Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2021. Abril. nº 97
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Colaboración público-privada en Sanidad: También para que ‘Gestión Pública’ pase de oxímoron a pleonasmo



Ricard Meneu
Vice-presidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia
Email: ricard.meneu@gmail.com

 

Rosa Urbanos
Universidad Complutense de Madrid
E-mail: urbanos@ccee.ucm.es
Twitter: @RosaUrbanos

 

Vicente Ortún
Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra y Barcelona Graduate School of Economics, Barcelona
Email: vicente.ortun@upf.edu
Twitter: @OrtunVicente

 

Qué sabemos de la experiencia de la colaboración público-privada (CPP) en la sanidad española

La ausencia de una verdadera cultura evaluadora en la Administración española impide contar con evidencia suficiente y rigurosa sobre cómo han funcionado hasta el momento las distintas fórmulas de gestión sanitaria, ya sean integralmente públicas o de colaboración público-privada (incluimos en este último grupo desde los tradicionales conciertos hasta los más complejos contratos de alta tecnología o las concesiones administrativas, que prestan asistencia sanitaria integral en determinadas áreas de salud). En lo concerniente a la colaboración en el ámbito de la atención primaria, los pocos estudios disponibles que evalúan las Entidades de Base Asociativa (EBAs), una experiencia de ámbito exclusivamente catalán formada por cooperativas de profesionales con las que el Servei Catalá de la Salut concierta la asistencia a cambio de una cápita, muestran resultados positivos tanto desde la perspectiva del ahorro en costes como en lo concerniente a indicadores de calidad y satisfacción. Sin embargo, en lo que respecta a la atención especializada no existe evidencia concluyente que incline la balanza de manera sistemática hacia las entidades privadas.

Los habituales ejercicios de medición de la eficiencia de las organizaciones sanitarias indican que más que el modelo (público o privado), lo que importa es la forma concreta en que se gestiona cada centro (JM Alonso et al. aquí y Salvador Peiró aquí). Un trabajo reciente (Pérez-Romero et al.) sugiere que una mayor eficiencia tiende a asociarse a un marco flexible de regulación y gestión, alejado de las limitaciones autoimpuestas para la Administración Pública común. No obstante, es necesario destacar la orientación excesivamente productivista de la mayor parte de estos estudios. Los pocos trabajos que incorporan indicadores de resultado final y de calidad indican que no hay diferencias significativas en términos de adecuación, seguridad, eficiencia y efectividad clínica (Serra et al. y Comendeiro-Maaløe et al). En cambio, un buen número de informes alerta de los problemas asociados a los contratos de colaboración de alta complejidad, como los que caracterizan a las fórmulas de contratación más novedosas (concesiones administrativas de obra y servicio). Entre ellos se encuentran las limitaciones a la competencia efectiva que han supuesto en la práctica estos contratos, la ausencia de objetivos explícitos remotamente asociados con la calidad o la deficiente supervisión de los distintos aspectos (financieros y clínicos) de la relación contractual. Asimismo, cabe mencionar los riesgos de quiebra en la integralidad de la prestación sanitaria o la pérdida de conocimiento clínico que puede derivarse de algunos procesos de externalización completa de algunas tecnologías.

Ciertamente, el crecimiento de las fórmulas de colaboración con el sector privado se ha fundamentado más en la creencia apriorística de verosímiles mejoras de la eficiencia en la gestión que en ninguna realidad contrastada. Ese prejuicio, combinado con la posibilidad que los contratos de concesión ofrecían a los gobiernos de acometer importantes inversiones sorteando (al menos en un primer momento) los límites de deuda pública, contribuyen a explicar el recurso a esas fórmulas en las dos últimas décadas. A este respecto, el propio Tribunal de Cuentas Europeo recomienda de cara al futuro que las decisiones de contratación con el sector privado se basen en “análisis comparativos sólidos” que permitan seleccionar la mejor opción.

No obstante, y por más que se reivindique la toma de decisiones públicas “basada en la evidencia”, todo proceso de elección colectiva se ve influido por la interacción entre votantes y políticos. La presión profesional y, en menor medida, ciudadana, ha condicionado de forma importante lo que ha ocurrido en España con algunos contratos de concesión en los últimos años. Así, la intención de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) de aprobar nuevos concursos para ceder la gestión al sector privado de 6 hospitales y 27 centros de salud, topó con las movilizaciones de la Marea Blanca, un movimiento contra los recortes sanitarios y la “privatización”. Finalmente, y tras una inopinada paralización cautelar del proceso de externalización de la gestión por parte del Tribunal Superior de Justicia de Madrid ante una vulneración procedimental, el gobierno de la CAM desistió de sus intenciones, lo que provocó la dimisión del entonces Consejero de Sanidad de la Comunidad en 2014, hoy Consejero de Hacienda y Función Pública en funciones. En el caso de la Comunidad Valenciana, la reversión de las concesiones fue una de las medidas estrella en la campaña electoral de los partidos de izquierda en 2015, que de momento ha dado como resultado la renuncia a la renovación por cinco años improrrogables del contrato de Alzira tras su finalización en 2018, así como la misma medida para el de Torrevieja que así se extinguirá en octubre de 2021.

Hasta el momento, las decisiones de uno u otro signo sobre las relaciones entre sector público y privado han sido más fruto de la ideología que de un debate fundado que permitiera analizar de forma objetiva las virtudes, resultados y riesgos de los distintos modelos de gestión. Los partidarios de conceder al sector privado mayor protagonismo ignoraron el hecho de que en algunas ocasiones los obligados a vigilar por el interés general priorizaron, en cambio, la defensa de intereses particulares, y pervirtieron asimismo las propias reglas del juego del mercado: La asunción de riesgos como requisito para la obtención de un beneficio económico. Por su parte, los partidarios de mantener la gestión en un entorno puramente público agitaron el fantasma de la privatización, contribuyendo así a la deslegitimación social de la colaboración público-privada.

Es importante recordar que el contexto institucional juega un papel crucial en el funcionamiento de las distintas fórmulas de colaboración público-privadas, de manera que en entornos caracterizados por una fuerte captura regulatoria, los riesgos asociados a estas fórmulas pueden fácilmente superar a sus ventajas. Como apuntan Gimeno-Feliu et al. (2018), “El éxito de cualquier iniciativa de colaboración público-privada viene determinado por tres elementos transversales: La seguridad jurídica, la transparencia y la accountability”.

¿Cómo mejorar la colaboración entre sector público y privado?

Se necesita de una muy buena (más que mejor) gestión pública para que funcionen tanto las formas más intensas de colaboración público-privada como las opciones más conservadoras o regresivas de republificar y reestatutarizar, en un retorno al pasado poco justificable para la sociedad del siglo XXI. Algo sabemos sobre cómo mejorar la calidad de la política y el diseño de nuestras instituciones gracias, en parte, a la benéfica influencia de la Unión Europea para, por ejemplo, propiciar la evaluación o ayudar en la puesta en marcha de entes como la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF), en funcionamiento desde 2013, o la Oficina Independiente de Regulación y Supervisión de la Contratación, creada por la Ley 9/2017, que será clave para el diseño que da título a este artículo.

Los beneficios económicos obtenidos de la prestación privada de servicios públicos pueden resultar socialmente convenientes, pero más que por la vía de reducciones limitadas de gasto, por las de premiar la eficiencia, la innovación y compensar el riesgo. Pero serán socialmente perjudiciales si se obtienen sobre la base de restringir la competencia, el aprovechamiento de contactos, la deriva hacia extender el botín electoral y la captura regulatoria (la riqueza crea poder, el poder crea riqueza).

La acción concertada en los ámbitos sociales, sanitarios y educativos constituye un nuevo instrumento de relación con la Administración Pública de tipo no contractual, con financiación, acceso y control públicos. El artículo 11.6 de la Ley 9/2017 de Contratos del Sector Público dice: “Queda excluida de la presente Ley la prestación de servicios sociales por entidades privadas, siempre que esta se realice sin necesidad de celebrar contratos públicos, a través, entre otros medios, de la simple financiación de estos servicios o la concesión de licencias o autorizaciones a todas las entidades que cumplan las condiciones previamente fijadas por el poder adjudicador, sin límites ni cuotas, y que dicho sistema garantice una publicidad suficiente y se ajuste a los principios de transparencia y no discriminación”. La disposición adicional 49ª habilita a las CC.AA. para que legislen, articulando instrumentos no contractuales. Muchas ya lo han hecho y no necesariamente reservando esta “acción concertada social” a las entidades sin ánimo de lucro. Se trata pues de una solución ad hoc adaptada al statu quo, adecuada para servicios sin economías de escala ni competencia entre ellos.

Sabemos, no obstante, que el grado de competencia constituye un factor exógeno que afecta a la calidad de la gestión. Y aunque el sector sanitario está más “a prueba de Amazon” que otros sectores, hay que ir introduciendo la idea de que los recursos que una organización sanitaria reciba dependerán, inicialmente en una mínima parte, de la calidad que ofrezca en relación con sus comparables. Habrá que ir más allá del statu quo, especialmente en los servicios sanitarios más alejados de la “artesanía local” susceptibles de acción concertada. Aquellos que conocen las economías de escala, gama y aprendizaje, que necesitan innovar en un mundo en el que las técnicas de edición genética, las interfaces neuronales o la inteligencia artificial hace tiempo que son realidades difíciles de ignorar, han de acompasar el cambio organizativo en un contexto regulatorio que facilite la contratación pública competitiva entre Administración y sector privado.

La dicotomía entre contrato de servicios, con transferencia de riesgos, y contrato de servicios, sin ella, ha de superarse con una visión a medio y largo plazo que aprenda de experiencias como la de Holanda. Transferir riesgos como allí se ha hecho no requirió únicamente la eliminación de los incentivos a la selección de los mismos por parte de las aseguradoras mediante pagos capitativos ajustados por riesgo. Hizo falta también una transferencia gradual en el tiempo, desde casi nada al inicio, a una importante transferencia de riesgo veinte años después. Es importante destacar que tanto el aprendizaje –sobre cómo ajustar por riesgo- como la perseverancia y previsibilidad en las políticas resultan esenciales en la relación entre las Administraciones Públicas y el sector privado.

La dicotomía con y sin transferencia de riesgo afecta igualmente a otro tipo de colaboraciones público-privadas, particularmente a las que suponen inversión en infraestructuras. Con riesgo total o parcialmente público la inversión cuenta como gasto público. Sería más lógico, como propone Andreu Mas-Colell, dar sentido económico a las normas contables europeas y graduar la parte de la inversión que se considera pública en función del grado de riesgo asumido, algo que siempre se ha hecho en el sector financiero.

El marco legal para la contratación con el sector privado ofrece menús suficientes, y afortunadamente homogéneos dentro de la Unión Europea (UE), con antecedentes sanitarios que no descartan un buen uso de ese marco. Pesa mucho, no obstante, la experiencia disponible sobre la incompetente manera de contratar infraestructuras, con gran impacto en la opinión pública: Sirvan como ejemplos las radiales de Madrid, el túnel de Perthus y el depósito de gas Castor. En los tres casos, los beneficios conseguidos en la construcción compensaron sobradamente las pérdidas del escaso capital privado aportado por las concesionarias. Las pérdidas públicas han sido, en cambio, formidables.

Por ello, insistimos en señalar que existe un importante margen de mejora en el diseño de los pliegos, las condiciones especificadas en los contratos y el seguimiento y la supervisión que se hace de los mismos, que debería aprovecharse para fomentar la competencia, la calidad del servicio que se contrata y, en definitiva, la eficiencia en el uso de los recursos públicos.

Pero más acá de la competencia entre los actores privados que contratan con la Administración, es un requisito ineludible estimular la competencia por comparación, en lo que concierne a la gestión de los servicios financiados colectivamente, entre dichos actores y los entes públicos, y también, y con particular interés, dentro de estos últimos. La competencia por comparación entre entes del sector público crea tanto cultura cívica (que estimula la rendición de cuentas) como datos y algoritmos que pueden ayudar a reducir mucho la asimetría informativa (lo que favorecería la entrada en el mercado de servicios públicos de otros agentes, con o sin ánimo de lucro).

Los entes del sector público en los que cabe la competencia por comparación pueden recibir el estímulo de la Comisión Nacional de Mercados y Competencia (CNMC) y de la AIReF sobre la base de tres pilares de evolución muy reciente:

  1. La creciente demanda social de transparencia, condición necesaria para el logro de la democracia y la eficiencia.
  2. La muy aumentada posibilidad técnica de proporcionar datos muy ricos, desglosados por centros, de utilización, satisfacción, resultados, etc., posibilidad esta inexistente hace 10-20 años. En la época del dato como input fundamental, no se puede dar la espalda a todas las aplicaciones de inteligencia artificial que están viniendo y que pueden servir, no solo para diagnosticar una degeneración macular mejor de lo que puede hacerlo un oftalmólogo, sino también para comparar centros sanitarios (o docentes) mejor que cualquier análisis clásico de frontera.
  3. Un marco normativo de contratación nuevo, adaptable y vigilado por la UE, autoridades como la CNMC, y la ciudadanía responsable, interesada tanto en una buena regulación como en el mejor funcionamiento del sector público.

En definitiva, nada nuevo: A la competencia por la transparencia (con una inédita riqueza de datos, y un marco legal moderno y sensato). Eso sí, empezando por dar algo de ejemplo que permita muscular, sin fiarlo todo al proteccionismo permanente, en una sociedad donde cada vez más solo debería haber una forma de hacer las cosas: Como quien mejor las haga.


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El Comité de Redacción del Boletín / Blog de Economía y Salud está compuesto por: Ruth Puig Peiró (en representación de la Junta Directiva de AES), Helena Hernández y Myriam Soto Ruiz de Gordoa (en representación de AESEC), Javier Mar y Miguel Ángel Negrín (en representación de EEconAES), Patricia Cubí-Mollá y Borja García-Lorenzo (en representación de EvaluAES), Carmen Pérez Romero y Elisa Gómez Inhiesto (en representación de GestionAES), Ariadna García Prado (Universidad de Pamplona) y Luz María Peña Longobardo (Universidad Castilla-La Mancha).


Han colaborado en este número: Laia Bosque Mercader, David Cantarero-Prieto, Joan Costa-Font, Modou Diop Wayal, María Errea Rodríguez, F. López-Muñoz, Alessio Gaggero, Jorge Galiana Richart, Anna García-Altés, Pilar García-Gómez, Helena M. Hernández-Pizarro, Adriana Hurtado Zarzuela, Sergio Márquez Peláez, Rocío Martín-Gil Parra, Cristina Martínez Asenjo, Paola Mastrantonio Ramos, Laia Maynou, Ildefonso Méndez Martínez, Ricard Meneu, Patricia Moreno-Mencia, Vicente Ortún, Carmen Pérez Romero, Daniel Pérez Troncoso, Pilar Pinilla-Domínguez, Elena Puerto Casasnovas, Juan Antonio Quesada Torres, Alfredo Rocafort Nicolau, Luigi Siciliani, Rosa Urbanos-Garrido, Joaquim Vidiella-Martin, Cristina Vilaplana-Prieto.