Queridos lectores, en los siguientes párrafos voy a tratar de explicar algunas de las diferencias que existen entre los sistemas sanitarios norteamericano y español, y el porqué de la necesidad de la reforma sanitaria en los Estados Unidos, así como, todo desde mi punto de vista personal, hacia dónde esa reforma debería dirigirse. Mis comentarios son simplemente los de un observador en la distancia, mientras que el Profesor Harris proporciona un análisis más profundo y específico de la situación que allí se está viviendo.

La provisión de servicios sanitarios en Estados Unidos es muy distinta a la que observamos en España. Aquí estamos acostumbrados a un Sistema Nacional de Salud en el que tenemos cobertura universal. Esto quiere decir que el acceso está garantizado para todos los individuos, y los servicios cubiertos, aunque con algunas variaciones entre Comunidades Autónomas, incluyen una gran proporción de la atención sanitaria que los ciudadanos necesitan (atención primaria, atención especializada, atención hospitalaria, y farmacia con copagos). También, por supuesto, existe en España el mercado de los seguros sanitarios privados, que funcionan como suplementarios y los ciudadanos pueden acceder a ellos, previo pago, con distintos objetivos (por ejemplo, reducir los tiempos  de espera o acceder a servicios no incluidos en el SNS).

En Estados Unidos, en cambio, el acceso no es universal, sino a través de aseguradoras privadas. Existen dos programas mayoritarios (alguno más de dimensión menor) federales y públicos: Medicare y Medicaid. 

Medicare es el programa federal al que pertenecen todas las personas mayores de 65 años. Medicaid es el programa en el que se enrolan los individuos de baja renta y con algunas condiciones específicas, menores de 65 años. La mayoría de individuos asegurados menores de 65 años tiene contratado su seguro a través de su empleador (lo que incrementa el problema en tiempos de crisis). Con esta estructura, hay más de 45 millones de personas que permanecen sin seguro en Estados Unidos (alrededor de un 15% de la población).

Es importante establecer un vínculo entre la organización de la provisión, la financiación, y el gasto sanitario. En cuanto a los dos primeros, las aseguradoras tienen contratos con hospitales y especialistas, normalmente privados, y diseñan una política de pagos para los proveedores, que suelen ir orientados a la eficiencia, en el sentido de controlar el gasto. La financiación proviene bien de los empleadores o individuos que contratan seguros privados (primas, deducibles, copagos, etc.), bien de los programas públicos mencionados, Medicare y Medicaid. Existen distintos tipos de aseguradoras. Las más importantes son las Health Maintenance Organization (HMO) y las Fee For Service (FFS) que difieren en las primas que los individuos o empleador deben pagar y en el nivel de copago o la relación entre el pago y el uso de los servicios. Ambos tipos de aseguradoras pueden ofrecer seguros a grupos colectivos vía empleador, o a individuos, y en muchos estados, pueden rechazar la solicitud de un individuo debido a su estado de salud actual o previo. De manera habitual, las aseguradoras HMO obtienen financiación prospectiva por los servicios cuya provisión organizan y de la que son responsables. Así, tienen incentivos claros a controlar el gasto… y aprovecharse de su información privada para llevar a cabo una selección de riesgos (en los seguros privados individuales) que puede llevar a la exclusión dichos individuos de su contrato, y por tanto, a una reducción en la accesibilidad de aquellos con peor estado de salud al mercado del aseguramiento sanitario. Los planes FFS, cuyos precios suelen ser mayores, no seleccionan pacientes al estar directamente relacionados los ingresos con la prestación servida, y pueden presentar problemas de eficiencia.

El gasto sanitario norteamericano supone más de un 16% de su PIB, mientras que en España es aproximadamente la mitad, en un 8.5%. Con esta diferencia podríamos pensar que la calidad de la sanidad en Estados Unidos es mejor a la española. Esto es así sólo cuando hablamos de cuestiones específicas. Por ejemplo, la adopción de nuevas tecnologías es mejor y más rápida en Estados Unidos que en España, lo que encarece el servicio. No obstante, su índice de mortalidad infantil es mayor, y su esperanza de vida es menor. Así, y en cómputo general, parece que el SNS español y su índice de satisfacción son mejores que los de Estados Unidos. 

Entonces, ¿en qué falla el sistema norteamericano? Hay diversos fallos importantes: al ser un sistema eminentemente privado, importan en exceso los incentivos económicos en los proveedores, que a veces encarecen la provisión (demanda inducida), o rechazan a los pacientes (selección de riesgos). Es decir, como solemos nombrar en teoría económica, los problemas derivados de la asimetría de la información tanto en la oferta como en la demanda (riesgo moral y selección adversa). Además, el hecho de que los seguros sanitarios sean privados y comerciales (hasta los 65 años) y dependan de cada individuo o bien del empleador, hace que las compañías aseguradoras tengan un mayor poder de negociación y puedan explotar mejor el excedente del consumidor comparado con una situación como la española, en la que el SNS de cada Comunidad Autónoma no se debe preocupar tanto de los riesgos individuales sino del riesgo poblacional. Es importante entender que el beneficio del aseguramiento se origina precisamente en que los individuos comparten los riesgos, y cuanto más grande sea la población asegurada, mayor es el beneficio derivado del reparto del riesgo, y por tanto, menor puede ser el gasto medio del grupo. En otras palabras, en España existe una centralización en la estructura de la provisión de los servicios sanitarios (aunque sea a nivel de Comunidad Autónoma) que no existe en Estados Unidos, lo que encarece el coste individual de los individuos. Es la diferencia entre un equilibrio separado o conjunto (separating o pooling equilibrium) en el mercado del aseguramiento.

Probablemente el problema más importante del sistema sanitario norteamericano es la fragmentación existente entre los distintos niveles de atención sanitaria. Mientras en el SNS español tenemos estructurada la atención primaria y ésta se coordina con la atención especializada y la hospitalaria, en Estados Unidos la atención primaria es escasa y, en cambio, hay una alta proporción de individuos que demandan atención especializada, que ya es de por sí misma más cara que la atención primaria. Además, la falta de un sistema de información, como el historial clínico, común para todos los proveedores, hace que muchas pruebas y analíticas deban repetirse, multiplicando de nuevo el gasto sanitario. Asimismo, la existencia de un porcentaje tan importante como el mencionado anteriormente de no asegurados hace que cuando estos individuos (que en muchas ocasiones sufren condiciones que les han apartado del mercado del aseguramiento) demandan servicios, soporten un estado más avanzado de las enfermedades y su cura sea más compleja y costosa económicamente, de nuevo incrementando el gasto sanitario, sin querer entrar en este momento a valorar la pérdida de productividad en el mercado laboral.

La reforma del sistema sanitario norteamericano, debe por tanto, en mi opinión, afrontar los problemas básicos del acceso – y tender hacia una cobertura universal para incorporar a los no asegurados en la actualidad – y la fragmentación de la provisión  – y promocionar el uso de una atención primaria eficiente que abarate los costes coordinada con la atención especializada, la hospitalaria, y las pruebas clínicas mediante un buen sistema de información clínica.  ¿Cómo debería hacerse esta reforma? El mercado del aseguramiento americano, como he mencionado, tiene muy poco que ver con el español, y crear una red parecida al SNS español en Estados Unidos no tiene ningún sentido, dada la estructura ya existente de aseguradoras privadas. Sí podría tener sentido, en cambio, utilizar la estructura de mercado privada para la provisión de los servicios sanitarios y modificar su estilo de financiación, hacia una versión más pública. En este sentido, el modelo a seguir es el sistema sanitario holandés. En Holanda, el seguro sanitario social es obligatorio y privado, y todas las aseguradoras están obligadas a ofrecer un conjunto estandarizado de prestaciones básicas, tratando de reducir  las desigualdades al menos en el paquete básico. La financiación se compone de dos partes: una que depende directamente de la renta del individuo (6.5%) y la otra que consiste en una prima común para la población asegurada por cada compañía, que promociona la competencia y eficiencia en el mercado. Además, la selección de riegos está prohibida, estando obligadas las compañías a aceptar la contratación del paquete básico de cualquier individuo. Sí pueden existir desigualdades en provisión y cierta selección de riesgos en los seguros suplementarios al margen del paquete básico.

La población americana está hoy probablemente más preparada que nunca para esta reforma, aunque con ciertos reparos dada su mentalidad que une inexorablemente responsabilidad en el gasto y uso de los servicios. El momento puede ser el idóneo a pesar de su esperable coste y que todavía la economía americana está sufriendo los efectos de la enorme crisis.  No obstante, la mera extensión del programa Medicaid con el objetivo de permitir el acceso al seguro de una mayor proporción de individuos, tal y como se ha probado en el Estado de Massachussetts desde 2006, sin una modificación profunda de la estructura y financiación del aseguramiento puede ser insuficiente y seguramente supondría la pérdida de una gran oportunidad (como ya pasara hace quince años con la Administración Clinton) para arreglar un mercado que clama desde hace años una reforma.