Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2017. Abril. nº 88
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En este número Noticias destacadas
Portada

Opinión
Temas
Tesis
Con acuse de recibo
Reseñas bibliográficas
XVII Congreso SESPAS: Ciencia para la acción
Noticias
¿Evaluación económica de medicamentos? Manzanas traigo

El Tribunal de Cuentas (TdC) en su sesión de 22 de diciembre de 2016, aprobó el “Informe de fiscalización de la actividad económica” desarrollada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en relación con el área farmacéutica, ejercicios 2014 y 2015... [+]


Una ojeada a la economía de la salud en América Latina

Hemos sido —seguimos siendo— fecundos y facundos en reivindicar el papel y las funciones que debería desempeñar y no desempeña y el peso que debería tener y no tiene aún la economía de la salud en España. En este mismo número del Boletín, como en otros... [+]


Coste por paciente: gestión sanitaria basada en el valor

¿Por qué, siendo un aspecto determinante de la atención sanitaria, y uno de los mayores problemas en este ámbito, la mayoría de organizaciones no disponen del coste real del ciclo total de atención por paciente? ¿Cuánto mejoraría la calidad de la evidencia si... [+]


Prácticas clínicas inapropiadas: entre demasiado y demasiado poco

En el marco de la serie "Right Care" de The Lancet, Donald Berwick afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, lo que en España vendría a representar... [+]


Investing Wisely in Health: Considerations for the Caribbean

The paper advocates directing investment in the health sector to two major areas: primary health care/public health care and in health system efficiency. It discusses this investment in the context of shrinking economic resources and the heavy presence... [+]


Cambio climático, sostenibilidad y desigualdad

Vivimos en un planeta que se calienta. No en todo momento ni en todos los lugares, pero la temperatura media del planeta está aumentando. La mayor frecuencia e intensidad de fenómenos atmosféricos extremos (olas de calor, inundaciones, sequías,…), el aumento... [+]


Acceso a los nuevos medicamentos: costes, precios y patentes

¿Es la salud un derecho humano fundamental? ¿Se está respetando este derecho? ¿Hay personas que no pueden acceder a los medicamentos que necesitan? ¿Cuánto cuesta fabricar un medicamento? ¿Por qué son los precios excesivos? ¿Cuánto cuesta realmente la... [+]





Opinión
¿Evaluación económica de medicamentos? Manzanas traigo

Juan Oliva
E-mail: Juan.OlivaMoreno@uclm.es

 

Jaume Puig Junoy
E-mail: Jaume.puig@uf.edu

 

El Tribunal de Cuentas (TdC) en su sesión de 22 de diciembre de 2016, aprobó el “Informe de fiscalización de la actividad económica” desarrollada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en relación con el área farmacéutica, ejercicios 2014 y 2015[i], el cual se hizo público el pasado mes de enero.

El Informe del TdC venía a insistir en varios aspectos ya denunciados por la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC) en otro informe publicado en noviembre de 2015[ii] [iii], con la gravedad de que los meses transcurridos entre uno y otro no parecen haber servido para la enmienda. A grandes rasgos, ni se ha desarrollado ni se aplica lo que el propio gobierno ha regulado con rango de ley, persiste una insoportable vaguedad sobre los elementos a considerar en la fijación de precios de medicamentos financiados de nueva comercialización, todo ello favorecido por una falta absoluta de transparencia y predictibilidad en la actuación de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, que parece tener a gala la no publicación de los informes motivados de resolución sobre financiación y precio.

Sobre estos aspectos, ya hemos tratado en los blogs NadaesGratis[iv] y PillEconomics[v]. Asimismo, lejos de ser opiniones aisladas, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) emitió un posicionamiento donde se denuncia la situación de opacidad existente en el proceso y resultado de la financiación pública y la fijación de los precios de los medicamentos en España[vi].

No cabe insistir en ello, por tanto, sino remitir a los lectores a estos documentos. En cambio, sí nos quisiéramos centrar, por ser revelador, en un elemento concreto que contiene el Informe del TdC: la décima observación presentada por la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de  Salud (SNS) y Farmacia y firmadas por su Director en relación con lo que se entiende por evaluación económica (EE).

Sin entrar a desarrollar la ausencia del Análisis de Minimización de Costes entre las técnicas básicas citadas por la Dirección General, es evidente para cualquiera, sin necesidad de ser experto, que las medidas clínicas de eficacia y de efectividad no se limitan a parámetros químicos y bioquímicos (como se señala en las alegaciones) sino que son fundamentales (y preferibles) otras medidas clínicas como los indicadores de supervivencia global o de eventos evitados (hospitalizaciones, infartos, ictus, días de dolor, etc.), y que éstos deben siempre remitirse a medidas de eficacia y seguridad incremental respecto del comparador más adecuado en cada caso. Asimismo, algunas de las principales agencias de evaluación internacionales y la mayoría de los países que aplican la EE en la toma de decisiones emplean el Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC)[vii], indicador que sintetiza ganancias en esperanza y calidad de vida relacionada con la salud, como medida clave en sus procesos evaluativos. Llevada al extremo, la no consideración de elementos subjetivos en la valoración de la salud nos traslada a una definición de ésta que ya nada tendría que ver con el concepto multidimensional propuesto por la Organización Mundial de la Salud[viii].

Por otra parte, frente a la afirmación “para el análisis coste-efectividad se está a lo contenido a los manuales de Farmacoeconomía” (sic) no cabe sino deducir que en el Ministerio ignoran que existe una propuesta metodológica de aplicación de EE de intervenciones sanitarias coordinada por un panel de expertos designados por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, que para más escarnio, fue financiada con fondos del propio Ministerio[ix]. Ni imaginar cabe que se considere (aunque se conozca) que más recientemente, el Servei Català de la Salut de la Generalitat de Catalunya ha publicado su propia guía metodológica, con un caso base y un protocolo bien definidos para que la industria someta a evaluación estudios coste-efectividad a través de un formato homogéneo (perspectiva, tasa de descuento, elección del comparador, medidas de resultados intermedios y/o finales, análisis de sensibilidad, etc.)[x].

Asimismo, fuera de las alegaciones/comentarios, la declaración pública[xi] del responsable de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia de no considerar umbrales de eficiencia (siquiera valores de orientación o rangos implícitos), unida a la falta de transparencia del proceso ya señalada, llevan a preguntarnos cómo se aplica la información contenida en los informes de EE (en caso de aplicarse). Ello se contrapone con los excelentes trabajos que viene realizando en los últimos años el Servicio de Evaluación y Planificación del Servicio Canario de la Salud. Por cierto, informes donde está presente el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en calidad de financiador de los Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias[xii] [xiii]. Misma circunstancia, mismo resultado que el expresado para la propuesta metodológica de aplicación de evaluación económica referida en el anterior párrafo.

Las observaciones y alegaciones de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia llenan de estupor y razonable alarma por la aparente falta de competencia técnica sobre la materia tratada, dada la trascendencia de sus implicaciones para las cuentas públicas y la salud de la población. Quizá el Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS (CAFPF) podría haber proporcionado respuestas más atinadas. Sin embargo, cinco años después de la promulgación del Real Decreto-Ley 16/2012, ya saben, Real Decreto Ley, norma legal dictada en caso de extraordinaria y urgente necesidad, el CAFPF aún no ha sido creado. De la Ley de Transparencia y de la Directiva 89/105/CEE, mejor ni hablamos. Quizás se considere que la EE, tal y como está concebida, es una herramienta de escaso alcance y utilidad en la priorización de recursos sanitarios[xiv]. Si esto es lo que se piensa, mejor zanjar la cuestión y no aprobar normas que no se está dispuesto a cumplir o a hacer cumplir dado lo dañino del ejemplo. Sin embargo, antes de dar el tema por cerrado, señalemos que la experiencia europea en el campo que nos ocupa niega la anterior afirmación.

La desidia y la falta de interés por aplicar criterios objetivos, basados en la evidencia y transparentes con rendición de cuentas en la toma de decisiones están instaladas con gruesas raíces en nuestras instituciones. El apagón informativo de la Comisión Interministerial de Precios, la opacidad en el procedimiento de financiación pública de medicamentos y su fijación de precios son solo una muestra más de ello. Una más, pero significativa, si no para el ciudadano medio, sí evidente para los profesionales e investigadores del sector. Con estos ejemplos a la vista, ¿aludirán los reguladores y los responsables de la política sanitaria de mayor nivel al compromiso de los profesionales para mejorar la solvencia del sistema sanitario? ¿Se llamará a la implicación ciudadana para garantizar su sostenibilidad? ¿En base a qué principio moral o legitimidad pedirán a los demás aquello que son incapaces de aplicarse a sí mismos?


[i] www.tcu.es

[ii] www.aes.es

[iii] www.cnmc.es

[iv] nadaesgratis.es

[v] pilleconomics.blogspot.com.es

[vi] sespas.es

[vii] www.ispor.org

[viii] apps.who.int

[ix] www.sciencedirect.com

[x] catsalut.gencat.cat

[xi] www.lainformacion.com

[xii] www3.gobiernodecanarias.org

[xiii] www3.gobiernodecanarias.org

[xiv] www.aes.es


Comentario

Jorge Nieto Rueda[1]
Jefe de Área de la Subdirección de Ayudas Públicas e Informes de Proyectos Normativos
Departamento de Promoción de la Competencia, CNMC
E-mail: Jorge.nieto@cnmc.es

 

La regulación económica eficiente reclama, entre otros aspectos, que el diseño de toda normativa vaya precedido de un análisis exhaustivo de alternativas donde se evalúe la necesidad, idoneidad, proporcionalidad y mínima distorsión de cada cual.

Resulta difícilmente concebible ignorar en ese análisis criterios de racionalidad económica robustos y con gran arraigo en los sistemas de salud más avanzados, como la evaluación económica y el principio de coste efectividad. La CNMC lo reclamó en sus dos informes sobre proyectos normativos[2]; constituye un reclamo reiterado de los economistas de la salud y un mandato inequívoco del legislador[3].

Juan Oliva y Jaime Puig Junoy realizan en su artículo aportaciones y propuestas metodológicas muy interesantes. Serían, junto con otras aportaciones de economistas de la salud, de muy conveniente consideración en el análisis de alternativas regulatorias en futuros proyectos de normas de la nueva fase de consulta pública previa que ahora exige la normativa[4]. No está en juego únicamente el cumplimiento de principios de buena regulación[5], sino la protección de la salud de los ciudadanos, la sostenibilidad de las cuentas públicas, el fomento de la innovación o, en definitiva, el bienestar general.


[1] Este comentario muestra opiniones personales y no representan necesariamente la posición de la CNMC.

[2] IPN/CNMC/005/15  e  IPN/CNMC/023/15.

[3] Art. 92.1.c), 92.8 y 94.1, entre otros, del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios

[4] El art. 26.2 de la Ley 50/1997, de 27 de noviembre, del Gobierno, en su redacción vigente desde el 1 de octubre de 2016.

[5] Principios de necesidad, eficacia, proporcionalidad, seguridad jurídica, transparencia, y eficiencia previstos en el art. 129 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas




Una ojeada a la economía de la salud en América Latina

Hemos sido —seguimos siendo— fecundos y facundos en reivindicar el papel y las funciones que debería desempeñar y no desempeña y el peso que debería tener y no tiene aún la economía de la salud en España. En este mismo número del Boletín, como en otros anteriores y en tantas y tantas variadas publicaciones y declaraciones, resuenan estos acordes. Lo debatimos en muchos foros. Pero nos debatimos con nosotros mismos cuando el turno de palabra lo ocupa el análisis de la difusión y el impacto que a la postre no tienen tantas voces.   

Todo parece indicar que en Europa se ha decidido avanzar para compartir conocimientos y experiencias en economía de la salud. ¿Y qué ocurre en América Latina? ¿También estrechamos lazos y espoleamos diálogos o transitamos siguiendo líneas paralelas interrumpidas solamente por contactos esporádicos? ¿Acaso no hay materia, similitud de problemas, reflexiones, abordajes, controversias internas y amplio margen para intensificar intercambios y, sobre todo, para aprender unos de otros?

A continuación, diez y ocho colegas de América Latina nos dan su opinión sobre la evolución, el presente y los retos que afronta la economía de la salud en sus respectivos países.

Valga como posible conclusión una frase extraída del comentario final que Beatriz González y Vicente Ortún han tenido la gentileza de escribir al alimón: “Tenemos mucho que aprender de la experiencia de nuestros compañeros de América Latina”. Y valga este artículo de opinión como adyuvante.

Quede aquí constancia del profundo agradecimiento de esta revista y de AES a sus generosas y valiosas colaboraciones1.

We are also extremely grateful to Dr. Karl Theodore and Dr. Anton Cumberbatch for their kind contributions to this Bulletin. Nós também estamos muito gratos a Erika Aragão, Sebastião Loureiro e Armando De Negri Filho por suas contribuições generosas.

 

Los editores

1Agradecemos también la ayuda que Beatriz González, Jaume Puig, José Ramón Repullo y Marisol Rodríguez nos han prestado al ponernos en contacto con algunos colaboradores.


La economía de la salud en Argentina

 

Ernesto Báscolo
Investigador de CONICET Argentina
Docente de Universidad Nacional de Rosario
E-mail: ebascolo@gmail.com

 

También en Argentina se cumple el diagnóstico de Guillen López y Anthony Cuyer (ver artículo en este enlace respecto a los límites y la pérdida de legitimidad de las evaluaciones económicas y la incidencia de los economistas de la salud en la toma de decisiones sobre la definición de la cobertura en salud. Para comprender este escenario, consideramos necesario reconocer los desafíos y las limitaciones de los técnicos de la evaluación económica (medición de costos, el abordaje sobre efectividad, medición del costo de oportunidad social, la replicación de sus resultados y el alcance de la aplicación del método) a partir de las limitaciones del marco teórico que sustenta este abordaje. En ocasiones, los economistas tendemos a culpar a la realidad por alejarse caprichosamente de los supuestos teóricos que sustentan nuestros modelos, en vez de cuestionar los fundamentos teóricos que guían la construcción de nuestros modelos y herramientas.

Argentina tiene un sistema de salud federal con importantes inequidades territoriales y una población segmentada en diferentes esquemas de cobertura ofrecidos desde los sub-sistemas públicos, de la seguridad social y privado. Aunque reiteradamente se promueve la introducción de agencias de evaluación tecnológica, la  evaluación económica  y sus  implicaciones continúan siendo marginales en la definición de condiciones de cobertura, frente a la lógica que estructura la dinámica institucional del sector.

El problema no es la débil institucionalización de las agencias de evaluación tecnológicas. Sus limitaciones son efecto de su incapacidad para abordar los factores que inciden sobre las condiciones de cobertura y acceso de los servicios de salud en un determinado contexto institucional.

Hoy, más que nunca, es necesario retomar la senda de las contribuciones de economistas de la salud, como Jorge Katz, que interpretaron la dinámica institucional del sistema de salud en Argentina a partir de las estrategias de actores críticos (públicos y privados), sus innovaciones organizacionales, mecanismos de contratación, formas de integración e incidencia sobre la determinación de los precios relativos de bienes y servicios del sector. Para hacerlo, es necesario repensar los alcances de la economía de la salud, sus modelos y herramientas, a partir de teorías más heterodoxas, como las propuestas neo-shumpetereanas y neo-institucionalistas y ampliar el diálogo con otras ciencias sociales.  


Economia da Saúde no Brasil: um importante campo para a redução das desigualdades em saúde

 

  Erika Aragão
Professora Adjunta do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Pesquisadora do Programa Economia, Tecnologia e Inovação em Saúde
E-mail: erikapecs@gmail.com

Sebastião Loureiro
Professor Emérito da Universidade Federal da Bahia, Pesquisador do Programa Economia, Tecnologia e Inovação em Saúde
E-mail: loureiro9301@gmail.com

 

Em 1989, um ano após a criação do Sistema Único de Saúde Brasileiro (SUS), foi criada no Brasil a Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES), que teve papel fundamental para a consolidação da ES como campo de conhecimento específico. Porém, o marco para sua institucionalização, foi o Projeto “ES, Fortalecendo Sistemas de Saúde para Reduzir Desigualdades”, com início em 2002, capitaneado e executado pelo Ministério da Saúde (MS) em parceria como o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), e apoio técnico e financeiro do Department for International Development (DFID). Atualmente o Brasil conta um Departamento de ES no âmbito do Mistério da Saúde, Núcleos de Economia da Saúde em Secretarias Estaduais de Saúde, e vários grupos de pesquisas em instituições acadêmicas das diversas regiões do país.

O acordo entre o Brasil e o Reino Unido tinha como objetivo a redução das desigualdades e a inclusão social no sistema de saúde. Papel este no qual a ES teve contribuições importantes, mediante a parceria da academia com os serviços. Esta articulação permitiu a formação de profissionais na área bem como o desenvolvimento de pesquisas fundamentais para a tomada de decisão pelo setor público, além da difusão do conhecimento através de uma séria de eventos realizados. No contexto atual, em que as lideranças políticas têm imprimido uma série de medidas de austeridade como solução para a crise econômica que o país tem enfrentado, este papel se torna ainda mais significativo, particularmente porque atinge principalmente a população que mais depende do sistema de seguridade social, no qual está inserido o SUS. Nesse sentido, a ABreS se posicionado contrária as reformas que de algum modo comprometam os direitos a saúde e a seguridade social. Assim como estudos de profissionais de diversas instituições tem apontado o impacto de tais medidas para o aumento de iniquidades na saúde.


La economía de la salud en Brasil

 

Armando De Negri Filho
Comité Ejecutivo Fórum Social Mundial de la Salud y la Seguridad Social,  Brasil
E-mail: denegrifilho1516@gmail.com

 

La economía de la salud en Brasil tiene un origen histórico importante en la producción de Mário Magalhães da Silveira (1905- 1986), quien fue el principal mentor de la corriente del pensamiento conocida como “Salubrismo Desarrollista” y que tuvo su mayor influencia en la III Conferencia Nacional de Salud de 1963, en momento de propuesta de grandes reformas en Brasil. Crítico de la adopción de modelos norteamericanos de organización sanitaria, del verticalismo de las campanas sanitarias y de la interferencia de los organismos internacionales. Argumentaba que la salud como problema de superestructura  dependía del desarrollo económico industrial, la infraestructura.  Mario Silveira lanzó las bases de un enfoque que ubica la economía como productora de la salud haciendo la inversión del argumento dominante que proponía y propone hasta hoy el énfasis en la enfermedad como causa de la pobreza, es decir, destacó que modelos concentradores de riqueza eran productores de enfermedad, vinculando la enfermedad a las desigualdades en el campo económico y por ende, social. Mário Silveira como precursor de la economía de la salud brasilera ilustra bien la vertiente crítica que viene caracterizando una parte importante de los economistas de la salud, especialmente aquellos identificados con la Asociación Brasilera de Economía de la Salud – ABrES (www.abres.com.br), líder de un constante embate con las políticas que limitan el financiamiento del sistema universal de salud (SUS).

La llegada de una vertiente de la economía de la salud con enfoque neoliberal en la huella del Informe del Banco Mundial de 1993, introduce los análisis de coste-efectividad como criterio de inversión o desinversión en salud  y toda una generación de cursos y profesionales formados en postgrados que no logran instalarse como actores claves en las decisiones en salud, ya que las decisiones centrales las toman los que dominan la política macroeconómica sin afectarse por criterios sectoriales, pero sirven para contraponerse ideológicamente a la tradición progresista y socializante de Mário Silveira. El eficientismo y el gerencialismo versus el universalismo y la integralidad del derecho aparecen en la disputa ideológica hoy instalada alrededor de la interpretación de los efectos de las políticas de austeridad en el derecho universal a la salud, con dos campos ideológicamente enfrentados de la economía de la salud en Brasil.


Impact of health economics in The Caribbean

 

Karl Theodore and Anton Cumberbatch
HEU, Centre for Health Economics, University of the West Indies, St Augustine, Trinidad
E-mail: Karl.Theodore@sta.uwi.edu and drcumberbatch@hotmail.com

 

The question being addressed concerns the role of Health Economics in decision making. In the case of the English-speaking Caribbean there is one example which stands out. This example is in relation to the region’s response to the HIV/AIDS epidemic. The fact is that the region was reporting cases of HIV from as early as 1982. However, there was no national HIV/AIDS response programme which identified a flow of resources aimed at stemming the rise of the epidemic, at least, not until the year 2000. The timing is important because this was shortly after two studies on the economic impact of HIV/AIDS in the Caribbean surfaced [1]. In these studies, the economic impact of HIV/AIDS was estimated in two countries, Jamaica and Trinidad and Tobago at 4.2% and 3%, respectively. These studies were also followed by a study on the cost of responding to HIV/AIDS in the Caribbean, done jointly by the World Bank and the Health Economics Unit (HEU) at the University of the West Indies (UWI) [2]. Following these studies, the Caribbean Epidemiology Centre (CAREC) collaborated with the Health Economics Unit (HEU) at the UWI in directly sharing these results with several governments of the region. As a result of these sessions with policymakers, discussions were initiated with the World Bank on providing resources to mount a strategic response to the HIV/AIDS epidemic in several countries. In other words, both the World Bank support and the HIV/AIDS strategic plans which followed after 2000 seemed to be a direct result of the health economics work done on the epidemic. The main recommendation is for the preparation of studies on the economic impact of non-communicable diseases (NCDs) and on the cost of responding to the NCDs. There is a good chance that the investment required to respond to these diseases will follow.

  1. Henry, R. & Newton, E (1994). AIDS costs in Trinidad and Tobago. St Comp Int Dev, 29:68. doi:10.1007/BF02802948, and Nicholls, Shelton, Roger McLean, Ralph Henry and Bilali Camara (1998). Modelling and Projecting HIV/AIDS and its Economic Impact in Trinidad and Tobago. Paper presented at the Research Review Seminar of the Central Bank of Barbados, July 28-31, 1998 (LINK)
  1. World Bank and Health Economics Unit, “Report on Cost of Responding to HIV/AIDS in the Caribbean, Port of Spain, Trinidad, 2000.

Evolución y papel de las evaluaciones económicas en Colombia

 

Elizabeth Parody Rúa
Profesora asociada, Departamento de Ciencias Farmacéuticas, Universidad Icesi, Cali
E-mail: eparody@icesi.edu.co

 

El número de estudios de evaluación económica (EE) en salud ha aumentado considerablemente en la última década en Colombia [1,2]. Este aumento se debe entre otras razones a que hay más formación en este área, a la incorporación de estudios de EE en las guías de práctica clínica (GPC), en respuesta a la promoción del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) y a la creación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) en 2011. 

El MSPS cada año prioriza las tecnologías que requieren ser evaluadas en términos de EE y análisis de impacto presupuestario (AIP) y dichas evaluaciones son canalizadas a través del IETS. No obstante, la decisión de adopción de una nueva tecnología se realiza sobre la base de la eficacia y seguridad, de acuerdo con La Ley estatutaria de nuestro país. En este sentido, puede haber una oportunidad de que el gobierno de Colombia emplee los estudios de EE y AIP como herramienta para la negociación de precios y  compras centralizadas.

Adicionalmente, la decisión de adopción o no de una tecnología, o los estudios de EE, no siempre se trasladan a los prestadores de servicios de salud, que finalmente son los que toman la decisión de la tecnología que debe emplearse con cada paciente. Consideramos que ésta es una desventaja importante, porque la información  no está llegando a los clínicos o no hay adherencia a las recomendaciones de la evaluación. Este sería uno de los principales retos que se podría considerar en el contexto de evaluación económica en el país.

Otras dos oportunidades de mejora de los estudios de EE en Colombia son la disponibilidad de tarifarios oficiales más actualizados y la obtención de valores de utilidad de diferentes enfermedades en el contexto colombiano, puesto que los estudios de costo-utilidad emplean datos de utilidad de otros países, que no necesariamente corresponde a las preferencias de nuestra población.

Como comentaba el profesor Guillem López (ver el artículo https://www.aes.es/boletines/news.php?idB=28&idN=1406), hay aspectos en las decisiones sanitarias que tampoco tenemos presentes en nuestro país, como la equidad. Por otra parte, la mayoría de evaluaciones económicas se realizan desde la perspectiva del pagador y, por lo tanto, solo se consideran los costos sanitarios directos.

Con respecto al acceso de medicamentos, tenemos un gran problema con las demandas legales, denominadas “tutelas”, que normalmente fallan en favor de los pacientes, lo que conlleva a la inclusión de un nuevo medicamento por criterios legales sin tomar en consideración  su eficiencia o impacto presupuestario.

  1. Atehortúa S, Ceballos M, Gaviria CF, Mejía A (2013). Evaluación de la calidad metodológica de la literatura en evaluación económica en salud en Colombia: una revisión sistemática. Biomédica; 33:615-30.
  1. Reportes IETS. Accedido el 23 de febrero de 2017. Disponible en: LINK

La economía de la salud en Costa Rica

 

Juan Rafael Vargas
Escuela de Economía, Universidad de Costa Rica
E-mail: jrvargas20@gmail.com

 

En un país atrasado y pobre (mortalidad infantil mayor de 100 y un producto por habitante menor de la mitad del de Uruguay o Perú), se fundó el Ministerio de Salud en 1927 y una caja de prestaciones médicas (CCSS) en 1941. Un crecimiento acelerado (población, prestaciones, producción) lo marcan dos hitos notables: universalización de la prestación hospitalaria (años setenta) y universalización de la atención de la salud en todo el territorio (años noventa). Se inicia el siglo XXI con una de las esperanzas de vida mayor del hemisferio occidental (78 años), un predominio de las causas de mortalidad más caras (las no contagiosas), un inminente fin del bono demográfico (2014), un nivel del producto de países de renta media y un porcentaje de población emigrante cercana al 10%.

La transición epidemiológica, las nuevas tecnologías, el papel creciente de los medicamentos de patente, el empoderamiento del derecho-habiente, la crisis financiera del Estado, las dificultades de gestión, una enorme burocracia (uno de los 10 emprendimientos más grandes de Centroamérica), fueron demasiado complejos para los médicos y se tuvo que recurrir a los economistas. Primero se optó por dar entrenamiento de gestión a los médicos, pero con el apoyo del Banco Mundial, se inició el entrenamiento en economía de la salud en el país.  Con cerca de 100 graduados, algunos de los cuales han alcanzado los niveles mayores del SNS, y un Ministro de Salud graduado del Máster on-line de la UPF, la economía de la salud es un actor inevitable en el análisis de políticas y la toma de decisiones del sistema. La crisis financiera de 2010 contó con la contribución de un economista de la salud en la gerencia financiera del CCSS y ésta fue resuelta. No obstante, la influencia de la evaluación económica en la priorización y asignación de recursos es todavía limitada.


Economía de la salud en Cuba: aciertos y retos

 

Dr. Cs Pastor Castell Florit Serrate
Director Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba

Dra. C. Ana María Gálvez González
Jefa del Departamento de Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba

E-mails: serrate@infomed.sld.cu y galveza@infomed.sld.cu

 

El desarrollo de la Economía de la Salud en Cuba se remonta a los años 80 del pasado siglo, cuando se dieron los primeros pasos con el perfeccionamiento de los sistemas de costos. Desde entonces, se han logrado avances en esta disciplina gracias al trabajo integrado de docencia e investigación. Se ha creado una maestría, y otros cursos, con más de 15 años de existencia de los que se han graduado cerca de 200 estudiantes. Muchos de ellos ocupan hoy cargos en el Sistema de Salud, incluido el primer nivel de dirección. Su presencia ha generado el uso de las herramientas de la economía de la salud enfocadas a elevar la eficiencia y el aprovechamiento de recursos en actividades médicas vinculadas con temas prioritarios de salud. Numerosos artículos se han publicado en revistas nacionales y extranjeras.

Se pueden citar aciertos: la presencia de directrices para la realización de evaluaciones económicas, la estabilidad y calidad en las modalidades académicas que se imparten y la  incorporación de las tecnologías de la información y las comunicaciones en la formación y la investigación. El prestigio alcanzado en economía de la salud, ha fomentado la demanda de cursos y profesores cubanos en otros países para trasmitir experiencias alternativas a enfoques presentes en sus realidades.

Y como retos cabe destacar la necesidad de desarrollar el sistema de cuentas nacionales en salud, de realizar más estudios multicéntricos, de estimular la dedicación al análisis de la dimensión teórica de la disciplina, de fortalecer los sistemas de análisis de costos en instituciones del Sistema Nacional de Salud, la sistematización del uso de la evaluación económica, así como la mejora de la calidad metodológica de las evaluaciones económicas que se publican.

La Economía de la Salud en el país constituye un interesante campo de especialización profesional y su valor se irá evaluando en la medida en que contribuya a la toma de decisiones dirigidas a mejorar la salud de la población.


La economía de la salud en Chile

 

Camilo Cid
Asesor Regional en Economía de la Salud y Financiamiento
Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS
E-mail: cidcam@paho.org

 

En Chile, el desarrollo de la economía de la salud se podría caracterizar por dos fases, ambas marcadas por las necesidades del país en el desarrollo de políticas del sector salud. La primera surge, en parte, por la influencia de los proyectos del Banco Mundial y del BID (1993-2000) y de los economistas de la salud que acompañaron estos procesos (como Philip Musgrove y Brian Abel-Smith). Más allá de los objetivos propios de esos proyectos, se logró concitar interés en sectores académicos y facilitar el ingreso de un contingente importante de profesionales del área de la economía, al sector salud. La segunda fase se puede asociar con las necesidades de la última reforma de la salud en cuanto a su diseño inicial y luego a su implementación a partir del 2004. La reforma consideró el incremento del IVA para financiar principalmente el Plan de Salud con Garantías Explícitas para todos los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Dicho régimen de “Garantías Explícitas en Salud” (GES) se conoce originalmente como AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas). En esta nueva fase, se sumó al estudio y diseño de políticas un nuevo grupo de economistas formados en Chile y el exterior, que además generó la formación de la AES de Chile, que creció aprovechando el impulso de las AES de Brasil y Argentina y el apoyo de colegas de la AES de España.

De este modo, la disciplina ha tenido importante participación en las políticas públicas de salud, desde la reforma financiera del FONASA de los noventa con los cambios en los mecanismos de pago y la gestión del Fondo, hasta las discusiones de reforma estructural del aseguramiento de años más recientes, pasando por las definiciones económicas asociadas al AUGE. La evaluación económica apareció como necesidad importante con el proceso de priorización de las patologías del régimen GES, aunque con poca capacidad de efectuar estudios propios. Durante los últimos años, al alero del Ministerio de Salud, que creo un grupo de evaluación de tecnologías, se ha progresado, aunque su uso como criterio sistemático de priorización aún es un objetivo distante.

Chile ha alcanzado un gasto en salud cercano al 8% del PIB. Un tercio de éste es gasto de bolsillo y sólo la mitad es gasto público. Ello es reflejo de un sistema segmentado, donde un 18% de la población pertenece al sistema privado de aseguramiento y el 75% al sistema público. Este arreglo generado a comienzo de los ochenta se ha agotado y resulta evidente la necesidad de cambio, lo que constituye uno de los desafíos de la economía de la salud en este momento.


La economía de la salud en Ecuador

 

Luciana Armijos Acurio
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

Tatiana Villacres
Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Santiago Escalante Vanoni
Pontificia Universidad Católica del Ecuador

E-mails: lucianaarmijos@gmail.com, taty_villacres@hotmail.com, druidaec@gmail.com

 

En 2008, los Ministros de Salud del Área Andina aprobaron el plan de trabajo de la Comisión Andina de Salud y Economía, en el cual se proponían temas entre los cuales destaca la aportación de la economía de la salud en la comprensión e intervención de la dinámica social, económica, política y financiera en estos países [1].

Con esta perspectiva, en 2012, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador creó la Coordinación General de Desarrollo Estratégica en Salud, que incluye la Dirección de Economía de la Salud. Desde ese momento, la Autoridad Sanitaria incorpora los estudios económicos de manera formal como parte de los insumos de análisis para la toma de decisiones.

La Dirección de Economía de la Salud cuenta con cuatro gestiones internas: evaluaciones económicas y costos, farmacoeconomía, gasto y financiamiento, y estadísticas en salud. Los productos se crean en respuesta a las necesidades del Ministerio de Salud Pública. Tras un proceso de adaptación, las autoridades del Ministerio de Salud Pública empezaron a vincular los resultados de los análisis económicos con la toma de decisiones. La importancia del impacto económico que genera el tomar una decisión y el costo y gasto presupuestario que esto acarrea empezaron a formar parte de los hitos clave en la toma de decisiones.

Se han considerado evaluaciones económicas en la incorporación de medicamentos al Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos y en la creación de áreas de costos en hospitales y centros de salud. El establecimiento de precios referenciales de medicamentos e insumos se realizó sobre la base de un método económico al igual que un análisis de costos para la determinación del Tarifario Nacional de Prestaciones.

La continuidad del proceso y una constante capacitación técnica serán ejes esenciales para que la economía de la salud en Ecuador sea un pilar en la toma de decisiones en el país a mediano y largo plazo. 

  1. Consejo Nacional de Salud - Ecuador (2017). Memorias del Primer Foro Sudamericano de Salud y Economía [Internet]. 2008 [citado 13 de marzo de 2017]. Disponible en: LINK 

La economía de la salud en México

Luis Adrián Ortiz Blas
Asesor, Secretaría de Salud, México
E-mail: Luis.ortizb@salud.gob.mx

 

El uso de herramientas de la economía de la salud se ha convertido en clave para la toma de decisiones de manera transversal en el sector salud en México. En los últimos años, dichas herramientas han desencadenado políticas específicas, con mecanismos financieros que brindan a la población un mejor acceso a la salud. Entre las más conocidas están la generación de un impuesto a bebidas azucaradas, el registro de medicamentos innovadores costo-efectivos para su ingreso a cuadros básicos y los mecanismos de compras consolidadas.

Por un lado, en 2014 se creó el impuesto a bebidas azucaradas, con el fin de desincentivar su consumo entre la población. Posteriormente, se estimó que esta política ha representado una reducción promedio de 6% en su consumo y un incremento de 4% en el de agua simple.

Por otro, la incorporación de medicamentos e insumos nuevos a cuadros básicos del sector salud mexicano no sólo implica la demostración de un perfil adecuado de eficacia y seguridad, sino también una buena relación de costo-efectividad con respecto a las alternativas actualmente disponibles. En México, los mecanismos de inclusión se han vuelto más específicos a través de directrices continuamente revisadas y de procedimientos colegiados en los cuales están representadas las distintas instituciones que proveen servicios de salud a la población.

Asimismo, los procesos para realizar compras consolidadas que han evolucionado en el país han permitido la adquisición de medicamentos de calidad de forma sectorial, con procedimientos más transparentes y eficientes y garantizado la utilización de mecanismos que promueven prácticas de competencia económica.

Finalmente, muchas políticas públicas del sector salud están evolucionando, pasando de un enfoque de tratamientos curativos a componentes multisectoriales preventivos y de detección temprana y oportuna que en el mediano y largo plazo resultan más costo-efectivos. 


Una aproximación a los estudios en economía de la salud realizados por el Ministerio de Salud de Perú

 

Margarita Petrera
Consultora, docente del MBA en Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas,
exfuncionaria de la OPS/OMS
E-mail: mpetrerap@gmail.com

 

Como se carece de información ordenada de la investigación en economía de la salud en Perú por parte del Ministerio de Salud (MINSA) y la seguridad social en salud (EsSalud), este comentario se reduce a la procedente del MINSA obtenida con entrevistas informales a funcionarios. Cabe destacar cuatro instancias que realizan investigación en economía de la Salud.

La Oficina de Planeamiento y Estudios Económicos de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Modernización (OGPPM) realiza los estudios de Cuentas Nacionales de Salud, cuya última publicación corresponde al periodo 1995-2012, actualizada en 2015. Sus resultados se toman en cuenta en los diagnósticos de los planes del sector, para observar la evolución del financiamiento y del gasto en salud público y privado, aunque hay dificultades para comprender todos los datos que incluyen. Además, se crearía una comisión intersectorial para la institucionalización de las cuentas. Perú auspició en marzo de 2017 el Séptimo Foro Andino de Salud y Economía en el cual se abordaron temas de financiamiento, eficiencia y gasto en salud y en medicamentos. Asimismo, Perú presentó las cuentas nacionales de salud y se prevé realizar un taller en agosto de 2017 para la institucionalización de dichas cuentas y la realización de un estudio sobre costos de atención y su seguimiento.

La Unidad de Análisis de Generación de Evidencias en Salud Pública de la Dirección de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud realiza estudios de costo-efectividad (CE) y costo-beneficio (CB) (sobre vacunas para neumococos en niños y para el papiloma humano, antiretrovirales contra  el VIH, hepatitis C y sobre costos del tratamiento de la depresión en establecimientos de salud de primer y segundo nivel del MINSA, cuyos resultados se consideran en la toma de decisiones políticas.

La Dirección de Fármaco-Vigilancia, Acceso y Uso de Medicamentos de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), en el ámbito denominado Evaluación de Tecnologías en Salud, efectúa estudios de minimización de costos con medicamentos considerados equivalentes terapéuticos, cuyos resultados se aplican para definir la lista de medicamentos del Petitorio Nacional de Medicamentos, que se revisa cada 4 años, y para confeccionar la Lista Complementaria de Medicamentos de Alto Costo.

El Seguro Integral de Salud (SIS) ha efectuado investigaciones como el Estudio Financiero Actuarial del Seguro Subsidiado, Semisubsidiado y Semicontributivo del SIS financiado por el BID, aunque sus resultados no se han utilizado porque la Dirección General de Presupuesto del Ministerio de Economía y Finanzas no considera pertinente que el financiamiento del SIS se efectúe bajo los requisitos que demanda dicho cálculo, sino más bien teniendo en cuenta los niveles de disponibilidad presupuestaria. Con apoyo del BM-Programa de Apoyo a la Reforma en Salud (PARSALUD) se realizó un estudio de costes y actualización de procedimientos hospitalarios del SIS, que ayudó diseñar la propuesta del Tarifario de los Procedimientos Médico Quirúrgicos y Estomatológicos que se refrendó con una norma (Resolución de Jefatura). Se han hecho también investigaciones operativas con el apoyo del SISTEC -entidad financiada por la Cooperación Belga y ejecutada por el SIS y la Agencia Belga de Desarrollo-, como el análisis de ejecución presupuestaria de los gobiernos regionales, un estudio del gasto de bolsillo de población pobre afiliada al SIS y d la no afiliada, y encuestas de satisfacción de asegurados y de prestadores de servicios de salud financiados por el SIS.

Teniendo en cuenta los últimos 25 años, la economía de la salud ha aumentado su presencia en todos los ámbitos en Perú. No obstante, en cuanto a la aplicación de los resultados de los estudios, destacan los de C-E y C-B. Estudios que comprenden una dimensión institucional o sectorial, son sólo un insumo de relativa importancia para los decisores políticos. ¿Cuán relativa? La respuesta depende de la coyuntura política, la disponibilidad fiscal y el nivel de compromiso con el objetivo de alcanzar la cobertura universal con la mayor eficiencia y efectividad posibles.


Papel de la economía de la salud en Uruguay Ana Balsa

 

Departamento de Economía y Centro de Investigaciones en Economía Aplicada, Facultad de Ciencias Empresariales y Economía, Universidad de Montevideo
E-mail: abalsa@um.edu.uy 

Patricia Triunfo
Departamento de Economía, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la República
E-mail: patricia.triunfo@cienciassociales.edu.uy

 

La economía de la salud ha tardado en desarrollarse como disciplina en América Latina, quizás por una mayor tendencia en la región a medicalizar o politizar las decisiones sanitarias. Al decir de David Taylor en un número anterior de este Boletín, se percibía que los clínicos –o políticos- podían entender mejor cómo asignar los recursos escasos en el sector. Con el aumento del gasto en salud, la sociedad ha ido exigiendo formas más transparentes y científicamente justificadas de racionalizar el gasto, y la economía de la salud ha ido lentamente adquiriendo un rol más relevante, aunque queda aún camino por recorrer. Desde la década de los 90, América Latina ha venido experimentando una serie de reformas tendientes a la universalización de la cobertura en salud. En términos de gobernanza, esto significó pasar de sistemas de seguro altamente fragmentados a sistemas integrados con un único pagador (caso de Costa Rica, Cuba o Brasil) o a sistemas semi-integrados más avanzados que expandieron la cobertura y garantizaron prestaciones básicas a los segmentos más pobres (caso de Chile, Colombia o Uruguay, y más tímidamente en el de Perú, Argentina, República Dominicana y México). La economía de la salud contribuyó a pensar y construir estos nuevos modelos, basados en la separación del rol pagador del de proveedor, en el fortalecimiento del rol regulador del Estado, en la descentralización en la toma de decisiones, en un mayor énfasis en la atención primaria y en la agrupación de recursos en fondos pagadores únicos asistidos por mecanismos incipientes de pago ajustado por riesgo. Desafortunadamente, han sido pocas las evaluaciones rigurosas de estas reformas debido a la escasez de información  de calidad que cumpla con criterios de  universalidad, continuidad e instantaneidad. En la actualidad, los desafíos de los sistemas de salud latinoamericanos están en lograr sostener y profundizar los derechos adquiridos de la población en un contexto de costos crecientes como consecuencia de la mayor esperanza de vida, la mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles y el acceso creciente a tecnologías y medicamentos de alto costo. La economía de la salud resulta clave para aumentar la eficiencia del gasto en estos países, uno de los aspectos más débiles de los sistemas actuales. Para ello es necesario trabajar más en los procesos de decisión sobre definición de prestaciones e incorporación de tecnología,  en establecer mecanismos claros de transparencia y rendición de cuentas, en monitorear la calidad y profundizar la descentralización, en incentivar las compras estratégicas y en definir incentivos basados en pagos prospectivos (cápitas o GRD) o por desempeño. La generación de datos para retroalimentar estos procesos es fundamental.   


Comentario sobre ‘Una ojeada a la Economía de la Salud en América Latina’ o El economista como arquitecto y fontanero

 

Beatriz González López-Valcárcel y Vicente Ortún
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y Univesitat Pompeu Fabra
E-mails: beatriz.lopezvalcarcel@ulpgc.es y vicente.ortun@upf.edu

 

La Economía de la Salud (ES) se ha consagrado como profesión en América Latina, y sus mecanismos reproductivos a través de másteres y otros cursos ascienden a algunos de sus participantes a las cumbres de los organigramas gubernamentales.

Aunque la ES no se reduce a la mera evaluación económica, ésta ocupa un papel protagonista en muchos países, aunque a fin de cuentas no siempre se le haga mucho caso. La ES contribuye como medio a fines inmediatos, perentorios, de tipo presupuestario: contener el gasto, tomar decisiones de incorporación de nuevas tecnologías, tarificaciones, centrales de compra. En este sentido, reconociendo no ser “país para médicos”, algunos países tuvieron que “llamar a los economistas” (Juan Rafael Vargas) como quien llama al fontanero, porque los problemas se habían vuelto “demasiado complejos” para los médicos.

La ES se ha ido institucionalizando en mayor o menor grado y con más o menos prisa, y ha trascendido más allá de aquellos propósitos inmediatos. Ya no se trata solo de destupir las cañerías de la corrupción o de instalar una nueva toma de agua con filtro (decisiones de cobertura y precios de nuevas tecnologías). Muchos de los sistemas de salud de América Latina tienen puntos débiles comunes en su arquitectura institucional y la reforma necesaria, más estructural, ha de llegar a los cimientos. El reto es, pues, diseñar el cambio de un modelo agotado (Camilo Cid) más que culpar al mensajero (Ernesto Báscolo) y la gran contribución de la ES pasa por “pensar y construir” nuevos modelos (Ana Balsa y Patricia Triunfo), es decir, nuevos edificios. En este sentido, los economistas de la salud serían arquitectos (quizá también diseñadores de interior) de los sistemas de salud en América Latina.

Tenemos mucho que aprender de la experiencia de nuestros compañeros de América Latina. Más allá de aquellos aspectos que también en España se asocian siempre con la ES (evaluación, costes, financiación) resulta interesante comprobar cómo Juan Rafael Vargas se refiere a la importancia de escribir los  textos que leerán los decisores, cómo Camilo Cid, en Chile, y Ana Balsa y Patricia Triunfo, en Uruguay, conectan el desarrollo de la ES en sus países con las necesidades de la política sanitaria, o cómo Luis Ortiz, en México, se refiere al innovador y bien estudiado impuesto sobre bebidas azucaradas de su país.

La ES como toda la Economía ha recibido a lo largo de su historia diversas analogías profesionales no necesariamente excluyentes entre sí: del eticismo de John Neville Keynes a la ingeniería de Roth pasando por el  cientificismo envidioso de la Física de Samuelson o las fábulas de Rubinstein y el institucionalismo arquitectónico ya citado (North, Ostrom), que debe completarse con la analogía recientemente propugnada por Esther Duflo en la influyente conferencia Ely pronunciada este enero: El economista como fontanero LINK.

Ernesto Báscolo, Argentina, alude explícitamente (otros compañeros lo hacen implícitamente) a la importancia del diseño institucional, el que ha de permitir que lo socialmente beneficioso sea individualmente atractivo. Gran tarea de la ES la de la arquitectura institucional que tiene que ser complementada con el ánimo fontaneril y reparador propugnado por Duflo: hay que desatascar las canalizaciones que la corrupción obstruye y hacer que los mecanismos de coordinación e incentivación no sólo funcionen sobre el papel sino también en la realidad de cada lugar. En el fondo, el ejercicio profesional ‘llaves en mano’. Se practica el arte de la Economía basado en un conocimiento que también puede ser experimental y permite ir avanzando en el conocimiento científico de las mejores formas de contribuir al bienestar de nuestras sociedades. Como la Medicina, pero a gran escala…, como hubiera dicho Virchow, y con mucho conocimiento de los detalles de cada realidad, pues como también hubiera dicho Osler –y de alguna manera dice Rodrick más recientemente– resulta mucho más importante saber qué clase de sociedad tiene una enfermedad que cuál es la enfermedad que tiene una sociedad. Arquitectura y fontanería.







Temas
Coste por paciente: gestión sanitaria basada en el valor

Autores (de izquierda a derecha):
María Teresa Acaiturri Ayesta (mariateresa.acaiturriayesta@osakidetza.eus)
Elisa Gómez Inhiesto (mariaelisa.gomezinhiesto@osakidetza.eus)
Iker Ustárroz Aguirre (iker.ustarrozaguirre@osakidetza.eus

 

¿Por qué, siendo un aspecto determinante de la atención sanitaria, y uno de los mayores problemas en este ámbito, la mayoría de organizaciones no disponen del coste real del ciclo total de atención por paciente? ¿Cuánto mejoraría la calidad de la evidencia si, en vez de utilizar costes medios, tarifas o costes extrapolados, se pudieran utilizar costes reales individualizados y contextualizados en las evaluaciones? ¿Es posible disponer de información sobre costes reales individualizados para todos los pacientes atendidos en una organización sanitaria? ¿Cuánto contribuiría a mejorar la atención a los pacientes y la relación con los proveedores sanitarios conocer la variabilidad real de los costes por enfermedad?

La medición de los costes de todo el circuito sanitario constituye una parte fundamental para conocer el valor aportado al paciente relacionando los resultados en salud obtenidos con la atención sanitaria frente a los recursos utilizados para alcanzarlos. Aunque existe disponibilidad de información sobre algunos resultados de proceso, la información sobre costes, habitualmente, se basa en tarifas o costes medios, en lugar de utilizar costes individualizados. Esta práctica habitual no tiene en cuenta la variabilidad existente, no está orientada al análisis por enfermedad y distorsiona la información necesaria para la toma de decisiones.

Por otro lado, los sistemas de información de costes se basan y orientan la información a costes por departamentos o servicios médicos, ya que es la forma tradicional de gestión de los hospitales. De esta manera, el sistema de costes tradicional basado en GRDs proporciona información sobre el coste medio de un diagnóstico partiendo del coste del servicio que trata al paciente, un cálculo basado en el método top-down, que no permite conocer el coste individualizado por paciente.

Recientemente, se ha ido incorporando el concepto del paciente como centro de la atención sanitaria y, por lo tanto, del paciente como eje de la medición de resultados en salud y del coste de la enfermedad. Como consecuencia de esto, los sistemas de cálculo de costes deben necesariamente adoptar este enfoque.

En este contexto, la Organización Sanitaria Integrada Ezkerraldea Enkarterri Cruces (OSI EEC) ha implantado el proyecto estratégico “Gestión por Paciente” con el objetivo de disponer de información de costes por paciente y diagnóstico, y del coste real individualizado de toda la atención sanitaria, desde atención primaria a la atención hospitalaria. El  sistema desarrollado contribuye a identificar la variabilidad de la práctica clínica existente, identificar costes evitables, proporcionar una información sólida tanto para la gestión como para proyectos de investigación o producción científica y, sobre todo, disponer de información real y contextualizada, no basada en estimaciones.

El Sistema de Información de Gestión por Paciente, basado en la metodología bottom-up, conecta todas las fuentes de datos generadas en la práctica clínica, integrando la información asistencial con la información económica. Permite, además, realizar el seguimiento al consumo de todos los recursos utilizados en el tratamiento de la enfermedad durante todo el ciclo de atención, y presenta detalladamente el coste por paciente real individualizado con la trazabilidad de toda la atención clínica, incluyendo desde atención primaria a atención hospitalaria. La información puede analizarse por paciente, por diagnóstico, por GRD o por procedimiento, y está desagregada en los componentes de consumo de recursos más importantes (hospitalización, quirófano, prótesis, farmacia, consultas, pruebas diagnósticas, laboratorio, etc.). Esta información permite estudiar la variabilidad de la práctica clínica y las diferencias entre pacientes, lo que supone una información muy valiosa para la toma de decisiones. Además, permite identificar costes evitables sin disminuir la calidad asistencial.

La información del coste real asociado con el tratamiento de los pacientes crónicos o pluripatológicos y el análisis por grupos de edad puede ayudar en la toma de decisiones de política sanitaria y en la asignación de recursos sobre la base de las necesidades de salud de la población.

El sistema de información dispone del coste individualizado de los más de 500.000 pacientes diferentes atendidos en el Hospital en los años 2014, 2015 y 2016, y en atención primaria en 2015 y 2016, para los que podemos estudiar de forma individualizada el consumo de todos los recursos que se han utilizado en su atención sanitaria. El sistema incluye asimismo información sobre variables sociodemográficas (edad, sexo), variables clínicas (diagnóstico, procedimiento, clasificación del paciente según GRD) y variables de consumo de recursos (más de 30 factores de coste), que permite analizar todas las variables de coste por paciente, enfermedad, diagnóstico o GRD y los determinantes de la variabilidad en el coste.

La información del coste por paciente es clave para mejorar los resultados en salud, ya que permite comparar las alternativas disponibles y su coste, con información transparente, fiable y contextualizada, salvaguardando la confidencialidad. Además, esta información permite la comparación entre hospitales y la búsqueda de prácticas eficientes. Por último, proporciona una información sólida tanto para la gestión y la toma de decisiones como para proyectos de investigación o producción científica y, sobre todo, permite disponer de información para medir, evaluar y comparar.

Los detalles del proyecto estratégico “Gestión por Paciente” pueden consultarse pidiendo información a los autores.




Prácticas clínicas inapropiadas: entre demasiado y demasiado poco

Jordi Varela
Colaborador docente ESADE, consultor y editor del blog “Avances en Gestión Clínica”
E-mail:  jordivarela52@gmail.com

 

En el marco de la serie "Right Care" de The Lancet, Donald Berwick[i] afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, lo que en España vendría a representar una cifra que estaría entre los 20.000 y los 27.000 millones de euros. Pero más allá de la impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tener muy presentes: a) afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se desperdicia.

En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care"[ii], se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70% de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar, y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.

Otro grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a) la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces en un análisis interno en California; y c) la media española de hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM)[iii].

En el otro lado de la moneda se observan las circunstancias en las que la acción clínica apropiada no llega a su destinatario. En este sentido no hay que esforzarse demasiado ofreciendo explicaciones en un mundo donde cada año mueren 1,5 millones de niños de enfermedades prevenibles por vacunas. Dicho esto, me ha parecido de interés comentar un gráfico del segundo informe de la serie "Right Care"[iv], que divide las carencias en la recepción apropiada de servicios sanitarios en 4 categorías: a) falta de acceso (400 millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios básicos), b) falta de recursos (un 86% de las personas del África subsahariana que necesitarían un operación no disponen ni de cirujanos ni de quirófanos), c) falta de oferta de evidencia contrastada (43%-45% de las consultas que se realizan en todo el mundo no proveen servicios científicamente probados), y d) falta de adherencia (un 26%-42% de las personas que han tenido un infarto no siguen las recomendaciones).

Mensajes clave (overuse y underuse):

  • El derroche por exceso de actividades sanitarias de escaso valor y, por otra parte, las barreras para beneficiarse de prácticas clínicamente efectivas, coexisten en todos los países y causan sufrimiento evitable a millones de personas en todo el mundo, además de un uso inapropiado e injusto de los recursos.
  • El acceso a los servicios sanitarios es un derecho de las personas y, por tanto, los gobiernos deberían garantizar su cobertura universal sostenible (dentro de sus posibilidades). La lucha, tanto contra el despilfarro como contra la falta de acceso, es una cuestión de ética social y política.
  • Hay que destinar muchos más fondos de investigación en la evaluación de las prácticas clínicas que aún no tienen suficiente apoyo de la evidencia, con el fin de reducir, tanto como se pueda, las zonas grises de la actividad sanitaria.

[i] Berwick D. Avoiding overuse—the next quality frontier. The Lancet. Published: 08 January 2017. dx.doi.org

[ii] Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. The Lancet. Published: 08 January 2017. dx.doi.org

[iii] www.atlasvpm.org

[iv] Glasziou P, Straus S, Brownlee S, et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world. The Lancet. Published: 08 January 2017. dx.doi.org


Comentario

Blanca Lumbreras Lacarra
Profesora titular Medicina Preventiva y Salud Pública
Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante
E-mail: blumbreras@umh.es

 

Esta acertada revisión de Jordi Varela nos muestra dos caras del mismo problema: la utilización inapropiada de los recursos sanitarios. Por un lado, está el exceso de intervenciones que se realizan en la práctica clínica y por otro, la infrautilización de dichos recursos cuando sí es necesario utilizarlos.

Desde hace ya tiempo y desde distintos ámbitos de la medicina se está incidiendo en el control del uso excesivo de intervenciones clínicas. ‘Choosing wisely’ and ‘Do not Do’ son solo dos de las muchas iniciativas que se han puesto en marcha para reducir este problema. Siguiendo estas recomendaciones, en España y desde el año 2013, el Ministerio junto con casi 50 Sociedades Científicas ha consensuado un catálogo de acciones clínicas que no deben llevarse a cabo, lo que supone un avance en el principio primun non nocere. Es desde luego un primer paso que va en consonancia con la evidencia que indica que, por ejemplo, alrededor del 40% de las pruebas de imagen que se realizan son innecesarias. La siguiente pregunta a plantearse es cómo se va a implantar este conocimiento en la práctica clínica. Sin embargo, todavía no se han diseñado las estrategias necesarias para conseguirlo.

Por otro lado, y en relación con la infrautilización de recursos, hasta la fecha se han realizado pocos esfuerzos en conocer cuáles son las barreras que limitan el uso efectivo de las intervenciones clínicas. Los distintos actores que intervienen en la asistencia sanitaria deben también, por tanto, investigar, evaluar y resolver el problema de la infrautilización de recursos médicos.




Investing Wisely in Health: Considerations for the Caribbean

Karl Theodore and Anton Cumberbatch
HEU, Centre for Health Economics, University of the West Indies, St Augustine, Trinidad
E-mail: Karl.Theodore@sta.uwi.edu

 

Abstract

The paper advocates directing investment in the health sector to two major areas: primary health care/public health care and in health system efficiency. It discusses this investment in the context of shrinking economic resources and the heavy presence of non-communicable diseases (NCDs). The authors argue that targeted investments in primary and public health, aimed at preventing and reducing the prevalence of NCDs can lead to Caribbean governments recouping significant returns that can amount to billions of dollars. Further, effective management of an efficiently run health information system can result in cuts in wastage of approximately US$2 billion. 

Keywords: Investing in health, NCDs, CARICOM

 

Introduction

The English-speaking Caribbean region comprises a number of small countries with populations ranging between five thousand in Montserrat and 2.8 million in Jamaica (www.worldometers.info).  The combined national income of the region has been estimated in 2015 at US$70 billion, with the range of per capita income between US$3,993 (Guyana) and US$42,300 (British Virgin Islands).  The health expenditure in the region averages just about 6% of GDP, with the range of per capita health expenditure between US$250 (Guyana) and US$1,621 (Bahamas).  The region is not one of poor countries but nearly every country faces serious fiscal deficits and significant levels of debt.

In a context of shrinking economic resources, the mandate for governments to spend and invest wisely across the spectrum of services offered to their populations is paramount. In the English-speaking Caribbean, this requirement is particularly important given the vulnerabilities of many of these economies, which are largely dependent a single export product.  In 1993, the World Development Report titled Investing in Health made the case for more targeted investments in health since it was a critical factor the development of nations (World Bank, 1993). Two years prior, Over (1991) highlighted key linkages between the health sector and the rest of the economy and maintained that the health of the population, through direct and indirect means, impacted a country’s capacity to produce and renew wealth and ultimately, its level of welfare or development.

Apart from the economic bonuses of good health, a more critical and basic goal is the improved quality of life of the citizens of these nations. In this paper, we argue that countries in the region should focus their investment in health in two main areas. The first area we advocate is investment in Primary Health Care and Public Health facilities and programmes for keeping the population healthy, as opposed to spending mainly on Secondary/Tertiary care institutions. Secondly, investing in keeping the health system efficient is essential for maintaining the required functions of the system. In looking at both these areas we ask the following three questions to expand the discussion:

  1. Why the investment bias?
  2. Who should make the investment?
  3. What are the measurable expected returns?

We now discuss both recommendations, each in the context of the three questions.

 

Investing in Primary Care and Public Health

  • The Bias of Investing in Primary Care and Public Health

The single most important reason for proposing a new bias in health investment is the growing burden of non-communicable diseases in all our countries. The fact is that these are diseases where prevention, early diagnosis and proper management have major implications for both health status and cost of health care. Further, new hospitals will not constitute an adequate response to the problem of non-communicable diseases (NCDs) in our countries. According to the Pan American Health Organization (PAHO), “In the Caribbean, non-communicable diseases (NCDs) and their risk factors were responsible for 78% of all deaths in 2010” (PAHO, 2015). The bias for health investments in the future needs to be in facilities, personnel and equipment that elevate the quality of services aimed at controlling and managing the NCDs—precisely the area covered by primary care and public health.

We have known for quite some time that the good health of the population was a standard objective of development. As living standards improve, we expect a similar change in health status. What has been more recently determined is that countries will not attain the level of development they are aiming for except they ensure that the health status of the population is duly enhanced. A look at global country data also seems to indicate that there is a positive relationship between improved health status, proxied here by life expectancy, and higher levels of development, proxied by GDP per capita (Table 1). 

Bloom et al. (2004) using their full income model, argue that declines in mortality (in other words, improvements in health) lead to an appreciation of human capital, which in turn leads to an enhancement of the quality of life of the population. Further, they maintain that low mortality rates provide incentives for persons to save, since the prospect of a longer life leads to financial planning for the future. So, while we always knew that development was good for health, we now know that health is good for development. This, in a nutshell, is the reason why investing in the good health of the population makes sense.

  • Who Should Invest in Maintaining Population Health?

It is important to address the question of responsibility for population health. Who should be required to make the necessary investments? While government obviously must bear significant responsibility here, if the investment target is population health it does not make sense to leave this to the government alone.  The truth is that there are other major stakeholders who benefit greatly from good population health.

There is a warranted role here for the business sector.  This sector is a major beneficiary of development.  With labour and capital as the main factors of production and, by implication, the main pillars of generating profits, there is no question that it is a healthy population that will provide a healthy labour force and reduced expenditures on treatment, which impact negatively on capital accumulation.  Diagram 1 illustrates.

The diagram shows that while morbidity impacts on the supply of labour through absenteeism, presenteeism and death, it impacts on capital (accumulated savings) by the expenditures incurred for prevention and treatment of illness. These impacts on the factors of production carry through to the national income, which is the source of all other incomes—private, government and business. These incomes, in turn, affect the level of health expenditure, which in turn, will determine how much prevention and treatment is possible.

Supporting the role of the business sector should be the social security organizations (SSOs). Since the labour force of the country is the contribution base of the SSOs, they will have an interest in protecting the health of their contribution base, and an equivalent interest in minimizing the level of health claims by contributors. Given the lifelong link that SSOs have with contributors, and the information base which is at their disposal, it would be convenient for the SSOs to monitor and make recommendations in respect of the health of their contributors at the stages when specific attention to health matters is required. One area where it would therefore make sense for the SSOs to take the lead is in the setting up of national healthy aging programmes.

As it pertains to healthy aging, we know that where NCDs are concerned, the three key target groups are:

  1. those not affected by disease,
  2. those with early or mild onset of disease, and
  3. those with serious complications of disease, including comorbidities.

This makes it necessary for countries to adopt a range of programmes aimed at these various groups, to promote healthy aging of the population. If countries are successful in the healthy aging approach by ensuring that the working population pay attention to healthy lifestyles and risk reduction behavior, the benefit will be an extended life span.  The healthy older (pensionable) citizens can remain being productive and involved in their own revenue generating activities, giving a new twist to the notion of retirement. 

Healthy aging programmes will help tremendously with positive mental and physical health and will ensure that worker experience will be a perceptible contributor to the development of all our countries, allowing the elderly to remain relevant and useful to the society. It is important to note that with the involvement of the SSOs, and with them taking leadership for healthy aging, this will be an investment in health which would yield measurable returns.

  • Measurable Expected Returns of Investing in Primary/Public Health Care

There are several ways of looking at the returns to keeping the population healthy. Available data tell us that the NCDs are imposing a cost of at least 4% of GDP in lower middle income countries (LMICs) where studies have been done (Chao, 2013). If this percentage holds for the region, we will be facing an NCDs cost of over US$2.7 billion. However, if our investments save us even a fraction of this the returns will be significant. Over time, these returns will account for many billions of dollars which will be compounded by measures taken to make the health systems function more efficiently. It is important to understand these returns. It can be argued that investment in health yields two separate but related streams of returns:

  • one stream contributes to the state of health enjoyed as a result of the investment; and
  • the second stream contributes to the productivity impact on the national income.

There is more than a prima facie case for skewing health investment in the directions suggested. There is no argument that early preventative intervention via the Primary Health Care system brings the highest returns in terms of avoided mortality and reduced to no morbidity impact. This will translate into positive impacts on labour productivity and output. As shown in the Diagram 2 the No Intervention option brings with it the highest risk of mortality and morbidity effects and the highest likelihood of entry into the secondary health care system with reduced productivity levels being the likely outcome. This option brings significant costs to the health system and huge losses in terms of productivity and output reductions.  Secondary intervention is assumed to be mainly neutral to productivity.

We are now in a position to understand how the returns to health investment arise. As we have seen earlier, the impact of morbidity on the national income works through the labour force and the accumulation of capital (savings). We also know that there are three channels through which primary care reduces hospital admissions: preventive and promotive activities, secondary preventive activities, early detection activities. 

Diagram 2 suggests that a good working hypothesis is that the investment returns are highest for primary care and public health/health promotion. Our expectation is that vertical targets are third and that last on the list would be secondary/tertiary care. On the one hand, the reason for this ranking is allied to the case that can be made linking primary care and public health to labour productivity and capital accumulation.  On the other hand, the demographic profile of hospital admissions suggests that many of the persons admitted are already out of the labour force, making the output of hospitals neutral to productivity.

Investing in Keeping the Health System Efficient

  • The Case for Investing in an Efficiently Run Health System

The main purpose of attaining and sustaining efficiency in the health system is to guarantee the capacity of the health system to properly deliver needed services to the population. If the cost of the system spirals out of a feasible range the impact on the quality of life of the population would be near catastrophic. In a situation where the cost of health care in most countries is already increasing at an exponential rate, and certainly at a rate higher than the rate of growth of the countries, the prospect of having to deal with an epidemic of NCDs is certainly one that has to be addressed. Without health system efficiency, a future with adequate health coverage will fade into impossibility.

There are two main investment requirements if health system efficiency is the target. The first is the adoption and implementation of a modern health information system (HIS) to keep track of cost generation in every aspect of the health system. According to the WHO, “sound and reliable information is the foundation of decision-making across all health system building blocks, and is essential for health system policy development and implementation, governance and regulation, health research, human resources development, health education and training, service delivery and financing” (WHO 2008, p.2).

The second requirement is the installation of a high-calibre management cadre to ensure that value for money is derived from the human resource and procurement functions. Stansfield (2005) indicates that in the health sector, the way in which data generated from an HIS is managed “will determine the system’s effectiveness in detecting health problems, defining priorities, identifying innovative solutions and allocating resources to improve health outcomes.” HIS management is therefore a basic yet critical function if the gains we desire from an efficiently run health system are to be achieved.

  • The Returns from an Efficient Health System

Returns from health system efficiency will be manifest in two ways: the impact of cost control on the trend in overall health expenditure and the impact on the quality of service provision both in respect of the time required and calibre of the outcomes. The public goods nature of these returns suggests that the investment in system efficiency should be spearheaded by the public sector with support from the private sector. 

The WHO (2010, p. 79) has indicated that the waste in health spending is of the order of 20% to 40%. For the Caribbean, with health spending just under US$5 billion, and using the upper boundary, countries could be losing close to US$2 billion. This is what is at stake.

 

Conclusion

In the Caribbean context, the important role health plays in income generation and overall development in the region was captured in the Nassau Declaration on Health 2001 by CARICOM Ministers of Health in The Bahamas, where they indicated that they were “cognizant of the critical role of health in the economic development of our people and overawed by the prospect that our current health problems, especially HIV/AIDS, may impede such development through the devastation of our human capital...” (http://www.caricom.org). This view also extends to the impact of NCDs on the populations of these countries as is evidenced by the meeting of Caribbean Health Ministers and the Caribbean Public Health Agency (CARPHA), at the 69th World Health Assembly in 2016, at which they discussed a way forward to counteract the prevalence of NCDs, in particular the epidemic of heart disease, strokes, diabetes and cancer (http://carpha.org).

The basic message is that if the reality of the NCD epidemic in the Caribbean is to be addressed in an effective manner, a major policy change in respect of health investment is called for, with primary care and public health taking centre stage and with a significant commitment to the establishment of health information systems.


References

Bloom D, D Canning and DT Jamison (2004). Health, Wealth and Welfare. Finance and Development, 41(1):10-15.

Chao, Shiyan (2013).  Economic Impact of Noncommunicable Disease in the Caribbean. Presentation at the Caribbean Health Financing Conference, Jamaica (www.nhf.org.jm).

Index Mundi (2007). Liechtenstein Life Expectancy at Birth [website] (www.indexmundi.com).

Over, Mead (1991). Economics for Health Sector Analysis: Concepts and Cases. EDI Technical Materials. Washington D.C., World Bank.

PAHO (2015). NCDs in the Caribbean. PAHO/WHO.

Stansfield, S (2005). Structuring Information and Incentives to Improve Health.  Bulletin of the World Health Organization, 83(8):562.

United Nations (2007). World Population Prospects: The 2006 Revision. Highlights. Department of Economic and Social Affairs Population Division. New York, United Nations (www.un.org).

World Bank (1993). World Development Report: Investing in Health. New York, Oxford University Press.

World Bank (2016). World Development Indicators database (data.worldbank.org).

World Health Organization (2008). Toolkit on Monitoring Health Systems Strengthening: Health Information Systems. Switzerland, WHO (www.who.int).

World Health Organization (2010). The World Health Report: Health Systems Financing: The Path to Universal Coverage.  Switzerland, WHO.

World Health Organization (2013). Global Health Observatory Data Repository. Switzerland, WHO (apps.who.int).

World Health Organization (2016). Global Health Expenditure database. Switzerland, WHO (see apps.who.int).







Tesis
Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España

Carme Pinyol i Villena
Head of Pricing and Market Access, South of Europe
Pierre Fabre
E-mail: carme.pinyol@pierre-fabre.com

 

Tesis doctoral defendida el 15 de enero de 2016, en el Departamento de Análisis Económico y Finanzas de la Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales de la Universidad de Castilla La Mancha. Dirigida por Juan Oliva Moreno (Universidad de Castilla La Mancha), que obtuvo la calificación de Sobresaliente. Tribunal: Jaume Puig Junoy (Universitat Pompeu Fabra), Marta Trapero Bertran (Universitat Internacional de Catalunya, UIC Barcelona) y Álvaro Hidalgo Vega (Universidad de Castilla La Mancha).

Tesis disponible en: http://hdl.handle.net/10578/8925.

 

Resumen

La sanidad es uno de los pilares del sistema de bienestar y conseguir que sea sostenible y que al mismo tiempo la innovación llegue a los pacientes es uno de los retos de la sociedad española.

La evaluación económica (EE) de tecnologías sanitarias es una herramienta cada vez más empleada en otros países en la identificación de prioridades relacionadas con la financiación pública de los nuevos medicamentos, dispositivos médicos y procedimientos quirúrgicos para un financiador racional. La situación en España es, sin embargo, muy distinta. Pese al significativo aumento registrado en el número de estudios de EE publicados durante la última década, y la proliferación de instituciones e iniciativas promovidas por las administraciones y colectivos profesionales para impulsar la evaluación de tecnologías sanitarias en nuestro país, lo cierto es que la práctica de la EE no se ha integrado en el ámbito de la toma de decisiones en el seno del Sistema Nacional de Salud (SNS).

El objetivo de esta tesis doctoral ha sido mostrar cómo la EE de medicamentos puede ser una herramienta útil para la toma de decisiones por parte de los financiadores públicos del sistema sanitario en España y, además, cómo la no utilización de la evaluación de la eficiencia (entre otras razones) está produciendo retrasos, cuando no la imposibilidad de acceso al mercado español de nuevos productos innovadores.

La tesis se ha estructurado en tres capítulos tras la introducción y termina con un apartado de discusión y conclusiones.

En el capítulo 1 se presentan los resultados de una EE realizada con rivaroxabán frente a enoxaparina en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor en España, desde la perspectiva del SNS. Se llevó a cabo un modelo farmacoeconómico que se dividió en tres partes: periodo de profilaxis, periodo de extrapolación y periodo de complicaciones a largo plazo. Los dos primeros periodos se representaron mediante un árbol de decisión mientras que el tercero consistió en un modelo de Markov. Ello permitió replicar los resultados de los estudios de eficacia y modelizar los costes y efectos a 5 años de la ETV en dos cohortes de pacientes: pacientes sometidos a artoplastia total de cadera (ATC) y pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla (ATR). Los resultados del estudio mostraron que rivaroxabán fue más efectivo que enoxaparina (16 y 29 episodios sintomáticos de ETV menos por cada 1.000 pacientes en ATC y ATR, respectivamente), lo que se tradujo en una moderada ganancia en AVAC (11 y 22 AVAC ganados por cada 1.000 pacientes tratados en ATC y ATR, respectivamente). Rivaroxabán presentó un coste total menor que enoxaparina (ahorro por paciente de 30 € y 151 €, en ATC y ATR, respectivamente). Los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico mostraron la robustez del análisis. Como conclusión, rivaroxabán resultó una opción dominante respecto a enoxaparina en las dos cohortes de pacientes.

En el capítulo 2 se muestran los resultados de una EE que estima el coste-utilidad y el coste-efectividad del interferón beta 1B (IFNβ -1b) en pacientes con síndrome desmielinizante aislado (SDA) sugestivo de esclerosis múltiple (EM). Para ello se desarrolló un modelo de Markov que permitía simular los resultados a lo largo de los horizontes temporales de 2 años a toda la vida de los sujetos. Se utilizó una cohorte hipotética de 1.000 pacientes con SDA, con un estado de salud inicial definido mediante la EDSS (Expanded Disability Status Scale).

Se utilizaron los datos del estudio BENEFIT para modelizar la progresión de la EDSS a lo largo del tiempo y el tiempo de paso de SDA a EM clínicamente definida (EMCD). En ausencia de datos a largo plazo del estudio BENEFIT, las probabilidades de transición de SDA a EMCD, y entre las puntuaciones de la EDSS y la aparición de recaídas, se obtuvieron de la bibliografía. La mortalidad se estimó usando tablas de vida y datos de la EDSS. Las utilidades de los pacientes derivaron de los datos del EQ-5D del estudio BENEFIT, complementados con datos publicados.

Los resultados mostraron que, en el caso base, tanto la razón de coste-utilidad incremental (RCUI) como la razón de coste-efectividad incremental (RCEI) del IFNβ-1b frente a no tratar fueron dominantes (más eficaz y menos costoso) bajo la perspectiva social. Bajo la perspectiva del SNS, la RCUI fue de 40.702 €/AVAC y la RCEI, de 13 €/recaída evitada. Por tanto, se concluyó que el tratamiento precoz con IFNβ-1b después de un SDA frente al tratamiento diferido es eficiente desde la perspectiva social, pero puede no ser eficiente desde la perspectiva del SNS al no tener en cuenta los costes no sanitarios.

En el capítulo 3, se presentan los resultados de un estudio que tuvo como objetivo valorar el tiempo hasta la financiación en España de los medicamentos innovadores aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) entre enero 2008 y diciembre 2013 y explorar el impacto potencial del precio del fármaco sobre este tiempo.

El estudio mostró que de un total de 431 medicamentos aprobados por la EMA 285 eran innovadores y de estos últimos 147 recibieron la aprobación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y se incluyeron en el SNS español. De los 147, 103 tenían indicaciones para tratamientos crónicos y 44, para agudos. La mediana del precio de venta del laboratorio (PVL)/día fue de 2,44 € para los tratamientos crónicos y de 21 € para los agudos.

De 2008 a 2011 se financió el 80% de los medicamentos, en 2012, el 21% y en 2013, el 17%. El tiempo hasta la financiación pasó de 230 días en 2009 a 431 en 2013. Los 139 medicamentos que tenían fecha de financiación se clasificaron del siguiente modo: 33 rápidos (menos de 180 días para la obtención de la financiación), 44 en plazo (entre 180 y 270 días) y 62 con demora (más de 270 días).

En suma, la mediana del tiempo desde la aprobación por la EMA de los medicamentos innovadores hasta su financiación en España en 2013 es el doble que en 2008. El motor principal de los retrasos en el proceso de fijación de precio y financiación parece ser el impacto presupuestario del fármaco más que su precio unitario.

En conclusión, las evaluaciones económicas pueden ser una herramienta útil junto con otras herramientas farmacoeconómicas para evaluar las innovaciones y ayudar en la toma de decisiones, tanto para precio y financiación, como en su acceso al mercado a nivel regional y local. Para su correcto uso, deben establecerse unos criterios claros que fácilmente puedan importarse de otros países que utilizan las evaluaciones económicas en sus decisiones de precio y financiación, e incluso de las guías que ya existen publicadas en España. Además, España cuenta con economistas de la salud de reputación internacional para asesorar al Ministerio de Sanidad. En cambio, el no contemplar elementos de eficiencia en la toma de decisiones sí conllevará una erosión de la calidad y solvencia del sistema sanitario para responder a los retos sociales presentes y futuros.

 




Estudio de la solicitud de pruebas al laboratorio clínico entre diferentes Departamentos del Sistema Nacional de Salud y establecimiento de estrategias para adecuar la demanda de pruebas diagnósticas

Maite López Garrigós
Servicio de Análisis Clínicos
Hospital Universitario de Sant Joan, Alacant
Email: lopez_marter@gva.es

 

Tesis doctoral defendida el 17 de diciembre de 2015 en el Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología de la Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH), dirigida por la Dra. Blanca Lumbreras Lacarra (UMH) y la Dra. María Salinas LaCasta (UMH, Hospital Universitario de Sant Joan, Alacant). Obtuvo la calificación de Sobresaliente Cum Laude por unanimidad. Tribunal: Dr. Ildefonso Hernández Aguado (UMH), Dr. Vicente Micol Molina (UMH), Dra. Consuelo Tormo Díaz (Hospital General Universitario de Elche), Dr. Ricard Meneu de Guillerma (Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES-Universitat Pompeu Fabra)) y Rocío Alfayate Guerra (Hospital General Universitario de Alicante).

 

Resumen

Esta tesis doctoral se presenta como un conjunto de publicaciones, de acuerdo con la normativa vigente en la Universidad Miguel Hernández. Incluye nueve artículos publicados: siete de ellos hacen referencia a estudios de variabilidad en la solicitud de pruebas diagnósticas al laboratorio clínico y los otros dos artículos muestran estrategias que promueven la adecuación de la demanda de pruebas al laboratorio clínico.

El laboratorio es el responsable de la selección y de la implantación de nuevos métodos diagnósticos y tiene como objeto evaluar la salud y la enfermedad a través de la observación, transformación y medición de elementos biológicos en muestras clínicas. Los profesionales sanitarios conocemos que se realiza un uso inadecuado del laboratorio clínico, tanto por exceso como por defecto, y ello provoca molestias al paciente, daños potenciales por aumento de la tasa de falsos positivos y pérdidas de diagnósticos. Además, conlleva inevitables costes en salud y contribuye a mantener y perpetuar la visión mercantilista del laboratorio clínico.

El tema central de la tesis es la evaluación de la variabilidad en la solicitud de pruebas de laboratorio clínico desde Atención Primaria (AP) y desde los servicios de urgencias. Se ha focalizado la atención en la importancia de los estudios de comparabilidad, o benchmarking, entre centros para conocer cómo es la demanda de pruebas de laboratorio en nuestra área de salud, con el fin de ser capaces de establecer estrategias que nos permitan adecuar la demanda al laboratorio clínico. Dos de estas estrategias llevadas a cabo en el laboratorio clínico del Hospital Universitario de Sant Joan forman parte del desarrollo de esta tesis doctoral. Una de las estrategias consiste en la adecuación de la solicitud por exceso de ácido úrico desde AP, y la segunda estrategia pretende corregir la inadecuación por defecto a través de un cribado oportunista del hiperparatiroidismo primario en pacientes de AP.

En el apartado de metodología, se realizó un estudio multicéntrico, elaborado por el grupo de trabajo REDCONLAB, para la comparación en la solicitud de pruebas entre 76 laboratorios del territorio nacional. La recogida de los datos tuvo lugar entre los meses de junio y noviembre del año 2013 y los laboratorios participantes debían indicar datos del centro sanitario donde está ubicado el laboratorio clínico (población atendida, ubicación del hospital, tipo de gestión, número de camas, número de urgencias atendidas, tiempo medio de permanencia en urgencias, localización del laboratorio de urgencias) y estadísticas (actividad asistencial) únicamente de pruebas de laboratorio solicitadas desde AP y el servicio de urgencias en el año 2012. Tras la recogida de datos, se calcularon los indicadores de adecuación: (a) el número de solicitudes de cada prueba por mil habitantes o por mil urgencias atendidas según proceda, y (b) ratios de pruebas relacionadas entre sí. Se calcularon los estadísticos descriptivos y el índice de la variabilidad (percentil 90 y 10) para cada uno de los indicadores. Se compararon los resultados entre hospitales de acuerdo con su localización, tipo de gestión, número de camas y área geográfica. Cuando se disponía en la bibliografía de una meta establecida para un indicador, se analizó el número de centros que cumplían este objetivo, así como el ahorro que se obtendría en el laboratorio si cada uno de los departamentos de salud alcanzara dicha meta para el indicador en cuestión.

Con respecto a la implementación de estrategias, se muestra el diseño y la monitorización de las dos estrategias presentadas en el Departamento de Salud Alicante-Sant Joan, estrategias para corregir inadecuación tanto por exceso (solicitud de ácido úrico) como por defecto (solicitud de calcio). La estrategia para la adecuación de la solicitud de ácido úrico consiste en eliminar dicha prueba de perfiles de solicitud tras consenso con especialistas en reumatología. Como indicadores de resultados se comparó el número de pruebas solicitadas por una prueba ampliamente utilizada (glucosa) y la prescripción de alopurinol desde AP en un periodo pre-intervención (julio de 2011 a junio de 2012) y en un periodo post-intervención (julio de 2012 a junio de 2013). En cuanto a la adecuación de la solicitud de calcio, tras comprobar que el número de solicitudes en nuestro departamento era claramente menor que el del resto de departamentos, se decidió, tras consenso con especialistas en endocrinología, añadir el calcio a los pacientes procedentes de AP mayores de 45 años, que no tenían el calcio solicitado en los últimos 3 años. Se evaluó la implementación de la estrategia desde enero a octubre de 2012. El indicador utilizado fue el número de casos detectados y el coste por cada caso detectado (reactivo utilizado).

Los resultados muestran una elevada variabilidad en la solicitud de pruebas y que  esta variabilidad es mayor cuanto menos solicitada es la prueba. Esta variabilidad se observa  tanto en la solicitud desde los servicios de urgencias como en la solicitud desde AP. Se pone de manifiesto la inadecuación en la solicitud de pruebas, tanto por exceso como por defecto. Para algunas determinaciones aparecen  diferencias en función de las distintas variables del estudio, como, ubicación del departamento, localización geográfica, gestión o tamaño del hospital. También se encuentran diferencias entre tipo de gestión en la solicitud de pruebas como la hemoglobina glicosilada, el antígeno prostático libre, la bilirrubina directa, la triyodotironina libre y los anticuerpos anti-tiroglobulina, así como entre Comunidades Autónomas para pruebas de evaluación de la anemia y de la función hepática o según la ubicación del hospital para pruebas como el hemograma, la tirotropina y el antígeno prostático.

En referencia a  la implantación de las estrategias de adecuación, la eliminación del ácido úrico de los perfiles de solicitud conlleva a una reducción del número de pruebas realizadas y en la prescripción de alopurinol. La reducción del número de pruebas supone un ahorro estimado para el Sistema Nacional de Salud de 8.190€ en 12 meses. Los resultados de la estrategia para adecuar la solicitud de calcio indican que el cribado oportunista de hiperparatiroidismo primario resulta efectivo a nivel del coste. En el periodo de 10 meses se diagnosticaron precozmente 34 pacientes, lo que supuso un coste de 103.7€ por caso diagnosticado.

Las conclusiones de esta tesis doctoral se resumen en que existe una elevada variabilidad en el número de pruebas de laboratorio solicitadas desde los servicios de urgencia y desde AP en España y que las diferencias observadas entre las variables sugieren que otros factores, independientes de las razones clínicas, son la causa de la inadecuación. Se concluye también que mediante estrategias de adecuación en la solicitud de pruebas diagnósticas se promueve la seguridad del paciente. El número de falsos positivos y sus consecuencias disminuyen al realizar menos pruebas innecesarias. También se puede mejorar el diagnóstico de los pacientes con un coste asumible, como se muestra en el cribado oportunista del hiperparatiroidismo primario.




Una aproximación económica al estudio de los determinantes de la esperanza de vida de las naciones: un análisis con estimadores de datos de panel dinámicos

Manuel Alfredo Cortés Mira
Departamento de Economía, Métodos Cuantitativos e Historia Económica
Universidad Pablo de Olavide de Sevilla
Email: macormir@admon.up.es 

 

Tesis doctoral defendida el 10 de Diciembre de 2015 en el Departamento de Economía, Métodos Cuantitativos e Historia Económica de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla, dirigida por Diego Romero de Ávila Torrijos (Universidad Pablo de Olavide). Obtuvo la calificación Sobresaliente Cum Laude. Tribunal: Carlos Usabiaga Ibáñez (Universidad Pablo de Olavide), María Ángeles Caraballo Pou (Universidad de Sevilla) y Manuel Vaquero Abellán (Universidad de Córdoba).

 

Resumen

Este estudio de investigación tiene dos objetivos fundamentales. El primer gran objetivo consiste en la estimación de funciones de producción de esperanza de vida media de las poblaciones de un grupo homogéneo formado por 21 países industrializados, todos miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) durante el periodo 1960-2011. Para ello, a diferencia de la mayoría de estudios sobre este tema, no solo se consideran las medidas de gasto sanitario y los niveles de renta como variables explicativas de la esperanza de vida, sino que también se incluye un amplio espectro de factores socioeconómicos y medioambientales como la distribución por edad de la población, el porcentaje de recaudación pública sobre el PIB, el crecimiento de la población, y una serie de medidas relativas a los hábitos y estilos de vida como el consumo de tabaco y de alcohol, la ingesta de grasas y la de frutas y verduras.

En el análisis se estiman funciones de producción de la esperanza de vida al nacer, a los 40 años y a los 65 años de edad, para toda la población y también separando por sexo sobre la base de una amplia selección de factores potenciales que pueden afectar al nivel de salud medio de la población de países industrializados. Con este fin, se han empleado técnicas de datos de panel basadas en el método generalizado de los momentos que permiten controlar la posible endogeneidad de muchas de las variables explicativas incluidas en el modelo mediante el uso de variables instrumentales consistentes principalmente en los valores retardados de las variables supuestamente endógenas.

Los resultados del estudio apuntan a lo siguiente. Por un lado, existe evidencia clara del efecto positivo del nivel de renta y del gasto sanitario sobre la esperanza de vida, resultado que se mantiene generalmente para toda la población y para hombres y mujeres considerados separadamente. Respecto a los factores que tienen que ver con los estilos de vida, solamente se encuentra evidencia clara de que el consumo nocivo de alcohol reduce sustancialmente la esperanza de vida en aquellos individuos que lo consumen. Este resultado igualmente se mantiene robusto para toda la población y cuando separamos  hombres y mujeres, y se reduce con la edad a la cual se mide la esperanza de vida, lo que indica la mayor incidencia del consumo de alcohol en la población joven y de mediana edad. También se encuentran evidencias, pero mínimas, que relacionan el consumo nocivo de tabaco, la ingesta de grasas, frutas y verduras con la esperanza de vida, lo cual podría deberse a que el estudio se ha realizado con una muestra relativamente pequeña de países, que podría carecer de validez universal.

El segundo gran objetivo de esta tesis consiste en la estimación de una función de producción agregada estándar a la cual se añade,  sobre la base de la teoría económica, un componente relacionado con el estado de salud medio de las poblaciones como medida del stock de salud para un conjunto de 21 países industrializados de la OCDE durante el periodo 1960-2011. La inclusión del estado de salud en una función de producción agregada bien especificada viene justificado por el hecho de que una población con mejor estado de salud es más productiva, puede trabajar un mayor número de horas y ganar mayores salarios que una población menos saludable.

El método de estimación conlleva el uso de estimadores basados en el método generalizado de los momentos para paneles dinámicos. Asimismo, el análisis se lleva a cabo con los datos promediados cada cinco años, para reducir la posible incidencia de la causalidad inversa desde un mayor crecimiento económico a un mejor estado de salud de la población (causada por el efecto del ciclo de los negocios).

Los resultados apuntan a la existencia de un efecto positivo y altamente significativo del stock de salud medido a través de la esperanza de vida media de la población de los respectivos países estudiados sobre su producción agregada. Asimismo, son totalmente robustos al uso de medidas de esperanza de vida para la población de hombres y mujeres y para varios tramos de edad (al nacer, a los 40 años de edad y a los 65). Esto indica que la no inclusión de dicha variable entre las variables explicativas incluidas en la estimación de una función de producción estándar puede generar un claro sesgo de variables omitidas.

Además de los dos objetivos fundamentales ya indicados, que constituyen el núcleo principal de esta tesis, se aportan en un capítulo introductorio unas breves reseñas sobre el alcohol, el tabaco y la ingesta adecuada de frutas, verduras y grasas porque  estas son las variables en el ámbito de la salud que hemos utilizado en nuestro estudio, sin olvidar al resto de nutrientes y su importancia para el correcto funcionamiento de nuestro organismo.

Conocemos que el uso nocivo de alcohol y tabaco y la ingesta incrementada de grasas en general, sobre todo las saturadas y más aún las de tipo trans, inciden de forma negativa en nuestra salud. Por otro lado, la ingesta de frutas y verduras producen efectos beneficiosos y saludables en nuestro organismo.

En el “Plan de Acción Mundial para la Prevención y Control de Enfermedades no Transmisibles 2013-2030”, al que se hace referencia, indica que cuatro categorías de enfermedades, en concreto las cardiovasculares, las respiratorias crónicas, el cáncer y la diabetes, son las principales responsables de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades no transmisibles y constituyen el objetivo prioritario de este Plan de Acción. Estos cuatro tipos de enfermedades no transmisibles pueden prevenirse o controlarse, en gran medida  mediante intervenciones eficaces que aborden factores de riesgo comunes, como el consumo de tabaco, la dieta malsana, la inactividad física y el uso nocivo del alcohol, así como mediante su detección precoz y tratamiento.




Essays on Health Economics

Pilar Magdalena López
Departamento de Fundamentos de Análisis Económico
Universidad de Santiago de Compostela
E-mail: mmagdalenal@gmail.com

 

Tesis doctoral defendida el 18 de diciembre de 2015 en el Departamento de Fundamentos de Análisis Económico de la Facultad de Económicas y Empresariales de la Universidad de Santiago de Compostela. Dirigida por los profesores Manel Antelo Suárez y Juan Carlos Reboredo Nogueira (Universidad de Santiago de Compostela). Obtuvo la calificación de Sobresaliente Cum Laude por unanimidad. Tribunal: Xosé Antón Rodríguez González (Universidad de Santiago de Compostela), Rosa María Urbanos Garrido (Universidad Complutense de Madrid), Eva Rodríguez Míguez (Universidad de Vigo), María Berta Rivera Castiñeira (Universidad de A Coruña) y María del Carmen López Andión (Universidad de Santiago de Compostela).

 

Resumen

El objetivo de esta tesis doctoral es investigar el impacto de las variables socioeconómicas más relevantes (renta, educación, edad, tamaño del hogar, lugar de residencia, desempleo, etc.) en ciertos hábitos de vida (la dieta alimentaria y el consumo de drogas) e indicadores de salud (la obesidad) de los españoles. En particular, se investigan los factores que afectan a la prevalencia de obesidad en los niños de 2 a 15 años, el perfil de riesgo que define a un individuo de entre 18 y 65 años como consumidor de drogas y el efecto del desempleo en el gasto en alimentación y la obesidad en los adultos, tanto en tiempos de bonanza económica como de crisis.

En el primer caso, se utilizan datos de las Encuestas Nacionales de Salud de España entre 2003 y 2012 y se examinan los factores socioeconómicos que influyen en la prevalencia de obesidad entre los niños españoles de entre 2 y 15 años y las posibles desigualdades respecto a la obesidad, según el contexto socioeconómico. Se aplican modelos econométricos de regresión logística binaria, así como el cálculo de índices de concentración como medida de desigualdad. Nuestra investigación muestra que los principales factores que contribuyen al riesgo de obesidad infantil son los ingresos familiares y el nivel de estudios del sustentador principal del hogar. Otros factores son la edad, el sexo, el número de personas que viven en el hogar y estilo de vida (consumo de ciertos alimentos, la actividad física y las horas de sueño). La dependencia de la edad con la obesidad fue marcadamente no lineal, aumentando hasta aproximadamente la edad de 5 años y disminuyendo a partir de entonces, con un punto de inflexión en torno a los 11 años. También se investigaron las desigualdades en la prevalencia relacionadas con los ingresos. Los niños españoles de entre 2 y 15 años tienen menor riesgo de obesidad si pertenecen a los hogares de altos ingresos, con los padres mejor educados y si consumen una dieta adecuada, tienen buenos hábitos de sueño y realizan ejercicio físico.

Con respecto al consumo de drogas, a partir de los datos de las Encuestas Nacionales Domiciliarias sobre Alcohol y Drogas realizadas entre 2007 y 2012, planteamos un modelo de partición recursiva de árboles de decisión para identificar los principales predictores del consumo de cocaína, así como los grupos de perfiles con mayor riego de consumo. Al mismo tiempo, construimos un modelo de regresión logística multinomial para explicar el consumo de cocaína de una persona adulta en función de sus características socioeconómicas. Los resultados muestran que los principales predictores del consumo de cocaína en adultos en España son el estado civil, el sexo, la situación laboral, la edad, el nivel educativo y el tamaño del hogar. El perfil de adultos con mayor propensión al consumo de cocaína es el de varones jóvenes con bajo nivel de educación, que viven solos y están empleados. Además, aquellos individuos que autoperciben (subjetivamente) su estado de salud como bueno tienen menor probabilidad de consumir dicha sustancia.

Por otra parte, para analizar el impacto del desempleo sobre el gasto en alimentos y comprobar si ese efecto se ve reforzado por una crisis económica, se aplicaron técnicas de emparejamiento por índice de propensión y modelos de diferencias en diferencias con regresión lineal y cuantílica, a una muestra de hogares españoles del año 2006 (un período de referencia de auge) y 2013 (representando un período de crisis) obtenidos de las Encuestas de Presupuestos Familiares de los años 2006 y 2013. Los resultados indican que el gasto en alimentación se reduce significativamente en aquellos hogares en los que el sustentador principal se encuentra desempleado, tanto en periodos de bonanza económica como de crisis. Sin embargo, la contracción del gasto es más acusada en las fases bajas del ciclo económico que en las fases de bonanza. El desempleo no solo contrae el gasto total en alimentos, sino que reduce el gasto de manera significativa en todas las categorías de alimentos excepto en la de grasas. La intensificación de los efectos negativos del desempleo sobre el consumo de alimentos con la crisis económica se produce en todas las categorías de alimentos. Estimaciones por cuantiles de diferencias en diferencias confirman que la crisis aumentó el efecto del desempleo sobre el gasto alimentario, disminuyendo de forma continua hasta el cuantil 0,9.

Finalmente, para estudiar el efecto del desempleo sobre la prevalencia de obesidad en adultos en España e investigar si este impacto difiere significativamente en tiempos de bonanza económica frente a períodos de recesión, utilizamos datos de las Encuestas Nacionales de Salud de España para 2006 y 2011 para representar a los períodos de crecimiento económico y de recesión, respectivamente. Modelamos los datos utilizando técnicas de emparejamiento por índice de propensión para medir el efecto del desempleo sobre la obesidad en adultos entre 16 y 65 años y utilizamos técnicas de diferencias en diferencias con regresión logística para estudiar si la crisis económica ha modificado el impacto del efecto del desempleo sobre la obesidad. Los resultados revelan que la situación de desempleo no influye en la prevalencia de obesidad en adultos (con respecto a la situación de empleo) en épocas de boom económico, pero sí en tiempos de crisis. Observamos que las diferencias en la prevalencia de obesidad según la situación laboral del individuo en período de recesión económica se acentúan para los desempleados de media duración (entre 6 y 12 meses) y que, además del desempleo, el estado socioeconómico del individuo (medido por el nivel de educación) tiene un papel importante en la probabilidad de ser obeso. Así, tener estudios universitarios reduce considerablemente la prevalencia de obesidad del individuo, tanto en épocas de boom económico como de crisis.

Los resultados obtenidos proporcionan información útil para delimitar la población diana y detectar con mayor precisión las características socioeconómicas de los individuos a los que deben ir dirigidas las políticas preventivas de salud pública.







Con acuse de recibo
Crónica IV Workshop on Behavioural and Experimental Health Economics

Ariadna García Prado
Universidad Pública de Navarra
Email: ariadna.garcia@unavarra.es

 

Aunque mi principal área de investigación siempre ha sido el comportamiento de los proveedores sanitarios, en los últimos años he comenzado a trabajar en el área de Economía Experimental en combinación con la de la Economía del Comportamiento aplicadas a la salud.  Y es así como mi artículo “Risk Attitudes in Medical Decisions for others: An Experimental Approach” (coautorado con Paula González, Alejandro Arrieta y José Luis Pinto) me llevó a Colonia, Alemania, los días 7 y 8 de Diciembre de 2016. Allí pude presentarlo en el IV Workshop on Behavioral and Experimental Health Economics, donde además pude mostrar el póster gigante-resumen del mismo- que veis en la foto.

 Con solo cuatro ediciones, éste es un workshop relativamente nuevo y pensé que sería interesante darlo a conocer. Los participantes de este workshop pasan a formar parte, si así lo desean, de la Red Europea sobre investigación en Economía Experimental  Aplicada a Economía de la salud, Políticas y Gestión en salud (Behavioral Experiments in Health Network, www.beh-net.org). Este grupo está creciendo y ya ha salido de los límites europeos con la incorporación de dos fantásticos economistas que trabajan en la Georgia State University, Estados Unidos (George W. Harrison y James C. Cox) y otro joven economista de la Universidad de Cape Town, Sudáfrica (Andre Hoyfmeir). El workshop del año 2017 tendrá lugar fuera de Europa, en Georgia (Atlanta, Estados Unidos).

Aunque los integrantes de este grupo son académicos, la Red cuenta con un comité de asesores en políticas de salud que vienen de la OCDE,  la Comisión Europea y del Departamento de Salud Pública del Reino Unido. De hecho, una representante de la Comisión Europea participó en el workshop. Su misión era identificar estudios cuyos resultados puedan aplicarse al diseño de políticas de salud en Europa.

El workshop de Colonia  incluyó 12 presentaciones largas y 12 presentaciones cortas con su correspondiente póster. Las presentaciones se organizaron en torno a cuatro grandes temas: 1) El comportamiento de los proveedores sanitarios, 2) Actitudes frente al riesgo en salud, 3) Competición, y 4) Información y Preferencias. No había sesiones paralelas, un formato que a mi me gusta mucho, porque concentra la atención de todos los participantes en una sola presentación y creo que fomenta la discusión más que en otros formatos más grandes. Al final del segundo día hubo una mesa redonda en la cual participaron George W. Harrison (Director del Centro de Análisis Económico del Riesgo, Georgia State University), James C. Cox (Director del Centro de Economía Experimental de Georgia State University), Peter Zweifel (Universidad de Zurich) y Matteo Galizzi (London School of Economics) en la cual se debatió sobre las diferencias entre los experimentos con pagos monetarios frente a los hipotéticos.

Como anécdota graciosa, y ya para terminar, quería comentaros que Peter Zweifel me pidió que le contase nuestro póster en castellano. Habla 5 o 6 idiomas y, tras mi presentación y debate con él en castellano, le pidió a una compañera portuguesa que le explicase su investigación en portugués. ¡Ver para creer!




19º Congreso Europeo Anual de ISPOR

Carme Pinyol
Presidenta del Capítulo Español de ISPOR
Email: carme.pinyol@gmail.com

 

El 19º Congreso Europeo Anual de ISPOR se celebró del 29 de octubre al 2 de noviembre en Viena, Austria. Como va sucediendo cada año, aumentó el número de asistentes respecto al año anterior y esta vez la reunión convocó a un total de 4.708 asistentes interesados en la economía de la salud y los resultados de investigación en salud (HEOR) de 89 países. El Congreso y las sesiones se centraron en temas relacionados con el lema de la conferencia, Managing Access to Medical Innovation: Strengthening the Methodology-Policy Nexus (Gestión del Acceso a la Innovación Médica: Fortalecimiento del Nexo entre Metodología-Política): uso más amplio de la evaluación de la tecnología sanitaria en la toma de decisiones a nivel nacional. A la luz de las lecciones aprendidas después de casi tres décadas de investigación en economía de la salud y resultados en salud, los asistentes se reunieron para debatir sobre cómo esta ciencia puede coordinarse con la toma de decisiones regulatorias para una financiación más creativa de las tecnologías médicas que ayude a satisfacer las preferencias de los pacientes por las nuevas tecnologías.

[Entrada al 19º congreso EU de ISPOR]

El Congreso contó con tres mesas plenarias temáticas. La primera mesa llevó por título: “¿Qué sinergias podrían crearse entre evaluaciones regulatorias y de tecnología sanitaria?”. En esta sesión plenaria se exploraron las sinergias hasta ahora no aprovechadas en el trabajo y los procesos de los reguladores y las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS). Los panelistas también abordaron los obstáculos en el ecosistema del sector de la salud de la UE que deben eliminarse para poder aprovechar las sinergias respetando sus diferentes funciones.

La segunda mesa versó sobre: “Precios diferenciales de medicamentos en Europa: Implicaciones para el acceso, la innovación y la asequibilidad”. Los patrones resultantes de las diferencias de precios y las limitaciones de acceso están muy por debajo de lo que podría producir un enfoque coherente. En ella se exploraron opciones para adoptar un enfoque definido y sistemático para promover un precio diferencial eficiente en Europa. La viabilidad operativa y política son consideraciones clave para avanzar hacia una política sostenible.

[Vista de la sala durante una sesión plenaria]

Y, finalmente la tercera mesa se tituló: “Cómo controlar los costes y mejorar el acceso a los medicamentos: lecciones del proyecto InterQuality. En ella se abordaron  temas que emergen del Proyecto InterQuality. Una conclusión clave fue la importancia de la equidad de acceso a los servicios de salud y los medicamentos. Un segundo tema fue cómo la evidencia sobre las preferencias de los pacientes se puede integrar en la ETS utilizando el concepto de frontera de eficiencia para identificar la estrategia más eficiente dentro de una clase de enfermedad en la toma de decisiones regulatorias. Por último, aunque la mayoría de los Estados Miembros de la UE promueven la aplicación de métodos analíticos innovadores o herramientas de ehealth, deben prestar más atención a un marco institucional que integre los diversos métodos y herramientas de ehealth para aumentar los beneficios tanto para las personas como para las sociedades.

Además, en el ISPOR de Viena se organizaron 21 paneles temáticos, 31 talleres, 13 foros y una gran variedad de presentaciones en podios y posters. Antes del inicio del Congreso también se pudo asistir a los cursos de ISPOR los días 29 y 30 de octubre. Se organizaron 31 cursos de siete niveles diferentes que iban desde el introductorio al avanzado. Se celebraron varias mesas redondas, reuniones del consejo y reuniones de los capítulos regionales, entre ellas la Mesa Redonda de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de ISPOR y la Mesa Redonda de los Representantes de los Pacientes Por otro lado, nosotros, desde el Capítulo Español de ISPOR, organizamos un foro titulado “La experiencia española en la Hepatitis C: ¿Amigos o enemigos?”

[Representantes de España durante las discusiones de las sesiones de posters]

En esta mesa redonda se analizó el Plan Español y sus deficiencias, las diferentes fórmulas utilizadas para la negociación a nivel nacional y regional y los datos reales obtenidos en los registros de pacientes. También se pensó en el futuro: cómo lidiar con los nuevos tratamientos y cómo planificar la eliminación de la Hepatitis C.

Yo misma, como presidenta del Capítulo Español de ISPOR, moderé la mesa en la cual participaron como ponentes Pedro Gómez-Pajuelo (Ministerio de Sanidad), Álvaro Hidalgo (Universidad de Castilla la Mancha) y Toni Gilabert (Servei Català de la Salut).

[Foro del Capítulo Español de ISPOR, mesa de ponentes]

Pero, además, el Capítulo Español de ISPOR, participó activamente en el Foro: “Un debate estructurado sobre las directrices nacionales de la economía de la salud en Europa del Sur”, para el cual se invitó a Jaime Espín como ponente para que diese  el punto de vista de España.

Este Foro exploró las últimas controversias sobre las directrices nacionales en evaluación económica en el contexto de los países del sur de Europa a través de un debate entre expertos. Al hacerlo, esta sesión proporcionó una visión analítica de las directrices nacionales presentadas.

[Foro del Sur de Europa]

La sesión fue moderada por Carlos Gouveia Pinto (Presidente del Capítulo Portugués de ISPOR) y en ella participaron como ponentes Jaime Espín (Escuela Andaluza de Salud Pública), Luis Silva Miguel (Research Centre on the Portuguese Economy, CISEP, Lisbon School of Economics and Management, University of Lisbon), Lorenzo G. Mantovani (Research Centre on Public Health, University of Milano-Bicocca) y Francesco Saverio Mennini (Faculty of Economics, Centre for Economic Evaluation and HTA (EEHTA), CEIS, University of Rome Tor Vergata).

Además, el Capítulo Español celebró su segunda asamblea anual (la primera se llevó a cabo durante las Jornadas de AES en junio de 2016).

Pero, una vez más, ISPOR no fue sólo un congreso, sino que se convirtió en un escenario excelente para el networking y, cómo no, para poder disfrutar de una buena charla, incluida alguna que otra cena en Viena.

Nos vemos en noviembre en Glasgow. Desde el Capítulo ya estamos pensando en los temas para nuestro Foro.




Crónica de la I Jornada de Evaluación Económica de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias de Castilla La Mancha

Marta Trapero-Bertran
Departamento de Economía y Organización de Empresas
UIC
Email: mtrapero@uic.es

 

El pasado 26 de enero celebramos en el Hospital Virgen de la Salud de Toledo la I Jornada de Evaluación Económica de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias de Castilla La Mancha, dirigida a gestores y directivos del sector salud, así como a profesionales sanitarios interesados en la evaluación económica. La verdad es que cuando recibes una invitación así, yo siempre miro dos cosas: los coordinadores y la cartelera. En este caso, teniendo de coordinadores a la Dra. Ana Rosa Rubio Salvador y el Dr. José Manuel Martínez Sesmero, ambos del Servicio de Farmacia del Complejo Hospitalario de Toledo, ya sabes que esta Jornada acabará siendo un éxito. Y cuando miras la cartelera y ves a compañeros y amigos como Dolores Fraga, Ana Clopés y Álvaro Hidalgo, es absolutamente imposible declinar la invitación. Esta Jornada estaba avalada por el SESCAM y fue acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de Castilla La-Mancha.

Para mí, la Jornada empieza con una anécdota al subir al AVE y encontrarme en el asiento de al lado a Ana Clopés, lo que nos generó unas risas, un pequeño colapso en el pasillo, y unas charlas sobre la eficiencia del sistema sanitario, con Ana siempre interesantes y enriquecedoras, que fueron calentando el ambiente para la Jornada. Con Dolores y con Álvaro nos encontramos directamente en el Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Los tres, unos fantásticos profesionales en nuestro país y, además para mí, los tres unas maravillosas personas que hacen que te guste más tu trabajo, y te sientas afortunado de compartirlo con ellos.

La Jornada fue presentada por los coordinadores y por la Dra. Carmen Encinas Barrios, Jefe del Área de Farmacia del SESCAM y la Dra. Paloma Moya Gómez, Jefe del Servicio de Farmacia también del Complejo Hospitalario de Toledo. El Dr. Diego Becerra García, Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo, no pudo asistir. Todos destacaron el papel de la evaluación económica como herramienta para informar las decisiones desde el punto de vista de la eficiencia. La Dra. Carmen Encinas habló, como responsable autonómica de Castilla La Mancha, sobre cómo la gestión hospitalaria y la evaluación económica pueden ayudar a la toma de decisiones. Destacó que lo que está claro es que los recursos son limitados y las necesidades superan a los recursos, y que,  por lo tanto, se necesitan herramientas como la evaluación económica para priorizar la asignación de recursos. Las decisiones no pueden tomarse únicamente con el criterio de eficacia o efectividad, sino que hay que incorporar el criterio de coste en las decisiones. Por otro lado, destacó los problemas éticos que esto genera cuando el profesional sanitario está frente a un paciente concreto y ante la necesidad de tomar una decisión que tenga en cuenta un bien común. La Dra. Encinas remarcó en varias ocasiones el impacto que la innovación está teniendo actualmente sobre la sostenibilidad del sistema y la necesidad de buscar maneras explícitas de poder gestionar esta “invasión”.

Dolores Fraga habló de la estandarización de la evaluación económica y el posicionamiento terapéutico en los hospitales. Aseguró que “la mayoría de los medicamentos que acceden al mercado tienen poca innovación”. Dolores remarcó la idea de la poca claridad en la definición de innovación, a estas alturas y reclamó un posicionamiento frente a esta definición. Como miembro de Génesis, recordó la nueva guía de evaluación económica e impacto presupuestario (LINK) en los informes de evaluación de medicamentos elaborada por el grupo de la SEFH, que incorpora claves para determinar los costes, principalmente costes directos sanitarios, y estimar el precio máximo  del medicamento que permita que su razón de coste-efectividad incremental (RCEI) esté por debajo del umbral establecido para España y contribuir así a que su impacto en el SNS  sea más asumible. También comentó que para decidir un posicionamiento terapéutico es necesario modular las recomendaciones en función de la RCEI y el impacto presupuestario, que es lo que proponen en la Guía.

Luego habló una servidora sobre si los datos de la vida real se incorporan a las evaluaciones económicas o no. Tal y como recogió Marcos Domínguez, de Redacción Médica (LINK), hoy día hay una gran cantidad de datos de la vida real que se pueden utilizar para establecer una evaluación económica de la innovación: las extensiones en el largo plazo de los ensayos clínicos, los registros de pacientes, los datos administrativos, encuestas de salud, etc. Sin embargo, hay una barrera esencial para que pueda ser procesada toda esta información que es el acceso a los datos. También comenté que los hospitales son una fuente de datos de incalculable valor, pero acceder a ellos como persona externa del hospital es difícil. Muchas veces también lo es si trabajas en un hospital o centro de atención sanitaria, donde muchas veces el acceso es muy difícil por temas de protección de datos. Una vez superada la barrera administrativa (como innumerables veces ha comentado mi amigo Juan Oliva), el big data es una herramienta de gran valor que puede  ayudar a: validar modelos teóricos al comprobar si lo que se predijo se ha cumplido; facilitar el cálculo de la carga económica de la enfermedad; permitir evaluar dinámicamente la evidencia de las tecnologías, y estimar un umbral empírico en evaluación económica. Hay que trabajar entre todos para conseguir un acceso más fácil a los datos que se recogen, que recogemos diariamente, ya que todos estamos interesados en informar mejor las decisiones públicas sanitarias.

A continuación, Ana nos habló de los retos ante los nuevos fármacos de alto impacto presupuestario. Tal y como se comenta en Diariofarma (LINK), Ana aseguró que hay herramientas suficientes para utilizar, aunque no siempre se utilizan en nuestro país. Destacó la complementariedad entre las evaluaciones económicas y el análisis de impacto presupuestario. En cualquier caso, destacó varias veces que la gran incertidumbre es el impacto presupuestario. A lo largo de los últimos años, el análisis de la incorporación en el tiempo (años) de nuevos fármacos respecto a su estimación de coste/utilidad muestra que hay una tendencia inflacionista en los precios de mercado de las innovaciones y que, por lo tanto, es importante que se establezca un techo de gasto adecuado para la innovación. Realzó que tiene que haber una corresponsabilización de la industria en los resultados en salud y la sostenibilidad del sistema.

La última exposición la impartió Álvaro, que se centró en si las decisiones basadas en la evaluación económica son realidad o ficción. Álvaro fue muy crítico con la “evaluación económica” que se ha hecho hasta ahora en nuestro país. Afirmó que durante los últimos años se han tomado múltiples medidas que han influido sobre el gasto, pero que eso no es evaluación económica, ya que “no mide resultados, solo baja el precio”. Álvaro recordó que la España de los noventa ya estaba en línea con los demás países pioneros en evaluación económica, pero con el paso de los años nos hemos quedado estancados por “barreras administrativas, como los silos presupuestarios, metodológicas y de aplicación práctica”. Subrayó la idea de que estamos “obsesionados” con la contención de coste y no con el coste-efectividad.

En el debate posterior se hizo hincapié en varias ideas interesantes (como podéis ver por las caras de los ponentes en la foto que se adjunta). Una fue la importancia de las preferencias de los pacientes. En este sentido, se destacaron los sistemas de países como Holanda o el Reino Unido donde  el paciente cuenta con una bolsa presupuestaria para elegir de entre varios servicios los que mejor considere; así, el paciente está más satisfecho, los resultados en salud son mejores y la eficiencia es mayor. Otra, la importancia de dar información a los pacientes sin tener prejuicios de que no vayan a entender o a estar preparados para entender la información. Y, por último, la importancia de los registros de información de los pacientes.

[Fotografía: Miguel Fernández de Vega, de Redacción Médica, Jueves, 26 de enero de 2017 (LINK)]

Y así acabó una tarde llena de evaluación económica en Toledo, en una Jornada compartida con fantásticos compañeros y profesionales, llena de intercambio de opiniones, participativa y que nos da esperanza y fuerza para seguir trabajando en la línea del uso de esta herramienta en España. Aunque muchas veces la aplicabilidad en España de estos métodos por parte de los que toman decisiones es vaga…but, we know…Spain in diferent! ….o al menos eso dicen!




Crónica del VI Taller EvaluAES

Helena M Hernández-Pizarro
Laia Maynou
CRES - Universitat Pompeu Fabra
E-mails: helena.hernandez@upf.edu; laia.maynou@upf.edu

 

El pasado viernes 10 de marzo celebramos el VI Taller EvaluAES en la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) de Granada. A pesar de que este año el Taller se adelantó a la primavera, Granada nos recibió con un calor casi estival y ¡excepcional para la fecha! (aunque quizás este tiempo ya no es tan excepcional debido al cambio climático, pero dejemos este tema para evaluarlo en los próximos talleres). Siempre es un placer visitar la EASP, que, sin duda alguna, el viernes nos abrió sus puertas amablemente para realizar el Taller. Estos factores eran el preludio del éxito del Taller, que indiscutiblemente también debe atribuirse al comité científico que seleccionó los trabajos, los investigadores que los presentaron y los comentaristas.  

El Taller comenzó puntualmente a las nueve de la mañana. Esta edición tuvo un éxito de asistentes (entorno a los 50) y contó con siete presentaciones de trabajos. Siguiendo el programa establecido, las coordinadoras de EvaluAES -Laura Vallejo y Patricia Cubí-Molla- dieron la bienvenida a los asistentes, agradecieron la excelente participación y nivel de los trabajos enviados y recordaron los objetivos del grupo de interés. Carmen Pérez, organizadora local, agradeció a EvaluAES haber escogido la Escuela como sede para el VI Taller y nos dio una acogedora bienvenida.

La primera en romper el hielo fue Dolores Jiménez-Rubio, que nos presentó su trabajo, en colaboración con Judit Vall, sobre la política implementada en 2012 en España, en la cual se restringió el acceso de los inmigrantes al Sistema Nacional de Salud. Rosa Urbanos fue la encargada de hacer la discusión del artículo, con interesantes comentarios. La discusión continuó entre los asistentes, que debatieron animadamente sobre cómo se podría mejorar la definición de “inmigrantes indocumentados” en el trabajo.

La segunda presentación vino a cargo de Toni Mora, que después de pequeños problemas técnicos con el micrófono, consiguió presentarnos su interesante trabajo. En este caso, en el trabajo (con Jaume Puig y Pilar García) se evaluaba el efecto del “euro por receta”, introducido en Cataluña de junio a diciembre de 2012, sobre el consumo y el gasto público de medicamentos de la población catalana. Su principal resultado es una reducción del consumo debido a esta política. Seguidamente, Ana Tur hizo una brillante discusión del trabajo, con varios comentarios centrados en la parte metodológica. El debate que siguió entre los participantes fue muy interesante.

La tercera en presentar fue Ana Rodríguez-González, quien nos habló del impacto de las cesáreas en la salud del recién nacido.  Ana, junto con Ana M Costa-Ramón, Miquel Serra-Burriel y Carlos Campillo-Artero, utilizan la hora del parto para instrumentar la probabilidad de parto por cesárea no medicamente indicada. Los autores concluyen que el efecto medio de éstas sobre la salud del neonato, si bien existe, es clínicamente irrelevante por su baja magnitud. Borja García Lorenzo sugirió explorar las razones de la variabilidad en la práctica de cesáreas y algunas alternativas econométricas para realizar “robustness checks”. El resto de asistentes coincidió en estos aspectos, que se debatieron al finalizar la intervención de Borja.

Y antes del descanso, aún hubo tiempo para la quinta presentación del trabajo de David Epstein y Dolores Jiménez-Rubio sobre la elección de seguro médico privado, a cargo de David. Empleo, edad y (mayor) educación resultan ser factores asociados con mayor probabilidad de tener seguro privado.   Ricard Meneu comentó la existencia de otros factores que podían ser relevantes, y que también se recogen en la encuesta utilizada (el Barómetro Sanitario). La discusión general siguió otros aspectos destacados por Ricard como los resultados hallados para el grupo de funcionarios.

Después de comer y con la barriga llena, le tocó el turno a Ángel Fernández-Pérez. Él también presentó un trabajo basado en el Barómetro Sanitario -base de datos estrella del Taller, ya que también fue utilizada por los trabajos presentados por Dolores y David-. El trabajo, que ha realizado junto con Ángeles Sánchez-Domínguez, identifica los factores más determinantes para la satisfacción de los servicios sanitarios españoles. Helena M Hernández-Pizarro, como comentarista, destacó la contribución del trabajo, que más allá de identificar los factores en ámbitos concretos de la asistencia también los analizó para el conjunto del sistema. Además, sugirió algunas ideas para afinar más la identificación y expandir las implicaciones que tienen los resultados para los gestores de nuestro sistema sanitario.

La sexta presentación del Taller fue a cargo de Laia Maynou, que tal como dijo Patricia, “mejor que se presente ella porque está en todos sitios”. El trabajo trata de los efectos sobre la salud que tienen las diferentes decisiones sobre reembolso de medicamentos en los países europeos. Laia constató que los sistemas de rembolso más o menos restrictivos en la toma de decisiones no están relacionados con un efecto negativo en los resultados en salud (esperanza de vida o mortalidad). El nuevo “freelance” del grupo, Jorge Mestre, hizo una interesante y elegante discusión del trabajo, aportando datos y sugerencias para la mejora del artículo. El debate pasó al público que comentó la posibilidad de introducir nuevas variables y nuevas especificaciones.

Después de seis presentaciones y solo tres cuartos de hora de descanso, los participantes ya empezaban a estar cansados. Pero la última presentación captó la atención de todo el público. En ella, María Pueyo nos presentó la implementación del proyecto APROP (Atención y Prevención de la Osteoporosis). Este proyecto tiene el objetivo de evaluar la efectividad de una intervención de prevención secundaria de fracturas osteoporóticas realizada en atención primaria. La discusión del trabajo la llevó a cabo el médico Eladio Jiménez Mejías, quien proporcionó a la autora comentarios muy útiles. Al igual que en las sesiones anteriores, el debate entre los participantes también fue de lo más interesante.

El Taller se concluyó a la hora prevista con agradecimientos varios, incluidos los dirigidos a la hospitalidad de la EASP y la participación de los asistentes. Y entre agradecimientos se pidió una última tarea a los conferenciantes: escribir unas líneas que resuman su trabajo con el fin de aumentar la difusión del Taller y ampliar la discusión más allá de los asistentes. Así que, amigo lector, si se ha quedado con ganas de más, esté atento a EvaluAES y su Twitter: @evaluAES.

Programa VI Taller EvaluAES disponible aquí.







Reseñas bibliográficas
Cambio climático, sostenibilidad y desigualdad

Humberto Llavador
UPF, Barcelona GSE
Email: humberto.llavador@upf.edu

 

Vivimos en un planeta que se calienta. No en todo momento ni en todos los lugares, pero la temperatura media del planeta está aumentando. La mayor frecuencia e intensidad de fenómenos atmosféricos extremos (olas de calor, inundaciones, sequías,…), el aumento del nivel del mar o la expansión de las zonas afectadas por enfermedades tropicales, empobrecerán a una buena parte de la población y  generarán muertes y migraciones a gran escala. Es difícil ofrecer números exactos, pero la OMS prevé que entre 2030 y 2050 se producirán más de 250.000 muertes adicionales al año sólo por malnutrición, paludismo, diarrea y estrés calórico relacionados con el cambio climático.

También vivimos en un mundo extremadamente desigual. El 1% más rico del planeta acumula el 50% de la riqueza, y en los últimos 25 años, un 44% del aumento en la renta se ha concentrado en el 5% más rico del mundo. Las desigualdades dentro de cada país están empeorando. Y la leve mejora de la desigualdad global se debe en gran medida al despegue de China que ha crecido enormemente en las últimas décadas. Un crecimiento parejo al espectacular aumento de sus emisiones de CO2.

¿Qué deberíamos hacer al respecto? La respuesta es ineludiblemente ética e implica establecer un concepto de bienestar y adoptar unos criterios explícitos de justicia distributiva. Quizás la palabra que mejor identifique la ética de las medidas de lucha contra el cambio climático sea sostenibilidad. Podría decirse que si el siglo XX fue el siglo del crecimiento y el desarrollo, al menos para una parte del planeta, el siglo XXI será, o al menos debería ser, el siglo de la sostenibilidad. La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, aprobaba por unanimidad en la cumbre de las Naciones Unidas de 2015, o el Acuerdo de París, son algunos de los ejemplos que marcan esta tendencia.

Pero, ¿qué entendemos por sostenibilidad? La ponencia para la clausura del próximo Congreso SESPAS, parte del libro Sustainabilty for a Warming Planet1, reflexionará sobre el concepto de sostenibilidad y su íntima relación con la desigualdad. ¿Sostenibilidad de qué? ¿Existe una tasa de crecimiento sostenible correcta? ¿Cómo debería la generación actual tener en cuenta el bienestar de generaciones futuras? ¿Es posible un crecimiento sostenible, equitativo y que reduzca efectivamente los riesgos asociados al cambio climático? Un mensaje importante de nuestro análisis es la necesidad de una concepción inclusiva del bienestar que englobe no sólo el consumo o la renta, sino también el ocio, la salud, la educación, la cultura y el medioambiente. Un segundo mensaje es que hemos de dejar de hablar de crecimiento sin reconocer sus implicaciones sobre el cambio climático, así como de las medidas de lucha contra el cambio climático sin contemplar su íntima vinculación con el crecimiento económico y su distribución.

Humberto Llavador ofrecerá la conferencia de clausura del XVII Congreso de la Sociedad Española de Salud  Pública y Administración Sanitaria -Ciencia para la Acción-, que integra tanto la XXXV Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología como las XXXVII Jornadas de Economía de la Salud y que se celebrarán en Barcelona del 6 al 8 de septiembre de 2017 (http://www.congresosespas.es/es/).

 

1 Llavador H, Roemer JE, Silvestre J. Sustainabilty for a Warming Planet. Cambridge, MA: Harvard University Press; 2015.




Acceso a los nuevos medicamentos: costes, precios y patentes

Fernando Lamata Cotanda, Ramón Gálvez Zaloña, Javier Sánchez Caro, Pedro Pita Barros, Francesc Puigventós Latorre. Medicamentos: ¿Derecho humano o negocio? Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2017: 362 páginas. ISBN 978-84-9052-050-5.

¿Es la salud un derecho humano fundamental? ¿Se está respetando este derecho? ¿Hay personas que no pueden acceder a los medicamentos que necesitan? ¿Cuánto cuesta fabricar un medicamento? ¿Por qué son los precios excesivos? ¿Cuánto cuesta realmente la investigación? ¿Por qué se conceden monopolios a las empresas a través de las patentes y la exclusividad de mercado? ¿Es verdad que se gasta más en marketing y en beneficios que en investigación? ¿Se ha convertido el medicamento en un producto financiero? El actual modelo es eficiente para las empresas, pero ¿es eficiente para la sociedad? ¿Hay alternativas?

Estas cuestiones se analizan con rigor en “Medicamentos: ¿derecho humano o negocio?”. Los autores presentan en primer lugar un análisis pormenorizado del actual sistema de regulación y patentes, que ha conducido a que los precios de los nuevos medicamentos se establezcan según las proyecciones que realiza la industria y lo que pueda pagar el mercado y no en función de criterios como el valor terapéutico aportado por el fármaco, ni los de sus costes de fabricación e investigación.

Muchos de los nuevos medicamentos que se han comercializado en los últimos años no presentan un valor terapéutico añadido (VTA) respecto a los actualmente disponibles o éste es ínfimo. Pero cuando aparece una verdadera innovación con valor disruptivo y que permitiría obtener unos beneficios en salud relevantes, su precio la hace inasequible. El equilibrio está roto y ha conducido a que por primera vez en los países de “altos ingresos” se haya negado el acceso a un medicamento por causa de su precio a un grupo muy numeroso de pacientes o que los sistemas de salud soporten un gasto tan alto que pone en riesgo la funcionalidad y estabilidad de los mismos en el medio y largo plazo. En la raíz del problema está un modelo en el que prima más la visión del medicamento como producto financiero que como derecho de las personas.

Los autores revisan los aspectos metodológicos de los estudios de evaluación económica y de impacto presupuestario, esenciales para, una vez establecido el precio de un medicamento, posicionar el fármaco con criterios de eficiencia y coste oportunidad en el Sistema Nacional de Salud. Describen las limitaciones de la fijación de precios a partir de una estimación del valor y del concepto de precio basado en valor (PBV), con aportaciones críticas a su consideración como el método preferente e idóneo para la asignación de precios de los nuevos medicamentos.

Para recuperar el equilibrio roto, los autores proponen una serie de recomendaciones que se pueden resumir en tres: 1) la reducción de los precios de los medicamentos innovadores mediante negociación con la industria, ajustándolos a los costes reales auditados, incluyendo los coses imputables a la I+D; 2) la posibilidad de establecer licencias obligatorias para aquellos casos donde no se produjera un acuerdo razonable, y 3) el diseño y la implantación de mecanismos para garantizar la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos, separando la financiación de la I+D del precio de los medicamentos mediante la creación y coordinación de fondos públicos globales.

Varias de las propuestas desarrolladas en el libro están inspiradas en los mismos principios de los recientes documentos publicados por el panel de expertos de las Naciones Unidas (septiembre 2016), de la resolución aprobada casi por unanimidad por el Parlamento Europeo sobre las opciones de la Unión para mejorar el acceso a los medicamentos (marzo 2017) y de varias iniciativas de la sociedad civil de nuestro país. Es necesario redefinir el papel de la industria farmacéutica en el sistema sanitario y su relación con los profesionales, para lograr un nuevo equilibrio sostenible en beneficio del conjunto de los pacientes y de la sociedad.

El libro es una contribución a un debate actual y necesario, que facilite promover sobre nuevas bases la estabilidad de los sistemas sanitarios públicos, el acceso a unos costes asumibles de los medicamentos y que permita la I + D de nuevos fármacos realmente útiles para la mejora de la salud. 

 

Francesc Puigventós Latorre
Especialista en farmacia hospitalaria y evaluación de medicamentos
Email: fpuigventosl@gmail.com







XVII Congreso SESPAS: Ciencia para la acción
XVII Congreso SESPAS: Ciencia para la acción

Barcelona, 6 al 8 de Septiembre, 2017

Universitat Pompeu Fabra. Campus de la Ciutadella

www.congresosespas.es

SESPAS presenta su Congreso de congresos

AES y SEE, dos de las sociedades fundadoras de SESPAS, y las que cuentan con mayor número de socios, decidieron coordinar sus respectivas reuniones científicas anuales para atraer –con la transversalidad de los temas propuestos- al resto de sociedades SESPAS. El programa científico de los días 6 y 8 incluirá temas de gran relevancia actual como son los determinantes de la salud de la población. Los temas como el calentamiento global, la desigualdad social en salud, la educación, clave de la movilidad social vertical, o el big data se abordarán con una estructura coordinada entre ambas sociedades para permitir un mejor análisis y proyección de futuras acciones. Además de las conferencias plenarias sobre estos temas, se organizarán sesiones de comunicaciones y de ponencias que permitirán su abordaje desde las distintas perspectivas presentes en SESPAS.

Se pretende contribuir a las finalidades de SESPAS, prosiguiendo con la imbricación en las redes europeas y mundiales de salud pública, mediante un Congreso de congresos que fomente la internacionalización, ayude a fortalecer la Salud Pública y Administración Sanitaria de España en las macro estructuras de financiación y decisión política, y permita ensayar un modelo de congreso que pueda tener continuidad con diferentes sociedades de SESPAS.

Ciencia, acción y conciencia

Basándonos en análisis rigurosos y método científico, intentaremos contrarrestar la tendencia imperante a que sean los grupos de interés los que definen la agenda política. Queremos dar voz a la sociedad civil a través de nuestro conocimiento técnico, aportar método científico a las decisiones en salud pública y favorecer opiniones consensuadas en base a un rigor científico en forma y contenido. No hay nada más personal, íntimo e individual que la salud, pero la salud de la población importa a la sociedad. Es relevante conocer cómo conseguir más valor en salud para el dinero que gastamos en salud, como sociedad y como sistema público, dentro y/o fuera del sistema sanitario. A esas grandes cuestiones pretende contribuir el Congreso con un enfoque no interesado, multidisciplinar y transversal, que aboga por la salud, sin olvidar los otros grandes objetivos de la sociedad; todo ello mediante la combinación de ciencia, acción y conciencia.

Multidisciplinariedad

Los problemas de salud de las poblaciones son complejos, con múltiples causas y efectos, que requieren trabajo multidisciplinar: la epidemiología, la economía, la gestión sanitaria, la ciencia jurídica y la sanidad ambiental, entre otras, colaborarán en este Congreso en el análisis de los problemas de salud pública y en sus soluciones, huyendo de corporativismos.

Los temas del encuentro serán los habituales, además de los citados calentamiento global, desigualdad y big data: grandes factores de riesgo; causas más importantes de morbimortalidad; medio ambiente; nutrición; estilos de vida; prevención y promoción; control de enfermedades transmisibles; cronicidad y dependencia; acceso, utilización y variaciones; evaluación de políticas públicas, políticas de salud y de servicios sanitarios; metodología de la investigación; innovación, organización y gestión; gobierno e instituciones; calidad y adecuación de la atención sanitaria; efectividad: tratamiento, prevención, diagnóstico, efectos adversos; poblaciones vulnerables; temas monográficos…El acento nos gustaría ponerlo tanto en la complementariedad de perspectivas como en la aplicabilidad de lo que se presente.

La oportunidad es buena para que los miembros de las sociedades temáticas de SESPAS que en esta ocasión no organizan su congreso –Asociación de Juristas de la Salud, Sociedad Española de Sanidad Ambiental, Red Española de Atención Primaria, Sociedad Española de Epidemiología Psiquiátrica y Asociación de Enfermería Comunitaria- aporten sus perspectivas disciplinarias a los temas mencionados. El comité ejecutivo (integrado por SESPAS, SEE y AES) propiciará el encaje de las contribuciones de las sociedades mencionadas así como las de los miembros de las cinco sociedades territoriales.

Cabe asimismo organizar sesiones satélite en la sede del congreso. Estas sesiones pueden tener cualquier formato y no pasan por ningún comité científico. Cabe desde la presentación de algún libro o trabajo monográfico hasta workshops, sesiones de debate…y una amplia variedad de formatos. Las sesiones satélite corren a cuenta de los organizadores (sociedades federadas u otros). SESPAS para promover la participación asume el coste del alquiler del local (UPF lo cobra) de las sesiones satélite organizadas por sus sociedades si la junta directiva considera que la sesión es de interés general. Todos los participantes han de estar inscritos en el congreso. Conviene concentrar las sesiones satélite el día 5 tanto para posibilitar la asistencia al congreso como para evitar la proliferación excesiva de actividades paralelas. El plazo para presentar propuestas de sesiones satélite termina el 30 de abril del 2017.

El sistema sanitario está profundamente imbricado con la política; los retos en salud no se resuelven en plazos cortos y a diferencia de los cambios políticos, los objetivos en salud deben de incorporar el largo plazo pero con refinamientos constantes basados en la adquisición de nuevo conocimiento. Todo esto, estando atentos a la cultura de la evaluación de políticas públicas, a la priorización y al diseño institucional para conseguir que lo socialmente conveniente resulte individualmente atractivo.

Tres puertas de entrada

Existe un Comité Ejecutivo integrado por Vicente Ortún (ex-presidente de SESPAS), Pilar García-Gómez (anterior presidenta de AES), Esteve Fernández (anterior presidente SEE), Silvia de Sanjosé (presidenta del Comité Científico XXXV SEE), Cristina Hernández-Quevedo (presidenta del Comité Científico XXXVII AES), María Sala (SEE) y Toni Mora (AES). Este Comité Ejecutivo se encarga de la logística global e integración del conjunto así como de la parte científica de las sesiones exclusivamente SESPAS, con los evaluadores que eventualmente se requieran, que se concentraran en las mañanas de los días 6 y 8. El día 5 se dedica a actividades congresuales. La tarde del día 6 y el día 7 se ocupará con la Jornada Científica SEE y las Jornadas AES con suficientes alternativas de recorrido para atraer la participación de cualquier socio de SESPAS.

Plazos y tarifas se unifican, los actos sociales se coordinan y allá donde sea posible se buscarán las economías de escala. Se mantienen tres puertas de entrada para las contribuciones: AES, SEE y SESPAS, que, entre otras cosas, permitirán acomodar capacidades a lo que manifestéis con vuestras contribuciones. Todos los congresistas tendrán acceso a los mismos actos científicos y sociales al margen de la vía de entrada por la que opten.

Os invitamos a todos a asistir al encuentro y os animamos a participar activamente con vuestras contribuciones para que el Congreso de congresos nos permita avanzar por la doble vía del rigor y la relevancia. Este Comité hará todo lo posible para que vuestra estancia en Barcelona, campus de Ciudadela de la Universidad Pompeu Fabra, sea muy grata.

Vicente Ortún
Pilar García-Gómez
Esteve Fernández
Silvia de Sanjosé (Presidenta Comité Científico SEE)
Cristina Hernández-Quevedo (Presidenta Comité Científico AES)
María Sala
Toni Mora

 

PROGRAMA PROVISIONAL

CONFERENCIAS PLENARIAS

Big Data
Mercè Crosas. Chief Data Science & Technology Officer, The Institut for Quantitative Social Science, Harvard University

Calentamiento Global
Humberto Llavador. Profesor del Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra, Barcelona

MESAS DE PONENCIAS (SESPAS)

Gaceta Sanitaria
Coordinador: Carlos Alvarez-Dardet. Director de la revista, órgano de SESPAS

  • Carme Borrell. Directora de la Agencia de Salud Pública de Barcelona. Ex-directora de Gaceta Sanitaria
  • Antoni Plasencia. Director de IS Global. Ex-director de Gaceta Sanitaria


Presentación de la última edición del informe Health Systems in Transition

  • European Observatory on Health Systems and Policies


Entrega de los diversos premios de las sociedades

MESA DE PONENCIAS (Contenido SESPAS propuesto y organizada por AES)

Quantitative data, qualitative data, no data: Perspectives on information for decision making in health
Coordinador: David Epstein

  • An ontology of quantitative methods
    Mercè Crosas. Chief Data Science & Technology Officer, Institute for Quantitative Social Science, Harvard University
  • Qualitative and mixed methods
    Joanna Coast. Professor in the Economics of Health & Care, University of Bristol
  • Expert Elicitation
    Jeremy Oakley. Professor at Sheffield University. Author of the SHELF software package to support expert elicitation exercises


La respuesta sanitaria a la crisis migratoria en Europa
Coordinador: Joan Gené Badía

  • Health trends of refugees in Europe: an overview
    Martin McKee. The London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), Reino Unido
  • La regulación del acceso a los servicios sanitarios para los refugiados
    Andrea Romano. Socio Juristas de SESPAS, Universidad Romana de la Sapienza
  • De la teoría a la práctica: el rol de los organismos no gubernamentales
    Iro Evlampidou. Médecins Sans Frontières, Bruselas


El envejecimiento de la población en Europa: una reflexión de las intervenciones en salud y de política social
Coordinadora: Cristina Hernández-Quevedo

  • La sostenibilidad de los sistemas sanitarios en Europa frente al envejecimiento de la población
    Josep Figueras. European Observatory on Health Systems and Policies, OMS
  • Políticas sanitarias ante una sociedad envejecida: una perspectiva práctica
    Roberto Nuño Solinís. Head of Innovation Health en Deusto Business School
  • La política social también importa: los determinantes sociales de la salud en la población europea
    Mauricio Avendano Pabon. Kings’ College & Harvard School of Public Health


La evaluación de las políticas sanitarias: De la teoría a la práctica
Coordinadora: Paula González

  • ¿Cómo hacer evaluaciones de impacto de calidad?
    Paul Gertler, Li Ka Shing. Professor of Economics at University of California, Berkeley. Scientific Director of the Center for Effective Global Action
  • La evaluación de impacto en la práctica: experiencias internacionales
    Marcos Vera. UCL
  • La evaluación de impacto en la práctica: el caso español
    Libertad González. UPF

MESA DE PONENCIAS (Contenido SESPAS propuesto y organizado por SEE)

Pensamiento Causal: Nuevas maneras de pensar en causalidad
Coordinadoras: Silvia de Sanjosé y Laia Alemany

  • Approaches to causality in the XX1st century
    Neil Pearce. United Kigdom, London School of Hygiene and Tropical Medicine
  • Exposomic in the causal path
    Martine Vrijheid. ISGlobal
  • Causality in cancer. The molecular and epidemiological paths
    Antonio Agudo. ICO


Investigación en Salud Infantil y pobreza
Coordinadora: Carme Davo

  • El impacto de la crisis económica en la salud infantil: El caso de España
    Luis Rajmil. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM)
  • Problemas en salud mental en adolescentes inmigrantes
    Francisco Collazos Sánchez. Programa de psiquiatría transcultural y inmigración. Hospital Vall d'Hebron
  • Protección de la infancia y lucha contra la pobreza infantil; Ejemplos de defensa de la población infantil


Ciudades saludables: De la evidencia epidemiológica a la acción
Coordinadora: Mónica Guxens

  • Barrios y salud cardiovascular: estudio heart heathy hoods
    Manuel Franco. Universidad de Alcalá
  • Environment, health, and urban planning. Mark Nieuwenhuijsen
    Mark Nieuwenhuijsen. Instituto de Salud Global de Barcelona
  • Desigualdades en salud en Barcelona: de la evidencia a la acción
    Carme Borrell. Agencia de Salut Pública de Barcelona


La re-emergencia del VIH y las ITS: retos y oportunidades para la Salud Pública actual
Coordinador: Jordi Casabona

  • How to complement formal surveillance systems to better monitorize and evaluate the response to the HIV/STI epidemics in Europe
    Teymur Noori. European Center for Disease Control (ECDC), Stockholm, Swedeen
  • La re-emergencia del VIH y las ITS entre Hombres que tienen relaciones sexuales con Hombres (HSH): de lo biológico a lo social
    Percy Fernández Dávila. Stop SIda
  • El reto de las nuevas intervenciones preventivas biomèdicas (TpP y PreP) en VIH en un contexto de pocos recursos
    Jordi Casabona. Centre d'Estudis Epidemiològoics sobre la SIDA i les ITS de Catalunya (CEEISCAT), Badalona, España


Efectos de las bebidas azucaradas en la salud de la población, ¿Son los impuestos una medida eficaz de salud pública?
Coordinadora: Maira Bes Rastrollo y Eva-Maria Navarrete

  • Evidencia actual de los efectos de las bebidas azucaradas en la salud
    Esther López Garcia. Universidad Autónoma de Madrid
  • La influencia de las compañías de las bebidas azucaradas en la investigación
    Miguel Ángel Martínez González. Universidad de Navarra
  • Son los impuestos una medida eficaz para la reducción en el consumo de bebidas azucaradas
    Vicente Ortún Rubio. Universitat Pompeu Fabra, Barcelona






Noticias
Congresos y Jornadas

8th Australasian Workshop on Econometrics and Health Economics
1-3 Mayo, 2017. Queensland
Más información: [ LINK ]

The 18th European Health Economics Workshop (EHEW)
19-20 Mayo, 2017. Oslo
Más información: [ LINK ]

ISPOR 22nd Annual International Meeting
20-24 Mayo, 2017. Boston
Más información: [ LINK ]

2017 Conference on Economic Design
14-16 Junio, 2017. York
Más información: [ LINK ]

Workshop Policy Evaluation in Health
15-16 Junio, 2017. Barcelona
Más información: [ LINK ]

3rd IRDES Workshop on Applied Health Economics and Policy Evaluation
22-23 Junio, 2017. País
Más información: [ LINK ]

American-European Health Economics Conference
7-8 Julio, 2017. Oxford
Más información: [ LINK ]

2017 iHEA Congress: Revolutions in the Economics of Health Systems
7-11 Julio, 2017. Boston
Más información: [ LINK ]




Formación

Course in Economic Evaluation in Health Care
10-12 Mayo, 2017. Brunel University London
Más información: [ LINK ]

Foundations of Economic Evaluation in Health Care
19-23 Junio, 2017. York 
Más información: [ LINK ]

Advanced Methods for Cost-Effectiveness Analysis: Meeting decision-makers' requirements
26-30 Junio, 2017. York 
Más información: [ LINK ]

Outcome Measurement and Valuation for Health Technology Assessment
3-5 Julio, 2017. York
Más información: [ LINK ]




Convocatorias de Premios y Bolsas de Viaje de AES

Bolsas de viaje para la asistencia a las XXXIII Jornadas de Economía de la Salud
Dotación: Hasta 600€ por participante, que se pueden ampliar hasta 1.000€ en caso de vuelo transoceánico.
Fecha Límite: 22 de mayo de 2017
Más información: [ LINK ]

Premio a la mejor Comunicación Oral, dotado de 1.500€ y financiado por la Cátedra de Economía de la Salud y Uso Racional del Medicamento de la Universidad de Málaga.

Premio a la mejor Comunicación Gráfica (póster), dotado de 600€ y financiado por la
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Ver las bases en: [ LINK ]

Premio SESPAS a la mejor Comunicación de Salud Pública en las Jornadas AES, dotado de 300€ y financiado por SESPAS.
Ver las bases en: [ LINK ]

Premio al Mejor Artículo presentado en las Jornadas AES por un investigador joven en el campo de la Economía de la Salud, dotado de 2.000€ y financiado por FEDEA.
Ver las bases en: [ LINK ]

Beca de Investigación en Economía de la Salud y Servicios Sanitarios
Beca de Investigación a un proyecto de Investigación en Economía de la Salud y Servicios Sanitarios original e inédito.
Dotación: 12.000€
El plazo de entrega de los proyectos finaliza el 25 de julio de 2017.
Más información: [ LINK ]







AES-Secretaría
TecnoCampus Mataró-Maresme
Edifici TCM2 | P2. O3.

Av. Ernest Lluch, 32
08302 Mataró (Barcelona)

Tel. 93 755 23 82
secretaria@aes.es
 

Editores del boletín: Carlos Campillo (campillo@ocea.es) y Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk).

Editora de redacción: Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk).

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún, Luz María Peña.

Han colaborado en este número: María Teresa Acaiturri Ayesta, Erika Aragão, Luciana Armijos Acurio, Ana Balsa, Ernesto Báscolo, Camilo Cid, Manuel Alfredo Cortés Mira, Anton Cumberbatch, Santiago Escalante Vanoni, Pastor Castell Florit Serrate, Ana María Gálvez González, Ariadna García Prado, Elisa Gómez Inhiesto, Beatriz González López-Valcárcel, Helena M Hernández-Pizarro, Pilar Magdalena López, Maite López Garrigós, Sebastião Loureiro, Blanca Lumbreras Lacarra, Humberto Llavador, Laia Maynou, Armando De Negri Filho, Jorge Nieto Rueda, Juan Oliva, Luis Adrián Ortiz Blas, Vicente Ortún, Elizabeth Parody Rúa, Margarita Petrera, Carme Pinyol i Villena, Jaume Puig Junoy, Francesc Puigventós Latorre, Karl Theodore, Marta Trapero-Bertran, Patricia Triunfo, Iker Ustárroz Aguirre, Jordi Varela, Juan Rafael Vargas, Tatiana Villacres.