Dadas las controversias que está desatando la financiación de nuevos medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C, el intenso eco producido por los medios de comunicación y las consecuencias que todo ello puede tener a corto y medio plazo en el Sistema Nacional de Salud, en este número del Boletín Economía y Salud hemos querido recabar la opinión de varios profesionales conocedores del tema desde los diferentes ángulos de sus áreas de trabajo. Y lo hemos hecho con el objetivo habitual: poner sobre el tapete información valiosa, útil y fundamentada e intentar espolear un debate razonado, sosegado y, a la postre, enriquecedor. Vaya por delante nuestro más sentido agradecimiento a todos ellos.

El marco sobre el cual hemos pedido la opinión a los colaboradores de este artículo es, de forma resumida, el siguiente.

Como se señala en diversas publicaciones, incluidos los Informes de Posicionamiento Terapéutico, las pruebas científicas de eficacia, seguridad y calidad procedentes de los estudios realizados con los medicamentos recientemente aprobados y considerados en conjunto (como simeprevir, sofosbuvir, ritonavir, paritaprevir, ombitasvir), si bien son bastante positivas, no alcanzan aún un nivel de evidencia que permita extraer conclusiones definitivas: no todos los estudios son ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego; los hay incluso sin grupo control. El tiempo de seguimiento es limitado. No todos los subgrupos de pacientes incluidos en ellos, teniendo en cuenta la historia natural de la enfermedad, están representados y el tamaño muestral de los subgrupos incluidos es reducido. Tampoco se han empleado todos los comparadores idóneos a juzgar por las combinaciones de medicamentos aprobadas, y el objeto de evaluación son combinaciones de medicamentos, con lo que esto significa.

Aunque la carga viral sostenida parece ser una buena variable sustitutiva, algunos indican que debe cerrarse la brecha de conocimiento entre su uso y el efecto real que cada uno de los medicamentos pueda tener a medio y largo plazo en la modificación de la historia natural de la enfermedad.

Se sabe que solo una fracción baja de pacientes infectados por el virus C -aunque muy influida por ciertas conductas de riesgo y la coinfección por el VIH- desarrollarán cirrosis y hepatocarcinoma, lo cual puede justificar tratar solamente a pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad, máxime habida cuenta de la confluencia de un alto número de infectados en estadios tempranos y el elevadísimo alto coste de los medicamentos.

El que estemos esperando a la confirmación de la eficacia y seguridad a medio y largo plazo de estos nuevos medicamentos no significa que carezcan de ellas. El tiempo lo dirá, si y solo si se instala y despliega un sistema de farmacovigilancia postcomercialización robusto durante años. El trueque entre autorizar prematuramente medicamentos con margen de incertidumbre sobre su eficacia y seguridad y no hacerlo a la espera de pruebas suficientes es harto complejo y tiene consecuencias en sus dos alternativas. En casos como este, tal vez haya llegado ya la hora de sustituir un sistema de aprobación estático y binario (se aprueba o no se aprueba) por la aprobación adaptativa, un sistema de aprobación dinámico cuyas decisiones cambian en función de la información que se vaya recabando tras su autorización preliminar y condicionada a la obtención de información rigurosa bajo un sistema de farmacovigilancia y de efectividad comparada sin resquicios. ¿Se puede garantizar hoy que dispondremos de sistemas cercanos a éstos?

Los mecanismos que se están empleando para la fijación de su precio son imprevisibles. No conocemos las razones de coste-efectividad incremental -ni la incertidumbre asociada a ellas- de cada medicamento en cada indicación, con cada combinación y con sus respectivas alternativas terapéuticas. El desconcierto dinámico con los precios (imprevisibilidad, los cambios que induce en ellos la aparición de nuevos medicamentos, el carácter casi efímero que pueden tener como consecuencia las estimaciones de coste-efectividad) complica aún más estas estimaciones. Sí se ha estimado, por el contrario, su alto impacto presupuestario con las indicaciones aprobadas, de la forma aproximada que ha permitido el conocimiento menos incompleto de los pacientes en estadios más avanzados de la enfermedad que el de los infectados recientes y en etapas iniciales de su evolución natural. En este caso, el peso del binomio coste-efectividad/impacto presupuestario parece situarse, y a diferencia de otros medicamentos, en su alto impacto presupuestario. Si estuviesen basados en valor, ¿estarían justificados los precios con que salen al mercado? ¿Qué desplazan? ¿Cuál es su coste de oportunidad?

Si se tienen en cuenta, por un lado, las nuevas autorizaciones de otros grupos de medicamentos, como los del cáncer o los huérfanos, a menudo con poca información sobre eficacia y seguridad, su altísimo coste y su valor terapéutico añadido bajo, insignificante en algunos casos, y, por otro, las formas como se está decidiendo financiar los medicamentos en España a medida que se autorizan y al ritmo al que se autorizan, ¿cuál es el riesgo de crear silos con ellos? ¿Se puede estar estimulando una competitividad malsana entre asociaciones de pacientes con diferentes enfermedades?, o, peor aún, ¿hay riesgo de priorizar más sobre la base de los mensajes de los medios de comunicación que en resultados?

¿Hay conjuntos de opciones regulatorias más eficientes, solventes y sostenibles aplicables en el Sistema Nacional de Salud, que, como el conjunto conformado por el diálogo tripartito, la aprobación adaptativa, los contratos de riesgo compartido, las aproximaciones a los precios basados en valor, utilizan otros países? ¿Y si la vida sigue igual? ¿Se está ofreciendo información completa, rigurosa y contrastada a la sociedad sobre estos nuevos medicamentos?

Pasen, lean y, si lo desean, opinen, utilizando el formulario que aparece al final de cada contribución. Las respuestas a tantas preguntas no son inequívocas ni claras ni permanentes, pero sí ayudan a plantear más claramente los modos de abordarlas.

Carlos Campillo Artero
Editor

Novedades en la hepatitis C. Cada vez más cerca de la erradicación de la enfermedad

Miquel Bruguera
Hospital Clínic, Barcelona
Email: BRUGUERA@clinic.ub.es

La hepatitis C es la primera causa de enfermedad hepática grave, cirrosis y trasplante hepático en nuestro país y en los de nuestro entorno geográfico. La preocupación por la hepatitis C es relativamente reciente por diversas razones. El virus no se descubrió hasta finales de 1989, la mayoría de infecciones agudas pasan desapercibidas y al paciente se le diagnostica en una fase muy avanzada de la enfermedad, quizás 30 años tras el contagio o de manera fortuita en fase asintomática. No nos dimos cuenta de la gravedad potencial de la enfermedad hasta los años sesenta del siglo pasado, cuando había transcurrido mucho tiempo desde que la infección se diseminó como consecuencia de maniobras médicas, como las transfusiones o el uso de materiales de inyección no desechables, y a causa de la epidemia de drogadicción intravenosa de los ochenta en nuestro país, lo que produjo que la cifra de enfermos con cáncer de hígado y con cirrosis descompensada que necesitaban trasplante de hígado fuese aumentando progresivamente. Con medidas de higiene hemos reducido la incidencia de la enfermedad, aunque nunca habíamos tenido tantos enfermos graves a consecuencia de la infección.

Actualmente sabemos que la enfermedad causada por el virus de la hepatitis C progresa siempre, más lentamente si la infección se ha adquirido en la juventud, en las mujeres y en los abstemios, o con mayor rapidez a cirrosis en los que consumen alcohol y en los coinfectados por el VIH.

Hasta hace un par de años, el tratamiento que hemos administrado, basado en interferón, había conseguido curar la infección en no más del 50% de los casos tratados y causaba efectos adversos muy notables. En los dos últimos años, varias compañías farmacéuticas han puesto en el mercado moléculas sintéticas con una acción antivírica directa, muy bien toleradas y con las cuales el tratamiento es más corto. Con estos fármacos se consigue la curación de la enfermedad crónica, lo cual permite en la mayoría de los casos, si los pacientes se tratan antes de que desarrollen cirrosis, una regresión de las lesiones, y la recuperación de la integridad del hígado en casi un 100% de los no cirróticos y entre un 80 y un 90% de los que tienen cirrosis sin necesitar interferón.

El único inconveniente grave de estos medicamentos es su precio, un hecho que ha determinado que la autorización de su uso en la práctica clínica se haya retrasado demasiados meses en relación con su autorización técnica, una situación que ha cambiado hace apenas un mes por la presión mediática y de las asociaciones de pacientes. El precio de un tratamiento es realmente elevado, pero se contrapone con los beneficios para el enfermo y el sistema, que se ve aligerado de una carga asistencial muy pesada y costosa cuando la enfermedad alcanza su etapa final y por la mayor actividad económica que realizan los que dejan de estar enfermos.

La incapacidad de sintetizar una vacuna que evite la infección nos ha dejado como único método de lucha contra el virus de la hepatitis C su eliminación con medicación específica en los que ya están infectados. Se deberá conseguir que las compañías farmacéuticas involucradas no aspiren a obtener ganancias abusivas y contribuyan generosamente a ampliar la capacidad de luchar contra el virus de los que carecen de recursos para adquirir los medicamentos si queremos erradicar la infección.

Los nuevos medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C

Mercedes Martínez Vallejo
Consejera Técnica
Subdirección General de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Email: mmartinezva@msssi.es

Mis primeros recuerdos sobre los nuevos tratamientos para la hepatitis C datan del año 2010 y la impresión que tengo es más tendenciosa que basada en la economía de la salud y en la evidencia científica, en lo que se refiere al acceso al mercado de estos nuevos fármacos.

Si bien los resultados eran relevantes en términos de respuesta viral sostenida, por encima del 60% y cercano al 100%, según el principio activo, no se disponía de datos maduros sobre variables de resultado final relacionadas con supervivencia o mortalidad, ni con evitación de eventos. Otro hecho paradójico era la duración limitada del tratamiento: tres, seis o doce meses, lo que ampliaba el nivel de incertidumbre sobre el resultado final.

Por otro lado, el coste aspirado resultaba desmesurado y el impacto que podría provocar teniendo en cuenta la epidemiología de la enfermedad, inasumible o asfixiante para un sistema sanitario público.

Tampoco lo recuerdo como una innovación disruptiva, como se quiere hacer creer ahora, ya que desde el punto de vista químico, la molécula es un inhibidor de proteasa viral, mecanismo de actuación ya descubierto hace muchos años, eso sí, para otro virus distinto, aunque con ciertas similitudes, el virus de la inmunodeficiencia humana.

Lo que sí me impresionó fue advertir “el prestigio de la hiperespecialización” en medicina, y conocer la fluctuación de las más de quinientas empresas biotecnológicas en el mundo, en el mercado de valores NASDAQ.

Para mí estos recuerdos son la antesala de las vivencias actuales con los nuevos tratamientos para la hepatitis C. Me preocupa el hecho de que alguien pueda llegar a confundir el valor social de un medicamento con la esgrima de un colectivo afectado puesto por pantalla.

Disponemos ya de nueve fármacos aprobados para precio y financiación en nuestro Sistema Nacional de Salud. Cuanto menos, el escenario será propicio a medio y largo plazo para los ejercicios económicos en relación con variaciones de precios, mecanismos de compensación, estrategias coste-efectividad y para la evaluación de resultados. Cuanto más, el beneficio que obtengan con los nuevos tratamientos los pacientes afectados, que ojalá se maximice, pues se trata del principal objetivo. La carga socio-sanitaria de la enfermedad transmisible es elevada, no sólo desde el punto de vista individual, sino también colectivo, por las externalidades negativas que genera.

Francesc Cots
Parc de Salut Mar, Barcelona
Email: fcots@parcdesalutmar.cat

Asumo que estamos ante una más de las muchas revoluciones que han provocado cambios en la distribución de la enfermedad que debe ser atendida en un hospital. Al igual que el SIDA en su momento, e incluso los ingresos por úlcera gástrica relacionada con Helicobacter Pylori, ha reducido el número de contactos hospitalarios gracias a tratamientos farmacológicos combinados que han modificado la historia natural de la enfermedad, la medicación para hepatitis C cambiará drásticamente el número de pacientes atendidos en los próximos años.

En este caso el juego se dirime en la contraposición del coste del nuevo tratamiento frente a su efectividad medida como el coste ahorrado en el tratamiento de la evolución de la enfermedad, en forma de cirrosis, hepatocarcinoma y trasplante hepático; y todo ello con una calidad de vida mucho mejor. Pero ¿lo tenemos todo en cuenta? Cuando se trata de una revolución terapéutica como la que se avecina, debemos tener en cuenta también el volumen de oferta estructural que debe ser reformulada en un tiempo muy corto. Y con ello me refiero a que un colectivo profesional importante verá claramente reducida su cartera de servicios: se reducirán los trasplantes de forma notoria, la evolución a cirrosis también se reducirá, el volumen de actividad para ajustar y seguir el tratamiento actual de Interferón combinado no tendrá tampoco nada que ver con la situación futura. Estamos ante una caída importante de la actividad ambulatoria de los hepatólogos (visitas, pruebas y hospitales de día) y también de los ingresos para la mayor parte de la cartera actual de servicios de la subespecialidad de hepatología.

La pregunta es: si no se reduce la oferta instalada a la misma velocidad que se reduce la demanda gracias a los nuevos tratamientos farmacológicos, ¿podemos restar en el ACE el coste de los tratamientos evitados? Y ello nos lleva a la segunda pregunta: ¿alguien se atreve a pensar que la contratación y organización profesional de una subespecialidad como la hepatología se comportará como un coste variable cuyo coste medio se mantiene cuando se reduce la actividad? Si algo tenemos claro en nuestro sistema hospitalario es que el personal y, aún más, una organización profesional, es un coste fijo y, por lo tanto, con un coste medio creciente como respuesta a una reducción de la actividad.

En nuestro país, la propia especialidad ha censado unos 600 especialistas y aproxima en 75.000 las altas anuales de su especialidad. Según la AEEH (AEEH, 2015), la causa de enfermedad basal fundamental para el ingreso hospitalario por causa hepática es el virus de la hepatitis C (VHC), con o sin coma hepático, y la cirrosis hepática alcohólica. Los GRD 202 y 205 por causa alcohólica generan no más del 24% de los ingresos actuales. Por lo tanto, entendiendo el posible crecimiento de causas de enfermedad hepática por causas distintas al VHC y una parte de no respondedores a los nuevos tratamientos, la situación que entiendo puede producirse supone la reducción del 50% de los ingresos hospitalarios totales. Y todo ello con un impacto directo en el umbral temporal que nos afecta. En este caso, y una vez analizada la alta complejidad de los GRD de estos pacientes, llegamos a una estimación de una estructura instalada similar a la de un hospital de 500 camas de alta complejidad. Su coste estaría en un rango que va de los 150 a los 200 millones de € si se concentrara toda esta actividad en un único centro y teniendo en cuenta los costes asociados a este mix de patologías que podemos encontrar en www.rechosp.org (RECHOSP, 2015). Que la enfermedad disminuya en los términos esperados (hablamos de una nueva revolución terapéutica con impacto súbito en los próximos meses), supone que este coste fijo aflorará inmediatamente como un desequilibrio que debe ser tenido en cuenta por cualquier estudio de impacto presupuestario que se quiera realizar con la intención de ayudar a la viabilidad del sistema sanitario. El problema es que no conozco muchos (o ninguno) que se hayan realizado con esta finalidad.

A corto plazo, el desequilibrio está servido. También es cierto que a medio plazo existe alguna baza que da una salida natural a la situación. La extensión de los cribados de CCR, la obesidad con su afectación hepática y las tasas de alcoholismo, mantendrán el otro 50% de la actividad de la subespecialidad.

En conclusión, debe tenerse en cuenta que el ahorro que se prevea debe contar con el contrapunto de la rigidez de la estructura laboral y de especialidades médicas en nuestro país. Y que si se empieza ya la re-especialización de parte de los hepatólogos de nuestros hospitales en profesionales más generalistas de la especialidad, a la larga, se podrá encontrar un punto de equilibrio.

AEEH (2015). Libro blanco de la hepatología en España. Madrid, Asociación española para el estudio del hígado.

RECHOSP (2015) (página web). Red española de costes hospitalarios (https://www.rechosp.org/rech/cms/es/jsf/index.jsp)

Pere Ventayol
Jefe de sección
Miembro del Grupo coordinador en posicionamiento terapéutico
Servicio de Farmacia, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca
Email: pventayol@gmail.com

Dos momentos son fundamentales en la “vida” del medicamento: aquel en que se decide su precio y aquel en que se establece cuál es su lugar en la terapéutica. Si tenemos en cuenta el caso específico del tratamiento de la hepatitis C, ello adquiere una dimensión que requiere una profunda reflexión.

La difícil situación que ha originado la crisis en el contexto de la economía global ha obligado a los gobiernos de la mayoría de países con sanidades públicas a desarrollar, reforzar e implantar medidas encaminadas a maximizar la eficiencia de las tecnologías sanitarias financiadas por estos mismos. El desarrollo por parte del gobierno español del RDL 16/2012 de 20 de abril recogía tanto la financiación selectiva, como el hecho de basar esta decisión en la evaluación económica (relación coste-efectividad e impacto presupuestario) a través de la Comisión interministerial de precios de los Medicamentos (CIPM), dependiente de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios y Farmacia (DGCBSF).

Sin embargo, casi 3 años más tarde, la verdad que aflora es que sigue sin conocerse ni explícita ni implícitamente cuál es el método empleado para la fijación de precios a nivel nacional.

Este tema, no exento de controversia, parece ser que al menos de forma teórica se basa en la aportación de la empresa fabricante al Producto Interior Bruto, el informe de posicionamiento terapéutico (IPT) establecido por el Grupo Coordinador de Posicionamiento Terapéutico (GCPT) y, finalmente, el dosier de valor, entendiéndose por este último el informe farmacoeconómico liberado por el laboratorio licitante para justificar el precio (financiado por el sistema público) pretendido para el medicamento.

Sin embargo, la falta de participación activa, bien por parte del Ministerio de Sanidad a través de la DGCB o el CIPM en el establecimiento de criterios explícitos, por ejemplo, basados en los años de vida ajustados por calidad (AVAC), o bien en una categorización de la aportación de los medicamentos en base a su valor añadido, o ambos, brilla por su ausencia. De igual forma, parece no existir una relación directa entre los IPT liberados (a cuentagotas) por parte del GCPT y la asignación de precios, puesto que estos últimos son liberados independientemente de la existencia de un IPT consensuado por todas las CCAA y, por tanto, definitivo en su fase técnica de valoración de criterios básicos como eficacia, seguridad y, en menor grado, conveniencia.

Así pues, parece que, en ausencia de criterios o de una estructura a nivel micro, meso o macro capaz de valorar o criticar el precio solicitado en función de los datos aportados, el único requisito que marca o fija la determinación de un precio por parte del Ministerio de Sanidad obedece principalmente a la capacidad que tenga el mercado de soportar ese precio y a mantener la determinación de asignar el precio por la técnica de escandallo, en función de los precios asignados en otros países vecinos europeos, como ha venido haciéndose hasta el momento.

En el caso de la hepatitis C, la tormenta perfecta se ha alcanzado en vísperas de un mandato político que parece llegar a su fin, no exento de críticas debidas a los recortes en los pilares básicos sobre los que se fundamenta el estado de bienestar, una presión iniciada por parte de pacientes afectados, mediáticamente sostenida y reforzada y, finalmente, la existencia de un verdadero “rally” de agentes antivirales de acción directa y sus combinaciones libres de interferón, a un coste global que pone en jaque la financiación de los actuales sistemas de salud debido a su alto impacto presupuestario. La existencia de un plan estratégico sobre el tratamiento de la hepatitis C orientado a conocer la magnitud de la infección, establecer una estrategia de tratamiento, articular la organización y el seguimiento y finalmente la investigación y el desarrollo, en el cual no se hace mención alguna sobre las posibilidades de financiación de la misma, y para cuyo fin paralelamente se ha articulado una línea de crédito de 720 millones de euros a 10 años con objetivo finalista, aunque sea sin penalizar en intereses o en el ya abultado déficit de las Comunidades Autónomas, agota la capacidad de asombro, y hace que pongamos en marcha nuestras reservas de estupefacción.

Hepatitis C: new mechanisms required to pay for "cures"?

Jorge Mestre-Ferrandiz
Director of Consulting
Email: jmestre-ferrandiz@ohe.org

Sarah Karlsberg Schaffer
Economist
Office of Health Economics, London
Email: sschaffer@ohe.org

The advent of treatments coming closer to “curing” hepatitis C has opened up an important debate on the “economics of cures”. New drugs that represent effective cures for or significant improvements in the treatment of certain (chronic or infectious) illnesses can provide a life time of health gain for patients. However, high value leads to high demand, which poses budget challenges to payers even if treatments are cost-effective or cost-saving in the long term. In other words, an (un)affordability issue arises because the costs are borne immediately by payers and, through co-payments, by patients, whereas the benefits for those patients, and for society generally, accrue over a lifetime.

In the US private insurance market, the problem is exacerbated by the fact that many people switch insurance providers throughout their lifetimes. As a result, the insurer that pays the price for a cure may be different to the insurer that reaps the long-term benefits of lower health care costs later on, further distorting incentives to provide coverage for cures.

Understanding the concerns of health care payers is crucial to moving forward with developing policy solutions so that the patient and societal benefits of curative therapies can be realised. The question is not whether to pay, but how to pay (Philipson and von Eschenbach, 2014). If breakthrough treatments for Alzheimer’s disease or diabetes, for example, become available, payers worldwide are likely to be faced with similar affordability issues to those associated with the launch of recent hepatitis C treatments. Another notable therapeutic area is gene therapy, where advancements have the potential to significantly improve outcomes for individuals affected by inherited disorders, such as haemophilia and cystic fibrosis.

It is therefore timely and important to explore potential payment mechanisms to address the budget impact issue and possible ways for payers to internalise long-term savings. It is key that payers/health care systems send the right signals to companies investing in research and development. For years, payers have voiced disappointment at incremental innovation, arguing that they want breakthroughs. However, much of the reception for breakthroughs in hepatitis C treatments has been negative. 

Various potential solutions to fund curative therapies have been proposed:

• “Annuities”: payment in instalments, possibly continuing beyond the treatment period and related to outcomes achieved, rather than paying the full price up-front (Gottlieb and Carino, 2014).
• Credit market solutions: akin to mortgages and student loans, where the government (or another third party) issues loans to payers (Philipson and von Eschenbach, 2014).
• Health currency: “HealthCoins”, whose value depreciates over time, could be traded among insurers as patients switch between them. The aim is to compensate one payer for covering the cost of a cure that benefits another through the improvement of the patient’s health (specific to US) (Basu, 2015).

In choosing between these three (or other) options, we need to:

• ensure there are appropriate long-term R&D incentives,
• balance the short-term payer affordability issue,
• without excessive bureaucracy.

We (and others) are working on exploring the options.

Basu A (2015). Financing cures in the United States. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res;15(1):1-4

Gottlieb S, Carino T (2014). Establishing new payment provisions for the high cost of curing disease. Washington DC, American Enterprise Institute Research(http://www.aei.org/publication/establishing-new-payment-provisions-for-the-high-cost-of-curing-disease/; accessed 31 March 2015).

Philipson T, von Eschenbach AC (2014). Medical breakthroughs and credit market. Forbes 07/09/14
(http://www.forbes.com/sites/tomasphilipson/2014/07/09/medical-breakthroughs-and-credit-markets/; accessed 29 March 2015)

Hepatitis C, negociaciones de precios y otras inflamaciones

Beatriz González López-Valcárcel
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Email: beatriz.lopezvalcarcel@ulpgc.es

Ricard Meneu
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud
Email: ricard.meneu@gmail.com

La aparición para tratar la hepatitis C de Sovaldi, considerada una innovación disruptiva de alta eficacia y limitados efectos adversos, ha desencadenado una llamativa atención mediática y social hacia una enfermedad de la que hasta entonces ni había registro de pacientes, ni propuestas de cribados poblacionales. En plena inflamación social, conviene contemplar el caso con las lentes de la economía de la salud.

Sovaldi ha llegado el primero en una apretada carrera con al menos otros cuatro medicamentos con eficacia y toxicidad similares pisándole los talones (Kolchinski, 2015). Esta mera amenaza debería ser un arma potentísima en la negociación de precios y financiación, dado el interés por hacer caja antes de ser destronado. Asistimos a un virulento juego de estrategia entre las compañías oligopolistas y los compradores de los servicios nacionales de salud, con un poder monopsónico grande pero frágil. El negociador público podría amenazar con “esperar un poco” hasta nuevas comercializaciones, negociar precios secretos -para evitar el contagio de un precio bajo- y revisables. Por su parte, las farmacéuticas azuzarían a los pacientes y la sensibilidad social. Pero la opinión pública no culpará del mismo modo a las empresas por sus precios abusivos que al gobierno por “desamparar” pacientes.

Alguna obviedad clara sobre el ratio de coste-efectividad incremental (ICER), también de esos antivirales, es que depende del precio que se pague por ellos, así como que depende, y mucho, del estadio de la enfermedad. Cuando está debutando, sin deterioro hepático (F0) y pueden pasar una o dos décadas hasta que la fibrosis hepática empeore significativamente, la opción más coste-efectiva posiblemente sea esperar. Porque las alternativas del análisis coste-efectividad no son tratamiento “viejo” vs “nuevo” ahora, sino tratamiento nuevo ahora o dentro de unos años, cuando el precio haya caído y la efectividad haya aumentado.

Porque aun peor que pagar precios disparatados por AVAC ganado pueden ser las consecuencias de la decisión de “asilar” la hepatitis C, creando un fondo de financiación específico finalista, pues la opción del silo es extremadamente peligrosa. Al erigir a la hepatitis C por encima del resto de problemas de salud y reservar partidas específicas del presupuesto público para transferir a determinados fabricantes, se está creando un pésimo precedente, como demuestra la velocidad con que vendedores de tecnología médica y otros grupos de interés ya han empezado a demandar silo propio.

Ahora que el Reino Unido empieza a reconsiderar sus silos para el cáncer (Cooper, 2015), en España se soslaya la evaluación económica de las nuevas tecnologías sanitarias. Además, a diferencia del cáncer (regla de rescate, en los tratamientos oncológicos hay que actuar contrarreloj), en la hepatitis C el juego es a favor del reloj; según el plan estratégico, en torno al 20% de los que entran en contacto con el virus se curan espontáneamente, y en España podría haber medio millón de personas con anticuerpos. Una mina para las farmacéuticas, admirables por su capacidad para convertir una determinada enfermedad en la quintaesencia de los problemas de salud del país y merecedora de silo propio.

Los antivirales directos tienen un gran potencial de ganancia de salud y posiblemente sean coste-efectivos para determinadas indicaciones, pero necesitamos más que nunca buenos negociadores públicos y coordinación, para que las urgencias inducidas no lleven a medidas que empeoren la salud. Ni la nuestra ni la ya bastante delicada del sistema sanitario.

Cooper C (2015). Cancer drugs fund: life-extending drugs to be denied to NHS patients in England as fund overspends. The Independent 12/01-15 (http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/cancer-drugs-fund-lifeextending-drugs-to-be-denied-to-nhs-patients-in-england-as-fund-overspends-9973957.html)

Kolchinski P (2015). Hepatitis C Commercial Game Theory. Xconomy 01-01-15 (http://www.xconomy.com/national/2015/01/01/hepatitis-c-commercial-game-theory/)

Antoni Gilabert Perramon
Gerente de Farmacia y del Medicamento
Servei Català de la Salut
Email: tgilabert@catsalut.cat

El acceso a la innovación farmacológica y su sostenibilidad es uno de los retos que deben afrontar todos los sistemas públicos de salud. En este sentido, los nuevos medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C son actualmente el paradigma de este reto. Para ello, cualquier abordaje que tienda al reduccionismo y a tirar de las fórmulas tradicionales difícilmente va a poder aportar soluciones. Instalarse únicamente en el deseo de tratar a los pacientes no es garantía de éxito. Se hace necesario adoptar los mecanismos pertinentes para que este acceso sea real y a la vez posible. Es decir, el reto es el “cómo” más que el “qué”. Y la pregunta debería ser: ¿Cómo podemos mejorar los resultados en salud de los tratamientos de la hepatitis C de la forma más coste-efectiva?

En mi opinión, la fórmula para resolver la pregunta tiene tres pasos que deben darse en este orden: 1) definir claramente los criterios de uso de cada uno de los tratamientos para cada una de los genotipos y grados de fibrosis a partir de una evaluación basada en la eficacia y seguridad comparada que incluya el análisis coste-efectividad incremental, así como su impacto presupuestario, 2) establecer un sistema de registro y seguimiento de los tratamientos que permita monitorizar la efectividad en condiciones reales de uso, y 3) asegurar los recursos económicos para hacer frente a los tratamientos que cumplan los dos elementos anteriores introduciendo nuevas formas de financiación que huyan del coste unitario para centrarse en un pago por resultados que permita compartir el riesgo tanto financiero como de éxito terapéutico.

Insisto en el orden de los elementos, ya que éste es clave para poder garantizar el concepto de inversión de los recursos destinados, en lugar de contemplarlo como un gasto. “Los gastos se recortan, las inversiones se financian”. Por lo tanto, para invertir hay que asegurar, primero, los criterios de uso y, después, los resultados en salud de forma que podamos conocer la efectividad real de los tratamientos y poder rendir cuentas a partir de la relación coste-efectividad resultante en términos de retornos de inversión a todos los ciudadanos que con sus impuestos financian el sistema sanitario.

A partir de ahí, podremos abordar el siempre difícil tema de los recursos económicos, su origen y su distribución. En este sentido, personalmente soy partidario de un sistema de financiación de la sanidad basado en aportar los recursos en función del impacto presupuestario de las nuevas incorporaciones en la cartera de prestaciones según su relación coste-efectividad, más que de generar fondos finalistas para un determinado tratamiento o enfermedad. Dicho esto, el abordaje financiero debe ser multifactorial, combinando las estrategias de precio con los acuerdos de riesgo compartido, tanto financieros como basados en resultados clínicos. Pero, sobre todo, respetando las reglas de juego de un SNS donde quien paga son las CCAA y, por lo tanto, es a ellas a quien deben revertir las condiciones de financiación acordadas. De otro modo podríamos llegar a una situación paradójica en la cual “uno invita, otro paga y el que invita se queda el cambio”.

La precariedad de los instrumentos de incorporación de medicamentos y fijación de precios del SNS al desnudo

Salvador Peiró
Área de Investigación en Servicios de Salud
Centro Superior de Investigación en Salud Pública, Valencia
Email: peiro_bor@gva.es

Los nuevos tratamientos para la hepatitis C (HC) han hecho más cosas que “curar” pacientes e incrementar el gasto. Han puesto al desnudo la precariedad de los mecanismos de incorporación de nuevos medicamentos y el establecimiento de sus precios en el SNS. También, la extrema torpeza (e insensibilidad ante la enfermedad y el dolor) de sus dirigentes, que sólo han respondido a la combinación de presión mediática y cercanía electoral. Y con una solución parcial y a corto plazo.

Pero quizá, lo importante es dar pistas de por dónde seguir. Empezando por los comités de expertos. Imprescindibles. Y no sólo para la HC. Mejor convocarlos antes que después de generar una situación caótica. Planes. Por supuesto. Hace muchos años que deberíamos tenerlos (y para muchas cosas). Pero hay que recordar que un plan no es sólo un algoritmo de tratamiento. Incluye las estrategias de protección de riesgos, de prevención primaria, de cribado (¿selectivo? ¿a qué grupos? ¿cómo?). Y la producción del conocimiento científico para que esos planes estén basados en algo más que opiniones.

Modificar los mecanismos de estimación del valor de un medicamento y de fijación de su precio. Por supuesto. Pero esto no va de ahora. Ni de HC. Ni se ha solucionado con un crédito de 700 millones. Necesitamos organismos con alta capacidad científica, con reglas claras, razonables, trasparentes. Basadas en la efectividad marginal, la razón coste-efectividad y el impacto presupuestario. También aquí habrá que producir el conocimiento necesario para tomar estas decisiones. Decisiones que también requieren participación ciudadana y de los pacientes. Y, también, desarrollar mecanismos que mejoren la posición del comprador ante un oferente monopolista. Incorporar las incertidumbres existentes a estas negociaciones (riesgos compartidos). Cambiar cuando el conocimiento lo aconseje (aprobaciones adaptativas). Siempre, negociar mejor. También, entrar alguna vez en ese sistema de financiación autonómico que enfrenta a quienes aprueban nuevas incorporaciones y sus precios con quienes tienen que afrontar su coste (en un sistema exhausto tras años de “austeridad”), generando agendas ocultas que retrasan el acceso a tratamientos efectivos.

Y algo de responsabilidad. La forma en que socialmente hemos “solucionado” el problema de los nuevos tratamientos para la HC no es una solución. O sólo es una solución para los pacientes con HC (que sin duda importa) y para los querían salir del barrizal en que ellos solos se habían metido. Pero sólo sirve hasta el siguiente nuevo fármaco.

Anna García-Altés
Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (AQuAS)
Departament de Salut
Generalitat de Catalunya
Email: agarciaaltes@gencat.cat

Ángel López-Nicolás
Facultad de Ciencias de la Empresa
Universidad Politécnica de Cartagena
Email: angel.lopez@upct.es

Jaime Pinilla
Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión
Facultad Ciencias Económicas y Empresariales
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Email: jaime.pinilla@ulpgc.es

Etimológicamente, método significa “camino”. Un método es un procedimiento estable, compuesto de varios pasos o reglas que llevan a la obtención de resultados. En el caso de la investigación científica, el fin del método no es otro que el de explicar satisfactoriamente la realidad. Éste es el objetivo de los tres trabajos de investigación resumidos en esta contribución. Los trabajos referidos y sus autores son los siguientes:

Los tres estudios persiguen el mismo objetivo: analizar el impacto en bares, cafeterías y restaurantes de la Ley 42/2010 de modificación de la ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo. La nueva Ley ampliaba la prohibición de fumar a todos los establecimientos de hostelería sin excepciones, y su elaboración y posterior entrada en vigor  estuvo precedida de fuerte debate y cruce de predicciones sobre los efectos económicos al sector.

Además, se da la circunstancia que los tres trabajos utilizan la misma fuente de datos para su análisis, la Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF) realizada por el Instituto Nacional de Estadística, representativa del conjunto de la población española y diseñada para recoger de manera detallada la información de gastos e ingresos de los hogares, además de información sociodemográfica y laboral de sus componentes.

Caballero y Pinilla aprovechan el diseño de panel rotatorio de la EPF donde cada hogar permanece en la muestra dos años consecutivos, para construir un panel de hogares 2010 y 2011, antes y después de la entrada en vigor de la Ley. Buscando homogeneidad en el tipo de hogar, analizaron sólo hogares activos en el mercado laboral, considerando como tales aquéllos donde el sustentador principal está en el intervalo de edad entre 25 y 59 años. Con objeto de evitar sesgos derivados del cambio en la composición del hogar, la muestra contempló sólo hogares que no habían sufrido variaciones en su composición (padres, hijos, abuelos, etc.). Finalmente, se limitó también la muestra a familias cuya posición respecto al hábito tabáquico se mantuvo a lo largo de los dos años. En total se dispuso de una muestra de 3.561 familias.

En su análisis, Caballero y Pinilla toman como variable dependiente el porcentaje del gasto en bares, cafeterías y restaurantes sobre el importe total del gasto monetario y no  monetario realizado por el hogar. Como variables explicativas se incluyen: la edad del sustentador principal, el número de miembros del hogar, la existencia de hijos dependientes en el hogar (menores de 14 años), la situación laboral del sustentador principal y el importe exacto de los ingresos mensuales netos totales del hogar. Se analizan por separado las familias fumadoras y no fumadoras, de acuerdo con la cantidad de cigarrillos consumida, ajustada por el número de adultos (mayores de 16 años). Como estrategia econométrica se propone la utilización de un estimador en diferencias, antes y después de la Ley, sobre un modelo en dos etapas: la primera explica la decisión inicial de gasto en hostelería de la familia y la segunda, el porcentaje de gasto realizado.

Los efectos marginales en la primera etapa del modelo en dos partes muestran una probabilidad media de realizar algún gasto del 97% en las familias fumadoras frente al 86% de las no fumadoras, y no se encuentran variaciones significativas entre 2010 y 2011. En lo que respecta a la proporción sobre el gasto total del hogar, las familias fumadoras gastaron en establecimientos hosteleros un 7,25% en 2010 y un 7,27% en 2011, frente al 7,96% y 7,80% respectivamente de las familias fumadoras. El estimador de dobles diferencias, entre años y entre familias, no es estadísticamente significativo.

A la luz de los resultados anteriores, Caballero y Pinilla concluyen que la Ley 42/2010 no ha tenido influencia en los cambios de los hábitos de consumo de las familias españolas en los establecimientos de hostelería. Las decisiones de consumo están más relacionadas con las características sociodemográficas como el número de hijos del hogar (mayor número de hijos, menor probabilidad de participación en el consumo aunque mayor porcentaje de gasto) y con el impacto de la crisis económica vía desempleo y reducción de los ingresos, ambas variables con efectos negativos sobre la decisión y cantidad de consumo.

García-Villar y López-Nicolás utilizan el total de oleadas disponibles de los microdatos de la EPF, desde 2006 hasta 2012. El trabajo aborda las dos dimensiones del consumo en establecimientos hosteleros: en primer lugar, la participación y, a continuación, el nivel de gasto condicionado a la participación. El análisis se realiza por separado para el gasto en restaurantes frente al realizado en bares y cafeterías y distinguiendo entre hogares con y sin fumadores. Además de las estimaciones de gasto en establecimientos hosteleros, se estima la probabilidad de consumo de tabaco en el hogar, incorporando como variables explicativas el índice de precios y el nivel de impuestos tanto para los cigarrillos manufacturados como en picadura, lo que permite contrastar el efecto de la Ley sobre la evolución del hábito tabáquico de la población española. Los autores contrastan diferentes hipótesis en relación a la estabilidad de la tendencia temporal del gasto antes y después de la entrada en vigor de la Ley.

Respecto a la probabilidad de comprar tabaco, las estimaciones sugieren que la Ley 42/2010 redujo en un 2% el porcentaje de hogares en los cuales al menos uno de sus miembros fuma. En cuanto al gasto en hostelería, los resultados no apoyan la hipótesis de que la Ley tuviese un efecto causal negativo, tanto en la dimensión de participación como en la de cuantía del gasto, y tanto en hogares con fumadores como sin fumadores. 

García-Altés y colaboradores utilizan los datos de la EPF agregados por Comunidades Autónomas, combinándolos con otros datos pertenecientes a otras fuentes oficiales. La hipótesis de partida es que durante los años de crisis económica, el sector hostelero, al igual que el resto de sectores, ha sufrido una progresiva caída en sus resultados fruto de la contracción de la economía. Las familias recortan sus gastos y cierran muchos establecimientos. Los cambios han acontecido de forma gradual a partir del comienzo de la crisis; si, adicionalmente, la Ley 42/2010 ha afectado de manera significativa y negativa al sector, cabría esperar un efecto puntual en los resultados del mismo, por ejemplo, acelerando las cifras negativas respecto a años y tendencias anteriores.

El análisis se lleva a cabo sobre un pool de series temporales entre 2006 y 2011, donde la variable dependiente es el número de bares y restaurantes en cada comunidad autónoma ajustado por el número de habitantes, y como variables explicativas la variable dependiente retardada, el gasto en bares y restaurantes (EPF), la tasa de desempleo y diferentes variables dicotómicas para cada año de la muestra. Sobre los datos anteriores se estima un modelo de regresión de efectos fijos.

Los resultados obtenidos indican que un cambio del 1% en la tasa de desempleo mostró un efecto negativo y estadísticamente significativo del -0,05% en el número de bares y restaurantes. Cada incremento del 1% en el gasto en bares y restaurantes tuvo también un efecto positivo y estadísticamente significativo del 0,07% en el número de bares y restaurantes.

Respecto al efecto de las dummies temporales, en 2007 el número de bares y restaurantes se redujo por término medio un 13,06% (el resto de factores constantes) respecto a 2006 (año de referencia), un 4,87% en 2008 y un 10,42% en 2009, y los anteriores coeficientes estadísticamente significativos. Los efectos en 2010 y 2011, año de entrada en vigor de la Ley, mostraron una reducción del 6,76% y 7,69%, si bien estos coeficientes no resultaron estadísticamente diferentes de cero. El modelo de efectos fijos con interacción proporciona resultados similares para 2007, 2008 y 2009, y no muestra significación estadística en la relación entre el número de bares y restaurantes y el gasto en ellos entre 2011 y los años anteriores.

Los resultados de García-Altés y colaboradores no encuentran efecto alguno de la entrada en vigor de la Ley 42/2010 sobre el número de establecimientos de hostelería. Si bien es evidente que el gasto en bares y restaurantes se ha reducido notablemente al igual que el número de establecimientos, su explicación está relacionada fundamentalmente con la crisis económica.

A modo de conclusión

La Ley 42/2010 no ha tenido efecto alguno sobre los patrones de consumo en hostelería de las familias españolas, fumadoras y no fumadoras. Los resultados anteriores son consecuentes con lo que vemos en los bares, restaurantes y cafeterías de nuestras ciudades, y así lo corrobora el Barómetro Sanitario 2012 del Centro de Investigaciones Sociológicas, que incluye un apartado relativo a la percepción de la Ley. De hecho, el grado de acuerdo con la Ley es elevado: un 7,62 de media en una escala de 1 a 10, produciéndose además un incremento del 8,1% con respecto a la misma pregunta respecto al 2011.

En los debates sobre políticas de espacios sin humo, los sectores tabaquero y hostelero han insistido siempre en las consecuencias negativas y económicamente más desastrosas. Sin embargo, cada vez hay más bibliografía que demuestra que estas leyes no imponen efecto alguno a los resultados económicos del sector hostelero. Los tres trabajos revisados en esta nota editorial aportan nuevas evidencias a dicha bibliografía. Confiamos en que la evidencia para el caso español sirva para ilustrar el debate en aquellos países signatarios del Acuerdo Marco para la Prevención del Tabaquismo, que, en aplicación de su artículo 8, están considerando la prohibición de fumar en locales de hostelería.

Manuel Flores
Instituto de Estudos e Desenvolvemento de Galicia (IDEGA)
Universidad de Santiago de Compostela
Email: manuel.flores@usc.es

Tesis doctoral defendida el 16 de Julio de 2014 en el Departamento de Economía de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad de Santiago de Compostela, dirigida por los Doctores Adriaan Kalwij (Utrecht University), Melchor Fernández (Universidad de Santiago de Compostela) y Alberto Meixide (Universidad de Santiago de Compostela), y que obtuvo la calificación de Sobresaliente cum-laude. Tribunal: Rob Alessie (University of Groningen), Sergi Jiménez (Universidad Pompeu Fabra), Tindara Addabbo (University of Modena and Reggio Emilia), Eva Rodríguez (Universidad de Vigo) y Víctor Montuenga (Universidad de Zaragoza).

Resumen

Esta tesis estudia la asociación positiva que hay entre la salud y el estatus socioeconómico (SES) en la edad adulta, a menudo referida como el gradiente social en salud en la bibliografía; y lo hace de dos maneras. En primer lugar, como argumentan Currie y Madrian (1999) en su capítulo del Handbook of Labor Economics, la salud (en la edad adulta) es un factor determinante de los resultados en el mercado laboral (en la edad adulta) tales como los salarios, las horas trabajadas y el empleo, que por su parte son componentes clave del SES. El Capítulo 1 contribuye a esta bibliografía a través de la cuantificación de la importancia que tienen los salarios en el nexo empleo-salud. En particular, se mide el efecto directo de la salud, así como su efecto indirecto a través de los salarios en el empleo. Para ello se estima un modelo de ecuaciones simultáneas de salud, salarios y empleo mediante máxima verosimilitud simulada que permite corregir posibles problemas de sesgo de selección y error de medida (en la variable salud). En este capítulo se utilizan microdatos de panel para trabajadores de 50 y más años de la Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe (SHARE). Los principales resultados indican que tanto en Europa en su conjunto como entre grupos de países europeos, la importancia que tienen los salarios en el nexo empleo-salud es relativamente pequeña, mientras que el efecto directo de la salud en el empleo es relativamente grande y bastante parecido entre estos grupos de países. El Capítulo 2 analiza con más detalle el efecto directo de la salud en los salarios. Para ello se implementa un método de estimación reciente que permite controlar simultáneamente la heterogeneidad no observada, el sesgo de selección y el error de medida (en la variable salud). Por otra parte, al usar datos previos y correspondientes al periodo de la Gran Recesión (GR) —que se inicia en Europa en el año 2008— se intenta comprender cómo la actual crisis ha alterado la relación entre la salud y los salarios. En este capítulo se utilizan microdatos de panel de la European Union Statistics on Income and Living Conditions (EU-SILC) para estimar el efecto de la salud en los salarios en la población en edad de trabajar, pero también se investiga si el efecto de la salud en los salarios es distinto entre grupos de edad. Los resultados muestran que, en el período anterior a la GR, los hombres en edad de trabajar (entre 20–64 años) que tienen una mejor salud (medido a través de un incremento de una unidad en un índice de salud) tienen, en promedio, un salario-hora un 9 por ciento más alto. Este efecto se concentra (y es mayor) entre los trabajadores de más edad (entre 50–64 años). En cambio, durante la GR, este impacto positivo de la salud en los salarios desaparece. Para las mujeres en edad de trabajar (entre 20–59 años) no se encuentra evidencia de un efecto de la salud sobre los salarios, tanto en el periodo anterior como en el correspondiente a la GR.

En segundo lugar, hay una creciente bibliografía que establece que el gradiente social en salud que se observa en la edad adulta tiene sus orígenes en la vida temprana de un individuo. Por ejemplo, dos capítulos del último Handbook of Labor Economics (Almond y Currie, 2011; Black y Devereux, 2011) muestran que los eventos adversos de salud en la vida temprana y el SES de los padres tienen efectos de largo plazo sobre la salud y las variables relacionadas con el SES en la edad adulta, tales como los ingresos y la oferta de trabajo de un individuo. Los dos últimos capítulos de esta tesis utilizan microdatos de SHARE, y en particular de su tercera ola SHARELIFE, para estudiar los efectos de largo plazo que las condiciones en la infancia tienen a lo largo de la vida de un individuo en trece países europeos. En el Capítulo 3 se estiman las asociaciones de la salud y del SES en la infancia con el nivel educativo, la salud y el empleo a los 50–64 años utilizando modelos probit (ordenados). Los principales resultados sugieren que la mayor parte de la asociación que hay entre las condiciones en la infancia y el empleo en edades avanzadas se transmite a través de la educación y la salud (a los 50–64 años). Por último, el Capítulo 4 investiga cómo estas condiciones en la infancia—medidas a través de dos índices de salud y SES en la infancia—se asocian con los resultados del mercado laboral a lo largo de todo el ciclo vital de un individuo. Adoptar un enfoque de este tipo es importante porque no solo nos informa sobre qué resultados del mercado laboral se asocian con eventos adversos de la infancia, sino también sobre si estas asociaciones están ya presentes al inicio de la vida laboral o si aparecen más tarde en la vida adulta, y si se reducen o refuerzan con la edad. Para cuantificar las asociaciones entre las condiciones en la infancia y los resultados del mercado de trabajo a lo largo del ciclo vital, se estiman modelos de regresión no lineal en intervalos de cinco años entre los 25–65 años. Los principales resultados muestran un efecto acumulativo del SES en la infancia en los ingresos laborales (totales) a lo largo del ciclo vital, que opera tanto a través de los ingresos anuales como de los años trabajados. Para los hombres, esta asociación entre el SES en la infancia y los ingresos laborales acumulados se invierte de signo pasando de negativa a positiva a lo largo del ciclo vital. También se encuentra una asociación positiva de largo plazo entre la salud en la infancia y los ingresos laborales acumulados a lo largo del ciclo vital, que opera principalmente a través de los ingresos anuales y que no está presente al inicio de la vida laboral para las mujeres.

Referencias

Almond D, Currie J (2011). Human capital development before age five. In: Ashenfelter O, Card D, eds. Handbook of labor economics, vol 4B, chap. 15. Amsterdam, Elsevier: 1315–1486

Black SE, Devereux PJ (2011). Recent developments in intergenerational mobility. In: Ashenfelter O, Card D, eds. Handbook of Labor Economics, vol. 4B, chap. 16. Amsterdam, Elsevier: 1487–1541

Currie J, Madrian BC (1999). Health, health insurance and the labor market. In: Ashenfelter O, Card D, eds. Handbook of Labor Economics, vol. 3C, chap. 50. Amsterdam, Elsevier: 3309–3415

Remedios Calero Gimeno
Universidad Católica de Valencia
Email: remedios.calero@mail.ucv.es

Tesis doctoral defendida el 23 de mayo de 2014 en la Universidad Católica de Valencia, dirigida por la Dra. Martina González-Gallarza Granizo (Universitat de València), que obtuvo la calificación de Sobresaliente cum Laude. Tribunal: Presidente Dr. Alejandro Mollá Descals (Universitat de València), Dra. Gloria Berenguer Contrí (Universitat de València), Dr. Juan Antonio Mondéjar Jiménez (Universidad de Castilla la Mancha), Dr. David Servera Francés (Universidad Católica de Valencia) y Dra. Carlota Lorenzo Romero (Universidad de Castilla la Mancha).

Introducción

Esta Tesis Doctoral se centra en el estudio de una fórmula de gestión del servicio sanitario, la Concesión Sanitaria Administrativa, basada en un partenariado público-privado. Comúnmente conocida como Modelo Alzira, se concibe como una fórmula pionera en España, implantada por primera vez en 1999 en el Hospital de La Ribera (Valencia). Para su análisis, adoptamos la óptica disciplinar del marketing de servicios, haciendo especial hincapié en la particular idiosincrasia del servicio sanitario. Bajo este prisma, el objeto de la Tesis Doctoral es estudiar el comportamiento del paciente como consumidor y, de manera más particular, analizar su comportamiento de lealtad a los proveedores del servicio sanitario, siendo éstos entes públicos o entes en partenariado. En este sentido, creemos que este trabajo resulta relevante en el contexto del debate sobre la introducción de la iniciativa privada en la gestión de la sanidad pública.

Objetivos y metodología

Se proponen tres objetivos generales: el primero, de carácter teórico, conceptualizar el Modelo Alzira como fórmula de gestión sanitaria y la lealtad como expresión de comportamiento de consumo; el segundo, de carácter empírico, describir la lealtad del paciente en el ámbito de la sanidad pública valenciana y contrastar su naturaleza relativa, y, el tercero, de carácter estratégico, aportar pautas a la gestión sanitaria sobre la evaluación de la lealtad y la aplicabilidad del marketing estratégico en el marco del Modelo Alzira.

Para su consecución, esta Tesis se estructura en cinco capítulos, contenidos en una partición clásica de marco teórico y estudio empírico. Dentro del marco teórico, el primer capítulo describe el Modelo Alzira, como forma particular de gestión sanitaria. El servicio sanitario es el núcleo del segundo capítulo, en el cual se expone su naturaleza y caracterización y la especificidad de su gestión. Como término del marco teórico, el tercer capítulo ofrece una aproximación a la conceptualización y evaluación de la lealtad como expresión de comportamiento de consumo. La parte empírica está contenida en los capítulos cuarto y quinto. En el cuarto, exponemos el diseño de la investigación, que contiene tanto la explicación del ámbito de estudio (tipo de servicio sanitario, delimitación geográfica y temporal), como el detalle de los objetivos planteados (exploratorios, descriptivos y confirmatorios). Además, recoge el planteamiento y resultados de la etapa preliminar: un análisis cualitativo basado en entrevistas en profundidad con profesionales y gestores sanitarios. El quinto capítulo muestra los resultados de la investigación empírica (análisis longitudinal de datos secundarios): un análisis descriptivo a partir de los registros de actividad recogidos en una base de datos interna de la Conselleria de Sanitat; un análisis de grupos en el cual se exploran reagrupaciones de departamentos de salud en función de los resultados descriptivos anteriores, y un análisis confirmatorio que busca aportar conocimiento sobre la relatividad de la lealtad del paciente en función del sujeto, del objeto y de las circunstancias de su prestación, así como contrastando la lealtad mostrada por el paciente ante diferentes modelos de gestión sanitaria.

Resultados

Desde un prisma conceptual, describimos la gestión sanitaria (pública y privada) y sus respectivas limitaciones, que propician la consideración de la colaboración público-privada como alternativa a esta tradicional polarización. En esta visión, explicamos la especificidad del Modelo Alzira como fórmula de gestión sanitaria. Con una financiación ligada a la elección del paciente, la capacidad de fidelización de la población asignada junto con la atracción de nuevos pacientes determinarán el nivel de ingresos y, por tanto, su viabilidad.

Asimismo, exponemos la idiosincrasia del servicio sanitario como experiencia de servicio, lo cual permite su análisis bajo las premisas del Service-Dominant Logic (esta aproximación entiende que “el valor es definido por y co-creado con el consumidor”). En esta visión encontramos que la co-creación de valor se materializa en el servicio sanitario a través de la participación del paciente y la especial relación médico-paciente, pasando de una visión de marketing centrada en la organización a una óptica de demanda cuyo eje es la experiencia vivida por el paciente.

Se ofrece un marco conceptual sobre el comportamiento de lealtad en el ámbito sanitario: atendiendo a su multidimensionalidad (cognitiva, afectiva y conativa) y a su delimitación conceptual respecto a nociones como calidad, confianza, compromiso, satisfacción, valor y fidelidad. Se apunta a cadenas como calidad-valor-satisfacción-lealtad, o calidad-satisfacción-fidelidad-lealtad, que en la bibliografía se caracterizan como antecedentes, directos o indirectos, de la lealtad.

Como resultado del trabajo empírico, considerando la utilidad de la lealtad como herramienta de gestión a partir del análisis de los patrones de compra repetida, describimos la lealtad del paciente en el ámbito de la sanidad pública valenciana, mediante los parámetros de captación, retención y deserción. Este análisis descriptivo muestra como tendencia general marcadas diferencias entre las concesiones con una mayor trayectoria (La Ribera y Torrevieja) y aquellas de reciente creación (Denia, Manises y Elx-Crevillent). Del mismo modo, determinamos la reagrupación por similitud de los Departamentos de Salud de esta Comunidad y observamos que las concesiones se sitúan en el grupo cuya característica diferenciadora es la menor deserción de los pacientes.

En último lugar, como resultado del análisis confirmatorio, exploramos las posibles diferencias en el grado de lealtad ante distintos modelos de gestión sanitaria.  Observamos que depende del modelo de gestión implementado –existen diferencias significativas que ponen de manifiesto la capacidad de las concesiones de alcanzar mejores resultados en aquellos pacientes asignados (evitando su deserción) que en aquellos que captan o retienen de otros Departamentos–, y confirmamos que el comportamiento de lealtad del paciente es: subjetivo y personal (según el género y la edad; con mayor captación de hombres, pero mayor retención y deserción de mujeres, y mayor lealtad conforme aumenta la edad del paciente); complejo y variable (dependiendo del objeto de la atención requerida: tipo de asistencia, diagnóstico y especialidad), y situacional (varía tanto temporal –demora en la especialidad y circunstancia de ingreso- como espacialmente –en función de la distancia entre el Departamento al que está asignado el paciente y el Departamento al que acude). Todo ello nos permite ofrecer una visión estratégica: empleo de la diferenciación y el posicionamiento como herramientas con las cuales se puede alcanzar una ventaja competitiva, y la relevancia de la gestión del tiempo desde una óptica de oferta.

Conclusión

El Modelo Alzira tiene a su disposición las herramientas propias de la gestión privada en la esfera de un servicio de carácter público: la lealtad lograda dependerá en gran medida del esfuerzo de marketing estratégico realizado. De esta manera, fruto de la medición de la lealtad realizada, con esta Tesis Doctoral hemos tratado de contribuir al debate sobre la viabilidad del Modelo Alzira en nuestro Sistema Nacional de Salud, e ilustrado en qué circunstancias puede lograr una mayor lealtad del paciente gracias a la forma de gestionar el servicio, con independencia de su proveedor, público o privado.

Laia Maynou-Pujolras
LSHTM, Londres
Email: Laia.Maynou-Pujolras@lshtm.ac.uk

Laura Vallejo-Torres
Centro de Investigaciones Biomédicas de Canarias (CIBICAN)
Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud
Email: laura.vallejotorres@sescs.es

El Health Economists’s Study Group (HESG) es una asociación con más de cuarenta años de antigüedad con sede en el Reino Unido, que invita y acoge a miembros de varios países, entre los que se encuentran al menos 12 de nacionalidad española en la actualidad. Este grupo está enfocado a Economistas de la Salud de pura cepa, y aunque sus funciones son principalmente académicas, entre sus socios se encuentran miembros de la empresa privada, las instituciones académicas y el sector público. Los organizadores de esta asociación son los catedráticos Steve Morris de University College London y Matt Sutton de la Universidad de Manchester.

Las principales funciones de este grupo son la circulación de información a través de la lista de distribución de e-mail y la organización de encuentros bianuales. Estos encuentros atraen en cada ocasión a unos 120-150 economistas de la salud y se celebran normalmente a primeros de enero (Winter HESG) y alrededor del mes de junio (Summer HESG). Se puede visitar su página web (http://hesg.org.uk) para conocer las instituciones organizadoras de sus próximos encuentros… ¡hasta el 2021! Las sedes son principalmente universidades repartidas por la geografía de las Islas Británicas, pero algunos encuentros se han celebrado ocasionalmente fuera de estas fronteras y se planea una visita a otras islas en un futuro cercano (“watch this space”, que dirían los ingleses, o “hasta aquí puedo leer” que diría Mayra Gómez Kemp).

El pasado mes de enero se celebró el (se-ha-perdido-la-cuenta-del-número-de-encuentros) último Winter HESG organizado por la Universidad de Leeds. Acudieron 130 participantes y se mantuvo el formato ya tan característico de estas reuniones, circulándose los artículos seleccionados con un mes de antelación entre todos los participantes del encuentro. En lugar de ser el propio autor quien cuente su estudio, a cada artículo se le asigna un discussant (o comentarista) que cumple con la labor de resumir brevemente y debatir a fondo el trabajo durante 20 minutos. A continuación, a los autores se les da la oportunidad de hacer alguna pequeña aclaración sobre lo expuesto por el discussant, y durante el resto de la sesión se abre el debate entre los presentes en la sala (que habrán leído con anterioridad el trabajo). La selección de artículos tiene una tasa de rechazo bastante alta, cercana al 60%, ya que se limitan el número de sesiones paralelas a 3 o 4 como máximo, y a cada trabajo se le dedica una hora completa de debate.

Se presentaron y debatieron 42 trabajos. El siguiente enlace permite ojear el programa y ver lo que se perdieron los que no acudieron: http://medhealth.leeds.ac.uk/info/699/hesg_leeds_2015. Entre los autores y coautores de los trabajos seleccionados (algunos no pudieron acudir, muy cerca de la llegada de los Reyes Magos…), encontramos una buena representación española: Mireia Jofre-Bonet, Ignacio Abásolo, Victoria Serra-Sastre, Joan Costa-Font, Melchor Rosselló-Roig, y las abajo firmantes, Laia Maynou y Laura Vallejo-Torres.

El encuentro tuvo lugar en el Double Tree by Hilton Hotel, en el centro de la ciudad de Leeds y tuvo una duración, como es habitual, de tres días (7 al 9 de Enero). La jornada comenzó el miércoles 7 a las 13:30h. El primer día se caracteriza por los esperados reencuentros de los asistentes en el momento de la inscripción y en el “coffee break”. La tarde se desarrolló dentro del horario previsto y se presentaron trabajos de lo más interesantes. Pasamos de análisis de coste-efectividad, a incentivos económicos y a desigualdades en salud. Pero la tarde no se terminó con la presentación del último trabajo; faltaba lo más esperado, la “drinks reception” y la sesión plenaria. Esta última tuvo una estructura de lo más original. Se caracterizó por tres “speakers”, de diferentes ámbitos de la economía de la salud, que intentaron contestar a la siguiente pregunta: “What has Health Economics ever done for us?” Los tres “speakers” invitados fueron: la Prof. Lise Rochaix (Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne), el Prof. Chris McCabe (University of Alberta) y el Prof. Jon Nicholl (University of Sheffield). Sus intervenciones generaron un animado debate entre los asistentes. 

El segundo día fue especialmente completo. Cabría destacar la curiosa cronología que seguían las sesiones celebradas en una de las salas, donde se comenzó presentando un trabajo sobre el coste del binge drinking, al que le siguió un artículo sobre el coste del sexo no seguro (si es que una cosa lleva a la otra…). La jornada en dicha sala continuó con un trabajo sobre desigualdades en tiempos de espera para revascularización, que dio paso a un estudio que predecía reingresos en pacientes cardiovasculares. Al final de este segundo día, se trataron estudios centrados en las elecciones de hospitales de los pacientes que se operan de cadera, así como de la demanda de consultas a endocrinólogos por parte de pacientes diabéticos (si es que tarde o temprano…). Y como no podría ser de otra forma, el punto final se dio en una de las sesiones que cerró la conferencia en su último día y trató la dificultad de evaluar tratamientos ofrecidos al final de la vida. Una completa cadena de eventos que permitía, además, en estos y en el resto de estudios presentados, conocer las diferentes técnicas que emplearon los autores para abordar sus objetivos, y donde términos como “natural experiments” se repetían con asiduidad.

Por parte de las abajo firmantes, pudimos disfrutar de un feedback especializado e informado para darle un empujón a los trabajos que se presentaron en el encuentro. El debate sobre el artículo de Vallejo-Torres, et al. sobre el método más apropiado para estimar el umbral de coste-efectividad reunió en la sala a defensores de las dos perspectivas empleadas hasta el momento: 1) la estimación del valor que la sociedad otorga a un Año de Vida Ajustado por Calidad, y 2) la estimación del coste de oportunidad al que se enfrenta el sistema sanitario dadas sus restricciones presupuestarias. Aunque no parecía posible, en el debate generado se alcanzó una visión compartida por todos los asistentes sobre la necesidad de centrarnos en lo segundo cuando nuestro problema consiste en tomar decisiones en contextos de presupuestos fijos.

El trabajo de Laia Maynou y John Cairns también tuvo una buena acogida y generó un buen debate entre los asistentes. Concretamente, en este artículo se determinaban empíricamente los factores que inciden en las decisiones sobre rembolso de medicamentos para el cáncer. La discusión se abrió camino entre cómo se habían recogido los datos en los ocho países del estudio y el método aplicado en él. El feedback recibido se ha podido incorporar recientemente en el trabajo.

Después de tres días intensos, y de alguna que otra pint, terminó el encuentro con una sensación muy positiva por parte de los asistentes y de gran satisfacción por el lado de los organizadores. Ahora le toca el turno a Lancaster, que acogerá el siguiente encuentro del HESG del 22 al 24 de junio de 2015.

David Cantarero
Universidad de Cantabria
Email: david.cantarero@unican.es

El catedrático Santiago Lago Peñas impartió el pasado 4 de febrero de 2015 la conferencia titulada “Sanidad y contexto autonómico: sostenibilidad presente y futura”, dentro de la programación del Máster y Experto en Dirección y Gestión Sanitaria de Servicios Sociales de la Universidad de Cantabria.

Durante la conferencia se analizaron los retos actuales del sistema sanitario español, así como el contexto del sistema descentralizado de gobierno y de financiación que lo caracteriza. El hecho de que no exista un sistema de financiación específico obliga a analizar la financiación de la sanidad de una forma global, al tiempo que la dimensión presupuestaria del servicio determina el estado global de las finanzas autonómicas.

Se comentaron las principales diferencias en el sector sanitario por Comunidades Autónomas españolas, de acuerdo con dos variables básicas: gasto y financiación. El factor más importante en la explicación de tales diferencias, entre gasto y financiación, es la falta de corresponsabilidad fiscal de los sistemas de financiación sanitaria, junto a otros factores de la oferta, así como la renta y el grado de descentralización sanitaria.

Adicionalmente, se señaló que los problemas presupuestarios de los últimos años en la mayoría de las Comunidades Autónomas son el resultado de un cada vez mayor desfase entre el crecimiento de los ingresos y de los gastos. De cualquier forma, el crecimiento del gasto en sanidad y sus diferencias entre territorios, una vez se avanza en los procesos de descentralización, no es algo únicamente característico del caso español. En este sentido, la descentralización sanitaria en España no parece haber ido acompañada siempre de mecanismos efectivos de coordinación que garanticen un nivel mínimo de igualdad en todo el sistema sanitario (bien sea de recursos humanos, de evaluación, información o políticas de salud pública). De igual forma se apunta a que las diferencias en gasto per cápita en sanidad no son estrictamente un reflejo de inequidad en el sistema. Otra forma de explicar el origen del crecimiento del gasto sanitario y sus diferencias regionales consistiría en descomponer dicho crecimiento en los distintos factores que los determinan: demografía (gasto por persona protegida y su envejecimiento), cobertura poblacional o precios implícitos. Así, es importante considerar que las necesidades de gasto sanitario a nivel regional deberían corregirse en función de su estructura poblacional.

En todo caso, el grado de aceptabilidad de ciertas desigualdades territoriales es una cuestión no exenta de cierta complejidad y de supuestos normativos cuya contrastación aún no es del todo concluyente a partir de la evidencia disponible. Más volumen de recursos para las Comunidades Autónomas, más autonomía y una mayor corresponsabilidad son las principales demandas que impulsan las reformas en la financiación sanitaria. En la segunda parte de la conferencia se abordaron las perspectivas a corto y medio plazo para la sanidad española y sus nuevos retos. En este ámbito, la transparencia y la evaluación son de vital importancia.

Santiago Lago es Catedrático de Economía Aplicada de la Universidad de Vigo, Director del grupo de investigación Governance and Economics research Network (GEN), Investigador asociado al Institut d’Economia de Barcelona y a FUNCAS, Director de la Cátedra de Empresa Familiar de la Universidad de Vigo, Director del Foro Económico de Galicia, Codirector de la Red de Investigadores en Financiación autonómica y Descentralización en España (RIFDE), Editor Asociado de la revista Hacienda Pública española/Review of Public Economics y Asesor de la Assembly of European Regions en material de descentralización (2014-).

Además es autor de más de 100 trabajos publicados en diversas revistas españolas y extranjeras. Entre otras: Public Choice, European Journal of Political Economy, European Journal of Health Economics, Economic Modelling, Contemporary Economic Policy, Papers in Regional Science, Empirica, Public Finance Review, Applied Economics, Economics of Governance, Economics and Politics, Local Government Studies, Public Finance and Management, Tourism Economics, Economics Bulletin, Environment and Planning C: Government and Policy, Applied Economics Letters, Publius: The Journal of Federalism, Comparative European Politics, International Journal of Production Research, Spanish Economic and Financial Outlook, Revue de l’OFCE, Hacienda Pública Española, Revista de Economía Aplicada y Papeles de Economía Española. Ha sido investigador o profesor visitante en las siguientes universidades y centros de investigación: Université de Pau, Observatoire Français des Conjonctures Economiques (Sciences-PO), Institute of Intergovernmental Studies (Queen’s University), Acadia University, University of Alberta, Université de Rennes I, Universität Freiburg. También es columnista del Diario El País y de Faro de Vigo y colaborador habitual de Cadena SER.

VII Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico
5-7 Marzo 2015, Valladolid
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Workshop in Utility Data for Health Technology Assessment
12-13 Marzo 2015, Sheffield
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12th Workshop on Costs and Assessment in Psychiatry - Mental Health Policy and Economics Research: Improving Access, Quality and Outcomes
27-29 Marzo 2015, Venecia
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IV Taller de investigación en evaluación de políticas y servicios de salud
17 Abril 2015, Bilbao
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III Taller de Evaluación Económica: “El reto de incorporar evaluaciones económicas a la toma de decisiones”
24 Abril 2015, Barcelona
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2nd SDU Workshop on Applied Microeconomics
7 Mayo 2015, Dinamarca
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XXXV Jornadas de Economía de la Salud: “Salud, Bienestar y Cohesión Social; hacia un enfoque transversal de las políticas”
17-19 Junio 2015, Granada
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2015 International Health and Medicine Conference
25-27 Junio 2015, Oxford
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Health Economics Workshop
30 Junio 2015, Cambridge
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York Expert Workshops in the Socio-Economic Evaluation of Medicines
16 Junio- 3 Julio 2015, York
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The 2nd Economics of the Health Workforce Conference 2015
11-12 Julio 2015, Milán
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iHEA 11th Congress on Health Economics
12-15 Julio 2015, Milán
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II Congreso Ibero-Americano de Epidemiología y Salud Pública
2-4 Septiembre 2015, Santiago de Compostela
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Workshop and Special Issue on Consequences of the Economic Crisis on Health and Health Care Systems
17-18 Septiembre 2015, Madrid
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Curso: Introducción a la Evaluación Económica en Salud
4-6 Marzo 2015, Tenerife
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Course in Regression Methods for Health Economic Evaluation
18-20 Marzo 2015, York
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Course in Decision Analytic Modeling Methods for Economic Evaluation
23-27 Marzo 2015, York
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Course in Advanced Design and Implementation of Case-Mix Funding Models
13-17 Abril 2015, Lisboa
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Course in Systematic Review and Meta-analysis of Direct, Indirect and Mixed Treatment Evidence
15-17 Abril 2015, Glasgow
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CINCH Academy. The Essen Summer School in Health Economics
1-7 Junio 2015, Essen (Alemania)
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VIII Edición del Premio al Mejor Artículo en Economía de la Salud, AES 2015
Mejor artículo publicado en el año 2014 en el campo de Economía de la Salud por autores españoles o residentes en países de habla hispana publicados en revistas científicas con proceso de revisión por pares
Dotación: 3.000€
El plazo para presentar artículos finaliza el 15 de abril de 2015
Más información en:  LINK

XXII Edición Beca de Investigación en Economía de la Salud y Servicios Sanitarios
Beca de Investigación a un proyecto de Investigación en Economía de la Salud y Servicios Sanitarios original e inédito
Dotación: 12.000€
El plazo de entrega de los proyectos finaliza el 30 de abril de 2015
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Convocatoria de bosas de viaje para asistir al taller EECONAES “El reto de incorporar evaluaciones económicas a la toma de decisiones”
Podrán optar a estas bolsas tanto socios como no socios de AES, y no será requisito indispensable (aunque se considerará un criterio de prioridad) ser ponente en el taller
Dotación: Hasta 250€ por participante
La convocatoria se cerrará el día 27 de marzo de 2015 a las 14:00 horas
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Bolsas de viaje para la asistencia a las XXXIII Jornadas de Economía de la Salud
Podrán optar a la bolsa de viaje todos aquellos socios de AES con una comunicación oral o gráfica aceptada en las Jornadas
Dotación: Hasta 600€ por participante, pudiéndose ampliar hasta 1.000€ en caso de vuelo transoceánico
La convocatoria se cerrará el día 8 de abril de 2015 a las 14:00 horas
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Bolsas de viaje para la asistencia a para asistir a otros eventos científicos nacionales o internacionales
Podrán optar a la bolsa de viaje todos aquellos socios de AES con al menos un año de antigüedad.
Dotación: Hasta 600€ por participante, pudiéndose ampliar hasta 1.000€ en caso de vuelo transoceánico
La convocatoria se cerrará el día 8 de abril de 2015 a las 14:00 horas
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