Jaume Puig-Junoy,  Presidente del Comité Científico

En esta habitual breve crónica de condensación de lo acontecido en las Jornadas de Economía de la Salud para los socios de AES y lectores del boletín Economía y Salud quiero empezar señalando que los trabajos y preocupaciones del Comité Organizador y, en parte también, del Comité Científico de unas jornadas de AES empiezan un año antes, casi al tiempo que terminan las jornadas anteriores, para desvelar sus resultados en los pocos días de duración de las mismas. La Junta Directiva de AES tuvo el acierto de decidir que Málaga sería, por segunda vez en la historia de las jornadas, la sede de las XXIX jornadas encargando la organización al equipo presidido por el profesor Antonio J. García Ruiz, de la Unidad de FarmacoEconomía e Investigación de Resultados en Salud de la Universidad de Málaga. Asimismo, en un descuido y antes de terminar la cena de las jornadas de Salamanca, servidor aceptó gustosamente la invitación para organizar el contenido científico. 

En el momento de redactar esta breve crónica, poco antes de encarar las vacaciones de verano, y habiendo recibido muchos y diversos comentarios de los asistentes a las jornadas, creo que podemos sentirnos aceptablemente satisfechos de cómo se ha desarrollado el programa científico. Todos sabemos y es imprescindible reconocer que todo ello es fruto del esfuerzo y preparación llevados a cabo por el Comité Organizador, del que además de la ilusión y entusiasmo de su presidente quiero hacer especial mención del trabajo menos visible pero atento e imprescindible de Francisco Martos y de Nuria García-Agua Soler. Asimismo, las jornadas han contado de nuevo con la imprescindible y esforzada profesionalidad de Rosa Roda, Conxi Cozar, Angela Fermín y todo el equipo de Suport Serveis que han prestado su apoyo en todo momento de forma cordial y eficiente.

La preparación del contenido científico de las jornadas es una obra colectiva resultado de generoso esfuerzo de los miembros del Comité Científico: Ignacio Abásolo Alessón, Juan Cabasés Hita, Xavier Castells Oliveres, Pilar García Gómez, Javier Mar Medina, Francisco-Luis Martos Crespo, Ricard Meneu y Román Villegas Portero.  Para ayudar a dar contenido al programa hemos contado además con la desinteresada ayuda de Guillem López Casasnovas, quien ha mediado en la aproximación al conferenciante de la sesión de clausura y ha coordinado una mesa de ponencias y el coloquio café al que me referiré más adelante; asimismo, hemos tenido la suerte de contar con la amable ayuda de José Luis Pinto y de Paula Adam que se encargaron también de coordinar y moderar sendas mesas de ponencias. 

Se recibieron en total 203 resúmenes de comunicaciones, 28 menos que en las jornadas del año pasado (alrededor de un 12% menos en términos relativos, cifra muy similar a la de las jornadas del año 2007). De ellas, 145 fueron presentadas por sus autores para su exposición oral, y las 58 restantes para su presentación como póster. De las primeras, 98 (68%) fueron aceptadas en ese formato, mientras que 41 (28%) lo fueron como póster. Sólo 6 comunicaciones (4%) fueron rechazadas. Por su parte, de las 58 comunicaciones presentadas para póster fueron admitidas 57 (98%), y se rechazó tan sólo 1 (2%).

Tal como ya viene siendo habitual en las últimas ediciones de las Jornadas, el programa científico se abrió con el Taller metodológico patrocinado por la Fundación BBVA cuyo tema fue “Análisis de la equidad en salud”, coordinado este año por Pilar García y Ángel López. Los profesores Eddy van Doorslaer y Owen O’Donnell explicaron de forma amena e interesante paso a paso una buena parte de los contenidos de su libro “Analyzing Health Equity Using Household Survey Data. A Guide to Techniques and Their Implementation”, del que son también autores Adam Wagstaff y Magnus Lindelow.

Alan Brennan, Director of Health Economics and Decicions Sciences de la Universidad de Sheffield, impartió una excelente y pedagógica conferencia inaugural sobre la importancia de los métodos en el modelo de evaluación económica del NICE. A pesar de que Alan no tenía un tema fácil para una audiencia tan amplia, convenció a la mayoría de la importancia de las técnicas de modelización en la evaluación económica no sólo desde el punto de vista metodológico sino del de su relevancia y necesidad para las decisiones y recomendaciones del NICE. 

El lema de las jornadas estuvo también muy presente en la conferencia del segundo día impartida de forma enfática, rigurosa y convincente, aunque no exenta de sentido del humor, por el profesor Giovanni Tognoni, director del Consorzio Mario Negri Sud. El profesor Tognoni, introducido de forma cariñosa y entusiasta por Antonio J. García, presidente del Comité Organizador de las Jornadas, repasó de forma aguda y crítica, pero siempre muy rigurosa, la utilidad terapéutica y el valor de las innovaciones farmacológicas de la última década, llegando al coste de oportunidad de las mismas a través de algo previo e imprescindible, su eficacia y especialmente su eficacia comparada o incremental.

La conferencia de clausura fue magistralmente impartida por el profesor Uwe Reinhard de la Universidad de Princeton, presidente saliente de IHEA introducido por Guillem López, presidente entrante de IHEA. El profesor Reinhardt, a quien debemos agradecer de forma especial el esfuerzo por atender el compromiso que adoptó con nuestras jornadas a pesar de las circunstancias personales que impidieron contar también con  la presencia de su esposa May T. Cheung, hizo gala de un inteligente sentido del humor pero también de una notable capacidad crítica para ayudar a repensar el valor de las innovaciones y de los economistas de la salud en una época de crisis económica global. Entre las referencias al Presidente Obama y a su esposa May, la visión crítica e inteligente sobre el papel de la economía y de la economía de la salud dejó entre los asistentes conocimiento e ideas que va mucho más allá de las implicaciones puramente académicas. El profesor Reinhardt mostró interés y valoró el programa científico de nuestras jornadas tanto a su llegada a Málaga como al despedirle mientras le dábamos las indicaciones oportunas para visitar el museo Picasso de la ciudad. 

Como es habitual en las Jornadas, el programa científico recogió la variedad de intereses propia de un área de conocimiento multidisciplinaria como es la economía de la salud. En estas Jornadas hemos tenido un total de 11 mesas de ponencias, con temáticas que abarcan desde la crisis económica y su impacto sobre el gasto social, pasando por la economía de la innovación genética y biotecnológica, hasta el análisis económico de los comportamientos de riesgo, por citar sólo algunas de estas temáticas. Paralelamente, las 15 mesas de comunicaciones orales y las 12 secciones de pósteres se han dedicado a gestión y organización, gasto sanitario y financiación, desigualdades y equidad, análisis económico y variabilidad de la práctica clínica, evaluación económica y evaluación de tecnologías, gasto farmacéutico, demanda y utilización de servicios sanitarios, y análisis económico de la sanidad, entre otros temas. Adicionalmente, un coloquio-café sobre el futuro de la economía de la salud  constituye una innovación que esperamos aporte valor en estas Jornadas. Y, todo ello, sin olvidar el ya clásico espacio dedicado a la presentación de libros de publicación reciente.

La mesa  de ponencias I, coordinada por un renacentista Ricard Meneu estuvo dedicada a los resultados y expectativas de los avances biotecnológicos desde la perspectiva económica, contando con Pere Ibern y Miquel Porta, además del propio Ricard Meneu como ponentes. Desde hace años la innovación "ómica" (genética, biotecnológica, etc.) atrae poderosamente la atención y el interés de pacientes, decisores políticos y público general. Sin embargo, una panorámica sobre el estado actual de sus resultados (sanitarios, financieros, sociales...) puso de relieve que: los instrumentos organizativos, la regulación y los incentivos para su desarrollo están obsoletos y no consideran adecuadamente su valor  social; su visibilidad pública contribuye a eclipsar la relevancia de otros  determinantes y estrategias de salud menos deterministas y a menudo  

mas modificables con las herramientas ya disponibles; y que el exceso de expectativas depositadas en estas tecnologías puede  

llevarnos a decisiones equivocadas de regulación, financiación y  

priorización que se traducirán en decepción, despilfarro y desatención  

a otras oportunidades alternativas de ganancia de salud desatendidas.

En la segunda mesa de ponencias, coordinada por Guillem López Casasnovas, se analizó el impacto de la crisis económica sobre el gasto social, contando con Ángela Blanco, José Sánchez Maldonado, Natalia Jorgensen y Elisa Díaz y Clara González como ponentes.  Las presentaciones y la discusión de esta mesa pusieron de relieve que el gasto sanitario total sin duda crecerá en el futuro por las presiones de una sociedad tan desarrollada como socialmente medicalizada.  Más dudas existen acerca de la posibilidad de mantener crecimientos de la financiación pública, vía presión fiscal, pari passu con el aumento de la parte relativa al gasto sanitario publico.  Es por ello que corresponde, en escenarios de difícil sostenibilidad financiera pública, proponer medidas sociales alternativas entre la limitación del gasto presupuestario financiado con impuestos, tan duales como regresivos (dado el peso creciente de la imposición indirecta y menor gravamen sobre rentas de capital que sobre el trabajo), y el gasto sanitario privado puro según disponibilidad y capacidad de pago.  La mesa de las jornadas ha señalizado algunas vías de transición, particularmente en un contexto de crisis como el actual, sobre la base de copagos regulados, primas complementarias, precios de referencia, recargos autonómicos en ejercicio de una mayor responsabilidad fiscal, y vales complementables. Se trata de combinar óptimamente el papel del contribuyente y del usuario en la financiación de prestaciones según su distinto coste efectividad relativo. 

Ignacio Abásolo coordinó la mesa de ponencia III sobre la economía de la innovación genética y biotecnológica. En esta mesa, Beatriz González habló de la innovación médica y su relación con los mercados financieros. Con un cuidadoso estudio econométrico, trató de asociar los rendimientos financieros anormales de los activos de diferentes empresas farmacéuticas con las noticias científicas y de ensayos clínicos, por un lado, y con las noticias económicas, por otro. Concluyó que efectivamente, las noticias científicas (buenas o malas) sí que tienen un impacto muy directo e inmediato sobre la cotización en bolsa de estos activos, y que las malas noticias repercuten mucho más que las buenas. Katherine Payne disertó sobre la evaluación económica de las tecnologías genéticas. La mayoría de los tests genéticos no se evalúan con un proceso de regulación formal.  Asimismo, añadió que el principal beneficio para los pacientes de este tipo de tests no es la ganancia en salud sino su habilidad para tomar las mejores decisiones en términos de salud y estilos de vida. Finalmente, expuso que todas estas cuestiones generan desafíos metodológicos en el diseño de las evaluaciones económicas de las tecnologías genéticas. Finalmente, Enrique Castellón, habló de las nuevas empresas tecnológicas y de los cambios que están produciendo en los modelos y resultados de transferencia tecnológica. 

Román Villegas coordinó una mesa de ponencia (IV) sobre las medidas de utilidad terapéutica, recorriendo el camino desde el enfoque clínico hasta la perspectiva económica. Para ello la mesa contó con la participación de Pedro Serrano, Jaime Espín, Luis de la Cruz Merino y Juan del Llano. La utilidad terapéutica es percibida por todos los actores de la atención sanitaria como una herramienta de gran importancia en la aprobación de nuevos fármacos. Sin embargo, las medidas de resultado que deben de medirla en los ensayos clínicos no están consensuadas y tanto los clínicos como los gestores, y los reguladores necesitan conocimiento y entrenamiento para manejarlas. Los promotores de ensayos clínicos deben asegurarse de que estas medidas estén centradas en los pacientes y que se validen adecuadamente.

En la mesa de ponencias V, coordinada por Xavier Castells, a partir de la pregunta de si disponemos de instrumentos válidos para evaluar el valor de las innovaciones en oncología, se analizó desde distintos puntos  de vista (académico, del planificador o health policy maker y del clínico-oncológo) la problemática actual. Se partió de la complejidad y especificidad de las innovaciones en oncología: impacto social, liderazgo en la investigación y práctica clínica y costes crecientes de las innovaciones. Se consideró que debería revisarse la necesidad de aplicar un umbral de coste por AVAC (años de vida ganados ajustados por calidad de vida) para aceptar una innovación, en el caso concreto de la oncología, en la medida que el end-point (o medida de resultado principal) es el incremento de la supervivencia en un marco de esperanza de vida limitada. Es decir, el valor de incrementar un tiempo de vida (año, mes,..) es relativo en función de la esperanza de vida. En la medida que esta es menor, el valor de la cantidad incrementa. Desde la perspectiva de la planificación, sin embargo, hay la necesidad de relativizar las ganancias de supervivencia, en función de la disponibilidad de recursos. Aunque incrementar un mes de vida puede ser significativo, estamos obligados a revisar el impacto presupuestario de esta ganancia. Finalmente, desde la perspectiva del clínico, éste debe estar cada vez más involucrado en los costes de oportunidad de introducir nuevas terapias. 

En la mesa de ponencias VI, Juan Oliva fue el encargado de reunir tabaco, alcohol, conductas sexuales de riesgo, consumo de substancias ilegales y otros comportamientos poco saludables en la sesión “Análisis económico de los comportamientos de riesgo”. Ángel López centró su intervención en el análisis económico del consumo de tabaco, revisando la literatura científica existente sobre medidas fiscales y las limitaciones de considerar a los individuos como agentes puramente racionales. Continuó Jaime Pinilla, quien disertó sobre los mecanismos de percepción de hábitos no saludables. Su conclusión fue en la línea de lo esperado (cambiamos nuestro comportamiento cuando sufrimos un shock adverso de salud), pero sus resultados cuantitativos en personas fumadoras y bebedoras despertaron la admiración de la audiencia. Ana Gil Lacruz nos previno de la potencial relación de causalidad entre tomar más de tres copas (“darle al pirraque”, en terminología malagueña) y tener relaciones sexuales de riesgo (“engorilarse”). La contrastación empírica quedó a cargo de los asistentes a la cena de gala, con copeo incluido. Finalmente, Berta Rivera analizó los costes asociados al consumo de drogas ilegales en Galicia, poniendo de relieve su fuerte impacto social. 

En la mesa de ponencias VII, Paula Adam tuvo el acierto de juntar a ponentes representantes eminentes de los tres grandes enfoques existentes en el análisis del impacto social de la investigación en salud: el enfoque de abajo-arriba, liderado por el 'modelo paybak' fue presentado por uno de sus creadores, el Professor Steven Hanney de la Brunel University de Gran Bretaña, el enfoque económico de arriba-abajo fue presentado por el economista Jorge Mestre-Ferrándiz de la Office of Health Economics de Gran Bretaña y finalmente el Dr. Cyril Frank de la Calgary University y la Canadian Academy of Health Sciences presentó la visión del modelo canadiense CAHS ROI que integra ambos enfoques. La mesa puso de relieve que a medida que avanzamos hacia una sociedad democrática en que las decisiones políticas se evalúan para la mejora de los resultados crece la necesidad de evaluar, también, el impacto en salud, calidad de vida, económico y social de la inversión en investigación biomédica. Se trata de una práctica fundamental para la óptima planificación de la investigación.

La evaluación económica se basa en el uso de métodos matemáticos para la reproducción de la epidemiología y las circunstancias clínicas de las enfermedades, y precisamente a ello se dedicó la mesa de ponencias VIII coordinada por Javier Mar. La simulación con eventos discretos es una técnica de simulación procedente de la investigación operativa que  en los últimos años se ha planteado en los foros internacionales como la alternativa a los tradicionales modelos de Markov. El Dr. Jaime Caro de United Biosource presentó los fundamentos de la técnica  y sus ventajas por su flexibilidad para llevar a cabo estudios coste-efectividad de forma más válida. El Dr. Javier Mar del Hospital Alto Deba mostró la aplicación de esta técnica en el análisis del impacto presupuestario. El ejemplo que utilizó fue la evolución del coste de la trombolisis en el ictus en la población española desde el 2000 hasta el 2015. la mesa se completó con el profesor Fernando Antoñanzas de la Universidad de La Rioja quién describió el nivel de utilización de esta técnica en la evaluación económica a nivel internacional.

La evaluación de las políticas públicas quedó a cargo de la mesa organizada por Pilar García-Gómez (mesa de ponencias IX). David Casado puso cifras al incremento del consumo farmacéutico por la exención del copago al pasar a ser pensionista. Sin duda la existencia de dicho efecto no asombró a los presentes, aunque a más de uno sí le sorprendió la magnitud del mismo. Luis Ayala nos recordó que los efectos en el estado de salud no se encuentran sólo en las políticas de salud y ofreció un análisis impecable de los efectos de un programa de lucha contra la pobreza sobre diferentes dimensiones o marcadores relevantes: probabilidad de mantener o encontrar un empleo, probabilidad de salir de la pobreza, probabilidad de mejorar la salud, etc. La sesión acabó con una brillante reflexión por parte de Marcos Vera en la que nos mostró que hay mucho que aprender de las evaluaciones de políticas realizadas en los países latinoamericanos, y nos dio algunas claves para entrar en el círculo virtuoso de una cultura de evaluación de políticas. 

José Luis Pinto fue el encargado de reunir a tres investigadores para discutir sobre Avances en Métodos de Valoración Económica en la mesa de ponencia X.  Han Bleichrodt habló sobre la necesidad de introducir cambios en la forma de valorar estados de salud. Según Han, las utilidades estimadas mediante métodos tales como la lotería estándar, están sesgadas al alza, lo que está generando una infravaloración de los beneficios sanitarios. Sugirió que se valoraran dichos estados a partir de teorías tales como “Prospect Theory”, para estimar de forma más correcta el valor de la salud. Ian Bateman explicó los resultados de un estudio realizado para diversos organismos internacionales sobre el valor monetario de la salud para niños. Ian comparó diversos métodos para calcular el valor estadístico de la vida humana y, a continuación, explicar que, en el caso de los niños, hay que realizar una corrección al alza. En concreto, según sus estimaciones, dicho factor corrector debería ser de 3, aproximadamente. Por último, Eric Nord, explicó los resultados de una investigación publicada recientemente en Health Economics. Según Erik, los métodos de evaluación económica utilizados por los economistas dan demasiada importancia al grado de mejora de la salud a la hora de asignar recursos. Insistió en que, por motivos de equidad, la sociedad prefiere dar la misma prioridad a dos pacientes distintos aunque la capacidad de beneficio de los dos sea distinta. Estos resultados los ilustró con varios estudios empíricos.

Juan Cabasés, coordinador de la mesa de ponencias XI, reunió en esta mesa a ponentes como Emilio Huerta Arribas, José Martín Martín, José Soto Bonel, además del propio Juan M. Cabasés Hita. Emilio Huerta mostró la innovación organizativa como una herramienta formidable para mejorar la productividad de las empresas. Además, su papel se refuerza cuando se complementa con políticas innovadoras de gestión de las personas. Pepe Martín hizo una buena síntesis de los nuevos sistemas de incentivos de pago por resultados en sanidad y de la historia de los incentivos en España, de la que él ha sido parte muy relevante. José Soto Bonel, nueve años de gerente del hospital Clínico de Madrid puso énfasis en el hecho de que la clave del éxito es la voluntariedad de los profesionales para unirse a la Gestión Clínica, y la separación de lo que significa la empresa en su conjunto de los negocios (así les ha llamado) que la componen (oncología, etc). De lo primero (y la coordinación de todas las actividades) es responsable el gerente, mientras que de los negocios responden los clínicos. En definitiva, una política de refuerzo de la autonomía. Juan M. Cabasés mostró un modelo principal-agente con identidad, sobre la base de un modelo reciente de Akerlof y Kranton, aplicado a la asistencia sanitaria pública española. Con la experiencia española y de su análisis preliminar de los resultados, llegó a la conclusión de que bajo ciertas circunstancias la racionalización de los gastos en salud mediante mediante su control puede conducir al resultado opuesto al deseado. Por lo tanto, las políticas destinadas a mejorar la motivación pueden ser más eficaces en la racionalización del gasto sanitario y el logro de mayores niveles de efectividad.

Guillem López-Casasnovas tuvo el acierto de convencer al profesor Uwe Reinhardt y a Beatriz González a compartir con él mismo un concurridísimo e innovador coloquio-café sobre “¿hacia donde va la economía de la salud?” A la vista del éxito de asistencia e interés (ambos, indicadores de valor) de esta sesión vamos a ver si la misma se repite en próximas jornadas. 

Ya en el apartado de premios, el galardón a la mejor comunicación oral fuera para la comunicación titulada “Métodos de escalamiento de medidas categóricas de salud auto-percibida” presentada por Patricia Cubí  en la mesa de comunicaciones II sobre Valoración de estados de salud, mientras que el premio al mejor póster fue para el trabajo “Reacciones adversas inducidas por contrastes radiológicos iso-osmolares e hipo-osmolares en pacientes sometidos a tomografía computerizada en España”, presentado por Ferran Català-López y Estanislao Arana .

Asimismo, este año la beca AES ha sido concedida a Eduardo Sánchez Iriso y María Errea Rodríguez de la Universidad Pública de Navarra por su proyecto de investigación sobre desarrollo y aplicación informática de índices de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS). Quedan emplazados ambos para presentarnos los resultados de su proyecto en las próximas jornadas.

Por último, y haciendo honor precisamente al lema de estas jornadas, Jaime Pinilla presentó una breve síntesis del artículo publicado conjuntamente con Beatriz González en el año 2008 en la revista Value in Health con el título “The Impact of Medical Technology on Health: A Longitudinal Analysis of Ischemic Heart Disease”, el cual obtuvo el premio al mejor artículo de Economía de la Salud 2008.

Recordar, finalmente, que las XXIX Jornadas de Economía de la Salud no hubieran sido posibles sin el interés que hay que agradecer a los investigadores y profesionales asistentes y sin la ayuda y colaboración de los múltiples espónsores con los que, por suerte, ha podido seguir contando AES en estas jornadas malagueñas. 

¡Nos encontramos de nuevo en Valencia en 2010!