Jeffrey Harris es profesor de economía del Massachusetts Institute of Technology en Cambridge, Massachusetts, y médico de atención primaria del Blackstone Valley Community Health Care en Pawtucket, Rhode Island.

La Reforma Sanitaria Americana Desde el Ojo de la Tormenta

Como mi colega Manuel García Goñi ha observado correctamente, los estadounidenses están hoy más preparados que nunca para un cambio fundamental de su “no sistema” sanitario.

Cifras Horripilantes

Cada día, tanto el número de no asegurados como el gasto sanitario rompen un nuevo récord. Alrededor de 47 millones de americanos carecían de seguro médico en 2007.  Dado que la vasta mayoría de la población menor de 65 años de edad consigue seguro a través de su empleo y que la tasa de desempleo ha subido recientemente, el número actual de no asegurados es incuestionablemente más alto. En 1960, las empresas estadounidenses gastaban el 1,2 por ciento de las nóminas en seguros médicos. En 2006, la proporción había subido al 9,9 por ciento. Starbucks gasta más en seguros sanitarios para sus empleados que en café verde importado desde todos los puntos del mundo. Según varios pronósticos actuariales, el fondo de Medicare, el programa público para mayores, estará en quiebra en 2012. Mientras el sector sanitario supone un 18 por ciento del PIB actual, se prevé que, sin reforma sanitaria que controle la explosión de gastos, esta proporción alcanzará al 28 por ciento para 2030. Asimismo, se prevé que la prima media anual para una familia cubierta vía empleador subirá de 7.800 euros en 2008 a 15.000 euros para 2020.

Encima de estas cifras horripilantes, por primera vez en mucho tiempo estamos cabalgando sobre la cresta de una nueva ola de reformismo. El partido Demócrata ha asumido el control de ambas cámaras del Congreso. El propio Presidente Obama está recorriendo la nación, promoviendo sus propuestas para controlar los gastos desbocados y asegurar a los no asegurados.

Ansiedad Colectiva

A pesar de todas estas condiciones favorables, los estadounidenses se ven curiosamente ansiosos por la posibilidad de efectuar un cambio radical, como si la población entera sufriera de un caso severo colectivo de aversión al riesgo. En asambleas comunitarias por todo el país, las personas corrientes se paran y preguntan en voz alta ¿Es posible que la reforma sanitaria – la llamada ObamaCare – sea aun peor que lo que tenemos ahora?

Según muchos comentaristas, la población americana está sucumbiendo a las acusaciones flagrantemente falsas de la derecha. Al fin y al cabo, los estadounidenses se han dado cuenta de que su sistema sanitario padece de tantas distorsiones interconectadas que medidas adicionales y en el margen no servirían para nada.

Monopolización de los Mercados Privados

En los EE.UU., un 54 por ciento del gasto sanitario corresponde al sector privado, el cual consiste en varias compañías de seguros que mayoritariamente hacen negocios en múltiples estados. Este sector no funciona de acuerdo con el modelo competitivo.  En la última década se ha visto una ola masiva de fusiones corporativas. Además, cada uno de los 50 estados regula su propio mercado de seguros. Por ejemplo, cuando mi esposa y yo nos trasladamos al Estado de Rhode Island en 2005, el asegurador Blue Cross Blue Shield tenía un 65 por ciento del mercado privado, mientras la cadena nacional United Health Care tenía un 16 por ciento, esencialmente componiendo un duopolio dentro del estado. No podríamos haber comprado un seguro médico en el adyacente Estado de Massachusetts si no tuviéramos empleo en compañías que nos ofrecen el seguro como beneficio laboral.

¿Cómo se aliviaría la monopolización del mercado privado? Una propuesta bien conocida es derogar todas las leyes y regulaciones estatales, estableciendo un mercado verdadero a nivel nacional. Políticamente dicho, esta propuesta tendría que superar las protestas de los campeones de la soberanía estatal. Además, como consecuencia de la larga historia de regulación estatal, hay considerable variabilidad en las provisiones de seguro y, por consiguiente, en las primas. El gobierno de Rhode Island, por ejemplo, exige que cada plan de seguros cubra la reproducción asistida para infertilidad, mientras 35 estados no imponen el mismo requerimiento. Rhode Island asimismo ordena la cobertura de terapia para desórdenes alimenticios, mientras 26 estados no la requieren. No es evidente como se resolvería esta enorme heterogeneidad de cobertura. Si se eliminaran todas las barreras de compra entre los estados sin establecer estándares mínimos a nivel federal ¿cómo podrían los pacientes con bulimia o hipospermia conseguir cobertura?

La Opción Pública Entra al Escenario

En esta coyuntura entra al escenario la notoria “Opción Pública” promovida por la administración de Obama. La idea básica es que una nueva empresa patrocinada por el gobierno competería con las compañías privadas dentro de cada estado.  Desafortunadamente, no es obvio exactamente como dicha competencia funcionaría. Si el asegurador gubernamental aprovechara grandes subsidios por parte de los contribuyentes, tendría tanta ventaja competitiva que podría desalojar a las demás firmas del mercado. Aun si los competidores privados sobreviven, la gran preocupación es que sus clientes se transfieran al plan gubernamental, excluyendo a los que permanecerán no asegurados, lo que se refiere aquí como el fenómeno de la expulsión (“crowd out”). Por otra parte, si el plan gubernamental fija las primas de acuerdo con la renta del individuo, es posible que se vea un “equilibrio Chileno,” donde el sector público asegura a los pobres y los enfermos mientras el privado asegura a los ricos y los sanos. Como los economistas bien entendemos, una obligación legal de que las firmas privadas aseguren a todos con independencia de su historia clínica no les impediría practicar la selección de riesgos.

El Subsidio Impositivo y La Ampliación de Cobertura

Desde la época de posguerra, el código impositivo americano contiene una exención por primas de seguro que el empleador le paga al empleado como beneficio laboral. Hay evidencia de que este subsidio ha incentivado a los sindicatos a demandar y negociar planes más generosos. Sin embargo, a pesar de las recomendaciones de muchos economistas, no es evidente que la eliminación de este subsidio vaya a ampliar la disponibilidad de nuevas pólizas con mayores exclusiones, copagos y franquicias. De hecho, si no hacemos frente a las crecientes distorsiones del mercado de seguros, es enteramente posible que la paulatina eliminación del subsidio funcione como un impuesto punitivo, en vez de un incentivo para economizar. Por ahora, cualquier propuesta de modificar impuestos sobre beneficios laborales logrados en negociación colectiva está fuera de la mesa política.

Déficit de Médicos de Atención Primaria. ¿Para Dónde Va Massachusetts?

Como el profesor García Goñi ha mencionado, en 2006 el Estado de Massachusetts inició una vasta ampliación de cobertura, exigiendo que cada residente se asegurara, y estableciendo un nuevo asegurador público que tiene semejanza con la propuesta actual de Obama. Tres años más tarde, el experimento ha resultado en un crecimiento extraordinario de gastos públicos y, según varias fuentes, gastos totales en servicios sanitarios. Lo que sucedió aparentemente es que la ampliación de cobertura había incentivado a la población a buscar servicios de salud, especialmente de atención primaria. Lamentablemente, no había una oferta adecuada de médicos de atención primaria, así que las multitudes acabaron en la sala de emergencia, gastando cientos – mejor dicho, miles – de dólares por cada dolor de cabeza, tobillo torcido, y garganta irritada. En términos económicos, el gran experimento de Massachusetts desplazó la curva de demanda de servicios sanitarios a la derecha sin hacer frente a la oferta inelástica de servicios básicos.

Este país sufre de una escasez grave de proveedores de atención primaria. La causa principal es la diferencia de retribución entre los médicos familiares y los especialistas. En 2006, un internista general ganó una mediana de 131 mil euros, mientras un urólogo ganó 283 mil euros y un cirujano ortopédico general ganó 355 mil euros. Como consecuencia, el porcentaje de licenciados de las escuelas de medicina estadounidenses que pretendían convertirse en médicos de atención primaria bajó del cuarenta por ciento en 1997 al diecisiete por ciento en 2007. Aunque tanto los legisladores como la Casa Blanca reconocen el déficit creciente, las propuestas actuales no logran más que arrojar unas cuantas moléculas de hierro ante una anemia que profundamente debilita el sistema. A menos que se vea un aumento significativo del número de diplomados de escuelas de medicina que eligen medicina interna, pediatría, obstetricia y ginecología, cualquier ampliación de cobertura otorgada por los legisladores va a aumentar los gastos sanitarios mucho más allá de los pronósticos oficiales del Congreso.

Juntas de Expertos. Quitando a la  Abuelita del Soporte Vital

Casi todos los expertos están de acuerdo en que nuestro sistema está repleto de ineficiencia. No hay duda alguna de que gastamos mucho en pruebas, procedimientos y fármacos con mínimo beneficio. El reto es eliminar lo ineficiente mientras se preserva lo eficiente. El consenso de los economistas aquí es que una modificación drástica de la manera de remunerar a los médicos es imprescindible. Desafortunadamente, los proyectos de ley lanzados por los comités legislativos aún hablan vagamente de tales cambios.

El Presidente Obama y sus asesores aparentemente están a favor del establecimiento de una nueva junta de expertos para guiar la práctica de la medicina por el rumbo de la eficiencia. Si tanto la nueva empresa gubernamental como el programa de Medicare encargaran al comité controlar las retribuciones de los médicos, tendrían una influencia significativa sobre la práctica de medicina. Esta propuesta no es tan innovadora. Los aseguradores privados ya la practican en pequeña escala. Pero se ha convertido en una trampa política. Los críticos de Obama le han puesto en la defensiva con imágenes de expertos quitándole a la abuelita su soporte vital simplemente para ahorrar dinero.

¿Qué emergerá de la tormenta de entrevistas, debates, conferencias de prensa, editoriales, y tele-propaganda que inundaron nuestros medios de comunicación este verano? ¿Veremos reforma fundamental o estancamiento político? 

Nombre:

E-mail: (No visible)

Titular:

Opinión: