comparison to the past. Furthermore, we witness that income and education are the most important contributors to the overall inequality, as well as that the income-related disparities in depth and severity of obesity tend to be noticeably larger than the ones in obesity status. This is in line with similar findings arguing that highest levels of BMI are often observed among those in disadvantaged socioeconomic circumstances. Overall, data show that obesity is concentrated among the poor in Spain, but the degree of inequality has a declining trend (mainly among women), even though obesity prevalence, as well as depth and severity, increase over the years. These findings may imply a switch in the basic determinants of obesity. That is, BMI status might not be linked only to individual attributes, but environmental influences that similarly affect all income groups may be important as well.

The previous findings set up the main motivation for the second article (Raftopoulou, 2017), which seeks to explain the basic determinants of individual weight status and obesity risk by accounting for the interplay between individual and regional attributes in a multilevel (ML) framework. Utilising data from the National Health Survey of Spain for 2011-2012, two econometric models are fitted: a linear multilevel model for analysing individual BMI and a non-linear logit multilevel model for analysing obesity. The estimates confirm the expected individual-level and regional effects on BMI and obesity. More specifically, net income is statistically significant and negatively associated both with BMI and obesity. That is, individuals with higher net income tend to exhibit lower levels of BMI and lower probability of being obese. The same applies for high-educated individuals who appear to have lower expected BMI and obesity levels compared to the low-educated. Smoking seems to be a protective factor, as daily smokers have lower levels of BMI and obesity than non-smokers. There is significant evidence that the proxies of the social environment (criminality and green spaces) have a positive and statistically significant effect on female BMI and the prevalence of obesity. Data also confirm that the average self-reported BMI at the provincial level is higher in the southern part of Spain than in the northern part of the country, while income distribution presents the opposite pattern. This article stresses the fact that some health determinants can only be observed while investigating interactions between variables at different levels of analysis. These findings are important for public health authorities, since they witness the importance of environmental and regional characteristics in shaping individual BMI and obesity. This means that local governments can play an important role in implementing specific policies, such as promoting environments that encourage and support healthy lifestyles.

The third article (Di Paolo et. al, 2018) is inextricably linked and mainly driven by the spatial pattern of BMI that has been observed in the above-mentioned paper. We contribute to the North-to-South health divide in Spain, using decomposition techniques to analyse the main contributors of the BMI gap between the North and the South, based on the Spanish data of the European Health Survey of 2014. First, we analyse the relationship between BMI and several potential conditioning factors and examine whether their conditional correlation with BMI is different between the two groups of regions. Second, we decompose the observed average gap into the part attributed to differences in observable determinants of BMI and the part that is left unexplained (return to observables), using the classical Oaxaca-Blinder (OB) decomposition. Moreover, as long as important differences in BMI occur away from the average, we proceed with a distributional analysis by applying the Recentered Influence Function (RIF) regression and the corresponding decomposition. This way, we can observe what happens at every part of the distribution and subsequently draw conclusions for the upper tail (obesity, severe obesity) where relationships might vary. The analysis is carried out separately by gender, as the underlying mechanisms that affect BMI appear to be different for women and men. Our findings indicate that the South to North gap in BMI is mostly driven by women, whereas it is lower and insignificant for men. Around 73% of the cross-regional gap in BMI among women is accounted by differences in observable characteristics, as women residing in the South have lower education and income levels. The distributional analysis reveals that the South to North gap in BMI for Spanish women tends to increase over its unconditional distribution, with observable factors (especially schooling) making a growing contribution in explaining the differential across the quantiles of BMI. Given that the education gradient in obesity seems to be much stronger in women than in men, efforts aimed at improving years of schooling for women in the South would substantially mitigate differences in overweight and obesity between the two groups of regions. Such a policy intervention would additionally reduce differences in obesity-related diseases and/or improve health in general, inasmuch as obesity constitutes a key risk factor for many chronic conditions and health complications. However, it must also be stressed that even equalising the female endowments across the two groups of regions, there would still be a certain differential in BMI that penalises southern Spanish regions in terms of the prevalence of overweight and obesity problems.

Despite intense public health focus to curtail growing levels of obesity worldwide, obesity remains a grave public health threat. In the current doctoral thesis, obesity is examined through three different - though interconnected – standpoints, so that relevant and useful information for policymakers is provided. The strong and robust relationship between education and obesity, as well as the important effect of the surrounding environment on individual obesity risk epitomizes the basic outgrowth of this work. The causal effect of education on BMI and other health-related variables as well as the mechanism through which inequalities in educational attainment translate to health inequalities should be further investigated in future research. The exploration of the effect of the so called “obesogenic environment” also calls for further analysis, focusing in unmasking the interplay of different forces contributing to excess weight gain.







Con acuse de recibo
Las innovaciones que vienen

Félix Lobo
Departamento de Economía
Universidad Carlos III de Madrid y FUNCAS
Director del Encuentro de la Industria Farmacéutica
Email: flobo@uc3m.es; @FlixLobo

 

Manuel García Goñi
Departamento de Economía Aplicada, Estructura e Historia
Universidad Complutense de Madrid
Secretario Académico del Encuentro de la Industria Farmacéutica
Email: mggoni@ucm.es; @mggoni

 

Cada año, a principios de septiembre, celebramos el Encuentro de la Industria Farmacéutica. Es una actividad ya tradicional que se estrenó con el siglo y que supone una magnífica entrada en el año académico: viajar a Santander, disfrutar del Palacio de la Magdalena cuando todavía es verano, y de todas las instalaciones de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, cuando su programación académica de la UIMP está concluyendo su temporada estival. El Encuentro surgió en 2001 gracias a un acuerdo de colaboración y patrocinio entre la Universidad Carlos III de Madrid, la Fundación Farmaindustria y la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, que felizmente continúa vigente.

 

De izquierda a derecha: Martín Sellés, María Reyes Maroto Illera, Miguel Javier Rodríguez Gómez, Félix Lobo, Humberto Arnés Corellano

 

Este año, 2019, el título del Encuentro fue “Los avances científicos que están llegando, los que se esperan, y cómo incorporarlos al SNS”. En él nos dimos cita prácticamente una centena de empresarios, académicos y técnicos y cargos de las distintas Administraciones Públicas preocupados por los retos a los que se enfrentan tanto la industria farmacéutica como nuestro Sistema Nacional de Salud, para permitir un intenso ritmo de acceso al mercado de productos innovadores, pero de manera sostenible.

La entrada al mercado de medicamentos innovadores afecta sustancialmente al bienestar social, ya que son una herramienta fundamental para prevenir, tratar, curar enfermedades y mejorar la calidad de vida. Además, las innovaciones terapéuticas se proyectan sobre los sistemas de salud e influyen en su estructura, su dinámica y sostenibilidad. Se sitúan también en la frontera del conocimiento y contribuyen de manera fundamental a perfilar y remodelar el futuro tecnológico de la sociedad.

En la actualidad, parece que asistimos a una oleada innovadora que se concreta en la aprobación por las agencias reguladoras nacionales e internacionales de un número anual de medicamentos muy superior a la media de las décadas anteriores. Estos resultados derivan de un conjunto de factores que se fraguaron en el último cuarto del pasado siglo. Entre otros, nuevos métodos en la investigación, que, frente al ensayo y error anterior, se orientan, a partir de la comprensión de los fenómenos bioquímicos y fisiológicos subyacentes a las enfermedades, hacia dianas terapéuticas específicas. Esta comprensión creciente permitió la irrupción de la biotecnología, basada en la ingeniería de las células, especialmente en la manipulación enzimática del material genético. En la actualidad, una parte importante de los frutos de la innovación farmacéutica son los nuevos medicamentos biológicos o biotecnológicos. El desarrollo de la genética y la biotecnología también están abriendo las puertas a la “medicina personalizada” y a la medicina “de precisión”, que aspiran a ajustar los medicamentos a las características personales – perfil genético - de cada paciente. Estos progresos también han sido facilitados por el desarrollo científico y tecnológico en muchos otros campos, como la informática y otras tecnologías de la información y la comunicación.

 

 

Esta discusión atrajo mucho interés, ayudado por el excelente elenco de participantes y personalidades de política farmacéutica y administraciones públicas, investigadores de Economía de la Salud, y representantes de la industria farmacéutica, que este año conseguimos reunir.

La primera mañana del programa, el día 5 de septiembre, comenzó con la esperada inauguración del Encuentro, presidida por la Rectora de la UIMP, la Catedrática María Luz Morán Calvo-Sotelo; la Ministra de Industria, Comercio y Turismo, María Reyes Maroto Illera; Miguel Javier Rodríguez Gómez, Consejero de Sanidad de Cantabria; Patricia Lacruz Gimeno, Directora General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia; Martín Sellés, Presidente de Farmaindustria; y el Director del Encuentro, Félix Lobo. Al breve acto de inauguración siguió la primera ponencia, a cargo de la Ministra de Industria, Comercio y Turismo, proporcionando su visión sobre la innovación farmacéutica en España. A continuación, Concha Almarza Callejas, Directora General de IQVIA España, nos ofreció una excelente revisión de las innovaciones que han llegado en los últimos años y las que están por llegar, algunas muy prometedoras.

 

De izquierda a derecha: Martín Sellés, Miguel Javier Rodríguez Gómez, María Reyes Maroto Illera, María Luz Morán Calvo-Sotelo, Patricia Lacruz Gimeno, Félix Lobo

 

Después de un breve descanso para reponer fuerzas, María Jesús Lamas Díaz, directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), nos ofreció una excelente ponencia en la que resumió el punto de vista de la AEMPS, la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) y la Red Europea de Jefes de Agencias de Medicamentos sobre el progreso terapéutico. Y a continuación, Cristina Avendaño Solá, médico especialista en Farmacología Clínica del Hospital Puerta de Hierro y profesora asociada de Farmacología Clínica en la Universidad Autónoma de Madrid​, nos ofreció su visión sobre la innovación en Farmacología y el desarrollo de la investigación clínica en España.

Después de comer, en la tarde del 5 de septiembre, Patricia Lacruz Gimeno nos ofreció una ponencia sobre los planes del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social para el nuevo curso en relación a las políticas que deben facilitar el acceso de las innovaciones. A continuación, José Ramón Luis-Yagüe Sánchez, director del Departamento Relaciones CC.AA. de Farmaindustria moderó una Mesa Redonda que llevó por título “La innovación terapéutica en áreas clínicas relevantes” en la que participaron los médicos Ramón García Sanz (Presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia), Juan J. Gómez-Reino Carnota (Presidente de la Sociedad Española de Reumatología, SER), Antonio Pérez Pérez (Vicepresidente 2º de la Sociedad Española de Diabetes, SED), y Exuperio Díez Tejedor (Presidente de la Sociedad Española de Neurología, SEN). El interés de esta mesa redonda era revisar las innovaciones que van a llegar próximamente en las distintas especialidades médicas reunidas. Culminó una intensa jornada llena de personalidades de alto nivel institucional, profesional y científico.

El viernes día 6 de septiembre, continuamos nuestro Encuentro, también de manera intensa. Comenzamos pronto con una mesa redonda que llevó por título “Cómo incorporar la innovación al SNS”. En esta mesa, moderada por Manuel García Goñi (Secretario del Encuentro), participaron representantes de dos Comunidades Autónomas, Andalucía y Valencia. Carlos García Collado (Subdirector de Farmacia y Prestaciones del Servicio Andaluz de Salud) ofreció una revisión de las políticas de reembolso dirigidas a promocionar el acceso de innovaciones a nuestro SNS, y José Manuel Ventura Cerdá (Director General de Farmacia y Productos Sanitarios, de la Consejería de Sanidad Universal y Salud Pública de la Generalidad Valenciana), ofreció su visión sobre la dificultad que tiene la financiación y el reembolso de medicamentos innovadores con múltiples indicaciones, pero también con aportación de valor diferente en cada indicación. Definitivamente, una discusión que está llegando a ser del mayor interés. Continuamos la mañana con una excelente ponencia de Raquel Yotti Álvarez, Directora del Instituto de Salud Carlos III, que nos contó la Estrategia de Investigación biosanitaria en el marco de la Estrategia de Ciencia e Investigación 2021-2027.

Seguimos con otra mesa redonda, esta vez moderada por Humberto Arnés Corellano, Director General de Farmaindustria, que llevó por título “La contribución de las empresas farmacéuticas a la investigación en España: ¿dónde estamos y cómo progresar?” y en la que participaron como ponentes directivos de algunas de las empresas de la industria farmacéutica innovadora presentes en España: Ana Argelich Hesse (Presidenta-Directora General de MSD España), Federico Plaza Piñol (Director de relaciones Institucionales de Roche España), Fina Lladós Canela (Directora General de Amgen España), y Juan López–Belmonte Encina (Consejero Delegado de los Laboratorios Rovi). Tras una pausa, Rosa Elvira Lillo Rodríguez, catedrática del Departamento de Estadística de la Universidad Carlos III de Madrid nos ilustró sobre cómo la utilización de datos masivos “big data” puede ayudar a la investigación clínica en sanidad. Y nuestra última conferencia corrió a cargo de Faustino Blanco González, Secretario General de Sanidad y Consumo, que versó sobre las políticas para favorecer la incorporación de la innovación en el SNS.

 

De izquierda a derecha: Félix Lobo, Federico Plaza Piñol, Fina Lladós Canela, Humberto Arnés Corellano, Ana Argelich Hesse, Juan López–Belmonte Encina

 

 
Tras llegar a buen puerto este programa, se clausuró el Encuentro y se entregaron los diplomas a los asistentes, en un acto al que de nuevo se incorporaron el Secretario General de Sanidad y Consumo, el Consejero de Sanidad de Cantabria, la Rectora de la UIMP, el Director General de Farmaindustria y el Director del Encuentro.

Creemos que el XIX Encuentro de la Industria Farmacéutica fue un éxito y que elevó el listón con una amplia presencia de representantes del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, pero también con la Ministra de Industria, Comercio y Turismo, y la Directora del Instituto de Salud Carlos III. Además, acudieron a la cita altos representantes de distintas Comunidades Autónomas, directores y presidentes de algunas de las empresas de la industria farmacéutica innovadora en España y académicos. En resumen, un auténtico Encuentro, que consolida la tradición y que gracias también a la participación de todos los asistentes, que cada vez son más, nos motiva para continuar organizando este evento otro año más.

Dentro de nada estaremos ya organizando el XX Encuentro de la Industria Farmacéutica y anunciaremos las fechas para que se las vayan reservando. Nosotros esperamos seguir contando con su confianza y que sigan disfrutando de Santander a finales del próximo verano con nosotros. Y para los que todavía no hayan venido en estas diecinueve ediciones, que no se preocupen, que esperamos que tengan muchas más ocasiones. Desde luego, no ahorraremos esfuerzos para que siga subiendo el listón y que el próximo año cosechemos un nuevo éxito.




Evaluación Económica para el Sistema Nacional de Salud. Crónica del VI Taller de investigación en evaluación económica

Javier Mar
OSI Alto Deba
Email: FRANCISCOJAVIER.MARMEDINA@osakidetza.eus

 

Miguel Ángel Negrín
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC)
Email: miguel.negrin@ulpgc.es

 

El grupo de interés en Evaluación Económica de AES (EEconAES), en colaboración con ISPOR Spain Chapter y el Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF), organizó el pasado 28 de noviembre de 2019 el VI Taller de investigación en evaluación económica bajo el lema “Evaluación Económica para el Sistema Nacional de Salud”. El Taller se celebró en Barcelona, en concreto en la sala de grados Albert Calsamiglia, en el Campus de la Ciutadella de la UPF.

La convocatoria para el envío de trabajos a presentar en el Taller, realizada entre julio y septiembre, se saldó con el envío de 7 trabajos de los que finalmente fueron seleccionados 6 por el Comité Organizador. EEconAES pretende que este Taller sea un foro de encuentro y discusión para investigadores de todo el país que realizan su investigación en el ámbito de la evaluación económica. El Taller se desarrolló según el formato habitual de 45 minutos dedicados a cada trabajo, incluyendo una breve presentación por parte del autor, las valoraciones realizadas por un comentarista invitado y la participación del público asistente. A continuación, se resume brevemente el contenido de cada uno de los trabajos presentados.

El primer trabajo fue presentado por Javier Mar, de la unidad de investigación OSI Alto Deba, y lleva por título “Validation of a model built to estimate health and economic effects of a sugar sweetened beverage tax in the Spanish population”. El objetivo de este trabajo es la validación de un modelo de simulación de eventos discretos para analizar los efectos en salud y económicos de un impuesto para las bebidas azucaradas en la población española. Anna García Altés, de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS), fue la encargada de actuar como comentarista. En su intervención destacó lo novedoso de la metodología empleada, así como la necesidad de describir con mucho detalle los supuestos realizados sobre los múltiples parámetros que se consideran en un modelo de simulación complejo.

El segundo trabajo, titulado “Modelo de regresión bayesiano en análisis coste-efectividad: sevoflurano tópico frente al tratamiento analgésico convencional en heridas crónicas dolorosas”, fue presentado por Carmen Selva-Sevilla, de la Universidad de Castilla-La Mancha. Para la evaluación económica se consideraron costes directos sanitarios y las diferencias en la intensidad de dolor como medida de efectividad. El análisis estadístico a través de modelos bayesianos permitió incorporar la asimetría en la distribución de los costes y la interpretación de la incertidumbre en términos de probabilidad. El comentario corrió a cargo de Miguel Ángel Negrín, de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Los comentarios, y el debate posterior, se centraron en la utilización de la medición del dolor como medida de efectividad, frente a otras medidas alternativas también disponibles como la mortalidad o curación.

El tercer trabajo lleva por título “Disposición a pagar por un sistema de nutrición personalizada”, y fue presentado por Daniel Pérez Troncoso, de la Universidad de Granada. El autor presenta una propuesta metodológica, basada en un experimento de elección discreta, para valorar la disposición a pagar por una hipotética aplicación móvil de nutrición personalizada. De la revisión de la literatura se definieron finalmente cinco atributos. Los resultados mostrados correspondieron a una muestra piloto formada por cuarenta observaciones. El comentarista asignado a este trabajo fue Joan Gil, de la Universidad de Barcelona. Joan destacó el interés por este tipo de aplicaciones de nutrición personalizada y advirtió del riesgo de posibles sesgos en este tipo de experimentos por el hecho de realizar las encuestas de forma telemática.

El cuarto trabajo fue presentado por Igor Larrañaga, de la OSI Alto Deba, y lleva por título “Análisis coste-efectividad de la prótesis total de cadera en la fractura de cadera”. La prótesis total de cadera fue comparada con la prótesis parcial utilizando como fuente de datos todos los casos de fractura de cuello de fémur intervenidos desde 2010 hasta 2016 en el Servicio Vasco de Salud. Se utilizó la técnica de genetic matching para corregir el posible sesgo de no aleatorización. Jonathan Galduf, de Sun Pharma Laboratorios, comentó este trabajo destacando la calidad de los datos disponibles al trabajar con datos de registro (cerca de 6.000 intervenciones) y recomendando la consideración del equipo médico como una variable relevante del estudio.

 

Participantes en el VI Taller de investigación en Evaluación Económica en Barcelona.

 

El quinto trabajo lleva por título “Coste-utilidad de una intervención compleja multirriesgo para promover conductas saludables en atención primaria desarrollada en siete Comunidades Autónomas” y fue presentado por Ignacio Aznar-Lou, de la Fundació Sant Joan de Déu. El estudio fue diseñado como un ensayo clínico aleatorizado por clúster con datos de 28 centros pertenecientes a siete Comunidades Autónomas. Se realizó una evaluación económica de una intervención dirigida a potenciar las conductas saludables en el contexto de la atención primaria. Javier Mar, de la OSI Alto Deba, comentó el trabajo dedicando parte de su intervención a valorar el diseño del estudio. La complejidad del mismo, tanto por el tamaño y obtención de los datos como por los objetivos que persigue, requiere de una definición clara del diseño para asegurar la validez interna y externa del mismo.

El último trabajo fue presentado por Zuzana Spacirova, de la Universidad de Granada, y lleva por título “Diseño de una base de datos europea de costes sanitarios para fortalecer el uso de la evaluación de tecnologías sanitarias: el proyecto europeo IMPACT-HTA”. La creación de dicha base de datos pretende facilitar la realización de estudios multinacionales y la comparabilidad entre países europeos. El proyecto exige homogeneizar los servicios sanitarios a considerar como paso previo a la estimación de sus costes, y actualmente se encuentra en fase piloto. Francesc Cots, del Parc de Salut Mar de Barcelona, actuó como comentarista realizando una primera valoración sobre qué debemos entender como costes, en comparación con otros conceptos como precios o tarifas. Los costes estimados por servicio varían notablemente según la metodología aplicada y se discutió la utilización del “coste por proceso” como método de cálculo de coste más robusto.

La calidad de los trabajos presentados y de las valoraciones realizadas por los comentaristas convirtió el VI Taller de investigación en evaluación económica en todo un éxito. El público asistente colaboró activamente en el éxito del Taller al fomentar el debate con sus preguntas y comentarios. Queremos agradecer por tanto a todos los participantes su presencia en el Taller y les emplazamos a próximas ediciones del mismo. También queremos agradecer al CRES la cesión y preparación de los espacios, y en particular a Marie Beigelman su labor como miembro del Comité Organizador.

Queremos también aprovechar la oportunidad para animar a todos los investigadores interesados en la evaluación económica a colaborar con EEconAES para poder ampliar la oferta de actividades del grupo. En la página web del grupo de interés está disponible, a través de la opción “Contactar”, un breve cuestionario que les permitirá formar parte del grupo de trabajo. La próxima actividad programada por el grupo es la creación de una mesa organizada en las XL Jornadas de Economía de la Salud a celebrar en Zaragoza en junio de 2020. Aquellos interesados en participar en las Jornadas y que deseen que sus trabajos sean presentados en un formato similar al del Taller, con un comentarista experto en el tema asignado a su trabajo, sólo tiene que contactar con cualquiera de los coordinadores del grupo que firman esta crónica. También les invitamos a estar informados de las actividades de EEconAES a través de su cuenta de Twitter @EEconAES.




Crisis económica y polarización ¿se están acentuando las desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios?

Rosa Urbanos
Universidad Complutense de Madrid
E-mail: urbanos@ccee.ucm.es
Twitter: @RosaUrbanos

 

El pasado 15 de enero se celebró en la sede de Funcas una nueva sesión del Seminario de Economía y Políticas de Salud “De la investigación a la acción”, con el título “Crisis económica y equidad de acceso a los servicios de salud”. En él tuve la oportunidad de presentar los resultados del trabajo “Changes in income-related inequalities in cervical cancer screening during the Spanish economic crisis: a decomposition analysis” (publicado hace un año en la revista International Journal for Equity in Health, en colaboración con María Merino), ante un auditorio con muchas caras conocidas y lleno hasta la bandera. También aproveché la ocasión para resumir la que fue mi principal contribución al informe “Crisis económica y salud en España”, un trabajo colectivo dirigido por Juan Oliva y Beatriz González que fue publicado por el Ministerio de Sanidad en diciembre de 2018. Tuve el privilegio de que Marisol Rodríguez hiciera la réplica a mi exposición, de modo que no podía pedir más.

El acto comenzó con una brillante introducción de Félix Lobo, que enmarcó el tema a tratar señalando la importancia de los determinantes sociales de la salud -más allá del papel que juegan los servicios sanitarios-, y destacando las importantes desigualdades en salud que se registran en algunos indicadores, como la esperanza de vida ajustada por discapacidad, en función del lugar de residencia. Mi intervención se centró en resumir los aspectos más importantes de los dos trabajos anteriormente comentados. El primero de ellos cuenta con tres objetivos básicos sobre la desigualdad relacionada con la renta en el uso de las citologías: a) cuantificarla; b) identificar los factores que la determinan y calcular su contribución a la desigualdad; y c) analizar su evolución entre los años 2006-07 y 2011-12. El período de estudio está marcado por las Encuestas Nacionales de Salud, que se emplearon como bases de datos, y de las que se extrae la muestra correspondiente a las mujeres que habitualmente entran en los protocolos de cribado de cáncer cervical (aquellas entre 25 y 64 años). El trabajo emplea una metodología convencional de cálculo y descomposición de índices de concentración, y aplica una descomposición tipo Oaxaca clásica en el estudio de la evolución de la desigualdad. Los resultados indican que el acceso a la citología por motivos preventivos muestra una clara desigualdad que tiende a favorecer a las mujeres con mayor nivel económico, que aumenta ligeramente en el período considerado, en paralelo a una mayor prevalencia de los hábitos preventivos por parte de las mujeres. Las principales características que favorecen el acceso al screening son las siguientes: ser española, trabajar, vivir en pareja, tener un elevado nivel educativo y un elevado nivel de renta, contar con acceso directo al médico especialista (por poseer un seguro privado o estar cubierta por alguna Mutualidad de funcionarios en la modalidad de provisión privada), y realizar algún tipo de actividad física en el tiempo libre (como proxy de la importancia que se concede a la prevención y los estilos de vida saludables). Entre los resultados obtenidos cabe destacar la menor contribución a la desigualdad que tanto la renta (que no obstante sigue siendo el factor más determinante) como el acceso directo al especialista, muestran en 2011-12 en relación con 2006-07, básicamente como consecuencia de su menor influencia en la probabilidad de acceder al screening. Por el contrario, la educación y la nacionalidad ganan peso en su contribución a la desigualdad; en el primer caso por su mayor influencia sobre el acceso, y en el segundo debido a que se acentúa la desigualdad en la distribución de la población extranjera, que tiende a concentrarse progresivamente en los deciles de renta más bajas. Los resultados sugieren que la creciente importancia de la educación se asocia a un papel cada vez más relevante del acceso a la información y a la capacidad de procesarla, mientras que la menor relevancia del acceso directo al especialista vendría dada por la cada vez más extendida incorporación del cribado en el ámbito de la atención primaria. Como conclusiones se destacan dos: la necesidad de poner el acento en los colectivos más vulnerables (mujeres pobres, con bajo nivel educativo, extranjeras) si se desea reducir la desigualdad de acceso al screening, y la conveniencia de sustituir el cribado oportunista por uno de tipo poblacional. Aunque no fantaseamos con la idea de que nuestro trabajo haya tenido que ver con la decisión del Ministerio de Sanidad, lo cierto es que en abril de 2019 se publicó una Orden Ministerial que aprobaba la implantación progresiva en un plazo máximo de 10 años del cribado poblacional del cáncer de cérvix.

 

Rosa Urbanos, Félix Lobo y Marisol Rodríguez durante el seminario del pasado 15 de enero.

 

El segundo de los trabajos presentados muestra, por su parte, la presencia de un gradiente tal que el acceso a la atención primaria y urgente (así como a la vacunación antigripal) tiende a concentrarse relativamente en la población con menor nivel de renta, mientras que el acceso a las consultas al especialista y al cribado de cáncer de mama tiende a concentrarse en los económicamente mejor situados. Estos resultados son consistentes con la evidencia previa. Además, se comprueba que la desigualdad en el cáncer de mama aumentó entre 2006 y 2012, en línea con lo apuntado por el primero de los trabajos expuestos. Por su parte, se constata una reducción en el gradiente correspondiente al acceso a primaria, acompañado de un aumento del gradiente relativo al acceso a urgencias. Estos resultados parecen sugerir que durante la crisis se acentuaron las barreras de acceso a la atención primaria, lo que pudo propiciar la búsqueda de un acceso preferente a través de las urgencias por parte de aquellas personas que tienen más dificultades para recibir la asistencia que necesitan. Por último, el análisis de las necesidades de atención médica no cubiertas a partir de datos de la Encuesta de Condiciones de Vida para el período 2004-2016 permite comprobar cómo la desigualdad social en este caso (que sistemáticamente perjudica a los menos favorecidos socialmente) evoluciona en paralelo a la coyuntura económica, reduciéndose en las épocas de crecimiento económico y aumentando de forma notable durante los años de la crisis. Como ideas finales se apuntaron las siguientes: 1) si se quiere reducir la desigualdad, el “café para todos” no sirve; 2) la no por más repetida menos necesaria reforma de la atención primaria (en el sentido de reforzar su capacidad resolutiva y mejorar su reputación), contribuiría a mejorar los indicadores de equidad del Sistema Nacional de Salud; 3) los resultados de los estudios presentados podrían considerarse como un indicador de que se está produciendo un proceso de polarización, también en la sanidad; y 4) no obstante, y pese a que la equidad de acceso tiene importancia per se, su relevancia viene determinada fundamentalmente por la forma en que las desigualdades de acceso se traducen en los resultados en salud. Es en este ámbito donde necesitamos más investigación y mejores datos para desarrollarla.

En su réplica, Marisol recordó un trabajo publicado en Gaceta Sanitaria para ilustrar cómo las dificultades de acceso al cribado están claramente asociadas a la mortalidad por cáncer de cérvix, y también disertó sobre las paradojas que nos dejó la crisis, aludiendo al cambio en el perfil de la población pobre como consecuencia del empobrecimiento de los jóvenes y del papel protector de las pensiones de jubilación para las cohortes de más edad. Señaló asimismo cómo el sistema sanitario público sigue siendo redistributivo, apoyándose para ello en el reciente trabajo publicado por Funcas de Samuel Calonge y Antonio Manresa, para concluir que, no obstante, en el detalle aparecen las inequidades. Terminó su intervención señalando, a propósito del posible riesgo de polarización, cómo a lo largo de los últimos veinte años el sector privado apenas ha experimentado cambios reseñables en lo que respecta a su peso sobre el gasto sanitario total.

El acto terminó con un breve debate entre los asistentes y las ponentes, tras el que nos emplazamos para la próxima sesión del seminario.







XL Jornadas AES
40 años tendiendo puentes entre la investigación y las políticas sociales

Pilar García Gómez
Erasmus University Rotterdam y Tinbergen Institute, Los Países Bajos
Email: garciagomez@ese.eur.nl
Twitter: @pilargargo 

 

Sandra García Armesto
Directora-Gerente
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS)
Centro de Investigación Biomédica de Aragón (CIBA)
Email: sgarciaarm.iacs@aragon.es
Twitter: @garmestos

 

Nota de los Editores:

Como nos informó la Junta Directiva, el Estado de alarma declarado en España el 14 de Marzo y la incertidumbre sobre las posibles restricciones en la movilidad en los siguientes meses ha resultado en el aplazamiento de las XL Jornadas AES, que se celebrarán durante el 2021.

En cualquier caso, los editores del Boletín hemos considerado recoger la presentación de las XL Jornadas, como parte de las publicaciones disponibles en el Blog Economía y Salud durante las pasadas semanas y que, esperamos, sirva para mantener en cada uno de nosotros la ilusión y esperanza de re-encontrarnos en el futuro cercano.

 

XL JORNADAS DE ECONOMÍA DE LA SALUD

PRESENTACIÓN

Del 24 al 26 de junio de 2020 tendrá lugar en Zaragoza la XL edición de las Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud (AES) bajo el lema “40 años tendiendo puentes entre la investigación y las políticas sociales”.

En 1980 se celebraban las primeras Jornadas de Economía de la Salud, en 1981 se iniciaba el proceso de transferencias de competencias en sanidad a las comunidades autónomas y en 1986 se aprobaba la Ley General de Sanidad, que sentaba el marco y la articulación del Sistema Nacional de Salud. La coincidencia de fechas no es casual, sino que revela la vocación “fundacional” de este foro científico de ofrecer un punto de encuentro entre la investigación y los debates sobre las políticas sociales, donde la evidencia pudiese entrar en el diálogo político e informar la toma de decisiones, a la vez que las necesidades sociales interpelasen y dieran forma a la agenda investigadora.

Han pasado 40 años desde esas primeras Jornadas y la necesidad de fortalecer este diálogo bidireccional es aún mayor si cabe. Por un lado, pese al elevado gasto público en políticas sociales en general, y sanitarias en particular, las decisiones raramente se toman basadas en una evaluación rigurosa, bien por falta de medios, conocimiento, o por una escasa cultura evaluativa en la que se reconozca el error como parte del proceso de mejora. Por otro lado, se destina un gran volumen de recursos a investigar cuestiones de bajo impacto social.

Por todo esto, en las XL Jornadas AES queremos poner el foco en seguir fomentando este encuentro virtuoso entre la investigación y la gestión y política sanitaria. Fieles al lema propuesto, el objetivo es convertir cada mesa de ponencias en un espacio de diálogo efectivo sobre políticas concretas, donde investigadoras de excelencia, junto con responsables de la toma de decisiones, analizarán los distintos elementos que las componen. En este empeño contaremos con la contribución de destacadas ponentes, tanto nacionales como internacionales.

Bajo esta premisa y con el objetivo de ofrecer una amplia panorámica, cubriendo algunas de las áreas socialmente más urgentes, hemos estructurado el programa combinando dos ejes. Por un lado queremos destacar la importancia de ciertas políticas en distintos momentos del ciclo vital, respondiendo a cuestiones como: ¿qué políticas sociales pueden paliar la pobreza en la infancia y sus efectos sobre la salud? ¿cuáles son los principales retos en la provisión de salud mental y qué podemos aprender de las experiencias de otros países? o ¿cuáles son las claves para un envejecimiento activo?, entre otras. El otro eje transversal nos permitirá examinar cada una de estas políticas, desde la perspectiva tanto del aseguramiento y la cobertura como de la provisión de servicios. Por último, ejercitando nuestra vocación autocrítica, discutiremos en qué medida AES ha contribuido a tender esos necesarios puentes entre conocimiento y práctica en estos 40 años, cuáles deben ser los puntos de mejora y cómo los abordamos mirando al futuro.

Desde el Comité Científico y el Comité Organizador de las XL Jornadas AES nos comprometemos a alimentar esta necesaria conversación y extenderla más allá de las mesas de ponencias invitadas, pero para ello necesitamos de vuestra activa participación. Por eso os invitamos a que presentéis vuestros trabajos en las sesiones de comunicaciones, tanto desde el papel de investigadoras como desde el de las que a diario os enfrentáis a la gestión y al funcionamiento de los servicios y sus consecuencias prácticas. Os animamos a que, como siempre, acudáis con la disposición de contrastar y debatir, para entre todas construir una mejor base de conocimiento y práctica para el diseño de políticas de salud en nuestro país.

También os garantizamos la oportunidad de disfrutar de Zaragoza, una ciudad abierta y hospitalaria. Aquí los teatros romanos y los palacios mudéjares o renacentistas conviven con soltura con la mayor plataforma logística del sur de Europa, las esculturas de Gargallo o los diseños de Zaha Hadid para la Exposición Universal de 2008.

Aunque, quizá sin saberlo, sois ya portadoras sentimentales de Aragón: Goya, Buñuel, Víctor Ullate, Radio Futura y Juan Perro, Héroes del silencio y Bunbury, Kase. O, Amaral… os invitamos a renovar el vínculo.

¡¡No os perdáis las jornadas XL (#XLJornadAES)!!

(Y sí, también está el Pilar…)  

 

Pilar García-Gómez
Presidenta del Comité Científico

Sandra García-Armesto
Presidenta del Comité Organizador







Noticias
Congresos y Jornadas

HEOR: Advancing Evidence to Action, Virtual ISPOR 2020
18-20 mayo de 2020. Virtual
Más información: www.ispor.org

Improving Health: Establishing Incentives and Sharing Value, ISPOR Europe 2020
14-18 de noviembre de 2020. Milán, Italia
Más información: www.ispor.org







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El Comité de Redacción del Boletín / Blog de Economía y Salud está compuesto por: Ruth Puig Peiró (en representación de la Junta directiva de AES), Helena Hernández y Myriam Soto Ruiz de Gordoa (en representación de AESEC), Javier Mar y Miguel Ángel Negrín (en representación de EEconAES), Patricia Cubí-Mollá y Borja García-Lorenzo (en representación de EvaluAES), Carmen Pérez Romero y Elisa Gómez Inhiesto (en representación de GestionAES), Ariadna García Prado (Universidad de Pamplona) y Luz María Peña Longobardo (Universidad Castilla-La Mancha).


Han colaborado en este número: José María Abellán Perpiñán, Carlos Campillo Artero, Joan Costa-Font, Beatriz González López-Valcárcel, Sandra García Armesto, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ildefonso Hernández, Helena Hernández Pizarro, Pere Ibern, Félix Lobo, Guillem López Casasnovas, Javier Mar, Miguel Ángel Negrín Ricard Meneu, Juan Oliva, Vicente Ortún, Salvador Peiró, María Jesús Pueyo Sánchez, Athina Raftopoulou, Beatriz Rodríguez Sánchez, Manuel Ruiz-Adame Reina Marta Trapero-Bertran, Rosa Urbanos.